El Dolor Como Trastorn o

C a p í t u l o

2 6

El dolor como trastorn o

Steven A. King, M . D .

James J. Strain, M . D .

De todos los problemas a los que se enfrentan los

médicos, el dolor figura entre los más nocivos y di-fíciles de diagnosticar y tratar. No sólo es una de

las quejas más comunes dentro de la medicina en

general, sino también un síntoma frecuente den-tro de los trastornos mentales. La visión del pro-

blema se refleja en el hecho de que entre un 10 y

un 15% de los adultos norteamericanos padecencada año alguna forma de discapacidad laboral de-

bida al dolor, únicamente de espalda (Osterweis y

col., 1987). Desafortunadamente, la implicación de

los psiquiatras en el campo del dolor se ha vistomarcadamente limitada por conceptos erróneos y

malentendidos sobre la naturaleza del dolor y sobre

su evaluación y manejo. Este capítulo ofrece una revisión de los con-

ceptos actuales con respecto al diagnóstico y tra-

tamiento del dolor, haciendo un énfasis especialen el papel del psiquiatra.

DEFINICIÓN DEL DOLOR

Una de las dificultades con que se encuentran los

clínicos y los investigadores es la de definir el

dolor. Aunque tradicionalmente el dolor no ha sidoconsiderado un trastorno mental, las definiciones

actuales de dolor aceptan la primacía de los facto-

res psicológicos en la experiencia de dolor. La de-

finición más ampliamente aceptada es la presen-

tada por el Subcomité en Taxonomía, de la Aso-ciación Internacional para el Estudio del Dolor:

«Una experiencia sensorial y emocional desagra-

dable, asociada con una lesión tisular potencial oactual, o descrita en términos de dicha lesión»(Merskey, 1986, p. S217). El subcomité añade que

«la actividad inducida por el estímulo nocivo en elnociceptor y en las vías nociceptivas, no es el

dolor, el cual siempre es un estado psicológico, in-

cluso aunque podamos apreciar con claridad que el

dolor tiene casi siempre una causa física» (p. S217;énfasis añadido). El Comité sobre Dolor, Discapa-

cidad y Conducta de Enfermedad Crónica del Ins-

tituto de Medicina, indica que «la experiencia dedolor es algo más que un simple proceso sensorial.

Es una percepción compleja que involucra niveles

altos del sistema nervioso central, estados emo-cionales y procesos mentales de alto nivel» ( O s-

terweis y col., 1987, p.13).

Estas definiciones indican la necesidad de aca-bar con el concepto dualístico de que el dolor de-

bería ser dividido en aquel que se asocia a una pa-

tología orgánica identificable y aquel que seconsidera secundario a factores psicológicos. Esta

visión anticuada tiene muchas desventajas, sien-

do la más notable la que supone que el primer dolores el «dolor real» , mientras que el segundo es el

«i m a g i n a r i o» ; incluso aunque los factores etioló-

9 2 5

9 2 6 TRATADO DE PSIQUIATRÍA

gicos involucrados en el dolor sean psicológicos, lapercepción de dolor del paciente es la misma, así

como su sufrimiento.

C LA S I F I CACIÓN DIAG NÓ ST I CA

DEL DOLOR

A pesar de su prevalencia, el dolor ha recibido una

atención relativamente escasa en las ediciones pre-

vias del Manual de estadística y diagnóstico de lostrastornos mentales. En su segunda edición (DSM-

II; Asociación Americana de Psiquiatría, 1968), las

condiciones de dolor causadas por factores emocio-nales se incluyeron entre los «Trastornos psicofi-

s i o l ó g i c o s» . En la tercera edición (DSMIII; Asocia-

ción Americana de Psiquiatría, 1980), se introdujoun nuevo trastorno diagnóstico que trataba especí-

ficamente el dolor: trastorno de dolor psicógeno. Las

características esenciales de este diagnóstico eranla queja de dolor, con la evidencia de que los facto-

res psicológicos estaban jugando un papel etiológi-

co, y además, o bien ausencia de patología orgánica

que explicara el dolor, o bien si se encontraba pato-logía orgánica presente, la intensidad del dolor no

se correspondía con la gravedad de los resultados

médicos. En la revisión de la tercera edición (DSM-III-R; Asociación Americana de Psiquiatría, 1987),

se hicieron varios cambios significativos con res-

pecto a este diagnóstico: se eliminaron los requisi-tos sobre la presencia de factores psicológicos etio-

lógicos y sobre el hecho de que el dolor no debía

estar presente a causa de otro trastorno mental. Envez de que el dolor fuera por sí mismo un criterio

diagnóstico, se requirió «una preocupación por el

dolor de al menos seis meses de duración» . En con-sonancia con estas correcciones, se cambió el nom-

bre del trastorno por el de trastorno de dolor soma -

t o f o r m e. La literatura revela que las categorías diagnós-

ticas de dolor del DSM-III y del DSM-III-R se han

utilizado muy rara vez para diagnosticar pacientescon dolor (King y Strain, 1994). Ninguno de los

cinco artículos que emplearon el DSM-RIII-R para

este tipo de pacientes utilizó el diagnóstico de dolorsomatoforme. Además, de catorce estudios que uti-

lizaron el DSM-III e incluyeron la alternativa diag-

nóstica de dolor psicógeno, siete no lo usaron en

ninguna instancia. En los otros siete estudios, lafrecuencia de utilización de este diagnóstico esta-

ba entre el 0.3 y el 32%.

Las múltiples razones que explicarían la esca-sa utilización de estos diagnósticos podrían ser:

1 . Es difícil discernir si el dolor está presente deforma exagerada. La literatura indica que la co-

rrelación entre el nivel de dolor y los resultados

médicos es pequeña. Wiesel y col. (1984) en-contraron que el 35% de las personas que no

tenía historia de problemas lumbares, mostra-

ban una columna lumbar anormal, según prue-

bas TAC. Similarmente, Gore y col. (1987) ob-servaron que no había una relación significativa

entre los resultados radiológicos y la gravedad

del dolor cervical experimentado. Por lo tanto,el dolor sigue siendo una experiencia subjetiva

sobre el que no existen protocolos adecuados de

fiabilidad y validez. Para conseguir con la má-xima rigurosidad la determinación del dolor, es

preciso evaluar los múltiples factores psicoso-

ciales que parecen influir en la experiencia deldolor, y que incluyen una historia de dolores pa-

sados, factores culturales y una historia fami-

liar de dolor y de trastornos mentales. Los es-tudios también sugieren que el hecho de no

poder identificar las condiciones físicas subya-

centes, etiológicamente relacionadas con eldolor, puede deberse a que dichas condiciones

no hayan alcanzado el umbral necesario para la

detección clínica, o a un reflejo de las deficien-cias en la educación de los médicos para diag-

nosticar las condiciones relacionadas con el

dolor (Gunn y Sola, 1989; Hendler y col., 1982;Rosomoff y col., 1989). Además, muchas de las

terapias utilizadas para el dolor (p. ej., fármacos,

cirugía, periodos extensos de reposo), pueden

causar o exacerbar el propio dolor, oscurecien-do aún más la etiología original del dolor. De-

bido a que los profesionales de la salud mental

evalúan a los pacientes con dolor mucho des-pués del comienzo de su dolor, si es que los eva-

lúan alguna vez, dichos profesionales tienen

muchos problemas para evaluar los factores re-lacionados con el desarrollo del dolor.

2 . Estos diagnósticos no eran aplicables a la ma-

yoría de los pacientes con dolor crónico, a mu-chos pacientes con dolor agudo en el que tanto

los factores psicológicos como las condiciones

médicas generales estaban involucrados en eldesarrollo o mantenimiento del dolor, o al grupo

de pacientes que reaccionan a su dolor de forma

d e s a d a p t a t i v a .3 . Ni el DSM-III ni el DSM-III-R incluían una ca-

tegoría diagnóstica para el dolor agudo. Mien-

tras que muchas investigaciones sobre dolor sehan centrado en el significado de los factores

psicológicos en el desarrollo y perpetuación del

dolor crónico, existe la suficiente evidenciacomo para apoyar el papel de estos factores en

el dolor agudo, así como para la utilización de

modalidades de tratamiento con base psicológi-

ca para su manejo. Esto se refleja en la decisiónde incluir una categoría diagnóstica para el dolor

agudo en el DSM-IV (Asociación Americana de

EL DOLOR COMO TRASTORNO 9 2 7

Psiquiatría, 1994). La investigación demuestraque el dolor, desde el traumático hasta el pos-

toperatorio, está fuertemente influenciado por

el estado mental del paciente (Protocolo del ma-

nejo del dolor agudo, 1992; Chapman y Turner,1986).

