EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE … · de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su...

De manera convencional se consideran efectos adversostardíos los que suceden en un periodo de más de 1

mes después de la transfusión. En muchas ocasiones es difí-cil delimitar el tiempo que transcurre entre la transfusión yel comienzo de los síntomas, entre otros motivos porque lamanifestación clínica depende, por una parte del CS recibi-do y por otra de la situación clínica del receptor.

Su etiología es variada, encontrándose entre ellas cua-dros clínicos en los que se puede demostrar inequívoca-mente su relación con la transfusión, mientras que enotras ocasiones la relación causa-efecto no está tan clara-mente definida.

ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES POR TRANSFUSIÓN EN PERIODO TARDÍOLos CS y los DP pueden estar contaminados por microor-ganismos patógenos, provenientes del donante o adquiridosdurante la manipulación. El desarrollo de la enfermedad enel receptor, tanto en el caso de cuadros agudos por contami-nación bacteriana como en los tardíos, depende principal-mente de dos factores, el grado de contaminación del CS yel estado defensivo del receptor.

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EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓNDE COMPONENTES SANGUÍNEOS: REACCIONES TARDÍAS

Capítulo 9

L. Barbolla. Hospital de Móstoles, Madrid. E. Contreras. Centre de Transfusió i Banc de Teixits, Tarragona.

Cap.

9

14. Cap.9. Reacciones tardías 18/12/2003 14:29 Página 183

En la contaminación bacteriana, la relación entre transfu-sión y cuadro clínico suele ser inmediata.

En los pacientes transfundidos que desarrollan una enfer-medad transmisible en periodo retardado, debemos tener encuenta los siguiente:

1. Necesidad de documentar la enfermedad en el pacien-te y en el/los donante(s) potencialmente implicados.

2. La probabilidad de que varios donantes estén involu-crados, aunque solo uno se demuestre relacionado.

3. La posibilidad de otras causas de transmisión, 4. El intervalo entre la transfusión y el diagnóstico de la

infección puede ser largo y no fácil de relacionar.5. La descripción de las medidas profilácticas que se

tomaron para la prevención de la enfermedad.

Medidas profilácticas generales de transmisión de enfermedades infecciosasAunque son medidas que afectan tanto a las infecciones trans-mitidas en el periodo inmediato como en el tardío, se exponenen este capítulo por su especial relación con el mismo.

• En el donante. Historia clínica detallada, haciendo hin-capié en que el donante comprenda la importancia de nodonar en casos de tener una enfermedad o estar en periodode riesgo para cualquier enfermedad infecciosa, bacteriana,viral o parasitaria, desplazamientos geográficos etc.

• En la donación y durante el procesamiento se reco-mienda extremar las medidas de seguridad a lo largo de lacadena de proceso, y el control bacteriológico aleatorio delos CS.

- Control exhaustivo de las pruebas serológicas que se rea-lizan actualmente asegurando el uso de técnicas de sensibi-

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Efectos adversos de... Reacciones tardías


lidad y especificidad reconocidas. En España, por ley, esobligatorio realizar en todas las donaciones las siguientesdeterminaciones: antígeno de superficie del VHB, anticuer-pos anti-VIH (1 + 2), anti-VHC y además una prueba dedetección genómica del VHC (u otra de sensibilidad igual osuperior) y una prueba de sífilis.

- En algunas donaciones, de manera específica se realizauna prueba para CMV u otras en caso necesario.

- Revisión de las pruebas de detección que se hacen actual-mente y conveniencia de añadir o retirar algunas de ellas.

- Es conveniente disponer de una seroteca de donantes,para realizar análisis que no se hacen de manera rutinaria opoder estudiar los posibles casos de seroconversión.

• Con respecto a los DP, su obtención se lleva a cabo a par-tir de mezclas de muchas unidades de PFC (100 a 1.000 U).Para garantizar que un lote no está contaminado y evitar el ries-go de introducir una unidad contaminada, antes del proceso sehace una determinación adicional de serología viral a cada uni-dad, que se repite al final del proceso de producción. Además,muchos de los DP (principalmente factores de coagulación),tras su obtención son sometidos a técnicas de reducción viral(azul de metileno, solvente-detergente, pasteurización, paso através de columnas de inmunoadsorción, etc.).

