EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN LA REFORMA DE SALUD · económica o social, gozar de un seguro de...

23REV ACAD PERU SALUD 14(2), 2007

OrganizaciónAcademia Peruana de Salud

AuspicioFondo de Población de las Naciones Unidas

23 y 24 de Octubre de 2007

Auditorio de Laboratorios Farmindustria

XL Foro «Salud y Desarrollo»

EL ASEGURAMIENTO UNIVERSALEN LA REFORMA DE SALUD


23 de Octubre de 2007 Exposiciones

Inauguración Dr. Luís Wilson Ugarte

Dr. Guillermo Ayala Noriega Dr. Francisco Sánchez Moreno Ramos

Moderadora Econ. David Tejada Pardo

Dra. Marisol Egúsquiza Ortega Dr. Víctor Raúl García Torres

Debate

Dr. GUILLERMO AYALA NORIEGAPresidente de la Comisión Organizadora

InauguraciónExpreso mi cordial saludo y bienvenida al

auditorio que nos acompaña para participar en elXL Foro «Salud y Desarrollo» sobre «El Asegura-miento Universal en la Reforma de Salud». Vivimosmomentos trascendentes en el país; escenarios yconjeturas caracterizadas por la incertidumbre. Sehabla con mucha facilidad de exclusión social queno es sino la carencia de oportunidades para accederal derecho fundamental a la salud. Tenemos comodesafíos los cambios en el perfil demográfico,epidemiológico y en la atención de salud, tendenciasque condicionan modificaciones profundas en laspolíticas de salud.

Ante esta situación que es casi permanente, serequiere tener una visión de conjunto y elfortalecimiento de capacidades que hagan posible laformulación de una política de salud y un nuevomodelo de atención integral de salud que satisfagalas reales necesidades de la población, que sonenormes en el país. Los avances en el sector siguensiendo muy limitados y no se ha definido los grandescambios requeridos en beneficio de todos. A esto sesuma que no habrá cambios significativos si elgobierno no logra consensuar la política nacional desalud hacía una política de Estado que tenga comoobjetivo hacer realidad el derecho de todos a la salud.

Frente a la situación descrita, se requiere unsistema de aseguramiento social solidario, conatención integral de salud, que garantice el ejerciciopleno de la población, para lo cual es imprescindiblela reforma de salud formulada mediante el consensoque debe darse con el régimen contributivo de losasegurados y regímenes especiales, y un régimenimpositivo que subsidie a la población en pobreza.

Hay un 25% de población excluida que no tieneacceso a los servicios de salud -son alrededor de 8millones de personas en pobreza extrema-, un 75%de la población no cuenta con un eficaz seguro desalud y las actuales iniciativas de aseguramientoson insuficientes y contradictorias.

El Foro pretende con los planteamientos dedistinguidos profesionales y asistentes, y el debatepositivo, llegar a un consenso que permita unaalternativa viable y sostenible en el tiempo para losproblemas existentes, con políticas de Estado deaplicación inmediata y a mediano y largo plazo, afin de que en sucesivos gobiernos se pueda alcanzarla meta del aseguramiento universal. Agradezco alos expositores del XL Foro y a los participantes porsu presencia, y declaro inaugurado el evento.


Dr. LUÍS WILSON UGARTECongresista de la República

Partido Aprista Peruano

Exposiciones

En la actualidad presido la subcomisión deAseguramiento Universal dentro del Congreso de laRepública y para mí es un honor estar aquí. Hepodido leer algunas revistas que nos han remitidoustedes al Congreso y felicito a todos por su labor enel campo de la salud. El Poder Ejecutivo ha hechoun trabajo con una comisión de alto nivel en la cualestá el ministro, el presidente de Essalud y otraspersonalidades; sin embargo esto no se ha traducidoen una iniciativa legislativa. Todos los partidospolíticos han presentado propuestas y voy asustentar la que ha sido nuestra iniciativa en tornoal tema.

El PEAS es un conjunto de prestaciones, al cualestarían obligadas transversalmente todas lasinstituciones prestadoras de servicios.

Hemos escuchado hace mucho tiempo lanecesidad de contar con un seguro universal ensalud en diversos discursos y siempre he pensadoque la gran dificultad es aterrizar, ser concreto yavanzar. Nosotros hemos pensado avanzar y llegaren algún momento a tener una ley que regule elaseguramiento, con la población asegurada bajocualquiera de las modalidades de financiamiento.

Una de las ideas es la iniciativa legislativa quebusca integrar los servicios en salud, tenemos unsistema totalmente fragmentado que desperdiciarecursos y la iniciativa es para hacer que la redasistencial de más de 6.800 centros asistenciales delMinisterio de Salud -la gran mayoría en manos de

los gobiernos regionales- cuente con centros a loscuales puedan concurrir los asegurados decualquier sistema, con la condición de que el costode la atención lo asuma la entidad que reciba elaporte del aseguramiento.

Igualmente hemos tenido una iniciativalegislativa que crea el Paquete Esencial deAseguramiento en Salud (PEAS), que puede andarindividualmente y es un rasgo importante en unproceso de aseguramiento universal. El PEAS es unconjunto de prestaciones, al cual estarían obligadastransversalmente todas las instituciones prestadorasde servicios. Hemos querido aterrizar, hacer algopragmático, viable, factible, seguramente con unaserie de errores, pero lo importante es avanzar.

El aseguramiento universal en salud es unproceso, no un estado de cosas acabadas, que permitea todos independientemente de su condicióneconómica o social, gozar de un seguro de salud sobrela base de un Paquete Esencial de Aseguramiento enSalud,...

Tenemos el proyecto de la Ley Marco deAseguramiento Universal en Salud. Alrededor del60% de la población no tiene aseguramiento y estásin ningún tipo de protección financiera respecto alas enfermedades. Las cifras para Essalud varíanentre 25 y 19%, un 1% está en las Fuerzas Armadasy Policiales y el resto hasta completar el 40% estaríaen el SIS. Casi el 40% del gasto de salud vadirectamente del bolsillo, lo que hace que muchasfamilias con escasos recursos terminen en quiebrafinanciera del hogar y pasen a ser pobres.

El objeto de la ley es fijar las bases normativaspara lograr progresivamente el aseguramiento ensalud de toda la población, teniendo como base laConstitución Política, los instrumentos internacio-nales suscritos por el Estado así como otrosdocumentos no vinculantes que sirven para elaborarla política nacional de salud, entre ellos el Acuerdo


Nacional, que señala que el aseguramiento universales una condición importante dentro de las reformasen salud. Existe también un acuerdo en saludtrabajado en el proceso electoral con los encargadosde tema de salud de los diferentes partidos políticos.El aseguramiento universal en salud es un proceso,no un estado de cosas acabadas, que permite a todosindependientemente de su condición económica osocial, gozar de un seguro de salud sobre la base deun Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud,sea bajo un régimen contributivo, semi contributivoo subsidiado, dando prioridad en el proceso a laszonas de mayor concentración de pobreza ypoblaciones más vulnerables, promoviendo laparticipación ciudadana de gestión y evaluación delos servicios públicos de salud.

Principios: Universalidad, aseguramiento atodas las personas sin ningún tipo de exclusión.Equidad, reducir las diferencias injustas que existendentro de la sociedad y eliminar las barreras quelimitan el acceso a los servicios de salud de losmenos favorecidos. Solidaridad, orientada acompensar el costo de los beneficios de quienes máslo necesitan, con el aporte de los asegurados y elEstado. Progresividad, que implica la inclusióngradual de todas las personas, con profundizaciónde la cobertura y planes de aseguramiento cada vezmás amplios, tomando en cuenta la autonomíainstitucional y la disponibilidad presupuestal; loscongresistas no tenemos iniciativa de gasto, por tantono se puede hacer una ley que signifique presu-puesto, salvo que tenga el consentimiento expresodel Poder Ejecutivo. Sostenibilidad, con equilibriodel sistema en el tiempo, garantizado por el usoracional de los recursos económicos. Irrever-sibilidad, una garantía de que los derechosadquiridos por las personas no sufran menoscabocomo consecuencia del proceso de aseguramiento.Obligatoriedad entendida, como el deber que tienentodas las instituciones pertenecientes al sectorsalud, cualquiera sea su naturaleza, de velar por elcumplimiento de las normas relacionadas con elaseguramiento universal.

Otro elemento importante es el tema de la rectoría,hay que hacer una revisión porque presenta muchosflancos. Tiene a su cargo la supervisión normativade regulación, supervisión y fiscalización para elcumplimiento dispuesto en la presente ley. No

hemos propuesto la existencia de la superinten-dencia nacional de salud, siendo normativaexclusivamente del Ministerio. Es un tema en debate,lo vamos a ver luego. Una de las cosas que le restafuerza a la rectoría es la incapacidad sancionadoradel Ministerio. Se faculta al Ministerio parasancionar el incumplimiento de la ley y dar lasnormas para su eficaz cumplimiento.

El Ministerio de Salud en coordinación con elConsejo Nacional de Salud elabora el reglamento ydemás disposiciones complementarias quegaranticen la mejor implementación del asegura-miento universal en salud. El reglamento tipificalas faltas y las sanciones. El Ministerio bajoresponsabilidad de su titular deberá informaranualmente al Congreso sobre las acciones tomadasen el ejercicio de su rol regulador y fiscalizador delcumplimiento de la ley. Sobre acreditación yarticulación de servicios de salud la iniciativalegislativa menciona que en dos años contados apartir de la vigencia de la ley todas las entidadesprestadoras de servicios de salud deberánacreditarse ante el Ministerio, el cual deberá emitirla autorización respectiva para su funcionamientoen base a la normatividad.

El paquete esencial es, como alguna vez se dijo,que todo restaurante tiene la obligación de vendermenú, que es lo esencial y si alguien quiera dar más,muy bien, son seguros complementarios, a los cualesse accederá de manera voluntaria.

Hemos visto propuestas de fondo único ysistema único y consideramos que es muy difícil deconsensuar. Creemos en la articulación de serviciosde salud y que el paciente tanga la capacidad deelegir en función de la calidad que le presta una uotra institución. Esto significa también estandarizarprocedimientos de modo que las institucionespuedan ser competitivas en el mismo terreno. Lasentidades prestadoras de servicios de salud searticularán manteniendo su autonomía adminis-trativa y financiera, con el objeto de alcanzar el plenointercambio de servicios de salud.

El Paquete Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS) será ofertado de manera obligatoria por todaslas instituciones que pertenecen al sector salud, sea


éstas públicas o privadas. Se entiende como PEASal conjunto de prestaciones de salud a los que losciudadanos tienen derecho a acceder en institucionesaseguradoras y prestadoras de servicios de salud,orientado a la prevención, recuperación yrehabilitación de las personas, priorizando lasposibilidades más frecuentes. El paquete esenciales, como alguna vez se dijo, que todo restaurantetiene la obligación de vender menú, que es lo esencialy si alguien quiera dar más, muy bien, son seguroscomplementarios, a los cuales se accederá de maneravoluntaria. En ningún caso la aplicación de losplanes afecta los derechos adquiridos al momentode entrar en vigencia la ley, como en Essalud, el SISy seguros privados.

Dr. FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO RAMOSPresidente de la Academia Peruana de Salud

El fondo de enfermedades catastróficas es unfondo solidario que tendrá como base el aporteobligatorio que deben realizar todas las institucionespúblicas y privadas pertenecientes al sistema. Losmecanismos de administración así como el montoserán definidos por el Ministerio de Salud en elreglamento de la ley. Deberá servir para cubrir eltratamiento de enfermedades que por su naturalezatengan un alto costo de atención para la recuperaciónde la salud.