Las deficiencias aparentes en los diagnósticosde dolor psicógeno y somatoforme han potenciado

la configuración de un grupo diagnóstico nuevo y

más ampliamente definido para el dolor, en elDSM-IV: el dolor como trastorno. Los criterios

diagnósticos para este trastorno se presentan en la

tabla 26-1. La categoría diagnóstica de trastorno de dolor

del DSM-IV es compatible con las teorías actuales

de dolor y establece el concepto de que el estadopsicológico de los pacientes es importante. Ade-

más, 1) ofrece una mayor oportunidad para la es-

pecificación del juicio clínico sobre los factoresetiológicos presumiblemente responsables del

dolor y, por lo tanto, potencia el desarrollo de pro-

gramas terapeúticos, confeccionados para tratar di-chos factores; 2) ofrece un esquema clínicamente

útil para el diagnóstico diferencial; 3) elimina el

requisito sobre la necesidad de que haya una co-rrelación entre los resultados médicos y el dolor;

y 4) incluye tanto el dolor agudo como el crónico.

Esta clasificación es más relevante para la prácti-

ca clínica de la medicina, que simplemente una ca-tegoría —dolor somatoforme—; potencia la asis-

tencia de psiquiatras y profesionales de otras

disciplinas médicas, en la evaluación y tratamien-to de los pacientes con dolor (ver figura 26-1).

Se han propuesto otros sistemas de clasifica-

ción diagnóstica del dolor, pero hasta ahora, nin-guno está siendo ampliamente utilizado. El siste-

ma más completo es el desarrollado por el

Subcomité de Taxonomía de la Asociación Inter-nacional para el Estudio del Dolor (Merskey, 1986).

El subcomité creó un sistema de clasificación que

utilizaba cinco ejes para categorizar el dolor (Tabla26-2). Este esquema promueve los comentarios

sobre los factores psicológicos, tanto en el segun-

do eje, en donde se puede codificar la enfermedadpsiquiátrica bajo el sistema nervioso, como en el

quinto eje, en donde las etiologías posibles inclu-

yen las «p s i c o f i s i o l ó g i c a s» y las «p s i c o l ó g i c a s» . S i nembargo, el diagnóstico de enfermedad psiquiátri-

ca se basa en otros sistemas de clasificación para

los trastornos mentales, como el DSM. Aunque el término síndrome de dolor crónico

no aparece en ninguno de los sistemas formales de

clasificación diagnóstica del dolor, se aplica con fre-

cuencia a pacientes que padecen un dolor prolon-gado. Aunque hay diversas opiniones con respecto

a qué debe subsumirse bajo este síndrome, la ma-

TABLA 26-1. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IVPARA EL TRASTORNO DE DOLOR

A . El dolor en una o más localizaciones anatómicas esel centro predominante de la presentación clínica yes de una gravedad suficiente como para requeriratención clínica.

B . El dolor causa un malestar clínicamentesignificativo o una alteración en las áreas social,ocupacional o en otras áreas importantes def u n c i o n a m i e n t o .

C . Se considera que los factores psicológicos tienen unpapel importante en el inicio, gravedad,exacerbación o mantenimiento del dolor.

D . El síntoma o el déficit no está provocado de formaintencional o fingida (como en la artificiosidad o enla simulación).

E . El dolor no se explica mejor por un estado de ánimo,ansiedad o un trastorno psicótico, y no cumplecriterios para dispareunia.

Codificable como sigue:

3 0 7 . 8 0 Trastorno de dolor asociado a factorespsicológicos: Se considera que los factorespsicológicos determinan el inicio, gravedad,exacerbación o mantenimiento del dolor. (Si unacondición médica general está presente, no tieneun papel decisivo en el inicio, gravedad,exacerbación o mantenimiento del dolor.) No sediagnostica este tipo de trastorno de dolor si loscriterios también se cumplen para un trastornode somatización.

Especificar si: A g u d o : duración menor de 6 meses C r ó n i c o : duración de 6 o más meses

3 0 7 . 8 9 Trastorno de dolor asociado a factorespsicológicos y a una condición médica general:Se considera que tanto los factores psicológicoscomo la condición médica general tienenpapeles decisivos en el inicio, gravedadexacerbación o mantenimiento del dolor. Lacondición médica general o las localizacionesanatómicas del dolor (ver más abajo) se codificanen el Eje III.

Especificar si:A g u d o : duración menor de 6 meses C r ó n i c o : duración de 6 o más meses

N o t a : Lo siguiente no es considerado un trastornomental y se incluye aquí para facilitar el diagnósticodiferencial y debe codificarse en el Eje III.

Trastorno de dolor asociado a una condición médicageneral: Una condición médica general tiene el papeldecisivo en el inicio, gravedad, exacerbación omantenimiento del dolor. (Si hay factores psicológicospresentes, no se considera que tengan un papel decisivoen el inicio, gravedad, exacerbación o mantenimientodel dolor).

yoría de clínicos utilizan los criterios de Black

( 1 9 7 5 ) : «quejas de dolor, intratables y a menudomúltiples, que suelen ser inapropiadas con respec-

to a los problemas somatogénicos existentes; con-

tactos múltiples con médicos y muchos procedi-mientos diagnósticos no productivos; preocupación


excesiva sobre el problema de dolor; (y) patrón deconducta alterado con rasgos de depresión, ansie-

dad y neuroticismo» (p. 1000).

Debido a la naturaleza extremadamente subje-

tiva de muchos de los criterios, la validez de estediagnóstico es cuestionable. Además, algunos de

los factores descritos pueden relacionarse no sólo

con la conducta del paciente sino también con laslimitaciones en la práctica y los conocimientos

sobre el dolor entre los profesionales de la medici-

na. Debido a estas limitaciones y a las connota-

ciones peyorativas implícitas en su utilización, esrecomendable evitar la categoría diagnóstica de

síndrome de dolor crónico.

TEORÍA DEL CONTROL DE LA PUERTA

A lo largo del tiempo se han difundido varias teo-

rías para explicar el dolor. A pesar de que ninguna

de ellas ha recibido una aceptación universal, laTeoría del control de la puerta, desarrollada por

Figura 26-1 .La clasificación del dolor en el DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV: una comparación. Adaptado de laAsociación Americana de Psiquiatría, 1980, 1987, 1994.


TABLA 26-2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO DELA ASOCIACIÓN INTERNACIONAL PARA ELESTUDIO DEL DOLOR

Eje I: Regiones (cabeza, cara y boca; regiónabdominal; lumbar, etc.)

Eje II: Sistemas (sistema musculoesquelético y detejido conectivo; sistema nervioso; sistemagastrointestinal, etc.)

Eje III: Características temporales del dolor: patrón deocurrencia (episodio único, duración limitada;continuo o casi continuo, no fluctuante; derecurrencia irregular, etc.)

Eje IV: Evaluación subjetiva de la intensidad; tiempodesde el inicio del dolor (leve, moderado ofuerte con la debida duración)

Eje V: Etiología (inflamatorio; neoplásico;degenerativo; disfuncional, incluyendopsicofisiológico; de origen psicológico, etc.)

Fuente. Adaptado de Merskey, 1986.