• Reducción de virus en PFC. Por su naturaleza proteica yconservación por largos periodos de tiempo, el PFC puede sersometido a técnicas que reducen el riesgo de transmisión devirus. En España, por ley, el PFC para transusión debe ser: 1)procedente de una unidad de CH o CP previamente trans-fundida al mismo paciente (reducción del número de donan-tes); 2) cuarentenado, (reducción del periodo ventana deldonante); 3) sometido a algún procedimiento físico químico

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L. Barbolla, E. Contreras


para reducción de carga viral (tratamiento con azul de metile-no, solvente-detergente o pasteurización). La pasteurizaciónactúa frente a todos los virus, mientras que los agentes quími-cos lo hacen solo frente a virus con envuelta.

• Reducción de virus en componentes celulares. En laactualidad se están llevando a cabo numerosos estudios deinactivación bacteriana, viral y parasitaria de CS, principal-mente CP, mediante psoralenos (S59) y fotoinactivación .Aunque todavía esta técnica no es de uso rutinario, suimplantación en casos seleccionados o de manera más gene-ral, puede ser de utilidad

• En el receptor. Aunque no se realizan pruebas serológi-cas de enfermedades infecciosas, sobre todo virales, demanera habitual, sí se llevan a cabo en determinados pacien-tes (CMV en trasplantados) con objeto de transfundir CSespecíficos.

- En muchos Bancos se dispone de seroteca de receptores,sobre todo de politransfundidos, para poder estudiar ydocumentar conversiones serológicas en posibles contami-naciones

- En politransfundidos se ha propuesto la vacunacióncontra el VHB

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES BACTERIANAS SífilisEtiologíaLa sífilis en una enfermedad transmitida por el Treponemapallidum. Este germen es capaz de vivir en sangre extraídaaunque se destruye por el citrato y con la conservación a4ºC. Por ello, es muy difícil su transmisión por CH, pero

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los CP que se conservan a 22ºC, con un corto periodo dealmacenamiento y que contienen poca cantidad de citrato,serían los CS que pueden transmitir más fácilmente estainfección.

ClínicaSe manifiesta por un cuadro de sífilis secundaria eruptiva,tras un periodo de incubación de 1-3 meses.

Diagnóstico biológicoDemostración del Treponema pallidum en donante y receptor.

TratamientoTanto en caso de accidente transfusional, o de sospecha, sino se ha podido hacer prueba de despistaje en donación,administración de 2 MU de penicilina G.

Profilaxis- Un interrogatorio e información a los donantes a cerca

de infecciones de cualquier tipo, sobre todo de transmisiónsexual, es fundamental para la exclusión de las personas deriesgo.

- En España es obligatorio la realización de una prueba desífilis en todas las donaciones. Habitualmente de hace unaprueba de VDRL o RPR y, en aquellas unidades positivas,una prueba de confirmación o exclusión (FTA).

- La transfusión de una unidad de PFC con VDRL posi-tivo FTA negativo puede no ser infecciosa, pero puede sig-nificar la adquisición de Ac de forma pasiva. En este caso, elpaciente aparecerá transitoriamente como VDRL positivo,lo que puede tener implicaciones legales.

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Otras bacterias transmitidas por transfusiónOtras bacterias transmisibles por transfusión son:

- Borrelia burgdoferi (enfermedad de Lyme).- Ricketsia rickettsii.- Brucella abortus.Se han descrito casos excepcionales, pero se han de tener

en cuenta para situaciones específicas. El diagnóstico se harásiempre con la demostración del germen correspondienteen donante y receptor.

ENFERMEDADES PARASITARIASEtiologíaSon enfermedades poco frecuentes en nuestro medio, perohan adquirido importancia, tanto por el incremento dedonantes procedentes de países donde es mayor su preva-lencia, como por el aumento de viajes de donantes autócto-nos a esos territorios.

Todas ellas se han demostrado transmisibles por la TS, yaque estos parásitos pueden vivir en la sangre extraída.

El contagio es generalmente a través de componentescelulares.