Construir un proceso de aseguramiento requierede un gran esfuerzo y mucha voluntad paraconcordar, seguramente el resultado traeríainsatisfacciones, pero tengo el convencimiento deque seria un paso fundamental para poder avanzar.

El nombre del XL Foro sugiere que sin reformade salud no habrá aseguramiento universal. Y esasí, no podría tener éxito. El próximo 28 de octubreel actual gobierno cumple 15 meses -la cuarta partedel periodo- y por no haber iniciado oportunamenteel complejo proceso de reforma, una vez más el Perúno logrará en salud lo que hace mucho tiempo debióhaber logrado.

En los últimos 35 años la mayoría de indica-dores de salud ha evidenciado el retraso progresivode nuestro país en el contexto latinoamericano ymundial. Las causas principales son la exclusióndel derecho humano a la salud de un elevadoporcentaje de la población y su desprotección ante

el riesgo financiero de la enfermedad, con unbajísimo gasto en salud de 104 dólares per cápitaanual (Tabla 1). Más aún, en las regiones de mayorpobreza, muchas localidades disponen de menosde 10 dólares per cápita al año y como resultantehay abandono sanitario, con altísimas tasas deenfermedades y muertes evitables que afectan conmayor severidad a madres y niños, y determinandesigualdad social y de género, malestar ydesesperanza.

Tabla 1. Gasto en Salud Per Cápita AnualEstimado 2007

Prestador

Ministerio deSalud (+ SIS)

FFAA y PNP

ESSALUD

Sub Sectorprivado

Total PERÚ

US $ Per Cápita Anual

40 (*)

70100

280

104

Población %

69 (**)

0318

10

100

Notas: (*) En muchas localidades es menos de 10 dólares(**) Comprende 20% de excluidos


Mientras en el siglo XX muchas nacionesdesarrollaron el seguro social para proteger a suspoblaciones y fortalecer sostenidamente elfinanciamiento en salud, nuestro país no tuvoavances significativos después de los logros quemostró al mundo en las décadas del 40 y 50. Hacemás de tres décadas que los gobiernos soslayan laindispensable reforma de salud y privilegianacciones de limitada trascendencia. Pero en razónde la gravedad y cronicidad de la situación, lasmedidas aisladas de coyuntura serán siempreinsuficientes. Es impostergable definir los cambiosque urgen al sector y emprender una reformaresponsable, proceso cuya complejidad demanda 4ó 5 años para su desarrollo y consolidación.

...el sistema se mantiene atomizado ydesorganizado por falta de decisión política y deacciones eficaces para mejorar su desempeño.

El objetivo de la reforma es hacer realidad elderecho fundamental a la salud, con accesouniversal al cuidado integral. Sus cuatro grandesretos son:

1. Desempeño eficiente del Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS)

Cumplidos cinco años de su creación mediantela Ley Nº 27813, el sistema se mantiene atomizado ydesorganizado por falta de decisión política y deacciones eficaces para mejorar su desempeño.Permanece sin prioridad ni coordinación efectiva,con muy escasa capacidad de respuesta y sinevidenciar avances significativos. El ConsejoNacional de Salud es improductivo en elcumplimiento de sus funciones, entre las cuales esimpostergable superar la débil relación delMinisterio de Salud con Essalud, que anula todaposibilidad de eficiencia y desarrollo en el sector.En estas condiciones no se podrá alcanzar losobjetivos principales de salud ni lograr los progresosque la población espera.

2. Transformación y desarrollo del primer nivelde atención

El nivel periférico del sistema de salud -dondedeben efectuarse las atenciones de menorcomplejidad- carece de capacidad resolutiva, lo quelimita drásticamente el acceso al cuidado de la salud

de la población de menores recursos e impideresponder a sus expectativas. Se requiere promoverla formación, capacitación y permanencia deprofesionales generalistas y técnicos calificados, ylograr su mayor identificación con la comunidad.Estos profesionales y técnicos son los únicos capacesde resolver la gran variedad de problemas frecuentesen ese nivel.

En los casos de mayor complejidad que nopuedan resolver, debe responder la organización delsistema nacional de salud, donde inclusive la Policíay la Fuerza Armada tienen un papel fundamentalde coordinación y apoyo, contribuyendo atransportar y proteger a los pacientes con urgenciasmédicas, quirúrgicas y obstétricas. La elevadamortalidad materna en el país -fundamentalmenteen las zonas más pobres y alejadas- continuarámientras persista esta deficiente capacidad derespuesta.

3. Acceso universal a medicamentos esencialesgenéricos de calidad

Se requieren nuevas estrategias y acciones quegaranticen el control, la calidad, seguridad, eficaciay uso racional de los medicamentos, establezcannormas adecuadas y sanciones efectivas paraalcanzar la garantía de calidad, y permitan asegurarque las adquisiciones conjuntas sean eficientes,oportunas, transparentes y coordinadas en el sistemade salud por las instituciones públicas.

Si el Ministerio de Salud y DIGEMID no se hacenrespetar con normas y sanciones efectivas, como lohace por ejemplo la FDA en los Estados Unidos, ¿dequé seguridad y garantía de calidad se habla? Conla reforma de salud hay que dar estos pasos. Si asíno fuera, seguiremos en el atraso y el subdesarrollode siempre.

4. Aseguramiento universal solidario en salud

Los países desarrollados, principalmente deEuropa, han demostrado que la Seguridad Social esla forma superior de protección humana, la cual consustento en los principios de solidaridad, equidad,universalidad, integralidad y unidad, y medianteaportes y subsidios, otorga a los asegurados yderechohabientes prestaciones de salud, presta-ciones sociales y pensiones. La Seguridad Socialen Salud es la parte de la Seguridad Social que tienea su cargo las prestaciones de salud y sociales.


Un aspecto fundamental es proteger a todos conplanes integrales y no con inaceptables paquetesesenciales (PEAS) también denominados planesgarantizados -originalmente planteados por elmodelo neoliberal-, que no son suficientes, ...

Los países de menor desarrollo -con limitacionesen su crecimiento económico que sólo les permitiráalcanzar la seguridad social universal gradualmenteen el largo plazo- están aplicando, de acuerdo a cadarealidad y como etapa previa para la construcciónprogresiva de los principios de la seguridad socialen salud, una estrategia de éxito creciente, que es elaseguramiento en salud. La solución para los paísescon gasto nacional en salud bajo (Tabla 2) y elevadosíndices de pobreza es el diseño e implementaciónprogresiva del aseguramiento universal solidario ensalud, que no es lo mismo que aseguramiento nosolidario, cuya finalidad es el lucro.

El principio fundamental del aseguramientouniversal y de la seguridad social, y asimismosustento financiero del sistema de salud, es lasolidaridad, que implica la contribución enproporción a sus ingresos de todos los que puedenhacerla, inclusive los trabajadores informales. Un

largo plazo, y no otra vez medidas de coyunturapolítica para el corto plazo.

La mejor estrategia para el aseguramiento ensalud -con elevación sustancial del gasto y lainversión en salud- es el financiamiento mixto. Deun lado, con un régimen contributivo mediante elpago anticipado o prepago solidario de todo el quepueda aportar, lo cual implica un financiamientocompartido e incluyente que sustituye al pago de«bolsillo» individual y excluyente. Por otra parte,con un régimen impositivo subsidiando a lapoblación en pobreza con el presupuesto públicohasta el máximo factible y viable. Para el éxito delfinanciamiento, la clave es la autonomía del Seguro,donde por ley se garantiza la intangibilidad de susrecursos.

Tampoco es aceptable un fondo único con cuentasseparadas, porque como son manejadas por la mismainstitución en los hechos no se puede impedir eltrasvase de una cuenta a otra.

En el mediano plazo el financiamiento deberealizarse a través de dos instituciones, el SeguroSocial de Salud (Essalud) contributivo y el SeguroIntegral de Salud (SIS) predominantementesubsidiado. Mediante un proceso gradual yprogresivo se llegará a la universalidad en el largoplazo, cuando estén dadas las condicioneseconómico financieras sustentadas en estudiosmatemático actuariales.

Para el respeto de la indispensable autonomíade Essalud, es requisito esencial que en el proceso yla organización del aseguramiento se mantenganseparados los fondos de Essalud y SIS en el corto ymediano plazo, lo que no significa que no debanorientarse progresivamente a un fondo único en ellargo plazo. Es evidente que una fusión ointegración prematura de estos fondos tan desigualesviolaría la autonomía de Essalud e implicaría lacaída brusca de su gasto per cápita anual, condeterioro en la atención de asegurados yderechohabientes.

Tampoco es aceptable un fondo único concuentas separadas, porque como son manejadas porla misma institución en los hechos no se puedeimpedir el trasvase de una cuenta a otra. Recuérdese

Tabla 2. Gasto Nacional en Salud

América Latina Per CápitaCorrientes US $ Como % del PBI

Argentina 383 9,6Brasil 290 8,8Chile 359 6,1

Colombia 168 7,8Costa Rica 290 6,6

México 424 6,5Perú 104 4,1

Venezuela 196 4,7Promedio 277 6,8

Fuente: WHO World Health Statistics, 2007

aspecto fundamental es proteger a todos con planesintegrales y no con inaceptables paquetes esenciales(PEAS) también denominados planes garantizados-originalmente planteados por el modelo neoliberal-, queno son suficientes, porque la reforma y la ley que serequieren en el Perú son para el corto, mediano y


que en el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud,y hasta hoy el país sufre las consecuencias.

Una integración del fondo de Essalud y el SISen las localidades pobres con menos de 10 dólaresper cápita al año, reduciría el gasto per cápitaintegrado a un máximo de 30 dólares. Eso no sepuede ni debe hacer, porque las reformas no se hacenquitando derechos a quienes los tienen y llevaría alcaos social y la violencia. El Seguro Integral deSalud y Essalud requieren cambios acertados. Antesde integrar o fusionar, la solución es elevar elfinanciamiento del SIS gradualmente.

...para que este proceso social sea factible nopuede tenerse como uno de los objetivos principalesel crecimiento de las Entidades Prestadoras de Salud(EPS), que actualmente está promoviendo el gobierno.Porque así agrava el deterioro de Essalud, al privarlocrecientemente del 25% de las contribuciones de losasegurados que más aportan.

Seguro Integral de Salud (SIS).- Es ineficientey está desfinanciado. Su reforma debe hacerse condiseño moderno, autonomía que no tiene ahora -aunque se afirme lo contrario- y un financiamientosolidario subsidiado y contributivo, sustentadoactuarialmente. De no actuarse así, continuaríadesfinanciado e ineficiente. El Seguro Integral debeotorgar subsidio público total para el aseguramientogratuito, pero sólo de la población en pobrezaextrema que es el 16% en el país. Quien no es pobreextremo debe recibir sólo subsidio parcial, pues sitiene un ingreso debe aportar proporcionalmente,así aporte cinco soles al mes. Pero todos deben

aportar en proporción a lo que ganan, esa es la clavedel aseguramiento social solidario y de esta manerael SIS podría asegurar a alrededor del 50% de lapoblación.