Melzack y Wall (1965) ha recibido mucha aten-ción. Estos autores defienden la creencia de que la

transmisión de los impulsos nerviosos desde la pe-

riferia a la médula espinal se ve modificada por unmecanismo de funcionamiento similar a una com-

puerta, situado en el asta dorsal. La posición de la

puerta y la cantidad de información que, subse-cuentemente, es transportada al cerebro, están de-

terminadas por varios factores. Tanto las fibras lar-

gas A-beta, como las pequeñas A-delta y C, llevanimpulsos desde la periferia hasta la sustancia ge-

latinosa y las células de trasmisión T de la médu-

la espinal. Cuando las fibras largas se activan, seinhibe la transmisión a las células T, cerrando por

tanto la puerta, mientras que la activación de las

fibras pequeñas aumenta las transmisiones, o abrela puerta. El impacto de las fibras largas y de las

pequeñas sobre las células T está mediado por la

sustancia gelatinosa.

Además de los impulsos desde la periferia, elmecanismo de la puerta también se ve influencia-

do por los mensajes descendentes desde el cerebro

y por un mecanismo de «control central» que es ac-tivado por fibras de gran diámetro y que involucra

algunos procesos cognitivos. Por lo tanto, según

esta teoría, el dolor está determinado no sólo porla estimulación periférica sino también por la in-

formación que viaja desde el cerebro a la médula

espinal, reafirmando el papel de la interacciónentre la mente y el cuerpo.

Aunque las investigaciones recientes indican

que el sistema de control de la puerta es más com-plicado de lo que en un principio se creía, y que

puede existir más de un mecanismo involucrado,

el concepto básico se mantiene intacto (Melzack yWall, 1983).

EL DOLOR COMO TRASTO R NO

Y OT ROS TRASTO R NOS MENTALES

Aunque es incuestionable la relación entre el dolor

y otros trastornos mentales, la naturaleza exacta de

esta relación se mantiene poco clara. La mayoría deinvestigaciones sobre el tema se han centrado en

estudiar la frecuencia de trastornos psiquiátricos

en pacientes cuya queja principal es el dolor. Lospocos estudios realizados sobre la frecuencia del

dolor entre los pacientes psiquiátricos, han obser-

vado que el dolor es un problema muy común. De-laplaine y col. (1978) encontraron que el 38% de

227 pacientes ingresados en un hospital psiquiátri-

co se quejaba de dolor. Chaturvedi (1987b) identi-ficó el dolor en un 18% de los pacientes que se aten-

dían en una clínica psiquiátrica. Ambos estudios

observaron que el dolor era mucho más frecuenteentre los pacientes diagnósticados de algún tipo de

neurosis, que entre los diagnósticados de esquizo-

frenia u otras psicosis. El dolor crónico parece asociarse casi siempre

con varias formas de trastornos depresivos, inclu-

yendo depresión mayor, distimia y trastorno deadaptación con ánimo deprimido. La literatura ac-

tual describe la prevalencia de depresión entre los

pacientes con dolor crónico en una proporción queva del 10 al 100% (King y Strain, 1989; Romano y

Turner, 1985). Mientras que la variabilidad de estos

resultados puede reflejar dificultades en la aplica-

ción de estos diagnósticos a pacientes con dolor,puede también deberse a diferencias en las pobla-

ciones de pacientes estudiadas. Estos trastornos

han sido identificados tanto en pacientes quemuestran un dolor con clara etiología orgánica,

como en aquellos en que la etiología no puede es-

pecificarse, aunque parece que estos trastornospueden ser más comunes entre los pacientes del

último grupo (Magni, 1987).

Aunque a menudo se cree que los pacientes de-sarrollan una depresión como respuesta a su dolor,

no es una opinión aceptada por todos. Engel (1959)

propuso que hay individuos que, debido a la pre-sencia de ciertos factores psicológicos, podrían ser

considerados como «inclinados al dolor» . B l u m e r

y Heilbronn (1982) sugieren de forma similar queel trastorno mental asociado puede preceder al

dolor y, posiblemente, predisponerle a él, y des-

cribieron al paciente inclinado al dolor como aquelcuyo dolor es una forma de depresión enmascara-

da. Las investigaciones indican que los trastornos

depresivos y la dependencia del alcohol pueden sermás frecuentes entre los parientes de primer grado

de los pacientes con dolor crónico, sugiriendo una

posible predisposición ambiental o genética para

el desarrollo del dolor (Chaturvedi, 1987a; Hudsony col., 1985; Katon y col., 1985; Magni, 1987; Vio-


lon y Giurgea, 1984). Otros estudios sugieren que ladepresión es secundaria al dolor (Atkinson y col.,

1991; Brown, 1990), o que estos dos problemas coe-

xisten, bien independientemente, bien como resul-

tado de vías psicológicas o neuroquímicas comunes(Feinmann, 1985; Gamsa, 1990; Magni, 1987).

Algunas formas de dolor agudo también apare-

cen frecuentemente asociadas a otros trastornosmentales. Beitman y colaboradores (1988, 1989) ob-

servaron que más del 30% de los pacientes con

dolor torácico y arterias coronarias normales porcateterización cardíaca, cumplían los criterios de

trastorno por angustia.

E VA LUACIÓN DEL DOLOR

Debido a la complejidad y subjetividad del dolor,

se han promulgado métodos muy diferentes parasu evaluación y medición (Chapman y col., 1985;

Williams, 1988). Aunque no se ha hallado el mé-

todo universalmente válido o fiable, los siguientesson los más utilizados.

La medición de dolor más sencilla es la e s c a l a

de valoración numérica, en la que se pide al pa-ciente que asigne una puntuación numérica al

dolor. Una escala típica va de 0 a 10, en donde «0»representa ningún dolor y «1 0» corresponde al peor

dolor imaginable. La escala visual analógica re-quiere que el paciente marque un punto sobre una

línea de 10 centímetros, en la que los extremos tie-

nen un valor parecido a los de la escala de valora-ción numérica (Scott y Huskisson, 1976).

El cuestionario de dolor de McGill ofrece un

análisis más profundo del dolor que el paciente ex-perimenta (Melzack, 1975). El test hace un listado

de 20 grupos de palabras que describen el dolor. Di-

chas palabras se asignan a las escalas sensorial,afectiva o evaluativa. El test puede puntuarse ba-

sándose en el número total de palabras elegidas o

por el orden de rango de dichas palabras. Las in-vestigaciones indican que los patrones de respues-

ta varían según el tipo de dolor que se experimen-

ta (Reading y col., 1982). El cuestionario de dolorde McGill ha sido criticado por su dependencia de

la capacidad de manejo del lenguaje. Consecuen-

temente, los resultados pueden reflejar el nivel deinteligencia del paciente, su educación o su esta-

tus cultural.

Una alternativa frecuentemente empleada es elcuestionario de dolor multidimensional del West

Haven-Yale, un instrumento de 52 preguntas que

mide la percepción del paciente con respecto a las

formas de respuesta de los demás frente a su dolor,la participación de las actividades diarias, y el efec-

to del dolor en el estilo de vida global del pacien-

te (Kerns y col., 1985).

También se han utilizado otros instrumentospsicológicos más tradicionales de medición del

dolor. Entre ellos, cabe destacar el Inventorio de per-

sonalidad multifásico de Minnesota (MMPI). Sin

embargo, la validez de este y otros instrumentos psi-cológicos similares es cuestionable cuando se apli-

can a pacientes con dolor. Por ejemplo, se dijo hace

más de cuarenta años que los pacientes cuyo dolorde espalda no tenía una etiología orgánica tenían

mayor probabilidad de mostrar una cierta configu-

ración en el MMPI, la llamada «V de conversión» o«tríada neurótica» , sobre la que se creía que las ele-

vaciones en las escalas de hipocondriasis e histeria

reflejaban las preocupaciones del paciente sobre susalud (Hanvik, 1951). Una puntuación menor en la

escala de depresión sugería que el paciente era in-

diferente a estas preocupaciones. Aunque se man-tiene cierto grado de acuerdo frente a estas suposi-

ciones, otras investigaciones han demostrado que

esta configuración puede reflejar de hecho una adap-tación a la enfermedad crónica y puede encontrarse

entre los pacientes con problemas crónicos de salud,

tanto si la etiología de su enfermedad es orgánicacomo si no lo es (Naliboff y col., 1982; Watson,

1982). El MMPI y otros instrumentos psicológicos

también han sido utilizados a veces para determi-nar si los pacientes que desarrollan un dolor cróni-

co son caracteriológicamente propensos a este pro-

blema. Dichos estudios no han podido demostrar

ninguna evidencia significativa que avale esta hi-pótesis (Main y col., 1991).