La mayoría pueden ser transmitidas por donantes con for-más clínicas crónicas o asintomáticas.

Los parásitos transmitidos son: - Plasmodium (todos los plasmodios)(malaria).- Tripanosoma Cruzy (enfermedad de Chagas).- Toxoplasma goodii (toxoplasmosis).- Babesia microtii (babesiosis).- Leishmania donovani (leishmaniasis).- Filaria (filariasis).- Tripanosoma gondii (tripanosomiasis).

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Síntomas La más importante por su frecuencia es la malaria. La clínicaes similar a la malaria clásica, aunque puede complicarse si nose piensa en esta eventualidad y se retrasa el diagnóstico.

En el resto de las parasitosis, también la clínica es la pro-pia de cada enfermedad y con frecuencia se produce enpacientes inmunodeprimidos.

Diagnóstico biológicoEn cada una de ellas el diagnóstico se lleva a cabo por iden-tificación del parásito en receptor y donante.

En algunos países se hace cribado habitual de las donacio-nes mediante serología, caso de la malaria y de la enferme-dad de Chagas.

Medidas terapéuticas y profilaxis- Establecido el diagnóstico, en cada caso se aplicará el

tratamiento adecuado. - Con respecto a la profilaxis, en España no se hace criba-

do rutinario serológico para ninguna de estas enfermedades.Es necesario hacer hincapié en la historia clínica y en respe-tar los periodos de exclusión para donantes que hayan teni-do estas patologías o que hayan viajado a países donde sonendémicas.

- Si en el futuro cambia de manera importante el origengeográfico de la población y hay una incorporación aprecia-ble de donantes provenientes de países donde algunas deestas enfermedades son endémicas y con elevada prevalen-cia, sería necesaria la revisión de pruebas de detección sero-lógica rutinaria, por si fuera conveniente la adición de algu-nas de ellas (paludismo y Chagas).

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- Si algún paciente inmunodeprimido requiere medidasespecíficas de profilaxis, estas se comunicarán al Banco conla debida antelación para seleccionar donantes específicos.

- La inactivación con psoralenos sería una medida muyeficaz para evitar su transmisión.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES VIRALESA pesar de la seguridad transfusional actual por las medidas deprofilaxis tomadas en todos los pasos de la cadena, la transmi-sión de enfermedades virales por transfusión ha sido, y es, unode los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su importan-cia se extiende tanto a CS como DP, siendo en estos últimos decapital importancia, ya que al ser fabricados a partir de grandesconjuntos de plasma, la contaminación de un lote por una solaunidad positiva, tiene un enorme poder difusor de contagio.

Enfermedades virales transmisibles por transfusión Las principales son:

• Transmitidas por todos los CS y DP. Virus presentesen leucocitos y viriones en plasma.

- Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).- Hepatitis: A (VHA), B (VHB), C (VHC); D (VHD), E

(VHE) y G (VHG).- Parvovirus B19.• Transmitidas sólo por componentes celulares. Virus

presentes en leucocitos.- Citomegalovirus (CMV o HHV-5).- Virus de Epstein-Barr (VEB o HHV-4).- Virus herpes humano tipo 6 (HHV-6).- Virus herpes humano tipo 8 (HHV-8).- Virus humanoT linfotrófico (HTLV I/II).

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La incidencia de cada virus y su prevalencia depende de lapoblación estudiada, (variaciones geográficas regionales,donantes de primera vez, donantes habituales, seroconver-siones), así como de la técnica utilizada en el escrutinio derutina.

Con las técnicas actuales, el riesgo de transmisión duran-te el período ventana se ha acortado mucho. Los cálculosestimativos para cada virus son los siguientes:

- VHB: 2 semanas.- VIH: 5 días si detectamos Ag y 11 días en el caso de

detección de Ac.- VHC: 50-60 días. Las técnicas de biología molecular o

de detección directa del Ag lo reducirán a 12-14 días.En España, según datos publicados en el año 2001, el

riesgo de transmisión de enfermedades virales por dona-ción es:

- VHB: 1/74.000.- VHC: 1/149.000.- VIH: 1/513.000. El desarrollo y la morbilidad de la enfermedad depende,

no sólo de la presencia del virus en el CS o DP, sino del tipode virus, grado de contaminación y, de forma importante,del estado inmunológico del receptor, que condiciona sucapacidad de defensa.