Seguro Social de Salud (Essalud).- Desde hacemás de veinte años se encuentra en deterioroprogresivo y tiene que alcanzar su equilibriofinanciero. Con conocimiento y decisión política esposible lograr un seguro social estable y efectivo.Lo han demostrado muchos países con sus segurossociales. Un avance importante se concretaríanormando el aseguramiento de la poblacióneconómicamente activa independiente, compren-diendo trabajadores informales y familiares ydeterminando la modalidad de aportación. Concada grupo de trabajadores debe negociarse la formade aportación. Si se procede técnica y oportuna-mente, será factible asegurar al otro 50% de lapoblación que no es pobre.

Sin embargo, para que este proceso social seafactible no puede tenerse como uno de los objetivosprincipales el crecimiento de las EntidadesPrestadoras de Salud (EPS), que actualmente estápromoviendo el gobierno. Porque así agrava eldeterioro de Essalud, al privarlo crecientemente del25% de las contribuciones de los asegurados quemás aportan. ¿Es posible tal extremo neoliberal yseguir siendo un gobierno social demócrata? El Perúdebe saberlo.

En el proceso de aseguramiento en saludresultará indispensable construir consensos conliderazgo y diálogo efectivo, hacia una Política deEstado como sustento en la reforma de salud.

Econ. DAVID TEJADA PARDOConsultor Independiente de UNICEF

Con la misma convicción del Dr. SánchezMoreno, creo que algo hay que hacer con la saluden el Perú en estos momentos. Un economistallamado Keynes, muy conocido en una época yahora vilipendiado porque ya no está de moda, dijoque no hay peor cárcel que los barrotes que unomismo se pone por las ideas antiguas que tiene.

Resulta que ahora estamos en una nueva cárcel queimpide ampliar nuestro horizonte conceptual, es esaidea de una especie de elemento que resuelve todopor sí mismo, esa mano invisible llamada mercadoy es que el mercado se ha introducido también en lamanera de pensar los temas de salud. Lo que debióhaber sido la incorporación de una nueva


racionalidad adicional a la sanitaria para mejorarla visión de las cosas, se convirtió en un barrote queimpide ver y que está subordinando la manera comonosotros miramos los problemas de salud.

Entonces pretender desarrollar mercados desalud y plantear reformas a partir de ello es a estasalturas una barbaridad, una manera de ir directo alfracaso.

La prueba está en el propio concepto deaseguramiento, yo hablaría más bien de launiversalización de la atención integral de salud oen todo caso de la universalización de la seguridadsocial en salud, porque la idea de aseguramiento esla idea de la existencia y desarrollo de un mercadode seguros de salud y creo que ahí esta la trampa.No es que no exista el mercado -porque el mercadoexiste a pesar de uno- es real como la ley de lagravedad, pero justamente los aviones lo que hacenes violar esa ley, aprovechando de sus propiascondiciones para desafiarla y replantearla. Creo quedebemos trascender a la lógica del mercado en elcampo de la salud, porque justamente es el ejemplopor excelencia de la incapacidad del mercado pararesolver los problemas.

Cuando uno estudia economía le ponenejemplos de adónde funciona bien el mercado yadónde no funciona bien, que es precisamente ensalud, sobre todo por la asimetría de la informacióny los problemas de una serie de externalidades.Entonces pretender desarrollar mercados de saludy plantear reformas a partir de ello es a estas alturasuna barbaridad, una manera de ir directo al fracaso.Un ejemplo de la absoluta incapacidad del mercadopara dar cobertura universal a la población son losEstados Unidos, que tienen el 15% del productobruto dedicado a la atención de salud y 45 millonesde norteamericanos no tienen acceso a dichaatención. Otro ejemplo; se nos mostró como unapanacea la reforma de la competencia gerenciadade la Ley 100 colombiana, y después de más de 10años de implementación se ha más que duplicadoel gasto en salud, cuando se decía que esas reformaseran para hacer más eficiente el gasto, y sin embargohay aproximadamente 18 a 20% de colombianos queno tienen acceso a la seguridad social en salud.Además con una serie de problemas, como la quiebrade los hospitales.

Acabo de leer un texto del Ministerio deEconomía y Finanzas del 2001 y ahí ya se planteabala reforma exactamente como se está planteando endeterminadas propuestas ahora.

Donde los sistemas están dirigidos por el sectorpúblico la cobertura es mucho más elevada y el gastototal en salud no es tan alto. Inglaterra por ejemplogasta el 8 ó 9% del producto bruto en salud y sinembargo tiene prácticamente cobertura universal.España tiene cobertura universal y lo ha hecho conun modelo donde no se escucha hablar por ejemplode esa famosa separación de funciones, que es en lapráctica la ideología que permite la introducción delmercado. Se dice, hay que separar la rectoría delfinanciamiento y de la provisión de servicios, y leasignamos cada función a distintas entidades. Estaidea sirve para justificar que la provisión pueda serpública o privada y que el financiamiento estataldebe servir para comprar servicios privados ydesarrollar el mercado de seguros de salud. Es puraideología mezclada de todo un bagaje técnico, yademás a nombre de la lucha contra la pobreza.¿Ustedes creen que en las zonas rurales pobres va ahaber competencia en la provisión de servicios desalud? Ahí con las justas hay servicios públicos desalud y no existe competencia, que está prevista parael grupo minoritario de la población menos pobre.

Ese es el predominio del neoliberalismo ensalud, de una manera u otra todos los paradigmas


están presos de la concepción neoliberal de laatención de salud y del papel de la economía. Soyeconomista y creo que ha sido un gran error que loseconomistas sean los que determinen las políticassanitarias. Acabo de leer un texto del Ministerio deEconomía y Finanzas del 2001 y ahí ya se planteabala reforma exactamente como se está planteando endeterminadas propuestas ahora. ¿Por qué entoncesahora los que formulan las políticas en salud soneconomistas? Eso no es malo en sí mismo, está bienintroducir la racionalidad económica en lasdecisiones del proceso sanitario para complementarla racionalidad sanitaria. Pero otra cosa essubordinar la racionalidad sanitaria a la concepciónde una manera de entender la economía, porque esfalso también que la economía es solamenteeconomía de mercado. Se trata de toda unaconstrucción ideológica en la cual estamos presos,es la cárcel en la que nos movemos como decíaKeynes, el paradigma que se ha impuesto y queresulta muy difícil trascender y salir.

Por eso felicito la valentía y claridad con la queexpone sus ideas el Dr. Sánchez Moreno, diciendolas cosas por su nombre, llamando las propuestaspor su nombre, son propuestas neoliberales, y no esque sea malo o bueno ser neoliberal, sino que en elcampo de la salud eso no resuelve los problemas.Lo que hay que plantear es actualizar una viejadiscusión y ponerla de nuevo en el debate, pero contoda la experiencia acumulada de este último tiempo.El tema central es cómo articular o integrar mejor lasdistintas instituciones en salud, cómo hacer quefuncionen en una misma dirección, cómo crear unsistema de salud.

La expresión máxima de esa desviación fue laidea de los paquetes que ahora están de moda, esdecir simplificar todo a un conjunto de intervencionesefectivas y al final se perdió el sentido de la atenciónprimaria.

En una primera época hace unos 30 años sesostenía que la forma de integración eraadministrativa, todas las entidades tenían quefusionarse en una sola gran entidad, y coneconomías de escala se tendría una mayorefectividad y ahí se planteaba la idea de un sistemaúnico o integrado en la que persisto. Otros como el

Dr. Sánchez Moreno decían eso no es posible,articulemos y formemos un sistema coordinado.Después vino la atención primaria, sacó el tema dela cuestión administrativa y planteó una posibilidadque no está probada, que lo que interesa es que lasdistintas instituciones marchen bajo las mismaspolíticas, algo así como si tuviéramos un conjuntode barcos y los barcos van a alta mar, no es lo mismoque vayan en distintas direcciones y velocidades,que en un convoy con un barco guía al frente. Seríauna integración por políticas y estrategias. Pero laatención primaria no se aplicó, porque cuando seempezaba a generalizar vienen las reformasneoliberales, y se pasa de una atención primariaintegral a una selectiva, con lo cual pierde su sentidooriginal y se convierte en atención simple de primernivel. La expresión máxima de esa desviación fuela idea de los paquetes que ahora están de moda, esdecir simplificar todo a un conjunto de interven-ciones efectivas y al final se perdió el sentido de laatención primaria.

Se empieza a hablar de la importancia de laeficiencia, viene la reforma de mercado, ya no se hablade sistema único, tampoco de la atención primaria yse empieza a plantear la integración a través delfinanciamiento, que es la manera en que losneoliberales plantean la idea de integración. Esintegrando el financiamiento que entonces tendríanla capacidad para direccionar esos barcos; hago uncontrato a cada uno por separado y les digo tienenque marchar en esta dirección y a esta mismavelocidad. Ya no van en el convoy por las políticassino por los contratos; vienen los acuerdos de gestión,para que se pueda integrar se tiene que centralizartodo el financiamiento y a partir del control delfinanciamiento se hace contratos con los proveedorespara orientarlos y ahí se mete el contrabando. Comose trata de tener el financiamiento ya no importa lapropiedad de los proveedores, pueden ser públicos oprivados. Si son privados, ¿cómo garantizo quemarchen en la dirección que quiero? Los vigilo y creosuperintendencias; y todo eso tampoco estádemostrado que funcione. Tampoco hay competencia,porque el mercado de la salud es oligopólico,¿cuántas empresas tienen las EPS?

Tenemos que volver a otras formas de buscar lamejor articulación, de crear un sistema paragarantizar la universalidad, porque el tema central


es la salud como derecho y no como mercancía, y lasalud como derecho supone que es universal. Poreso estamos viendo las políticas de salud y no laspolíticas saludables, no son los determinantessociales de la salud sino las políticas de salud,entonces cómo integrar o articular mejor para quehaya una mejor efectividad y un mayor acceso a losservicios de salud para toda la población,especialmente para aquéllos que no lo tienen.

Quiero terminar con la siguiente reflexión:debemos superar el paradigma que divide locontributivo de lo no contributivo, ya no es factiblepensar en la universalización a partir de la idea delo contributivo, en el sentido bismarckiano de lapalabra. Los trabajadores asalariados de lasempresas formales están disminuyendo, la mayoríade la población tiene trabajo informal, sin derechoen la práctica y no aporta, entonces hay quereplantear la seguridad basada en el trabajo haciauna seguridad social basada en el ciudadano. Estoes simplemente recuperar a Beveridge, una seguridadsocial a partir de impuestos, que el Estado pague laprima o el gasto en salud del ciudadano por el hechode ser ciudadano, es una contribución de ciudadanía.Se podría plantear y se está haciendo en algunos

lugares del mundo, que el porcentaje sea entonces apartir de una fracción del IGV, que lo pagamos todosy los que tienen más ingresos pagan más.

Un sistema contributivo ciudadano es replantearla discusión y recuerden que nuestro impuesto generala ventas es bien alto, es 19% de la venta, entoncesahora que se habla de disminuirlo nosotros podemosdecir no lo disminuyan totalmente, esa parte déjenlaa salud.

Entonces saldría de la esfera de este nunca acabarde la informalidad, donde la propia formalidadayuda a la informalidad, las que crean másinformalidad son las empresas formales vía latercerización y los subcontratos, con modalidades detrabajo donde no hay derechos. Ustedes han visto elcaso de la minera que tenía 1.200 trabajadores, de loscuales solamente 150 eran estables, todos los demásen «services» y ellos no tenían derechos. Un sistemacontributivo ciudadano es replantear la discusión yrecuerden que nuestro impuesto general a ventas esbien alto, es 19% de la venta, entonces ahora que sehabla de disminuirlo nosotros podemos decir no lodisminuyan totalmente, esa parte déjenla a salud.