Para ayudar a los médicos a determinar si el

dolor del paciente es de origen orgánico o psicoló-gico, Wadell y col. (1980) describieron cinco signos

que ellos creían que indicaban que el dolor lumbar

era de origen no orgánico: 1) sensibilidad superficialo de distribución no anatómica; 2) dolor al movi-

miento que no debería causar dolor y que es simu-

lado por el paciente que así lo quiere; 3) la desapa-rición de resultados físicos positivos cuando el

paciente está distraído; 4) trastornos regionales que

incluyen debilidad o déficits sensoriales de origenno anatómico; y 5) reacciones exageradas del pa-

ciente durante el examen. Sin embargo, los autores

señalaban que estos signos estaban sujetos a inter-pretaciones varias por parte de los clínicos y pueden

no ser válidos para ciertos trastornos del tejido co-

nectivo. Debido a que el dolor puede ser influido por una

gran variedad de factores, se ha convenido que el

concepto de «conducta de enfermedad» es útil (Me-chanic, 1962; Pilowsky, 1969). Los criterios in-

cluidos en la conducta de enfermedad son la per-

cepción del dolor, la toma de decisiones con

respecto a buscar o no tratamiento, y si es así, dequién, el significado del dolor para el paciente, la

forma en que el paciente comunica su dolor, y el


efecto que el dolor tiene sobre la manera de actuardel paciente. Entre los factores que afectan la con-

ducta de enfermedad, están la historia cultural, el

estado socioeconómico, el funcionamiento psico-

lógico, las experiencias, la memoria y el aprendi-zaje.

Aunque el concepto de conducta de enferme-

dad se ha aplicado con mayor frecuencia al dolorcrónico, una evidencia extensa indica que algunos

de estos factores también juegan un papel signifi-

cativo en el dolor agudo. En un estudio pionero,Beecher (1946) observó que los soldados grave-

mente heridos en batalla, a menudo no se queja-

ban de dolor o describían el dolor con una intensi-dad mucho más baja de la que podría esperarse.

Este autor postulaba que este hecho podía ser re-

flejo del alivio que podían sentir los soldados he-ridos, al relacionar la herida con el hecho de no vol-

ver al campo de batalla y no seguir poniendo en

peligro sus vidas. A la inversa, los hechos estre-santes de la vida pueden contribuir al desarrollo de

un dolor crónico (Atkinson y col., 1988).

También se ha demostrado que el conocimien-to de la persona y sus expectativas con respecto a

una agresión potencialmente dolorosa a su cuerpo,

alteran la respuesta del paciente. Egbert y col.(1964) hallaron que la preparación psicológica pre-

quirúrgica del paciente puede tener un impacto

profundo en la recuperación postquirúrgica, inclu-

yendo el nivel de dolor experimentado. Otro trabajo indica que hay diferencias signifi-

c a t ivas entre los grupos culturales y los étnicos con

respecto al nivel de dolor descrito y a la respuestaa ese dolor. Lo que se considera una conducta de

enfermedad aceptable, varía de cultura en cultura.

Zborowski (1969) estudió las experiencias de dolorentre los «americanos viejos» (individuos de as-

cendencia anglo-sajona), los italo-americanos y los

americanos judíos, y refiere que los «a m e r i c a n o sv i e j o s» eran más estoicos y mostraban una mayor

tendencia a aislarse de los contactos sociales cuan-

do tenían dolor, en comparación con los otros dosgrupos. Similarmente, Sternbach y Tursky (1965)

compararon varios grupos étnicos y hallaron que

había diferencias significativas con respecto a la to-lerancia al dolor. Pilowsky y Spence (1977), Moore

(1990) y Greenwald (1991) también encontraron di-

ferencias étnicas con respecto a las respuestas aldolor y a las percepciones cognitivas del dolor.

El problema del dolor en poblaciones especiales

Debido a que el dolor es un problema subjetivo, los

médicos deben basarse en lo que dice el paciente.

Sin embargo, en ciertos grupos de pacientes conproblemas de comunicación verbal, especialmen-

te en los grupos de personas más jóvenes y más an-

cianas, la expresión verbal puede verse limitada.Desafortunadamente, la incapacidad para recono-

cer estas limitaciones ha supuesto la aplicación de

tratamientos insuficientes para estos grupos. Ade-

más, debido a que estos pacientes a menudo sonincapaces de quejarse de dolor, se han desarrolla-

do mitos como el que los pacientes geriátricos su-

fren menos dolor que los adultos no geriátricos(Panel sobre pautas de manejo del dolor agudo,

1992). Los médicos que cuidan de estos pacientes

deben mostrarse especialmente cautelosos al ob-servar signos de posible presencia de dolor, y uti-

lizar su experiencia para identificar las condicio-

nes y procedimientos que puedan producir dolor ytratarlo apropiadamente (Sengstaken y King, 1993).

A veces, la evaluación del dolor puede requerir la

utilización de instrumentos diferentes por ejem-plo, la utilización de escalas no verbales de medi-

ción del dolor, como dibujos de caras con expre-

siones que van desde la tristeza a la alegría,desarrollada para la evaluación de dolor en niños

pequeños, sustituyendo a las escalas de puntuación

numérica y a las análogo-visuales. Las recomen-daciones para el tratamiento del dolor en estos dos

grupos, son similares a las empleadas en adultos

no geriátricos, aunque se debe mostrar un mayorcuidado con respecto a la medicación en los pa-

cientes pediátricos y los geriátricos.

A menudo, a los psiquiatras implicados en ac-

tividades de consulta se les pide que participen enel cuidado de enfermos terminales. Debido a que

estos pacientes pueden estar padeciendo trastor-

nos asociados a fuertes dolores, esto obliga al psi-quiatra a observar con detenimiento si se está apli-

cando el tratamiento adecuado para el dolor. Los

dolores agudos pueden producir ideación suicida ypetición de eutanasia (Foley, 1991). El alivio del

dolor a menudo provoca la desaparición de estos

pensamientos y de la depresión que los acompaña.

E fe c tos de la litigación

Debido a que muchos pacientes que sufren dolorcrónico han desarrollado el problema como conse-

cuencia de una lesión, y debido a que vivimos en

una sociedad cada vez más litigiosa, los psiquiatrasque evalúan y tratan este tipo de pacientes, deben

ser conscientes de los efectos potenciales que la im-

plicación en el sistema judicial pueden tener sobreel paciente y su dolor. Cuando existe una ganancia

económica secundaria al dolor, la posibilidad de

fingirse enfermo es un hecho frecuente y muygrave; sin embargo, la preocupación por este tema

ha sido excesiva. Los pacientes pueden exagerar

síntomas y la extensión de su incapacidad para con-seguir ganancias secundarias, pero esto suele ocu-

rrir después del establecimiento de la enf e r m e d a d


que causa el dolor. La falsificación actual del dolory las lesiones parece haber disminuido en fre-

cuencia. La Comisión de Evaluación del Dolor (Ad-

ministración de la Seguridad Social, 1987), halló

que el fingimiento de enfermedad no suponía unproblema significativo para el sistema de discapa-

cidad de la administración de la seguridad social.

Leavitt y Sweet (1986), y de forma similar, obtu-vieron que el fingimiento era poco frecuente entre

los individuos que se quejaban de dolor lumbar.