Métodos de diagnósticoLa transmisión de una enfermedad viral a través de la trans-fusión implica:

• Demostración del virus implicado en el receptor, queno tenía previo a la transfusión y en un periodo de incuba-ción razonable, específico para cada virus.

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- Por técnicas convencionales (ELISA para HBsAg, Acanti VIH o anti VHC).

- En pacientes inmunodeprimidos, que no desarrollan Ac,técnicas complementarias (RNA en sospecha de VHC, etc.).

- Técnicas especiales (PCR).• Demostración del virus en el donante:- En la donación realizada en esa fecha. Si se dispone de una

seroteca de donantes, se puede estudiar de nuevo la muestrapara descartar error debido a falta de sensibilidad del reactivo,determinación errónea por fallo técnico o de personal. Tam-bién se puede estudiar por técnicas complementarias ( Core enVHB) o de mayor sensibilidad que no se aplican de rutina(P24 en VIH), que indicarían donante en periodo ventana.

• Localización del donante y nueva determinación sero-lógica para ver estado actual.

• Pruebas serológicas rutinarias en donantes. Las prue-bas rutinarias para la detección de donantes posibles trans-misores se limitan a aquellos virus que se transmiten en losCS, que habitualmente desarrollan infección en todos losreceptores de productos contaminados, que tienen morbili-dad general importante y de los que se disponen de técnicascontrastadas de eficacia para su determinación. En Españaactualmente son obligatorias la determinación de:

- Ac VIH (1 + 2). - Ac VHC (actualmente detección por pruebas de detec-

ción genómica o Ag).- HBsAg.

Profilaxis de la transmisión de enfermedades viralesAdemás de las ya enunciadas con carácter general se consi-deran importantes:

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- Fomento de la donación voluntaria, altruista, anónima yde repetición.

- Información exahustiva, oral y escrita, al donante antesde cada donación.

- Posibilidad de autoexclusión e interrogatorio confi-dencial.

- Con respecto al estudio serológico de las donaciones yde donantes, es muy útil seguir el algoritmo de exclusiónpublicado en el BOE (Orden de 2 de julio de 1999, BOE15 de julio 1999) desarrollado en los Estándares de Acredi-tación del CAT. Mediante estas normas se puede disponerde criterios bastante uniformes tanto para aceptación orechazo, temporal o definitivo, de donantes y donaciones,sin desechar más de las estrictamente necesarias, pero garan-tizando las medidas de seguridad adecuadas.

- Medidas de inactivación para todos los CS y DP asequiblesen tiempo, recursos, esfuerzo, que no dañen los CS de mane-ra importante y que puedan implantarse razonablemente.

Clínica y diagnóstico de las enfermedades virales transmisibles por transfusiónEn general la clínica y los procedimientos diagnósticos sonsimilares en estos casos de transmisión que en los adquiridospor otras vías.

Hepatitis A El VHA es un virus no encapsulado que es causa de infec-ción aguda y limitada, con un cuadro general de gravedadmoderada y no tiene portadores crónicos, de ahí que seacepte a donantes que hayan pasado hepatitis antes de los12 años. La infectividad se reduce al periodo agudo, que

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puede ser asintomático. El periodo de incubación es de 25-30 días. El marcador biológico es la presencia de Ac IgM enla fase aguda. La presencia de Ac en la población adulta esmuy elevada (70%) y relacionada con el aumento de edad.

Los casos de contaminación se han descrito con DP, enpoblación hemofílica a través de concentrado de Factor VIII.

Profilaxis de la hepatitis A- Eliminación de donantes con síntomas o signos de hepatitis. - Como este virus no tiene envuelta, no es reducido por los

métodos de inactivación viral.

Hepatitis BEs un virus de gran importancia en transfusión y el primeropara el que se describió una prueba para detección de un Agviral, HBsAg, cuya aplicación sistemática, permitió la dis-minución importante de hepatitis B transfusionales. Ade-más, existe la posibilidad de vacunación.

