FAMILIOGRAMA

SIMBOLOGA

Sexo (masc/fem/ind)

Caso

Alergia

Diabetes

Ocular

Depresin

Asma

Alcoholismo

Hipertensin

Tabaquismo

Cardiovascular

toxicomana

Embarazo

Lejos del hogar

Adopcin

[ ][ ]

Desendencia desconocia

Historia ClnicaFecha de elaboracin: 20 de octubre de 2009 Expediente: 01-01-01 Unidad: UQI

Ficha de IdentificacinSexo: Nacionalidad: Origen: Domicilio: Escolaridad: Mexicano Edo. Civil: Residencia: Soltero

Religin:

Antecedentes

Heredo Familiares

Personales Patolgicos

Personales No patolgicos

PADECIMIENTO ACTUAL

Descripcin de la familia

Perfil FamiliarFamilia nuclear, en su ciclo procreativo, fase de consolidacin y apertura, en transicin hacia la fase dispersiva. Formada por 5 integrantes: un padre, una madre, y tres hijos, un escolar de 12 aos, un adolescente de 18 separado de la familia pero dependiente econmicamente y un hijo adulto de 22 aos tambin separado de la familia pero dependiente econmicamente. Los padres tienen una unin conyugal de tipo legal y religioso, ambos comparten la patria protestad de sus hijos, as como los gastos del hogar y las responsabilidades derivadas de este.

EVALUACIN DE LA FAMILIA

Encuesta familiar APGAR

Est satisfecho con la ayuda que recibe de parte de su familia cuando tiene un problema? Conversan entre ustedes los problemas que tienen en casa? Las decisiones importantes se toman en conjunto en la casa? Est satisfecho con el tiempo que su familia y usted pasan juntos? Siente que su familia le quiere? TOTAL:

6 < Disfuncional 6 > Funcional Apgar Familiar:

ESCALA DE ESTRS PSICOSOCIAL(Holmes Y Rahe)

Muerte del cnyuge Separacin o divorcio Separacin Ingreso en prisin Muerte familiar cercano Lesin o enfermedad personal grave Matrimonio Retiro laboral Reconciliacin con el cnyuge Jubilacin Cambios importantes en la salud o el comportamiento de un miembro de la familia Embarazo Dificultades sexuales Incorporacin de un nuevo miembro a la familia (nacimiento, adopcin, traslado al domicilio de un paciente anciano, etc.) Reajuste en la empresa o conflictividad laboral en la empresa en que trabaja Cambio brusco de las finanzas familiares (en ms o en menos) Muerte de un amigo intimo Cambio a diferente lnea de trabajo Aumento en el numero de disputas con el cnyuge (mucha ms o mucho menos de lo habitual en la relacin con la educacin de los hijos, hbitos personales, etc.) Prstamo o hipoteca de ms de 10000 dlares (compra de una casa, inicio de un negocio)

119 98 79 75 92 77 50 79 57 54 56

66 45 57

62

56 70 51 51

44

Proximidad a la fecha lmite de una hipoteca o prstamo Cambio importante de responsabilidades laborales (ascenso, prdida de categora, traslado, etc.) Hijo o hija abandonan el hogar (a causa de matrimonio, inicio de la etapa universitaria, etc.) Problemas con la familia poltica xito personal de gran envergadura La esposa comienza a dejar de trabajar fuera de casa Inicio o terminacin de los estudios Cambios en condiciones de vida (construccin de una nueva casa, reforma del hogar, casa o entorno deteriorado, etc) Cambios en los hbitos personales (vestido, conducta, compaas, etc.) Problemas con el jefe Cambios en las condiciones u horarios del trabajo Cambios de residencia Cambios de colegio Cambio en el tipo o cantidad de recreacin Cambio en las actividades religiosas (mucho o mucho menos de lo habitual) Cambio en las actividades sociales (clubs, bailes, pelculas, visitas, etc) Prstamo o hipoteca de menos de 10 000 dolares (compra de un coche, televisin, frigorfico, etc.) Cambios en los hbitos del sueo (muchas o muchas menos horas de sueo, o cambio en el periodo del da en que duermes) Cambio en el numero de reuniones familiares (muchas ms o muchas menos de lo habitual) Cambio en los hbitos alimenticios (aumento o disminucin importante de la cantidad de comida o cambio importante en el horario de las comidas y en el lugar de las mismas) vacaciones Festividades navideas Problemas menores con la ley (multa de trafico, deteccin, altercado, etc.)

61 43

44

38 37 46 38 42

27 29 36 41 35 29 22

27 28

26

26

27

25 30 22

ISR > 300 alto riesgo ISR < 300 bajo riesgo ISR: ISV:

Evaluacin P.R.A.C.T.I.C.A.PROBLEMA:

ROLES Y NORMAS:

AFECTO:

COMUNICACION:

TIEMPO EN EL CICLO VITAL:

INDISPOSICION O ENFERMEDAD:

COMUNIDAD:

AMBIENTE:

NOTASNombre: Edad:Fecha Hora S

DE

EVOLUCINExpediente: Genero:

Evaluacin de riesgos:

O

A

P

CEDULA PARA ASIGNAR EL COSTO DEL SERVICIOComunidad: Responsable de la familia: Nmero de habitantes en la casa: 1. 7 o ms 2. de 4 a 6 3. de 1 a 3 Ingreso econmico mensual: 0. Sin salario 4. Menos de $ 2,000 8. Entre $ 2,000 y $ 3,000 12. Ms de $3,000 Tipo de vivienda: 1. Prestada 2. Rentada 3. Propia Criterios de pgo: 1. Exento: de 0 a 4 2. Nivel 1: de 5 a 9 3. Nivel 2: de 10 a 14 4. Nivel 3: de 15 a 18 Responsable: Comentarios: Fecha de aplicacin: Folio:

______________________________ Dr. Jess Otoniel Martnez Ortega