Los resultados de las investigaciones han apo-yado tanto como han rechazado los efectos perju-

diciales de la litigación y de la implicación en los

sistemas de compensación laboral por dolor cróni-co. En su revisión de la literatura, Osterweis y

col.(1987) observaron que el único resultado con-

sistente entre estos pacientes consistía en que aque-llos pacientes que eran contratados al comienzo del

tratamiento parecían evolucionar mejor. Desafor-

tunadamente, la implicación en el sistema legalpuede promover la inactividad, que a su vez, puede

exacerbar el dolor y complicar la vuelta al estilo de

vida premórbido de los pacientes. Por ejemplo, enalgunas situaciones los pacientes pueden conside-

rar el hecho de no volver al trabajo por encontrar-

lo económicamente más favorable. Incluso cuandolos pacientes desean aumentar sus niveles de acti-

vidad, pueden tener miedo de que ello demuestre

que ya no padecen dolor, por lo que perderían los

beneficios que tienen por derecho y que necesitan.Los pacientes que se hallan en esta situación, a me-

nudo se sienten atormentados frente a tener que

elegir entre las diferentes recomendaciones, con fre-cuencia conflictivas, de médicos, amigos, familia-

res y abogados. Los médicos que tratan pacientes

con dolor crónico deben ser conscientes de este con-flicto potencial y hacer que sus pacientes entien-

dan que es el bienestar del individuo lo que tiene

una importancia mayor.

T R ATA M I E N TO DEL DOLOR

Aunque el dolor agudo y el crónico se tratan fre-cuentemente con modalidades terapéuticas simi-

lares, existen diferencias significativas en la forma

de abordaje de estos dos tipos de dolor, así comoen los objetivos que el clínico debería tratar de con-

seguir.

No existe un único método para diferenciar eldolor agudo del crónico, que haya sido universal-

mente aceptado. En su sistema de clasificación, el

Subcomité de taxonomía de la Asociación inter-

nacional para el estudio del dolor, recomienda unaduración de tres meses (Merskey, 1986). Otros su-

gieren que el «dolor crónico» no debería definirse

por ningún límite temporal específico, sino utili-

zar el término cuando el dolor se prolonga más alládel periodo esperado para su resolución (Brena y

col., 1984). De todos modos, la definición más fre-

cuentemente empleada en la literatura es la de un

dolor de seis o más meses de duración.

A p r oximaciones al tra ta m i e n to

Dolor agudo

El objetivo del tratamiento del dolor agudo es,

principalmente, el alivio del dolor. Aunque losmétodos para tratar con eficacia la mayoría de los

casos de dolor agudo parecen estar disponibles, a

menudo este tipo de dolor es infratratado. Marksy Sachar (1973) hallaron que de los 37 pacientes

médicos ingresados para tratar el dolor con anal-

gésicos narcóticos, un 32% siguieron experimen-tando un fuerte malestar, y un 41% mantuvieron

niveles de malestar moderados, a pesar de los fár-

macos recibidos. Los autores observaron que lasconcepciones erróneas entre los médicos con res-

pecto a la farmacocinética de estos medicamen-

tos y la preocupación por su potencial de adicción,eran los factores principales para el fracaso mé-

dico sobre el tratamiento adecuado del dolor de

estos pacientes. Otros estudios más recientesmuestran que los problemas con el tratamiento

insuficiente siguen presentes en la actualidad (Ab-

bott y col., 1992; Choiniere y col., 1990; Melzacky col., 1987; Owen y col., 1990). En contra de la

opinión de que se abocará al paciente hacia la

adicción cuando se trate su dolor agudo con anal-

gésicos opiáceos, no es frecuente que el potencialde producir dependencia opioide después de la uti-

lización de este tipo de medicamentos para el tra-

tamiento yatrogénico del dolor agudo, provoquedicha dependencia. Porter y Jick (1980) hallaron

que entre casi 12.000 pacientes, sólo cuatro, sin

historia previa de dependencia, desarrollaron estep r o b l e m a .

Aunque el tratamiento del dolor postoperato-

rio y de otras formas de dolor agudo será realizadoen su mayoría por cirujanos, anestesistas y otros

médicos directamente implicados en el cuidado de

pacientes, los psiquiatras deberían ser conscientesde que es mucho lo que pueden ofrecer al cuidado

de los pacientes con dolor. El Protocolo para el tra-

tamiento del dolor agudo (1992) de la Agencia parala política e investigación de la salud, destacó la

importancia de la utilización de intervenciones de

tipo cognitivo y conductual, como la relajación, laimaginación guiada, el biofeedback y la educación

y formación en el tratamiento del dolor postope-

ratorio y otros dolores agudos. De todos modos,muchos de los médicos no psiquiatras implicados

en la asistencia a los pacientes con estos tipos de

dolor pueden no estar bien formados ni tener la ex-


periencia que poseen los psiquiatras llamados aofrecer estas modalidades terapeúticas.

Las pautas para el abordaje psiquiátrico del

dolor agudo, se presentan en la Tabla 26-3.

Dolor crónico

En el tratamiento del dolor crónico es tan impor-tante considerar el funcionamiento como el dolor.

El objetivo del tratamiento debería ser el de «m a-

n e j a r» el dolor, en contraposición al de «c u r a r l o» .En muchos casos, esto requiere guiar de nuevo al

paciente lejos de su dolor. En esencia, los pacien-

tes con dolor crónico deben arrebatar al dolor el

control que éste tiene sobre sus vidas. La mayorparte del beneficio que se obtiene de la utilización

de modalidades terapeúticas de tipo psicológico,

puede relacionarse en mayor medida con el efectoque tienen sobre el paciente de forma global, más

que con la reducción directa del propio dolor. En

un metaanálisis de 109 estudios sobre tratamien-tos psicológicos del dolor, Malone y Strube (1988)

encontraron que estas terapias tenían un mayor

efecto sobre el ánimo y la cantidad de síntomassubjetivos, que sobre la frecuencia, intensidad o

duración del dolor.

Sólo un pequeño porcentaje de pacientes condolor agudo desarrolla dolor crónico. Todavía no está

claro quiénes son estos individuos y si hay alguna

forma de predecir la discapacidad prolongada. La li-teratura actual sostiene la importancia de los fac-

TABLA 26-3. PAUTAS PARA EL ABORDAJEPSIQUIÁTRICO DEL DOLOR AGUDO

1 . En el dolor agudo, el objetivo principal es aliviar eldolor al máximo posible.

2 . Mientras que la utilización apropiada demedicaciones analgésicas es la base principal deltratamiento efectivo del dolor agudo, lasintervenciones psicológicas también son eficaces ydeben ser empleadas.

3 . El dolor y la eficacia de las modalidades terapeúticasque se utilizan para tratarlo deben ser reevaluadosr e p e t i d a m e n t e .

4 . Los problemas por los que las consultaspsiquiátricas se llevan a cabo en los pacientes condolor agudo, tales como la ansiedad, depresión yproblemas de afrontamiento a la enfermedad,pueden ser reflejo de un tratamiento inadecuado deld o l o r .

5 . Cuando el dolor agudo está acompañado de otrostrastornos mentales, el alivio del dolor puedemejorar el estado mental del paciente.

6 . El médico debe ser consciente de los temasespeciales que puede encontrar en el tratamientodel dolor agudo. Por ejemplo, pacientes con dolorcanceroso pueden desarrollar ideación suicida.

7 . Los analgésicos opiáceos pueden ser utilizados conseguridad para el tratamiento del dolor agudo conun riesgo mínimo de abuso o dependencia.

tores psicosociales, en comparación con las varia-bles orgánicas, al determinar si una persona se re-

cuperará de su dolor (Dworkin y col., 1985; Oster-

weis y col., 1987).

Al contactar con un paciente con dolor crónico,el psiquiatra se enfrenta a numerosos obstáculos. De-

safortunadamente, muchos pacientes con este pro-

blema tienden a interpretar de forma negativa la de-rivación a psiquiatras o a otros profesionales de la

salud mental. Dichos pacientes tienen miedo de que

este tipo de derivación pueda significar que el médi-co que los ha atendido no crea que su dolor es «r e a l» .Además, muchos de ellos creen que haciendo estas

derivaciones, los médicos están «r i n d i é n d o s e» , f o r-zando al paciente a aceptar la derivación y a some-

terse a esta condición. Como Blumer y Heilbronn

(1987) han observado, «El paciente con dolor cróni-co defiende la postura de que él no tiene ningún pro-

blema mental y no necesita una intervención psi-

quiátrica, sino que el único problema real es el dolor,y que es mejor que los doctores encuentren qué es lo

que va mal donde duele» (p. 216). Es importante que

los psiquiatras reconozcan y traten estas preocupa-ciones para poder ayudar a estos pacientes.