Dr. VÍCTOR RAÚL GARCÍA TORRESAsesor Principal del Congresista

Francisco Escudero Casquino

Quiero en primer lugar expresarles el enormeinterés que tenía el Dr. Francisco Escudero Casquinode asistir a esta reunión, pero sus ocupaciones lehan impedido a última hora estar con nosotros. ElDr. Escudero -recogiendo la iniciativa de variossectores poblacionales y especializados en el tema-ha presentado un proyecto de Ley de AseguramientoUniversal en Salud. No es posible pensar enaseguramiento en salud si no se piensa que está enel marco de un proceso de reforma de la salud. Elaseguramiento debe ser una de las funcionescentrales de un sistema de salud, debidamenteorganizado y financiado, y con generación derecursos para que se cumplan los objetivos que elsistema se plantea.


El Ministerio de Salud como órgano rector desalud tiene que fortalecer su rectoría, si no existeuna direccionalidad, una conducción, todo va a estardesarticulado y eso tiene que ir acompañado deliderazgo, de decisión política concreta y clara, ycon propuestas que tengan factibilidad técnica. Estotiene que ser además en el marco del proceso departicipación ciudadana y de descentralización quese ha iniciado en el campo de la salud en el Perú,pero que se acelera y desacelera como en estosmomentos. Tenemos muchas coincidencias con losplanteamientos que han expresado los que hanexpuesto anteriormente, porque hemos trabajado alinterior de la Comisión de Salud un proyectounificado y hemos avanzado en ese proceso hastadonde hemos podido, pero subsisten algunasdiferencias insalvables.

...consideramos que el planteamiento deaseguramiento no puede ir al margen de las funcionescentrales del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud, tal como está expresamenteseñalado en la finalidad de la Ley 27813.

Hemos coincidido en que el aseguramientouniversal es la preocupación central de esteproyecto. El marco normativo nos parece importanteporque al lado de la Constitución Política están lostratados internacionales de derechos en salud queel país ha suscrito y que es necesario resaltarlos,derechos que necesitan para su realización la acciónpositiva del Estado. En ese sentido el Perú tiene unadeuda con la población, en la medida que esnecesario que los pactos suscritos se hagan realidada través de acciones positivas y de iniciativaslegislativas y normativas.

Por otro lado, la Ley del Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud Nº 27813 -acá está el Dr. Sánchez Moreno gestor de esta leyque mereció la aprobación del Congreso de laRepública- es una respuesta que recoge la necesidadde poder articular el sistema de salud, pero que noha podido implementarse totalmente debido a lafalta de decisión política de los gobernantes. Sinembargo, consideramos que el planteamiento deaseguramiento no puede ir al margen de lasfunciones centrales del Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud, tal como

está expresamente señalado en la finalidad de laLey 27813. Tenemos también la Ley General de Saludy las demás normas aplicables.

Es necesario resaltar algunas definiciones de laseguridad social, como forma superior de protecciónhumana que está basada y sustentada en principios.Hemos seguramente reflexionado muchas veces enrelación a los principios de solidaridad, equidad,universalidad, igualdad y unidad, entre otros. Elaseguramiento universal en salud es una etapa deconstrucción progresiva de la aplicación de estosprincipios de la seguridad social, de acuerdo a laley y es previo a la univerzación del seguro social ensalud. El seguro social de salud -llamado régimencontributivo solidario- se expresa en nuestro país através de Essalud y está complementado por losplanes que son ofrecidos por las EPS. El seguropúblico de salud -llamado régimen subsidiado- estáa cargo del SIS.

El artículo 5º señala claramente que la salud esun derecho humano fundamental, en estocoincidimos con el Econ. Tejada, y si así loentendemos será mucho más fácil encontrarcoincidencias. Entre los principios, es necesariofomentar una cultura de aseguramiento en salud yeso pensamos que debe hacerse a través de todos losniveles del Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud. El artículo 7º disponeque el derecho al aseguramiento universal pertenecea todas las personas para el cuidado integral de susalud en condiciones adecuadas de oportunidad,calidad y dignidad, en donde no debe existirdiscriminaciones. El artículo 8º resalta la autonomíade los dos entes de aseguramiento y el artículo 9ºdice que la población con limitada capacidadcontributiva está a cargo del SIS, y la poblaciónformal que tiene capacidad contributiva está a cargode Essalud. Pero también deben participar en estesistema las Fuerzas Armadas y Policiales, así comootro tipo de prestadores.

El artículo 15º señala que los servicios de saludde los gobiernos locales participan en este procesode acuerdo a su normativa vigente y en función a loestablecido en la Ley 27813 del Sistema Nacional,de igual manera los seguros privados y elintercambio en la coordinación de servicioscomprende la relación entre los aseguradores yprestadores públicos y privados. Los fondos de


población en extrema pobreza y constituye un aportesolidario el 1% del IGV, recogido de una idea quecompartimos con el Econ. David Tejada y otraspersonas. Tenemos que garantizar un incrementosustantivo para la salud y el aseguramiento necesitaun fondo intangible, el Estado puede garantizar através de distintas fórmulas, no estamos diciendoque ésta sea la única, de repente técnicamente esposible encontrar otras formas, pero como unapropuesta planteamos que el 1% del IGV debe serorientado a este fondo.

...pensamos que la creación de una superinten-dencia nacional sobre la base de la que es ahora laSuperintendencia de EPS no es procedente.

En relación a la regulación, control ysupervisión pensamos que la creación de unasuperintendencia nacional sobre la base de la quees ahora la Superintendencia de EPS no esprocedente. Hemos reflexionado en relación a estetema y pensamos que lo que debe formarse es unorganismo regulador que se encargue de vigilar elproceso de aseguramiento universal y no tendríanada que ver con los servicios en salud, ya que éstostendrían que estar bajo la supervisión del Ministeriode Salud, como corresponde por su rectoría.

salud dice el artículo 18º se integrarán en uno sólocuando estén dadas las condiciones económicas yesto tiene que ser planteado en función a estudiostécnicos previos a fin de constituir un fondo único,al cual podrán integrarse las sanidades de lasFuerzas Armadas y Policiales.

El aporte del Estado es obligatorio para lapoblación en extrema pobreza y constituye un aportesolidario el 1% del IGV, recogido de una idea quecompartimos con el Econ. David Tejada y otras personas.

En el artículo 19º se plantea la creación de unfondo único para enfermedades de alto costo deatención, en otros proyectos lo llaman enfermedadescatastróficas, preferimos nosotros llamarlesenfermedades de alto costo de atención, porque creoque representa mejor el sentido de lo que se quieredecir, pero este fondo tiene que ser único, debe serintangible y administrado de manera participativaentre todos los que forman parte de este sistema ytambién con participación ciudadana. El artículo22º dispone que las tasas de aportes sondeterminadas en base a estudios matemáticoactuariales periódicos y aprobados por decretosupremo. El aporte del Estado es obligatorio para la

Sr. CARLOS VALLENAS SÁNCHEZRepresentante de la Central Nacional de

Jubilados del Perú - CENAJUPE

Debate

Al congresista Luís Wilson le digo que suproyecto sobre salud me parece bueno para un futuro,porque la realidad es que estamos sufriendo lasdiferentes enfermedades con nuestras familias y nohay seguridad social en el Perú, especialmente desalud en los de la tercera edad, madres gestantes ylos niños. Por ejemplo, en el hospital Sabogal dancitas cada 3 ó 4 meses, y después resulta que a las seisde la mañana se agotó la cita y hay que esperar otrosdos meses. Eso no es seguridad social. El gobiernoaprista coloca personas que no son de la especialidad,tenemos el caso del presidente ejecutivo Barrios delseguro, que siendo ingeniero electrónico dirige a losmédicos y no sabe elegir a un director.


Dr. RIGOBERTO CENTENO VEGA Organización Panamericana de la Salud

Tengo la preocupación de que tantas propuestasde ley que hay en el Congreso y en todos lados, ¿noserá una estrategia oculta para que precisamente nose produzca nada? Es cierto que hay elementosideológicos muy fuertes pero también hay

Dr. ROBERTO CARBONEL PEZOCardiólogo, dirigente médico

convergencias, entonces me parece que el temaoperativo es cómo a partir de las convergenciaspodemos comenzar a construir un proyecto nacionaly ahí hay algo de liderazgo que está faltando. Esclarísimo que pudiera ser el partido de gobierno quepudiera liderar el tema o el propio Congreso o elMinisterio de Salud o la sociedad civil.

Pero de no lograr concertar podemos quedarnosy seguir por otros 30 años sin cambios, porque nosomos capaces de ponernos de acuerdo en loselementos que se converge: 1) La salud es un derechoy se necesita un sistema de acceso universal víaaseguramiento. 2) Hay que aumentar el financia-miento y ponerse de acuerdo cuál es la fuente. Comociudadano del mundo nos da mucha angustiacuando un Congreso de la República dice que nopuede legislar sobre temas complejos, sino sobre lossimples. Pero precisamente para eso son Congreso,porque los temas simples se supone que los puederesolver el Poder Ejecutivo sin necesidad de una ley.

En esta etapa histórica hay una polarización deideas y ya se debe ir definiendo. Se dice que si no

hay una reforma de salud no hay aseguramientouniversal, y también podemos decir que si no hayuna reforma global del Estado no puede haberreforma de salud, porque nos basaríamos en unapolítica neoliberal.

Hay muchos componentes del sistema de saludque están fraccionados, ¿la municipalización de lasalud sería un elemento más dentro de estoscomponentes del sistema de salud? Vendría a sercomo una especie de Clas, porque también va a haberuna gestión de la población para estos manejosmunicipales. Como todos han entendido que parallegar al aseguramiento y a la universalización dela salud es un proceso, quiero saber cuáles son lasetapas bien definidas, ¿qué es lo que haría elgobierno a mediano y largo plazo desde el punto devista normativo, financiero y político, y cuál es laopinión de los demás?


Dr. CÉSAR RUTTÉ CASTELLANOSMédico jubilado de Essalud

Estamos viviendo un proceso económico,político y social dentro del aseguramiento, que vienea través de la macroeconomía que no es gobernadapor el Perú, y la microeconomía que gobierna el Perú.¿De qué atención integral se habla si no tenemos laparte inicial que es la preventiva? ¿Por qué no serealiza un foro nacional con todos los profesionales?Si queremos crecer y desarrollar el criterio es ponersede acuerdo y el gobierno tiene esa misión.

Q. F. MOISÉS MÉNDEZ MONDRAGÓNEx Decano del Colegio Químico Farmacéutico del Perú

El grupo de trabajo sobre aseguramientouniversal que coordina el congresista Luís Wilsonha presentado hace dos semanas su informe ante laComisión de Salud. La Comisión de SeguridadSocial también tiene un informe que fue presentadoy aprobado por mayoría en julio de este año. Hantranscurrido 15 meses de este periodo legislativo ytodavía no tenemos el tema puesto en la agenda delpleno. ¿Cuál es el futuro que va a tener el informe acargo del congresista Wilson?

...de repente vamos a llegar al 2011 discutiendoeste tema y son años añadidos a una frustración deno haber logrado como país una seguridad social querealmente nos permita el acceso a una atenciónintegral.

