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Dra Sylvia CruchetGastroenteróloga y Nutrición Pediátrica

INTA, Universidad de Chile

Alergia a proteina de la lecheEfectos en la salud y nuevos desafios

REACCIONES ADVERSAS

A L E R G I A S

Reacción adversa reproducible a la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes

Intolerancia alimentaria

Liberación de histamina (mariscos, fresas). Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros

disacáridos). Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas

cola). Intolerancia de origen desconocido (levaduras,

aditivos).Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia.

Definición Alergia Alimentaria

Reacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune

Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica

Reacción de tipo inmediata mediada por IgE (tipo I)

Reacción tardía mediada por células (reacción lenta, tipo IV)

Fisiopatología Factores que favorecen la sensibilización a un alimento (presentes

en niños)Predisposición genética (atopia familiar) Inmadurez inmunitaria y de la barrera intestinalCambios en la microflora intestinal (disminución Bifidobacterias y

lactobacilos)Cambios en el pH gástrico/ enzimas digestivasAlteración de la permeabilidad intestinal infecciones gastrointestinalesPropiedades sensibilizantes del alimento

Contacto precoz con PLV (relleno)Dosis y frecuencia del alergeno (PLV)

Canani R y cols. Nutrition 2011; 27: 983–987

Alimentos implicados

Como se realiza diagnóstico de APLV?

Sospecha clínica depende

Edad y tipo de síntoma. Síntomas y relación temporal con la ingesta del alimento. Relación con la ingesta y aparición del síntoma. Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. Efecto de la eliminación de la dieta. Estado general del paciente. Intervención terapéutica.

• Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. • WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatas Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 hrs de la ingestión de leche o

lácteos) Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor,

hipoxemia) Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope) Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos) Shock

Reacciones gastrointestinales Síndrome de alergia oral Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos)

Reacciones respiratorias Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche

Reacciones dermatológicas Eritema, angioedema, urticaria

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125•Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53

Manifestaciones clínicas en reacciones tardías

Síntomas horas o varios días después de la ingestión de leche

Síntomas gastrointestinales ERGE Espasmo cricofaríngeo Estenosis pilórica Esofagitis eosinofílica Enteropatía inducida por PLV Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLV Constipación

Síntomas dermatológicosDermatitis atópica

Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

“El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”

Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual

Y todas estas manifestaciones,tienen tratamiento?

Oye … agarraste algo de lo que dijo la profe…???

Mmmmm.. nop

Pero total está tóo grabao …

Manejo nutricional

Tratamiento nutricionalObjetivos generales

Consiste en eliminar el alérgeno: natural, procesado o como ingrediente. Evitar las complicaciones que causa la ingesta

continua o intermitente del alérgeno Prevenir el déficit de uno o mas nutrientes.Las más frecuentes en pediatría: leche de vaca,

huevo de gallina, soya, trigo, maní, nueces, pescados y mariscos.

Objetivo del tratamiento nutricional en niños con alergia alimentaria

Evitar efectos adversos por la persistencia de los síntomas. Evitar exposición al alérgeno incluyendo las accidentales

como por inhalación y contacto. Educación sobre el etiquetado nutricional. Entregar una alimentación y nutrición que permitan un

adecuado crecimiento y desarrollo.

Nodriza con hijo menor de 6 meses con APLV

La madre deberá realizar una dieta de exclusión de lácteos y derivados, y si es necesario de soya.Realizar control de ingesta y determinar las

necesidades nutricionales para evitar deficiencias de macro o micronutriente: calcio, hierro o vitamina B12.Mantener restricción a la madre por 2 - 4 semanas

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME

Reaparecen síntomas

APLV

LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses

Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre

Sospecha APLV

Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos

LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas)

Mejora

Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas (desafio abierto)

No aparecen síntomas

Descarta APLV

Seguimiento

No mejora

APLV: Alergia proteína leche de vacaLME: Leche materna exclusiva

FeH: fórmula extensamente hidrolizada

Requerimientos nutricionales en menor de 12 meses de edad

Calorías: estimados de acuerdo al GET y lo necesario para mantener un crecimiento adecuado

Proteínas: 1.8 -1.2 g/kg/día es el nivel seguro de ingestaMinerales y Vitaminas dependerá del alimento que se

elimine de su dieta. Introducir almuerzo (papilla de verduras con puré de frutas)

desde los 6 meses (lo que la madre tolere). Incorporación nuevos alimentos cada semana y de

acuerdo a la tolerancia del niño

Riesgos nutricionales en la niño con APLV Déficit de energía, proteínas de alto valor biológico, Crecimiento

alterado Déficit de vitamina D: raquitismo: (8.5 ug/d en menores de 6 meses

y 7.0 ug/d en > 6 ms a 3 años) Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de

fracturas: 250-500 mg/día Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día) Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia. Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI)

Steinman HS Afri J Clin Nutr 2010;23(1);S37-S41Madeiros et alJ Pediatr (Rio J). 2004;80(5);363-70Agostoni et al Pediatrics 2000;106(5);e73

Goulding et al J Am Diet Assoc 2004;104(2);250-3Fiocchi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010;21;1-125

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula

APLV: Alergia proteína leche de vacaFeH: fórmula extensamente hidrolizada

Tecnología para reducir la alergenicidadde la proteína

Hidrólisisenzimática

Someter a calor

Ultrafiltración

Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeñoes el peso molecular, menor es la alergenicidad residual de la

proteína.

Fórmulas extensamente hidrolizadas

Son aa y péptidos: peso mol. < 1.500 kDa, menos alergénicos pero no nulo.Se ha detectado reacción en APLV , ya que hay

trazas de β-lactoglobulina (0.84–14.5 μg/l)CHO = Maltosa dextrina o polímeros de glucosa.Lípidos = MCT < 40% y AGESuplementados con Vit. y minerales

Fórmulas monoméricas o mezcla de aminoácidos

L-aminoácidos, Maltosa Dx, TCM y AGE

1° elección en APLV con anafilaxia Esofagitis eosinofílica APLV grave Alergias Múltiples Retraso en el crecimiento Baja respuesta a las FEH

J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79

Alergia a soya

Son alérgicos el 14% de las APLV mediadas por IgE y > 60% no mediadas por IgE (enteropatias/enterocolitis)

Formulas infantiles de soya no son hipoalergénica Usar en > 6 meses, pero puede haber contaminación

cruzada (FEH/ prot. vacuno o cerdo) Niños con alergia múltiples, enterocolitis eosinofílica

reaccionan a la soya y a sus derivados.

J Mater Fetal Neonatal Med, 2010,23(3):76-79World J Pediatr, 2012, 8 : 19-24.

Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos

Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra). Existe homología entre el alérgeno de leche cabra con

leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa

recomienda su uso sobre los 12 meses. Sucedáneos: jugos de arroz, almendras, etc. Son una

alternativa pero son deficientes en minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante

Dra Sylvia CruchetGastroenteróloga y Nutrición Pediátrica

scruchet@gmail.com

Muchas gracias