Muchos de sus colegas también pueden asumir

erróneamente que los psiquiatras tienen un papelque jugar, sólo cuando no existe una patología or-

gánica, por lo que pueden pedirles ayuda para di-

ferenciar si el dolor del paciente es «r e a l» . Los psi-

quiatras que son consultados para ello, puedenconsiderar la siguiente respuesta: «el dolor que pa-

decen los unicornios, los gnomos y los pitufos es

siempre un dolor imaginario, ya que estos perso-najes son imaginarios; los pacientes son reales, en

cambio, y por lo tanto siempre padecen un dolor

r e a l» (Sapira, 1976, p. 116). En el momento en que son derivados a los psi-

quiatras, los pacientes con dolor crónico se van a

sentir frecuentemente frustrados y mal atendidospor el sistema sanitario. Además, si el dolor es el

resultado de un accidente involucrado en una liti-

gación, el paciente tendrá el problema adicional deafrontar el sistema judicial. En muchos casos, la

forma específica de terapia elegida puede ser menos

importante que la voluntad de mostrar empatía yentendimiento y que el establecimiento de objeti-

vos realistas de tratamiento. Desafortunadamen-

te, la medicina occidental moderna ha remarcadocon fuerza las terapias que se aplican a los pacien-

tes, en vez de reconocer que, para muchos proble-

mas, lo más efectivo es lo que hacen los pacientespor sí mismos, más que lo que se les aplica. Esto

es especialmente cierto para el dolor crónico. Tris-

temente, la descripción de Moulton (1966) sobre

los pacientes que son tratados por dolor temporo-mandibular, es aplicable a muchas personas que

padecen otras formas de dolor crónico:


«Los casos más recalcitrantes fueron aquellos en losque los pacientes habían sido asistidos por doctoresque les habían prometido una curación completa,profesionales que parecían estar convencidos de su

maestría sobre la situación y que les aseguraron queexistía una manipulación mecánica específica paralibrarlos de la carga del dolor. Cuando este trata-miento no consiguió liberarles del dolor de formaprolongada, estos pacientes simplemente buscaron

otro doctor que mantuviera la esperanza a través deotro método mecánico; pero conforme aumentaba sudesilusión y resentimiento hacia los médicos, se fue-ron volviéndo menos tratables.» (p. 619)

Uno de los obstáculos que, con frecuencia, debeser superado en los casos de dolor crónico, trata

miedos tan comunes como que el dolor indica la

presencia de una situación grave no manifiesta, quedebe ser detectada y que un incremento en la acti-

vidad disparara el dolor, en vez de mejorarlo. Los

pacientes que consiguen evitar o vencer estas pre-ocupaciones tienden a un mejor pronóstico, en

comparación con los que las mantienen (Jensen y

col., 1991). Las pautas para el abordaje psiquiátrico del

dolor crónico se presentan en la Tabla 26-4.

Modalidades de base psicológica

Los abordajes terapeúticos de base psicológica están

considerados como parte vital de los programas detratamiento del dolor (Fordyce y col., 1985). Se ha

descrito una amplia variedad de psicoterapias, be-

neficiosas para el dolor, que incluyen modos asis-tenciales individuales, de grupo y de familia. Los

abordajes más utilizados pueden circunscribirse a

dos categorías principales: el condicionamientooperante y las terapias cognitivo-conductuales que

incluyen técnicas de biofeedback, relajación e hip-

nosis. Como cada una de estas técnicas ya se des-cribe con detalle en este libro, a continuación se

presenta una revisión breve de las aplicaciones es-

pecíficas para el manejo del dolor. El condicionamiento operante está basado en

el concepto de que hay ciertas conductas operan-

tes o aprendidas que se desarrollan en respuesta a

señales ambientales. Algunos ejemplos frecuentesentre los pacientes con dolor, incluyen las quejas

ante el dolor y la poca disposición a participar en

ciertas actividades. La respuesta anticipada al dolora menudo se traduce en la ingesta de fármacos o

en no poder llevar a cabo algunas tareas laborales

diarias. El objetivo del condicionamiento operan-te es reforzar las conductas positivas o «s a n a s» ydisminuir las conductas destructivas que mantie-

nen el dolor del paciente. La terapia congnitivo-conductual implica iden-

tificar y corregir las actitudes, creencias y expec-

TABLA 26-4. PAUTAS PARA EL ABORDAJE PSIQUIÁTRICODEL DOLOR CRÓNICO

1 . El objetivo del tratamiento del dolor crónico deberíaser mejorar la funcionalidad en vez de aliviar eld o l o r .

2 . A menos de que exista una evidencia clara de que elpaciente está simulando, aceptar la presencia deldolor subjetivo.

3 . Cuando se evalúan pacientes con dolor crónico,explicarles que la involucración de los psiquiatrasen la asistencia no quiere de ningún modo sugerirque no tengan un dolor «real» o que el dolor «estésólo en su cabeza».

4 . Para determinar el plan terapeútico apropiado,intentar dilucidar los papeles que tienen los factorespsicológicos y la condición médica general en elinicio y mantenimiento del dolor. Tener enconsideración que incluso cuando la condiciónmédica general tiene un papel protagonista en eldolor, los abordajes de tipo psicológico a menudoson eficaces.

5 . Debido a que los factores psicosociales determinancon frecuencia las respuestas de los pacientes condolor crónico en muchas de las modalidadesterapeúticas, los psiquiatras deben esforzarse enasistir a sus colegas médicos no psiquiatras en laevaluación de estos pacientes, antes de que seestablezca el plan terapéutico.

6 . Reconocer que el dolor es a menudo comórbido conotros trastornos mentales. El dolor puede ser unsíntoma de estos trastornos mentales, desembocaren ellos o coexistir con ellos.

7 . Ser conscientes de que el tratamiento efectivo deldolor crónico depende con frecuencia de la voluntady habilidad de los pacientes con este problema paraaprender y practicar las estrategias que les ayudarána afrontar su dolor.

8 . Dar apoyo emocional. Los pacientes con dolorcrónico a menudo se sienten enfadados y frustradosfrente a varios temas, incluyendo las interaccionescon los sistemas sanitario y legal.

9 . Evitar las modalidades terapéuticas, como un usoprolongado de benzodiacepinas o de analgésicosopiáceos, que puedan empeorar los problemas delp a c i e n t e .

tativas distorsionadas del paciente. Su objetivo eshacer que el paciente sea más consciente de los fac-

tores que aumentan o disminuyen su dolor y en

consonancia, modificar sus conductas. Son variaslas terapias que pueden utilizarse para conseguir-

lo. En biofeedback el equipamiento electrónico se

emplea para medir ciertas funciones fisiológicasque, normalmente, pasan desapercibidas al pa-

ciente y devolver esa información al paciente. Un

ejemplo de estos parámetros fisiológicos es la ten-sión muscular. Se puede entrenar al paciente en

técnicas específicas de relajación y animarle a que

consiga ciertas metas con respecto a la instru-mentación, como bajar la intensidad en un tono.


Se pueden enseñar al paciente varias técnicasde relajación. Entre los métodos más comunes se

encuentra la relajación muscular progresiva, en la

que el paciente aprende a relajar diferentes grupos

de músculos, contrayendo y relajando cada uno deellos (Jacobson, 1970).

Mientras que la naturaleza exacta de la hipno-

sis y del trance asociado continúa siendo tema dedebate, un informe de la Asociación Británica de

Medicina (1955) ofreció la siguiente descripción:

«Una condición temporal de atención alterada en elsujeto, que puede ser inducida por otra persona y enla que pueden aparecer varios fenómenos de formaespontánea o en respuesta a estímulos verbales o de

otra clase. Estos fenómenos incluyen alteraciones dela conciencia y la memoria, una mayor susceptibili-dad a la sugestión, y la producción en el sujeto derespuestas e ideas desconocidas para él en su estadomental usual. Además, bajo un estado hipnótico se

pueden producir o retirar fenómenos como la anes-tesia, parálisis y rigidez muscular, así como cambiosvasomotores. (p. 191)

Aunque la hipnosis incluye relajación, su efi-cacia en el tratamiento del dolor va más allá. Se

puede enseñar a los pacientes a reducir su dolor a

través de sugestiones hipnóticas, como construiruna imagen visual del dolor y cambiarla o disociar

la parte dolorosa del resto del cuerpo. Los benefi-

cios de la hipnosis para el dolor agudo están biendocumentados, pero desafortunadamente, su efi-

cacia en el manejo del dolor crónico se basa prin-

cipalmente en evidencias anecdóticas (Hilgard yHilgard, 1983).