¿Qué ha sido de la comisión técnica de alto nivelque formó este gobierno mediante una normapromulgada en enero? Tenía treinta días para

plantear el derrotero del aseguramiento, estamos adportas de noviembre y queremos saber en qué va aterminar esto. Hay 7 u 8 proyectos de ley en elCongreso, los dictámenes que he referido, la comisióntécnica, etc.; de repente vamos a llegar al 2011discutiendo este tema y son años añadidos a unafrustración de no haber logrado como país unaseguridad social que realmente nos permita el accesoa una atención integral.

Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRARepresentante de la Federación Médica Peruana

Un saludo muy especial de la FederaciónMédica Peruana; quien habla preside la Comisiónde Salud de la Federación. El presidente Garcíadijo el 28 de julio de 2006 en su discurso que nosencaminamos a un sistema único de salud. El 28 de

julio de 2007 dijo que a fines de año uno de los logroshistóricos de su gobierno será instaurar un sistemade aseguramiento universal. ¿Por qué se haenfocado en un sistema de aseguramiento en saludy no en un seguro social universal?


El mundo está globalizado, en salud estáglobalizada la seguridad social inglesa de Beverich,no es sólo para el trabajador que tiene empleo, espara el ser humano que nace, a eso debemosencaminarnos.

Debemos regresar como país al seguro social,todos los peruanos tienen derecho a la seguridadsocial universal y el Estado la obligación de proveerlas prestaciones de todo tipo en seguridad social,desde que nacen hasta que mueren. El mundo estáglobalizado, en salud está globalizada la seguridadsocial inglesa de Beverich, no es sólo para eltrabajador que tiene empleo, es para el ser humanoque nace, a eso debemos encaminarnos.

En la Comisión de Salud existen seis proyectosde ley, 03 de la bancada UPP-Partido Nacionalista,01 de Unidad Nacional y 02 del Partido Aprista,donde está el Dr. Wilson, distinguido colega. El

escenario es complejo, el uno de enero los hospitalespasan a los gobiernos regionales y ahora elfraccionamiento en salud es mayor, tenemos losmunicipios, los hospitales de solidaridad y, cuandose habla de aseguramiento, hay plan básico A, B, yC, y plan de 5, 10 y 15 soles.

Dra. ROSA FALCONÍ SANDOVALAcadémica Titular

Amerita que se toque más continuamente el temahasta hacer una propuesta definitiva comoprofesionales y pobladores de este país. ¿Quérazones tiene el Econ. Tejada para continuar con lapropuesta de un sistema de salud integrado? ¿Secontrapone a un sistema coordinado? ¿En cuántonos beneficiaría con un fondo a través del IGV?

Dr. LUÍS LAZO VALDIVIADirigente médico

Un saludo al Dr. Sánchez Moreno, que merecuerda los Foros «Medicina y Salud» que hicimosentre 1987 y 1991 en la Facultad de Medicina de SanFernando. Si tenemos que hacer una transformaciónen salud, no puede exceptuarse de la participacióna la población en general, los derecho habientes delderecho a la salud, aquel derecho que es para todos:universal, completo, equitativo, integral, etc.

La salud es un derecho, por lo que no puede serun medio derecho. Paquetes es hablar de medios


derechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 nome pueden atender.

La salud es un derecho, por lo que no puede ser unmedio derecho. Paquetes es hablar de mediosderechos, es decir me enfermo hasta el 30, y el 31 nome pueden atender. La pregunta a los expositores es,¿dentro de qué marco político e ideológico planteanque se haga la reforma?

La pregunta a los expositores es, ¿dentro de quémarco político e ideológico plantean que se haga lareforma? Como dijo el Econ. Tejada, ¿cómo podemoshacer una reforma que sea para todos donde elmercado predomina? Rompamos primero elesquema neoliberal, las celdas que nos limitan, y vaa ser posible hablar de otros aspectos, porque lasceldas que nos limitan son las rejas que nosencierran.

Dr. WILSON

Es difícil para mí como presidente del grupo detrabajo de aseguramiento universal poder hacer unasíntesis y de hecho hay puntos en los cuales hayserias discordancias y si no avanzamos 35 años novamos a avanzar 70 más, porque hay posicionesirreductibles, que llegan a extremos y así noavanzamos. Creo que hay que hacer un esfuerzopara aterrizar, hablar con realismo, se extrapola lascosas diciendo que se quiere dejar todo al libremercado y que las clínicas van a dominar el mercado.Las clínicas tienen una participación en eltratamiento de pacientes del 1 al 3% a nivel nacional,no es determinante.

...necesitamos avanzar y generar una cultura deaseguramiento, en que todos los ciudadanos sepanque hay que contar con un seguro.

Se dice que es un esquema neoliberal, quedefinitivamente hay un enfoque reaccionario y queel mercado decide todo. No es cierto, el Estadointerviene en los temas de salud, no es un Estadoliberal y el economista plantea que el Estado debeintervenir en la economía. Creo que el Estado debeintervenir directamente como es el caso de salud através del SIS, pero también a través de órganos de

regulación del sector privado, al que no podemosignorar, existe, está presente. Entonces no podemoshablar al margen de una situación real y concreta,necesitamos avanzar y generar una cultura deaseguramiento, en que todos los ciudadanos sepanque hay que contar con un seguro. Seria lo más fácil-si fuera posible- que el Estado se haga cargo desdeque uno nace hasta que uno muere, y todo estécubierto Como no ha funcionado en el mundo, seensaya otras alternativas que busquen hacereficiente el uso de los recursos del Estado y lograr elaseguramiento de la mayor cantidad de ciudadanos.

Hay un tema operativo, cómo convergir es difícil,el APRA es la primera fuerza política en estemomento del Congreso y tiene 36 votos. Para aprobarcualquier ley, necesariamente hay que concertar, alperiodismo le gusta decir negociar arreglos y lomuestran como una cosa mala. La mejor ley seriainviable si no nos ponemos de acuerdo y hay temasen los cuales hay que saber ceder. A futuro sí estoyde acuerdo con un fondo único o sistema único, perogenerando las condiciones. Avancemos con lo quetenemos, Essalud y SIS. Más del 60% de la poblaciónestá sin seguro, hay que solucionar el problema ytenemos un sector privado incipiente en salud. Hayque darle otras aplicaciones de carácter preventivopromocional, hay que generar otros compromisosen ese sector.

Para aprobar cualquier ley, necesariamente hayque concertar, al periodismo le gusta decir negociararreglos y lo muestran como una cosa mala. La mejorley seria inviable si no nos ponemos de acuerdo y haytemas en los cuales hay que saber ceder.

El hecho de que una superintendencia funcionemal no significa que no deban existir, es como sialguien quisiera cuestionar el Sistema NacionalCoordinado y Descentralizado de Salud, puede quelo estén mal administrando y esté funcionando mal,que esté mal liderado, pero nadie va a decir que noes un espacio importantísimo de concertación entrelos diferentes agentes de salud y el sector privadotambién está. Entonces si vamos a optar por esavisión ideal de que las cosas deben ser así a todacosta, vamos a encontrar enormes dificultadesconcretas para llegar a ese mundo ideal, funda-mentalmente de carácter económico y de


financiamiento. La ley es lógicamente para el futuroporque no está aprobada.

Se habla del tema de calidad, necesitamos deuna institución que vigile la calidad y en eso sí estoyabsolutamente de acuerdo. El Ministerio de Saludno debe hacerse cargo de los centros asistenciales,debe ser rector y finalmente supervisor de lasacciones de los centros asistenciales, porque si nose va a controlar a sí mismo.

Creo que las discrepancias están en la existenciade un paquete esencial de aseguramiento y que estoencierra un enfoque neoliberal.

Finalmente, municipalización y regionaliza-ción. La municipalización es el acceso de los líderesmás cercanos de la sociedad civil a la gestión, laregionalización es descentralización. Tengo unproyecto de ley que ojalá no lo tomen a mal losrepresentantes de la Federación Médica. Queremosque las direcciones de hospitales no sean tremendacarga para un director, queremos que existandirectorios en los cuales estén representantes de losusuarios, cuerpo médico y representante de lostrabajadores. Un directorio que pueda dar los linea-mientos estratégicos de la institución hospitalaria.

Quisiera poder participar más y en otrasoportunidades les agradecería que así fuera, nuestrotrabajo ha sido de apertura en la subcomisión, dehecho hemos llevado el informe subrayando aquellospuntos en los cuales ha habido discrepancias. Perola hora de votar se aproxima y una u otra alternativase tomará en cuenta, en realidad noto que tenemoscasi el 99% de similitud con la propuesta que nostrae UPP y bueno también hay bastante similitudcon la propuesta que ha explicado el Dr. FranciscoSánchez Moreno. Creo que las discrepancias estánen la existencia de un paquete esencial deaseguramiento y que esto encierra un enfoqueneoliberal. En lo que a mí respecta no soy neoliberal,soy admirador de Keynes, soy aprista y creo másbien que hay que hacer un esfuerzo de tomar encuenta las posiciones distintas y tratar de sacar unresumen que no va a contentar a todos, pero que seaun paso adelante y que satisfaga si es posible a lasmayorías.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Hay una serie de temas y resulta imposibleabordarlos todos. Creo que el principal obstáculopara el cambio es la falta de diálogo abierto y no elque estemos ante posiciones irreductibles. Elcongresista Wilson podría hacer mucho, es el primeraprista que como congresista viene a debatir temasde salud y seguridad social a un foro de la Academia,y demuestra que es capaz de dialogar. En nuestrasRevistas está documentado que otros congresistasno quisieron venir a dialogar, inclusive después deconfirmar su participación. Usted ha venido, hadicho que hay muchas similitudes y así lo creemos,y debemos dialogar.

Estamos dispuestos a dialogar y -como a finesdel 2006- la Academia va a volver a proponer la unióncivil, donde estén el Colegio y la Federación Médica yotras instituciones representativas del área.

Podemos en este caso discrepar con donRigoberto Centeno, porque sí podemos ponernos deacuerdo. Si el liderazgo a estas alturas parecentenerlo las comisiones de Salud y de SeguridadSocial del Congreso, que no sea con la actitud deimponer criterios que pudimos presenciar hacepocos días en la Comisión de Salud, porque así nose llegará a nada bueno. Si abren un dialogo real, sesorprenderían de la cantidad de acuerdos que puedehaber. Estamos dispuestos a dialogar y -como a finesdel 2006- la Academia va a volver a proponer launión civil, donde estén el Colegio y la FederaciónMédica y otras instituciones representativas del área.

El segundo tema es el marco, que preocupa amuchos de ustedes. A mí no me preocupa, tenemosuna Constitución tan mala en salud y seguridadsocial que prácticamente no rige, todo se puede hacery si bien es un marco neoliberal hoy es posible hacercambios profundos a través del consenso. Bastaríacon que el Congreso logre un amplio acuerdo. Si seconcretara la posibilidad de dialogar, hay quehacerlo en serio. Con David Tejada teníamos tantasdiferencias antes, y ahora encontramos muchascoincidencias.

Por otra parte, no se trata que estemos con losmodelos de Beveridge, Bismarck o Keynes, porquesi bien fueron lumbreras en sus épocas, los avances


han sido radicales y lo que dijeron entonces ha sidosuperado. De tal manera que no me preocuparía enel marco y tampoco por el objetivo principal: a largoplazo tiene que ser seguridad social plena, pero porahora debe ser aseguramiento universal en saludhacia la seguridad social, porque es más factible unproceso gradual en construcción, que una seguridadsocial que no lo es aún en el Perú. Y el caso de laspensiones es todavía más complicado por el grandéficit financiero que arrastra la ONP.