El virus responsable tiene una estructura ADN, con unanucleocápside y una envuelta. Los marcadores antigénicosque le definen son:

- Ag de superficie (HBsAg): presente en la superficie de laenvuelta, formado por tres proteínas. Es el que se determinaen donación.

- Ag Core (HBcAg), que está en la superficie de la nucle-ocápside y Ag e (HbeAg). Tras la infección aparece el anti-cuerpo frente al Ag de superficie (anti HBs).

Las formas clínicas de la hepatitis B post-transfusional sonsimilares a las de la infección adquirida por otras vías. Tras unperiodo de incubación entre 30 y 150 días, pueden aparecerlas siguientes formas clínicas: asintomática 50% de los casos y

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aguda, la otra mitad aproximadamente, con manifestacionesde erupción maculopapulosa, artralgias, prurito, astenia, ano-rexia, vómitos e ictericia. Su evolución puede ser hacia sucuración (80% de casos), portador crónico del Ag o hepatitiscrónica. En un escaso porcentaje (2% de casos) se desarrollaun cuadro de hepatitis gave fulminante. Los portadores cróni-cos pueden tener dos perfiles, sin alteración de las transami-nasas, la mayoría de los donantes HBsAg +, o con alteración deestas pruebas; pueden desarrollar complicaciones importantestales como cirrosis o carcinoma hepatocelular.

Profilaxis de la hepatitis B- Además de las normas de prevención generales, es funda-

mental la prueba serológica de BHsAg por técnicas de proba-da sensibilidad. Posiblemente en un futuro se lleve a cabo portécnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR).

- En algunos países se detecta de rutina el anti HBc en lasdonaciones.

- En los receptores se ha utilizado la inyección de Ig especí-ficas anti hepatitis B de forma lo más precoz posible tras lainfección.

- Protección activa: vacunación de enfermos politransfun-didos.

- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-dad mediante medidas de inactivación del PFC y en unfuturo próximo en los CS celulares.

Hepatitis CEs la hepatitis más frecuente después de la B. El reservoriodel virus C lo constituyen los donantes portadores crónicosasintomáticos y los individuos en periodo ventana.



El virus no ha sido aislado por métodos virológicos, perosu estructura genómica ha sido identificada por técnicas debiología molecular. Se trata de un virus encapsulado del quese han descrito proteinas de una nucleocápside, de mem-brana y otras no estructurales. Existen varios fenotipos deVHC, pudiendo un individuo desarrollar incluso más deuna infección.

El periodo de incubación es de 2 a 26 semanas. Las for-mas clínicas de hepatitis C pueden ser cuadros agudos conelevación de las transaminasas, o hepatitis crónica, una evo-lución frecuente (35% de los casos).

El diagnóstico biológico se realiza por la determinaciónde un Ac que reacciona frente a un Ag clonado o péptidossintéticos. Actualmente puede hacerse por pruebas de detec-ción genómica o por determinación directa del Ag en prue-bas de ELISA, lo que ha disminuido el periodo ventana demanera considerable.

Profilaxis de la hepatitis C- Además de las normas de prevención generales, es fun-

damental la prueba serológica de detección de Ac frente alas proteínas del agente conocido como VHC.

- Al ser un virus encapsulado se puede reducir la infectivi-dad mediante medidas de inactivación del PFC y en unfuturo próximo de los CS celulares.

Virus de la inmundeficiencia humanaTanto el VIH 1 como el 2, agentes etiológicos del Sida, sonretrovirus con una estructura protéica del core y de la envuel-ta que provocan la formación del anticuerpos anti VIH.Desde el momento de la contaminación a la aparición del

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Ac (seropositividad) pasan un periodo de 8 a 12 semanas, enla que un donante puede ser contagioso con resultados sero-lógicos negativos (período ventana). En personas inmuno-deprimidas la aparición del Ac puede tardar incluso años.

Los marcadores serológicos son la proteína antigénica p24y los anticuerpos anti VIH (1 + 2), prueba que se realizarutinariamente en las donaciones. El diagnóstico biológicose realiza generalmente por la determinación de los Ac porELISA y, ocasionalmente,el Ag p-24 o el RNA viral en plas-ma. Si se hace esta prueba en donación, se acortará el perio-do ventana.