La aplicación de cada una de estas técnicas en

el manejo del dolor ha sido estudiada a varios ni-

veles, y la controversia todavía continúa con res-pecto a cuál de ellas es más eficaz. Sin embargo, la

literatura científica ofrece algunas pautas genera-

les sobre cómo utilizar cada una de ellas más apro-piadamente. Basándose en sus revisiones de litera-

tura, Turner y Chapman (1982a, 1982b) y Linton

(1986) hallaron que la terapia operante era espe-cialmente útil para reducir la ingesta de medica-

mentos en el paciente y aumentar su nivel de acti-

vidad. En contraste, la terapia cognitivo-conductualera útil para reducir las quejas de dolor. Estas revi-

siones hallaron que el biofeedback era útil para cier-

tas condiciones de dolor, especialmente para los do-lores de cabeza tensionales y las migrañas, pero en

general, era de una utilidad inferior, o en el mejor

de los casos, igual a la terapia de relajación. Esta úl-tima era eficaz en el tratamiento de una amplia va-

riedad de condiciones de dolor, tanto agudas como

crónicas. Cada una de estas terapias puede utilizarse

cuando el dolor es el problema principal. Sin em-

bargo, cuando el dolor es un síntoma de un tras-torno mental, este trastorno debe ser tratado: debe

iniciarse el tratamiento con una psicoterapia y/o

con medicación psicotrópica.

Otro método adicional de tratamiento, cuya efi-cacia y acciones son controvertidas, es la utilización

de placebos. La literatura indica que los placebos

pueden tener efectos analgésicos significativos envarias condiciones de dolor, incluyendo aquellas que

muestran una etiología orgánica identificable

(Evans, 1981).

Tra ta m i e n to fa rmacológico del dolor

Analgésicos opiáceos

A pesar de que los analgésicos opiáceos tienen unpapel principal en el manejo del dolor agudo y del

dolor asociado al cáncer, la prescripción de estos

medicamento en el dolor crónico no oncológicosigue siendo objeto de controversia. Los estudios

han demostrado que estas medicaciones pueden

ser prescritas con seguridad y que son efectivaspara esta forma de dolor (Portenoy y Foley, 1986;

Zenz y col., 1992). Además, existe evidencia de

que muchas condiciones dolorosas son infratra-tadas o mal tratadas debido a la preocupación que

muestran los médicos frente al uso de estas dro-

gas. Sin embargo, los médicos deben ser cons-cientes de que estas medicaciones están sujetas

al abuso y pueden tener efectos secundarios muy

graves, siendo el más notable el desarrollo de de-pendencia. También deben considerarse otros pro-

blemas potenciales. Debido a que los pacientes

pueden obtener medicamentos de fuentes diver-

sas, puede ser difícil determinar si están siendohonestos con respecto a la ingestión de fármacos.

Además, es muy difícil decidir lo que constituye

abuso de lo que constituye dependencia a las dro-gas prescritas. Actualmente, la mejor recomen-

dación es considerar la prescripción de analgési-

cos opiáceos para el dolor crónico no cancerosobajo una base individualizada, haciendo un se-

guimiento intenso del paciente y evaluando cual-

quier signo posible de abuso. Claramente, el usode estas medicaciones para este problema debe li-

mitarse a aquellos pacientes en los que se obser-

ven beneficios objetivos del tratamiento, comoun aumento en los niveles de actividad o la vuel-

ta o mantenimiento del trabajo. Los médicos de-

berían ser reacios a prescribirlos cuando la únicaseñal de mejoría sea la reducción del dolor sin que

ocurran otros cambios que puedan apoyar su va-

lidez. Tanto si los analgésicos opiáceos se prescriben

para el dolor canceroso, como si se prescriben para

otros dolores crónicos, se deben utilizar las si-guientes pautas (Tabla 26-5):


TABLA 26-5. PAUTAS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOSANALGÉSICOS OPIÁCEOS

1 . Iniciar el tratamiento con analgésicos no opiáceos(p.ej., drogas antiinflamatorias no esteroideas yantidepresivos tricíclicos) y con otras formas detratamiento del dolor, antes de utilizar analgésicosopiáceos. Incluso si se requiere su utilización, debencontinuarse estas otras modalidades terapeúticas.

2 . Empezar el tratamiento con analgésicos opiáceosmenos potentes, como la codeina, la oxicodona y lahidrocodona, en vez de con opiáceos más potentes.

3 . Prescribir bajo una pauta fija en vez de una base tipo«cuando lo necesite» (prn).

4 . A menos que el paciente sea incapaz de tomar lasmedicaciones en forma oral, utilizar laadministración oral en vez de la parenteral.

5 . Ser conscientes de la disponibilidad de las rutas deadministración y de los efectos secundariospotenciales asociados a estas medicaciones.

Pauta 1. Se deben probar primero los analgésicos no

opiáceos, como las drogas antiinflamatorias no es-

teroideas y los antidepresivos tricíclicos, así comootras formas de tratamiento del dolor. El Comité de

expertos en el alivio del dolor canceroso y del cui-

dado de apoyo activo de la Organización Mundial de

la Salud (1990) recomienda un abordaje progresivo,empezando con analgésicos no opiáceos y añadien-

do analgésicos opiáceos cuando el dolor no sea con-

trolado. Incluso si los analgésicos no narcóticos soninsuficientes para el alivio del dolor, deben conti-

nuarse hasta después de la introducción de un opiá-

ceo. La analgesia necesaria puede conseguirse a dosismenores de opiáceo, en comparación con la dosis

que sería requerida si se prescribieran en solitario.

Pauta 2. Cuando se inicia el tratamiento con

analgésicos narcóticos, se deben utilizar primero

los menos potentes. Estos incluyen la codeina, laoxicodina y la hidrocodina. Si éstos son insufi-

cientes, se deben considerar los más potentes,

como la morfina, la metadona y la hidromorfina.Estos fármacos son todos agonistas opiáceos puros.

La otra clase básica de analgésicos opiáceos con-

siste en agonistas-antagonistas mixtos. A pesar deque se ha descrito que estas medicaciones pueden

tener un potencial adictivo menor que los agonis-

tas puros, no parece que ofrezcan un beneficiomayor y tienen el potencial de crear problemas adi-

cionales. Los pacientes que tomen un agonista-an-

tagonista mixto, después de recibir agonistas puros,

pueden desarrollar un síndrome de abstinencia.Además, la pentazocina —un agonista-antagonis-

ta mixto frecuentemente utilizado— puede causar

efectos psicomiméticos, incluyendo alucinaciones.Por todo ello, la utilización de los agonistas-anta-

gonistas mixtos no se suele recomendar.

Los analgésicos opiáceos puros también tienenpropiedades individuales que afectan su eficacia.

El propoxifeno es un opiáceo suave que parece po-

seer un efecto analgésico menor en comparación

con opiáceos similares como la codeina. En otraépoca, el propoxifeno parecía ofrecer un potencial

de abuso menor que estas otras medicaciones. Sin

embargo, este hecho no ha podido comprobarse enla práctica, por lo que su utilización no es reco-

mendable.

Cuando se emplea metadona, se debe recordarque, debido a que la duración de su efecto analgé-

sico es más corta que su vida media, debe darse

bajo una prescripción «t i d» o «q i d» para que seaefectiva. Además, debido a la larga duración de su

vida media, la metadona puede necesitar de dos o

tres dían antes de que produzca una analgesia efec-tiva. Por todo ello, se debe ofrecer otro analgésico

opiáceo de efecto más rápido para aliviar el dolor

durante este periodo de espera. Estas recomenda-ciones también son válidas para la utilización de

levorfanol. El clínico también debería ser cons-

ciente de que, debido a que en los Estados Unidosse asocia la metadona con la drogadicción, es ab-

solutamente necesario que cuando se prescribe me-

tadona para el dolor, se informe al paciente de quese emplea por sus efectos analgésicos.