El gran aumento mundial del consumo dematerias primas por China, India y otros países y losprecios resultantes, le están dando al Perú desde hacecuatro años una bonanza y estabilidad que no hatenido jamás.

Sin embargo, el país está viviendo una situacióneconómica excepcional, que debe ser aprovechadaen salud. El gran aumento mundial del consumo dematerias primas por China, India y otros países ylos precios resultantes, le están dando al Perú desdehace cuatro años una bonanza y estabilidad que noha tenido jamás. Si profundizáramos elentendimiento de lo que viene ocurriendo, elaseguramiento en salud sería totalmente factible através del financiamiento mixto impositivo ycontributivo. Lo que falta es diálogo abierto.

En cuanto a la municipalización en salud, paramí es inviable por falta de condiciones en losmunicipios y forzarla es un grave error del gobierno.

En lo que respecta a las clínicas, el problema noes con ellas sino con las EPS, porque el 25% que lerestan a Essalud corresponde a la población de

mayores ingresos y eso sí es determinante, porquedaña el fondo del seguro social de salud.

En cuanto a la municipalización en salud, paramí es inviable por falta de condiciones en losmunicipios y forzarla es un grave error del gobierno.En cambio, si el Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud funcionara, como deberíaser después de cinco años, no interesaría quien es elpropietario de los servicios -las regiones o losmunicipios- porque todos participarían de acuerdoa sus posibilidades. Pero si no marcha nadie seentiende y el sistema sigue y seguirá fragmentado.

Sobre la integración, en el largo plazo estamosde acuerdo con ella, aunque como hemos dicho nosoponemos ahora porque una unión prematura defondos traería severos problemas a los asegurados,en primer lugar a los cesantes y jubilados.

Ojalá que la principal conclusión de este eventosea para motivar del diálogo abierto, pero -como enel anterior foro lo remarcó el Dr. Rigoberto Centeno-con liderazgo del Congreso, de la sociedad civil ycon un ministro que demuestre ejercerlo.

Econ. TEJADA

Entonces lo contrario a integralidad es justa-mente este aluvión neoliberal, que lo que le interesaes la desarticulación del sistema. Sólo el plantearconstruir o reconstruir un sistema debe trascender aese enfoque.

Justamente lo contrario de la integralidad hasido el aluvión neoliberal que ha venido en losúltimos 15 años a desarticular, atomizar y dispersar.Un ejemplo es el sistema de seguridad social, primero


se privatiza pensiones y se la quitan al IPSS, inclusola pública con la ONP. La parte de riesgo de trabajoprácticamente desaparece, ahora se ha convertidoen trabajo de riesgo, que es distinto. Perú era lídercon el Instituto Nacional de Salud Ocupacional(INSO) y hoy no existe porque fue desarticulado.Después vino Essalud y ya no tenemos sistema deseguridad social. Los neoliberales hablan de rectoríadel Ministerio de Salud ahora, pero han hecho todolo posible por quebrar la rectoría, primero crearonFoncodes -la inversión quedó fuera-, despuésproyectos especiales y verticales, y ahora quieren lasuperintendencia. Entonces lo contrario aintegralidad es justamente este aluvión neoliberal,que lo que le interesa es la desarticulación delsistema. Sólo el plantear construir o reconstruir unsistema debe trascender a ese enfoque.

Quisiera recoger el reto que se ha planteado enla mesa y lanzar otro. Creo que sí es posibleponernos de acuerdo en los cambios en salud,aunque no sean los avanzados que uno podríaesperar, creo que ese cambio debería estarplanteándose como una primera etapa hacia lareconstrucción de un sistema integrado de seguridadsocial. Justamente hay una ley marco deordenamiento de la universalización de la seguridadsocial, la podemos tratar por partes, pongámonosde acuerdo en salud, después en riesgo de trabajo yen pensiones, que va a ser lo más difícil.

Una sociedad de ciudadanos que tengan derechosiguales y no de primera, de segunda y de tercera, y unelemento de la ciudadanía es la ciudadanía en salud,entonces sí nos podemos poner de acuerdo.

Planteo como Partido Nacionalista ponernos deacuerdo con UPP, somos primos hermanos, ¿no escierto? Y con el APRA por supuesto, si reconocemosel mensaje antiimperialista de Haya de la Torre, laidea del frente único de trabajadores, valoresintelectuales, una concepción social demócrata;nuestro único problema es que se han olvidado deeso. Nosotros sí lo recogemos y le damos unaperspectiva que va más lejos, porque reconocemosel socialismo de Mariátegui y de todos aquellos quequisieron construir nación en este país, unasociedad de ciudadanos y no de consumidores. Unasociedad de ciudadanos que tengan derechos

iguales y no de primera, de segunda y de tercera, yun elemento de la ciudadanía es la ciudadanía ensalud, entonces sí nos podemos poner de acuerdo.

Vamos a coordinar con el Dr. Sánchez Moreno,con las comisiones de Salud y de Seguridad Socialdel Congreso, un acuerdo multipartidario porquetenemos mayoría si sumamos APRA, UPP y PartidoNacionalista y sacamos la ley. Recogemos el guantey ya que hay buena disposición de Luís Wilson,espero que la Federación y el Colegio Médico nosayuden, y pongamos de una vez las primeraspiedras del edificio que vamos a terminar de construirnosotros. Así que está lanzado el reto y propongoque nos coordine también el Dr. Sánchez Moreno, ledamos nuestra confianza y haríamos un acuerdomultipartidario por la salud, esa es la idea.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

En la misma forma como hace 10 añoscoordinamos el Frente Nacional de Defensa de laSalud y la Seguridad Social (FRENDS), si hubieravoluntad decidida de coordinar y la confianza detodos -inclusive apristas-, conversaríamos. Peroque quede claro, si hubiera voluntad, bien; pero sino la hay no se ha dicho absolutamente nada.

Dr. GARCÍA TORRES

Durante 15 meses hemos estado trabajando enla Comisión de Salud y en la subcomisión quepreside el congresista Wilson. Efectivamente, elcongresista Wilson es una persona muy bienintencionada, de una gran capacidad de trabajo ycon mucho ánimo concertador. Pero ciertamente lasconcertaciones no se hacen en abstracto sino sobrepropuestas concretas, y en el transcurso del tiempose van decantando las posiciones, lo que haocurrido. Sí es verdad que al finalizar el periodoparlamentario anterior se habían armado dosbloques, uno del Partido Aprista con el PartidoPopular Cristiano y el otro el Partido Nacionalista,UPP, Colegio Médico y Forosalud. En las propuestasse agruparon estas dos vertientes porque habíapuntos que son efectivamente irreductibles.

Si bien es cierto que se ha podido avanzar encuestiones de orden técnico, en lo que es centralpersisten las diferencias, no podemos aceptar unapropuesta de aseguramiento universal en salud sino es en el marco de un proceso de reforma de la


salud, sin tener en cuenta los otros aspectos quetambién requieren ser encarados. Por supuesto poretapas, pero tenerlo presente. En la propuesta nohay mención a ninguna forma de sistema de salud,lo que es una de las discrepancias y hemosconsiderado fundamental. Otra es el financiamiento,sin una forma concreta que dé sostenibilidad alsistema no se puede hacer nada.

En la propuesta no hay mención a ninguna formade sistema de salud, lo que es una de las discrepanciasy hemos considerado fundamental. Otra es elfinanciamiento, sin una forma concreta que désostenibilidad al sistema no se puede hacer nada.

Algunos dicen que el Ministerio de Economíano va a aceptar esa propuesta, pues que no la acepte,nosotros tenemos como salubristas la obligación deplantearlo y luego generar un movimiento social afin de arrancar de esas posiciones conservadoras loque es necesario para la salud de la población. En elproyecto hemos señalado 1% de IGV para elaseguramiento universal en salud, pero de repentehay otra fórmula mejor.

¿Que rectoría vamos a tener cuando no existe unliderazgo, cuando la gente no sabe adónde quiere ir ycuando los órganos rectores están conducidos porpersonas que no conocen de salud pública?

Un tema en el que hemos reflexionado yretrocedido es la superintendencia, consideramos

que no es necesaria, no puede estar al margen delsistema de salud. Consideramos que es fundamentalel fortalecimiento de la rectoría, pero rectoría deverdad. ¿Que rectoría vamos a tener cuando noexiste un liderazgo, cuando la gente no sabe adóndequiere ir y cuando los órganos rectores estánconducidos por personas que no conocen de saludpública? El Sistema Nacional Coordinado yDescentralizado de Salud no es de interés delMinisterio de Salud en la actualidad y, si ustedesrevisan la página Web del Ministerio, van a encontrarque el último informe memoria es del 2005, cuandopor ley el ministro de Salud -que es el presidente delConsejo Nacional de Salud- tiene que presentar suinforme memoria a más tardar en marzo de cadaaño. ¿De qué rectoría hablamos, de qué capacidadde concertación, de qué voluntad? Es una actitudde los actuales conductores del Ministerio de Saludque tienen responsabilidad en no avanzar. Por otraparte, la iniciativa de la Comisión de Alto NivelMinisterio de Salud - Essalud fue objetada por elMinisterio de Economía y está entrampada.

Dra. MARISOL EGÚSQUIZA ORTEGA

Muchas gracias Dr. Víctor Raúl García por esecierre brillante que nos ha hecho ver a todos: ¿Quovadis, adónde vamos, adónde estamos yendo?

Creo que hemos mostrado la actitud de tenermuchos más puntos de congruencia que deincongruencia, y es con esta actitud francamenteconcertadora como estamos caminando y juntosdescubriremos hacia adónde vamos.


24 de Octubre de 2007

Expositores Moderador

Lic. Víctor Álvarez Davelois Dr. Temístocles Sánchez López

Dr. Juan Villena Vizcarra Debate

Lic. VÍCTOR ÁLVAREZ DAVELOISSubgerente de Normalización y Control de Essalud

Ex Representante del Centro Unión de Trabajadores de Essalud

Después del proyecto que se preparó en elMinisterio de Salud y el Consejo Nacional de Saludel 2003 y 2004 para la universalización de laseguridad social, éste ha dormido el sueño de losjustos y el correspondiente comité nacional delConsejo sólo ha tenido reuniones protocolares. Todolo que se haga en Essalud para reforzar la gran tareanacional de impulsar la universalización va a caeren saco roto, porque he sido testigo que quienesrepresentaban a la institución en ese comité delConsejo Nacional de Salud, participaban muyactivamente pero no hubieron discusionesconcertadas ni esfuerzos serios para que Essaludplanteara una propuesta.

La demanda de salud sigue siendo mayor que laoferta, y se ha implementado un sistema de citas porteléfono que en la práctica no ha resuelto el problema,la cola que existía en este sistema hoy día es en elteléfono.