Profilaxis- Exclusión de donantes con prácticas de riesgo, median-

te información exhaustiva previa a la donación. - Métodos de escrutinio de donaciones de elevada sensibi-

lidad. - Inactivación viral de los CS ya que es un virus con

envuelta.

CitomegalovirusEs un virus ADN, con envuelta lipoprotéica, intraleucocita-rio transmitido frecuentemente por transfusión. En recep-tores inmunocompetentes no causa enfermedad, o esta es deescasa transcendencia, sin embargo, en inmunodeficientes,tales como receptores de trasplante, recién nacidos de bajopeso o Sida, puede ser causa de infecciones graves, princi-palmente neumonías. El periodo de incubación es de 2-6semanas. Los marcadores de la infección son Ac anti CMV.

La prevalencia de la infección en sujetos normales(donantes) es elevada, y aumenta con la edad, hasta un 80%

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en individuos de 60 años. Esto comporta una gran dificul-tad para encontrar donantes seronegativos. Actualmente lospacientes con indicación para recibir CS CMV (-) se lestransfunden estos productos filtrados, ya que se ha demos-trado una eficacia similar a los productos CMV (-).

Parvovirus 19Es un virus ADN, sin envuelta proteica lipídica, causante dela quinta enfermedad en los niños. La transmisión única-mente es posible durante el periodo de viremia aguda, nohabiendo portadores crónicos. El diagnóstico se hace pordeterminación de Ac.

Aunque no es habitualmente patógeno, cuando se trans-mite por transfusión su importancia radica en su efectocitopático directo sobre los eritroblastos. Es el responsablede la mayoría de las crisis aplásicas de los pacientes con ane-mia hemolítica crónica. Su transmisión fundamental es através de DP.

Debido a la falta de envuelta, no se inactiva por métodosquímicos.

HTLV I y II Son retrovirus linfotrópicos y neurotrópicos, de estructurasimilar y reacciones cruzadas, con estructura proteica decore y envuelta. Están relacionados con la leucemia de célu-las T del adulto y con la paraparesia espástica tropical, unamielopatía.

El diagnóstico se hace mediante la detección del Ac con-tra las proteínas virales.

Se transmite por CS celulares, principalmente leucoci-tos, de donantes contaminados, generalmente originarios

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de países endémicos. El periodo de incubación es de 2semanas a tres meses, aunque el desarrollo de enfermedadpuede ser un periodo muy prolongado; sólo un porcentajemuy bajo de pacientes contaminados (4% para leucemiade cel T del adulto y 1% para la paraparesia) desarrollanenfermedad.

La prevalencia varía mucho según la geografía; en pobla-ción de donantes en España es muy baja, por lo que no se haconsiderado necesaria la inclusión de escrutinio obligatoriode las donaciones.

Es un virus reducido por métodos químicos y con la eli-minación de leucocitos.

HEMOSIDEROSISSe define como la afectación de diferentes órganos provoca-da por la sobrecarga de hierro.

EtiologíaCada ml de CH contienen 1 mg de hierro (1 CH estándar,200 mg).

Los pacientes que reciben transfusiones por anemia cróni-ca (100 o más CH), por falta de producción y sin sangrado,en especial los diagnosticados de anemias por hemoglobino-patías, por estar transfundidos desde niños, y actualmentelos síndromes mielodisplasicos con larga supervivencia,sufren una sobrecarga de hierro que se acumula en el siste-ma retículo endotelial y, posteriormente, en las célulasparenquimatosas de casi todos los órganos de la economía.Tras la hemosiderosis se produce el fallo del órgano implica-do, produciendo un cuadro de hemocromatosis más omenos florida según los casos.

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SíntomasSon variables, pero los más comunes son los derivados de laafectación cutánea (coloración bronceada), cardiaca (quepuede llegar a la insuficiencia cardíaca), hepática y endocri-na (diabetes, alteraciones de las gonadas, etc.).

Las principales causas de morbimortalidad derivan de laafectación cardiaca y hepática.

Diagnóstico biológico La medida de la ferritina, la saturación de la transferrina y lasobrecarga de hierro hepático, constituyen los datos funda-mentales en el diagnóstico. Es importante valorar la historiaprofesional.

Puede calcularse el contenido de Fe hepático mediantebiopsia, o estimarse por pruebas de imagen.

Tratamiento y profilaxisEl objetivo del tratamiento es disminuir los depósitos de Fe,sobre todo de manera profiláctica, antes de que los órganostengan alteraciones funcionales (cirrosis, miocardiopatia,etc.). La medida usada con más frecuencia es la administra-ción subcutánea de desferroxiamina, un quelante del Fe. Apesar de su eficacia, el principal inconveniente es la necesi-dad de administración durante varias horas diarias y la pro-ducción de neurotoxicidad. Otros quelantes orales (deferi-prona) resultan tóxicos por interacción con otros metales oinhibición de enzimas importantes.

- Los criterios de comienzo de tratamiento pueden ser:ferritina > a 1.000 ng/ml; en niños en programas de trans-fusión crónica, a los 3-5 años y en adultos a partir de 50 Ude CH.

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- La elección de CH con Hb alta (+70 g/unidad) y deperiodos cortos de conservación (2-3 días de extracción),disminuye el número de transfusiones en estos pacientes. Latransfusión con neocitos en pacientes con anemias crónicasno ha resultado tan eficaz como era de esperar.

- Medidas complementarias tales como dietas pobres enFe o disminución de la absorción de Fe intestinal con que-lantes del Fe (té en las comidas) pueden resultar útiles.

EFECTO DE LA TRANSFUSIÓN SOBRE LA HEMOPOYESISLa transfusión de CH produce un freno de la hemopoyesisnormal, con disminución del número de reticulocitos. Este esun fenómeno que no suele tener repercusión clínica en trans-fundidos por hemorragia, ya que la producción endógena seva incrementando a medida que desaparecen las células trans-fundidas. En cuanto a los pacientes con politransfusión poranémia regenerativa, este freno se aprovecha para evitar lahiperproducción eritrocitaria en los casos que ésta puedetener consecuencias patológicas (talasemia).

INMUNOMODULACIÓNEn los últimos años se ha sugerido que la TS puede inducirun síndrome de inmunomodulación en el receptor, cuyatranscendencia clínica sería el desarrollo de inmunosupre-sión con inducción de tolerancia para determinados antíge-nos propios y extraños. Este fenómeno, conocido comoinmunotolerancia, ha sido muy estudiado en los últimosaños, existiendo una gran controversia con respecto a supatogenia e importancia clínica. Entre sus consecuencias sehan descrito algunos efectos beneficiosos en determinados

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casos de pacientes politransfundidos (mejoría en enfermosde Crohn, mayor supervivencia del injerto en el trasplanterenal, o disminución de los abortos de repetición). Lassecuelas nocivas serían el aumento de recidivas y disemina-ción tumoral en determinados cánceres y el incremento deinfección bacteriana postoperatoria. Aunque parece ser quelos elementos celulares implicados son los leucoitos, la diver-sidad de los CS y de los elementos transfundidos, la comple-jidad de la respuesta inmune y su valoración en los pacientesreceptores, muchos con inmunidad ya alterada por sus pro-cesos patológicos o tratamientos concomitantes, hacen quesea este un campo de estudio en controversia, donde no esfácil alcanzar resultados objetivos.

Etiología y patogeniaAunque su patogenia no está aclarada totalmente, los ele-mentos implicados que, en mayor o menos medida, puedencontribuir en la puesta en marcha de la respuesta de inmu-notolerancia han sido:

- La condición inmune del receptor en el momento de latransfusión: tratamientos inmunosupresores, sobre todogammaglobulina anti-timocítica.

- Relación en el complejo mayor de histocompatibilidadentre receptor y donante. Cuando ambos comparten unasemejanza HLA, los linfocitos transfundidos no son elimina-dos inmediatamente, persistiendo en la circulación delreceptor.

- La permanencia del Ag en la circulación crea un micro-quimerismo que induce a su tolerancia.

- La dosis de Ag transfundido, ya que dosis mayores indu-cen tolerancia a un Ag.