Essalud tiene un reflotamiento en la parteeconómica con una inversión de 800 millones desoles en lo previsto para este y el próximo año, tantopara infraestructura como para equipamiento. Lademanda de salud sigue siendo mayor que la oferta,y se ha implementado un sistema de citas porteléfono que en la práctica no ha resuelto el problema,la cola que existía en este sistema hoy día es en elteléfono. A esto se aúna la falta de estudiosactuariales y las deudas del Estado y sector privado(los 800 millones de soles del reflotamiento quemencionamos son porque el Estado pagó parte desu deuda). Essalud no tiene hoy informaciónactualizada del 2% de la recaudación que cobra laSunat y está por encima de los 4 mil millones desoles anuales. Se ha logrado que el cobro se reduzca

al 1,4% a partir del próximo año. El problema estáen que no se hace a cabalidad el registro deasegurados, la acreditación del derecho y elcumplimiento de pago del empleador, y hayproblemas de reembolsos. Tendríamos que agregarque Sunat en estas deudas no acciona ni ejecuta losreembolsos.

En el caso de las EPS que dan cobertura de capasimple, no brindan el 100% de lo que señala la ley ynadie controla, y cuando un paciente se complicaEssalud tiene que continuar con la prestación sinestablecer ninguna auditoría interna. A esto tenemosque agregar que las asambleas para afiliación estándireccionadas, no hay siquiera la opción de poderescoger y quienes entran a las EPS no son aquellostrabajadores que ganan poco, son los que mejorganan.


Los agrarios aportan 4% (debería corresponderal Estado subsidiar la diferencia), los héroes delCenepa del 31 y del 43 así como los bomberos sonatendidos gratuitamente (debiendo el responsableser el Estado y no Essalud que vive de los aportes delos asegurados). Otro problema es el de las leyes20530 y 18846, con fondos intangibles de salud setiene que pagar pensiones (que son responsabilidaddel fondo de pensiones). Todo esto depreda laseguridad social de salud y la hace menoscompetitiva.

La propuesta es que cualquier forma deaseguramiento del seguro social tiene que ser grupal,no puede ser individual.

Essalud atiende 6.5 millones de aseguradosentre titulares y derecho habientes, el SIS poco másde 5 millones y hay una importante población sincobertura, que tiene alguna forma de ingreso perono aporta. El seguro potestativo es un seguropersonal y por esa línea va al fracaso, porque el costoes alto y está en función de la naturaleza y elcontenido del plan. La propuesta es que cualquierforma de aseguramiento del seguro social tiene queser grupal, no puede ser individual. Que entrentodos los tricicleros, los vendedores ambulantes, losabogados, pero no en forma individual, primeroporque encarece el costo de la recaudación y loscontroles posteriores, y segundo porque el costo esalto, y obviamente vienen sólo los enfermos, novienen los sanos.

El camino correcto es el proyecto de Ley que sepreparó hace tres años. Todo aquel que tuviera unaforma de ingreso tendría seguro obligatorio, el queaportaba menos del 9% va al SIS y el que pasara ese

porcentaje a Essalud. Se pudo implementarperfectamente, la ley estuvo en camino y el proyectoestá en el Congreso y no hay quien lo impulse.

Estamos convencidos que si no hay un acuerdoconjunto de la sociedad civil, el gobierno y lasinstituciones, esta tarea seguirá siendo postergada.

La Constitución anterior establecía la obligacióndel Estado de dar seguridad social, hoy simplementela promueve. Essalud sigue bajo la tutela delMinisterio de Trabajo, de lo cual discrepamos,creemos que el ente rector es el Ministerio de Salud.El seguro social viene trabajando en separar lafunción aseguradora de la prestadora, buscando enalguna forma darle más eficiencia al manejoinstitucional, mejorar los servicios, pero todo giraalrededor de quien tiene cobertura, derecho que seniega a otros que tienen una forma de ingreso, comocuando el propio Estado paga honorariosprofesionales y elude la planilla formal.

Estamos convencidos que si no hay un acuerdoconjunto de la sociedad civil, el gobierno y lasinstituciones, esta tarea seguirá siendo postergada.Venimos trabajando con el Congreso de la República.impulsando que esto se ponga en agenda, que sediscuta. Hoy se proyecta la construcción de nuevoscentros asistenciales en los conos, se considera queesto en alguna forma va a solucionar parte de lademanda insatisfecha, pero lo cierto es que la formade atención, la forma como se recaudan lasaportaciones, la forma como se acredita el derecho,la forma como se determina el cumplimiento de pagoen la entidad empleadora, se sigue haciendo igual,y hay descontento y protesta.

Dr. JUAN VILLENA VIZCARRARepresentante del Colegio Médico del Perú

El aseguramiento universal tiene el objetivo deque en algún momento toda la población logrecobertura total. Las barreras fundamentalmente porlas cuales no se puede tener una atención adecuadason económicas, geográficas, culturales, de género einstitucionales, cada una con diferente modalidadde atención. La cobertura de Essalud que era de

21% de la población en 1994, en apenas 10 añoscayó a 14%. El Seguro Integral de Salud llega al19,7% y sin ningún tipo de seguro continúa el 59%de la población.

Se requiere fortalecer y reestructurar el SeguroSocial de Salud. En algún momento se dijo que elproyecto de Ley del Colegio Médico del Perú y


Forosalud debilitaría a Essalud al integrarlo con elMinisterio de Salud, pero esto no es así. En el SeguroPúblico Unificado que se propone hay un segurocontributivo directo (Essalud) y un segurocontributivo indirecto (SIS). Essalud debe aprendera cobrar, no es posible que el propio Estado sea sumás grande deudor y para tener cobertura total hayque ampliar el sector que aporta a Essalud. Elempleado debe aportar adecuadamente y tiene quehaber un sistema capaz de cobrar las deudas. El SISdebe ser fortalecido, transformándolo en un segurocontributivo indirecto con subsidio del Estado.

En algún momento se dijo que el proyecto de Leydel Colegio Médico del Perú y Forosalud debilitaríaa Essalud al integrarlo con el Ministerio de Salud,pero esto no es así.

Todos conocemos las deficiencias que hay enlos hospitales de Essalud, no solamente en lo que serefiere a medicamentos, sino en lo que significa porejemplo el número de camas, cada vez la demandaes mayor y la oferta es insuficiente, y tenemos queser claros en señalar que los recursos no sedistribuyen adecuadamente.

Es necesario desarrollar la atención primariade salud en toda la red. Pero tampoco debemosdescuidar el nivel hospitalario, la calidad de losservicios no es la más adecuada y ponemos énfasisen el nivel hospitalario porque es el nivel deresolución final. Las emergencias están atiborradasen los hospitales nacionales pues no se resuelvenlos problemas en los niveles inferiores, inclusive pordesabastecimiento. Si no hay un medicamento elpaciente debe ser transferido a un hospital nacionaly si no hay espacio, Dios salve al paciente.

La atención integral de salud llegaría a toda lapoblación residente en el territorio nacional mediantela universalización de la seguridad social. Preten-demos que se organice un sistema de aseguramientoque entregue prestaciones de promoción, prevención,recuperación y rehabilitación, sin discriminación,para todos, con oportunidad, calidad y dignidad.Sabemos cuál es el derecho a la salud, inclusive lospacientes desconocen cuáles son sus derechos, nosaben si tienen o no capacidad de poder reclamarpara que se les atienda adecuadamente.

Las garantías explícitas del proyecto de Ley serefieren a qué plan estamos ofertando, en primerlugar el plan de salud garantizado, básico, elmínimo que por lo menos pueda cubrir el 80% de lasenfermedades con alta mortalidad, esa es lapropuesta y que sea sostenible, porque elfinanciamiento proviene de fuentes públicas yprivadas y debe ser permanente.

Cuando decimos que el Sistema PúblicoUnificado se organiza sobre la base de la integracióndel Minsa y Essalud, proponemos que tengan cuentasseparadas: el sistema contributivo directo es elSeguro Social y el indirecto corresponderá al Minsa.

Un punto importantísimo es la libre elección delprestador. Cuando decimos que el Sistema PúblicoUnificado se organiza sobre la base de la integracióndel Minsa y Essalud, proponemos que tengancuentas separadas: el sistema contributivo directoes el Seguro Social y el indirecto corresponderá alMinsa. El paciente tiene todo el derecho de escogeradónde se atiende, entonces la integración esfundamentalmente funcional. Aquí no hay unaintegración de los hospitales del Minsa con loshospitales de Essalud, es funcional, el pacientepuede escoger en cuál de ellos se va a atender, estosignifica libre elección del prestador. Por supuestola transparencia y la eficacia son características quedebe tener el sistema de salud, porque tiene que existiruna evaluación permanente de lo que se estállevando a cabo, es decir que la atención sea capaz


de resolver los problemas con menor costo y mejorresultado.

El aseguramiento universal debe darse enprimer lugar en el Seguro Público Unificado; ensegundo lugar en los seguros militar y policial, y entercer lugar en los seguros privados que soncomplementarios. Es decir, no es posible que untrabajador que tiene un sueldo, depende de unaempresa y tiene un seguro, decida retirarse deEssalud para irse a un seguro privado. Tiene queser un aportante obligatorio en Essalud yadicionalmente, si lo considera conveniente, tenerun seguro privado complementario.

El Seguro Público Unificado estaría integradofuncionalmente y se organizaría sobre la base deMinsa y Essalud, este es el concepto. A su vez elseguro militar lo ponemos como uno sólo,consideramos que debe ser integrado en una solaentidad que preste la atención, para que se manejenmucho más adecuadamente los recursos y puedadarse una atención de calidad, no se dupliquen losesfuerzos: tomógrafos, resonadores magnéticos,ecógrafos en todos los hospitales. Esto aumenta loscostos porque no se llega a utilizar al 100% de losequipos. Finalmente, los seguros privados seorganizan de forma independiente, pero soncomplementarios.

El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5%del PBI, porque esto permitiría que por lo menos sedupliquen las atenciones actuales del SIS, y ésteprovee el plan garantizado a todos los afiliados.

Como fuente de financiamiento para el asegura-miento a toda la población, el Seguro PúblicoUnificado debe tener al Estado, empleadores ytrabajadores. Sin embargo, al decir el Estado somosconscientes que en las condiciones actuales sólopermitirían que el Minsa y Essalud puedan trabajar

en un seguro público unificado, no creemos que hoysea posible que las Fuerzas Armadas se integren,pensamos que esto debe ser progresivo. En el fondoúnico con dos modalidades, cuando hablamos desistema directo nos referimos a Essalud, entonces lafuente de financiamiento son empleadores ytrabajadores; cuando nos referimos a un seguroindirecto estamos refiriéndonos a la presencia delEstado como fuente de financiamiento. Estas fuentesse organizan y son manejadas en un fondo públicode aseguramiento en salud, con dos cuentasseparadas, el concepto debemos tenerlo claro, estoevita de alguna forma que colapse Essalud. Laintención no es colapsar a Essalud, sino fortalecerlo.La administradora financiera de Essalud (régimencontributivo directo) y la administradora del SIS(régimen contributivo indirecto para los trabajadoresno formales, independientes o desempleados y susfamilias), serán la base para este fondo público deaseguramiento en salud y son dos cuentasindependientes.

El aporte del Estado no debe ser menor a 0,5%del PBI, porque esto permitiría que por lo menos sedupliquen las atenciones actuales del SIS, y ésteprovee el plan garantizado a todos los afiliados.Probablemente lo más adecuado sea que la PolicíaNacional del Perú pase a formar parte del SeguroPúblico Unificado.

El plan garantizado de salud no deberá sermenor a los que ofrece actualmente la capa simpledel seguro de salud o el programa del SIS. Los planesde los seguros privados complementarios no seránmenores a las atenciones de Essalud, incluyendolas enfermedades catastróficas.