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- La actividad de las células NK.- Las citoquinas liberadas en cada proceso. Los mecanismos propuestos, a través de los cuales se desa-

rrollaría la tolerancia son: 1. Delección clonal, que supone la eliminación clonal de

los linfocitos que rechazarían el injerto.2. Estado de anergia o no respuesta inmunológica. Las

señales estimuladoras para la activación de las células T sonfundamentalmente su contacto a través de la unión delTCR al complejo peptídico de la célula presentadora deantígeno (CPA) y su interacción a través de otras moléculascoestimuladoras (CD28 con CD80 de la CPA) lo que indu-ce una respuesta inmune propia. El bloqueo de estas señalesconduce a una anergia de los linfocitos y en expresión demoléculas Fas en los mismos. Su reacción con moléculasFas-ligando de las CPA induce su apoptosis.

Durante el almacenamiento de los CS se produce una fal-ta de moléculas coestimuladoras adecuadas y expresión deFas-ligando en CPA. La situación de anergia e inducción deapoptosis provocarían la situación de inmunotolerancia.

3. Un tercer mecanismo es la inhibición de células que pro-vocan la respuesta inmune (TH1) por otras que inducen tole-rancia (TH2). La hipótesis de que la TS induce inmunosupre-sión se fundamenta en que favorece el desarrollo de célulasTH2 frente a TH1. Esto supone una disminución de secrec-ción de IL-2, necesaria para la activación de linfocitos T y B.

Componentes sanguíneos implicadosEs una de las mayores dificultades para el estudio, debido ala variabilidad de CS implicados con diferente periodo dealmacenamiento y sustancias conservadoras utilizadas.

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Aunque se han implicado todos los CS, los leucocitos sehan considerado como principales comprometidos de ahíque la mayoría de estudios llevados a cabo comparenpacientes transfundidos vs no transfundidos y con o sin CSleucodepleccionados por filtración.

Importancia clínica de la inmunomodulaciónEs una cuestión en controversia.

• Efectos beneficiosos: - Incremento de la supervivencia del injerto en trasplante

renal.- Disminución de abortos en mujeres con historia de

varios episodios. - Mejoría en enfermedades inmunes (Cronh y artritis reu-

matoide).Con respecto a la segunda existen datos que avalan su evi-

dencia, siendo más limitados y conflictivos los del tercerapartado.

• Efectos nocivos: - Incremento de recidiva tumoral y de metástasis de deter-

minados tumores. Su mecanismo sería complejo, a través deinmunomodulación, activación viral y formación de Acanti-idiotipo.

Su importancia sería diferente según tipo de tumor (estó-mago, colon, mama, cabeza y cuello). Los resultados de losestudios actuales no permiten asegurar un efecto adversoincontrovertible de la TS sobre el aumento de recidivastumorales. Muchos de ellos presentan datos discordantes yen otros existe mayor significación; no obstante las conclu-siones parciales no se pueden extrapolar a todos los tipos detumores.

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- Incremento de infecciones bacterianas post-operatorias.Se ha estudiado el efecto en pacientes operados de trauma,cáncer colorrectal, vesícula y cirugía cardiaca. Los estudioshan valorado la infección en la herida quirúrgica y generali-zada. Los resultados han sido dispares aunque en un estudioen cirugía cardiaca si parece haber una disminución deinfección en pacientes que recibieron CS leucodeplecciona-dos (filtrados). En caso de que este dato se confirme, no sepodría, actualmente, extrapolar a las infecciones en otrascirugías.

- Diseminación viral en pacientes con infecciones virales. El mecanismo propuesto sería que los linfocitos del

donante producirían una activación de células infectadasdel paciente que tienen el genoma del virus en formalatente con proliferación viral y diseminación a células noinfectadas.

En pacientes VIH no se ha podido demostrar un aumen-to de infección con acortamiento de la supeervivencia enpacientes que recibieron CS filtrados vs no filtrados.

En pacientes CMV positivos la dificultad está en demos-trar si es una nueva infección CMV por una cepa diferenteo una reactivación por la transfusión u otro estímulo conco-mitante (irradiación, terapia inmunosupresora). En cual-quier caso, se recomienda transfundir CS filtrados.

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EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN DE … · de los estigmas más negativos de la hemoterapia. Su...

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