Quién regula y supervisa a todas las institu-ciones comprendidas en el aseguramiento universales la Superintendencia Nacional de Salud, y nosolamente a quienes manejan los fondos sinotambién a quienes prestan los servicios.


DebateMg. RUTH SEMINARIO RIVASAcadémica Fundadora Titular

Una de las estrategias de la seguridad social esla creación de establecimientos en los conos. ¿Se hapensado en algún nivel de coordinación con elMINSA? Sabemos que éste tiene establecimientosque están desabastecidos y sería el momento deponer en práctica la coordinación del sistemanacional de salud.

Dr. ARTURO GÁRATE SALAZARAcadémico Titular

Ante la serie de causas que tiene la crisis en salud,¿qué estrategias plantearían para que sea factible elaseguramiento universal en salud?

Lic. CARLOS RODRÍGUEZCERVANTESEx Viceministro de Salud

En cuanto a la Sunat, cobrar 2% a Essalud por larecaudación es altísimo; en el sector privado estoscostos son menos del 1% y son volúmenes muchomás pequeños. Respecto al tema de las EPS, hay unproblema del sistema de referencia, el reglamento dereferencia del sector privado a Essalud no funciona,la EPS recibe al paciente, el asegurado gasta todo loque tiene y cuando ya no tiene un sol se lo pasan alseguro social, sin saberse siquiera el tratamiento quele han hecho.

Dr. CIRO SIHUAS MEZAMédico de Essalud

Estaba leyendo que la Academia Nacional deSalud de México hace eventos similares y propulsanlas reformas y los principales cambios en salud.¿Qué reforma estructural se plantea en el Perú? Megustaría que hubiera un curso de aseguramiento conel objetivo de estandarizar el conocimiento delpúblico motivado y consensuar propuestas.

Dr. LUÍS AYALA ESPINOZAAcadémico Titular

En la última exposición se ha mencionado lalibre elección, pero el seguro es el que paga. Siendoel seguro privado complementario piden no menosdel 0,5% del PBI y autonomía económica y depersonal. Si lo que se busca es una política demercado, ésta ha fracasado en salud.


Dr. RAFAEL DEUSTUA ZEGARRARepresentante de la Federación Médica Peruana

Las conclusiones de este importantísimo foro,de máximo nivel, no pueden quedarse enplanteamientos técnicos que dormirían el sueño delos justos. Debe buscarse un compromiso de lasociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esaes la opinión desde nuestro punto de vista, de laFederación Médica Peruana.

El sistema sanitario peruano y la seguridadsocial están en crisis que se ahondó en la década delos 90. La «modernización» de la seguridad socialla destruyó, el seguro social cada vez tiene menosasegurados -ahora estamos en 15%-, estádesfinanciado, no hay medicamentos, el problemaes político y tiene que haber una reforma en la salud.El eje es la seguridad social universal, sin planesmínimos y tiene que haber otro modelo. El Estado,las regiones y los municipios son los responsables.En un país determinado, el Estado da 9% de supresupuesto, las regiones 8% y los municipios 5%,todo el mundo se compromete a la salud, es carapero es inversión.

Las conclusiones de este importantísimo foro,de máximo nivel, no pueden quedarse enplanteamientos técnicos que dormirían el sueño delos justos. Debe buscarse un compromiso de lasociedad como el FRENDS, que debe restituirse, esaes la opinión desde nuestro punto de vista, de laFederación Médica Peruana.

Dr. CÉSAR RUTTÉ CASTELLANOS

La ciencia y la tecnología han avanzado, dentrode ese avance están el aspecto económico y elmercado de la seguridad social. ¿A quién vamos aatender, a una persona regida por las normaseconómicas o a un ser humano olvidado por elsistema?

Lic. ÁLVAREZ

La primera conclusión de este foro debe ser quela Ley de Universalización de la Seguridad Socialen Salud tiene que darse, no puede esperar unapostergación más. No es justo que en el país todoaquel que tenga una forma de ingreso no aporte ycuando se enferma se le condene a sacar dinero del

bolsillo para poderse atender. Debe impulsarse queno se den más leyes aisladas de privilegio, antitécnicas, sin estudios actuariales y se sigadepredando la seguridad social. Hay que buscarfuentes de financiamiento. Recordemos que el segurosocial tiene prestaciones distintas a las que hoy danel SIS y los seguros privados.

En los proyectos no hemos visto nada sobreprestaciones económicas, que sólo estángarantizadas para el que está en el régimencontributivo, entonces todo aquel que es informal yque aporte al seguro social se le reconocería talcondición pues deja de trabajar cuando se enfermao tiene un accidente.

La primera conclusión de este foro debe ser quela Ley de Universalización de la Seguridad Social enSalud tiene que darse, no puede esperar unapostergación más.

Essalud abdica de su función de ser contraparteresponsable frente a Sunat, que ha sido impuestacon una ley, pero no hace bien su función derecaudación, de acreditación de derechos, de registrodel asegurado, mucho menos de fiscalización. Enconsecuencia los empleadores o algunos tramita-dores tramposos que conocen las ventanas abiertas,incorporan a gestantes y gente para hemodiálisis,con enfermedades oncológicas y todas aquellasconsideradas catastróficas. El Minsa tiene el 5% delas hemodiálisis y el resto lo tiene Essalud.

Dr. VILLENA

No se me interpretó correctamente, el 0,5% no espara los seguros privados, es para el régimen nocontributivo y corresponde el 0,5% del PBI que ennuestro proyecto serviría para lo que actualmentees el SIS, que es el sistema público unificado.

Cuando se intentó unificar Minsa y Essalud,todos sabemos que fue un fracaso. Lo que ocurre enel hospital Cayetano Heredia de Piura es un tema deenorme preocupación, es un desorden absoluto deatención.

Todos queremos una atención total para lapoblación. ForoSalud y el Colegio Médico pensamosen la universalización final, pero hoy estamos


pensando en el primer paso a dar, la forma posiblede poder iniciar el aseguramiento universal, unaorganización funcional de atención de prestacionescon libre elección, que quienes presten inicialmentesean el Minsa y Essalud, con una administradoraque sea capaz de manejar estos fondos por separado.

No creemos que políticamente sea factible queel Minsa y Essalud se transformen en una solaentidad. Cuando se intentó unificar Minsa yEssalud, todos sabemos que fue un fracaso. Lo queocurre en el hospital Cayetano Heredia de Piura esun tema de enorme preocupación, es un desordenabsoluto de atención. La única forma es laaportación por cuentas separadas, pero elección librepor cada uno de los asegurados y obviamente ladecisión será política.

Dr. SÁNCHEZ MORENO

Después de dos días de exposiciones y debatesconcluimos nuestro XL Foro «Salud y Desarrollo»en 14 años, que nos satisface como Academia porhaber contribuido permanentemente al desarrolloen salud, con planteamientos, conclusiones y lanecesaria difusión.

Sin embargo, no perdemos la esperanza de que elgobierno -a quien le corresponde el liderazgo natural-emprenda una reforma de salud consensuada,...

En diversas intervenciones se ha expresado laangustia de tener un nuevo periodo de gobierno sinreforma del sector, con un seguro social cada vez enpeor situación y con menos asegurados, y la

posibilidad de que pueda aprobarse un magroproyecto de Ley que apenas aspire a un paquete deaseguramiento, que no va a significar mayor cambio.

Ojalá podamos salir de esta realidad deentrampamiento e inacción. Hasta ahora el PoderEjecutivo y el Congreso no encuentran cómo. Sinembargo, no perdemos la esperanza de que elgobierno -a quien le corresponde el liderazgonatural- emprenda una reforma de saludconsensuada, que no solamente es posible hacetiempo en el país, sino que el no hacerla implicadesperdiciar una gran oportunidad para desarrollaren lo social, por la factibilidad económica que hoybrinda el entorno mundial del comercio de lasmaterias primas que exporta el Perú.

Pero si no lo hace el gobierno, ¿podría liderar elcambio la sociedad civil? Este evento ha demostradoque aunque hay coincidencias e intentos de aproxima-ciones, no será fácil concretar el proceso de concertaciónnecesario. Es más complejo para la sociedad civilconsensuar e impulsar una reforma, que defenderprincipios y derechos, como lo hicimos con éxito hace10 años con el Frente Nacional de Defensa de la Saludy la Seguridad Social (FRENDS). La mejor posibilidadsigue siendo el diálogo abierto que, a partir de lasconvergencias, lleve a un acuerdo conjunto delgobierno, las instituciones y la sociedad civil.

Dr. TEMÍSTOCLES SÁNCHEZ LÓPEZ

Con la esperanza del consenso que nos lleve alograr el acceso de todos a la salud y tener el derechofundamental en la Constitución de nuestro país, seda por clausurado este acto.


1. La Reforma de Salud y la Ley de Universaliza-ción de la Seguridad Social en Salud no puedenseguir siendo postergadas en el desarrollo delPerú.

Hace cuatro años el país vive una bonanzaeconómica excepcional por la crecientedemanda mundial de materias primas y losconsecuentes precios, que debe ser aprovechadaen salud mediante un proceso gradual y factiblede aseguramiento universal, con financiamientocontributivo e impositivo.

2. Lo fundamental es el derecho de los peruanos ala salud y proteger a todos con planes integrales.Los denominados paquetes esenciales deatención representan una desviación de laatención primaria de salud, que la simplifica aun conjunto de intervenciones. De igual modo,los paquetes esenciales de aseguramiento sonuna tergiversación del aseguramiento en salud.

3. En el proceso del aseguramiento universalsolidario es indispensable que se mantenganseparados los fondos de Essalud y SIS en el cortoy mediano plazo, lo que no significa que no debanorientarse a un fondo único en el largo plazo.

Una integración o fusión prematura deinstituciones y fondos tan desiguales violaríala autonomía de Essalud e implicaría la caídabrusca de su gasto per cápita anual, con severodeterioro en la atención de asegurados yderechohabientes. Las reformas no se hacenquitando derechos a quienes los tienen, pueseso conduce al caos social.

4. Tampoco es aceptable un fondo único concuentas separadas, porque al ser manejadas por

El Aseguramiento Universal en la Reforma de SaludCONCLUSIONES

la misma institución no es posible evitar eltrasvase de una cuenta a otra. (Recuérdese queen el IPSS hubo trasvase entre pensiones y salud,y hasta hoy el país sufre las consecuencias).

5. Para que el aseguramiento universal sea factibleno puede tenerse como objetivo principal laparticipación de las EPS a expensas de Essalud,que promueve el gobierno. Así profundiza sudeterioro, al privarlo crecientemente del 25% delos aportes de los asegurados con mayoresingresos.

6. En numerosas intervenciones se expresódurante el Foro la angustia de tener un nuevoperiodo de gobierno sin reforma ni proceso deaseguramiento universal en el sector.

Hay una realidad de entrampamiento en salud.El Poder Ejecutivo y el Congreso no encuentrancómo salir de él. El liderazgo está fallando ylas instituciones no pueden seguir siendoconducidas por personas que no conocen nitienen experiencia en salud pública yseguridad social.

7. Los errores y la postergación de los cambioscontinuarán si no hay un diálogo abierto que, apartir de las convergencias, lleve a un acuerdoconjunto del gobierno, las instituciones y lasociedad civil.

Lima, 21 de Noviembre de 2007

ACADEMIA PERUANA DE SALUDConsejo Directivo

EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN LA REFORMA DE SALUD · económica o social, gozar de un seguro de...

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