La meperidina es un analgésico opiáceo poten-

te que se utiliza en diferentes casos de dolor. Aun-

que es un tratamiento efectivo para el dolor agudo,el Protocolo para el tratamiento del dolor agudo

(1992) indica que se está abusando de su utiliza-

ción incluso en el tratamiento del dolor agudo, apesar de que existen otros analgésicos opiáceos

más efectivos. El empleo extendido de la meperi-

dina (p. ej., más de dos o tres días) está contraindi-cado, ya que su uso repetido puede causar una

acumulación de un metabolito tóxico, la norme-

peridina, un irritante cerebral que puede producirproblemas que van desde una gran ansiedad a la

aparición de convulsiones. La biodisponibilidad

oral de la meperidina también es insuficiente, re-quiriendo un cambio hacia un analgésico alterna-

tivo, cuando la administración parenteral ya no es

necesaria. Los psiquiatras deberían ser conscientesde que la meperidina parece ser el único entre los

analgésicos opiáceos que puede tener una interac-

ción letal con los inhibidores de la monoamino oxi-dasa (IMAOs) (Browne y Linter, 1987).

Las dosis recomendadas de inicio y manteni-

miento de los analgésicos opiáceos se presentan enla Tabla 26-6.

Pauta 3. Los fármacos deberían administrarse

bajo pautas fijas en vez de administrarse a petición(p. ej., prn). Entre las ventajas de la administración

bajo pautas fijas destaca que 1) se suele conseguir


TABLA 26-6.AGONISTAS OPIÁCEOS: DOSIS DE INICIO Y EQUIANALGÉSICAS RECOMENDADAS

F á r m a c o D O E A D P E A D I R O D I R P

M o r f i n a 30mg c3-4h 10mg c3-4h 30mg c3-4h 10mg c3-4h(por reloj) 60mg c3-4h (dosis única o intermitente)

Morfina de liberación 60mg c12h no disp. 30 mg c12h no disp.continua (MS-CONTIN)

M e t a d o n a 20mg c6-8h 10mg c6-8h 10-20mg c6-8h 5-10mg c 6-8hL e v o r f a n o l 4mg c6-8h 2mg c6-8h 4mg c6-8h 2mg c6-8h( L e v o - D r o m o r a n )

Fentanyl transdermal 2 5µg ch 2 5µg ch( D u r a g e s i c ) (vía parche transdermal)

H i d r o m o r f i n a 7.5mg c3-4h 1.5mg c3-4h 6mg c3-4h 1.5mg c3-4h( D i l a u d i d )

M e p e r i d i n a 300 mg c2-3h 100mg c3h no recomendado 100mg c3h( D e m e r o l )

C o d e i n a 130mg c3-4h 75mg c3-4h 60mg c3-4h 60mg c2h (intramuscular/ s u b c u t á n e o )

O x i c o d o n a 30mg c304h no disp. 5-10mg c3-4h no disp.(Percodan, Percocet, Tilox) y Hidrocodona (Lortab, Vicodin)

P r o p o x i f e n o 250mg 3-4h no disp. 200 mg c 3-4h no disp.(Darvon, Darvocet-N)

Opiáceos agonistas-antagonistas y parcialmente agonistas

B u p r e n o r f i n a no disp. 0.3-0.4mg c6-8h no disp. 0.4mg c6-8h( B u p r e n e x )

B u t o r f a n o l no disp. 2mg c3-4h no disp. 2mg c3-4h( S t a d o l )

N a l b u f i n a no disp. 10mg c3-4h no disp. 10mg c3-4h( N u b a i n a )

P e n t a z o c i n a 150mg c3-4h 60mg c3-4h 50mg c3-4h no recomendado( T a l w i n )

F u e n t e. Adaptado del Protocolo de tratamiento del dolor agudo, 1992.

Clave: D O E A : DOSIS ORAL EQUIANALGÉSICA APROXIMADADP E A : DOSIS PARENTERAL EQUIANALGÉSICA APROXIMADAD I R : DOSIS DE INICIO RECOMENDADAO : O R A LP : P A R E N T E R A Lh : H O R A Sno disp.: NO DISPONIBLE

un nivel de analgesia mejor y 2) se libera al pa-ciente de la multitud de decisiones que provoca

una dosificación prn. El paciente no tiene que de-

cidir si su dolor es suficiente para tomar la medi-cación, si tomarla cuando se inicia el dolor o bien

cuando se intensifica a niveles intolerables, o si re-

trasar la ingesta para seguir disponiendo del fár-

maco. Desafortunadamente, estas decisiones tien-den a centrar la atención del paciente en el dolor

en vez de desviarla bien lejos de éste, justo lo con-

trario de lo que es deseable en el tratamiento de lamayoría de casos de dolor.

Pauta 4. Los médicos que prescriben analgésicosopiáceos deberían tener en cuenta las diferentes

vías de administración y los efectos secundarios

potenciales asociados. Estas medicaciones puedenser administradas por múltiples vías, incluyendo

la administración oral, intramuscular, intraveno-

sa, o bien por bolus, infusión continua o bombas

de infusión continua que controlan los pacientes(analgesia controlada por el paciente, ACP); por

recto, por infusión epidural o intratecal, y por vía

transcutánea. El fentanyl administrado por un par-che trascutáneo puede considerarse una alternati-


va eficaz a otras formas de administración paren-teral, para los pacientes en los que la administra-

ción oral está contraindicada. Debido a que los par-

ches sólo necesitan ser cambiados a intervalos de

48-72 horas, y a que son fácilmente aplicables, estemétodo de administración opiácea puede ser espe-

cialmente beneficioso en pacientes ambulatorios.

Sin embargo, en general, la administración oral,por ser la más sencilla y más barata, suele ser la

vía preferida a menos que el paciente sea incapaz

de tolerarla o que este método haya dejado de serefectivo. Una ventaja principal de la medicación

parenteral es la rapidez de consecución del pico de

analgesia. Para la mayoría de opiáceos, el pico má-ximo se consigue a la 1/2-1 hora de administración

por vía parenteral, comparado a la 1/2-2 horas

cuando se administra por vía oral. Sin embargo,este factor no es tan importante, cuando se aplica

una pauta fija de administración. Además, la ad-

ministración parenteral a menudo produce una re-ducción en la duración del efecto analgésico de 1

a 2 horas, cuando se la compara con la adminis-

tración oral (4-6 horas versus 4-7 horas). Los efectos secundarios más comúnmente aso-

ciados a los analgésicos opiáceos son la constipa-

ción, las náuseas y vómitos y la sedación. Paraprevenir la constipación, se debe inciar profilác-

ticamente el tratamiento con reblandecedores y

laxantes. Las náuseas y vómitos pueden tratarse

con hidroxicina o un antiémetico del tipo de lafenotiacina. En pacientes oncológicos que re-

quieran dosis altas de opiáceos para controlar su

dolor, la sedación excesiva puede tratarse con me-dicación psicoestimulante. La administración de

opiáceos puede producir depresión respiratoria,

siendo ésta la causa más frecuente de mortalidadasociada a esta clase de fármacos. Puede ocurrir

de forma aguda como resultado de una sobredo-

sis, pero en el ámbito clínico suele ocurrir por laacumulación gradual del opiáceo. Debido a que

su vida media es mucho más larga que la duración

del efecto analgésico, la metadona y el levorfanolt ienen más probabilidades de causar este problema.

A pesar de que estos fármacos pueden administrar-

se de forma segura a la mayoría de pacientes, el mé-dico necesita ser especialmente cuidadoso cuando

los prescribe a pacientes con trastornos respirato-

rios preexistentes y a pacientes cuyo estado gene-ral sea insatisfactorio.

A veces, los psiquiatras son consultados por sus

colegas médicos para evaluar si un paciente estáabusando del analgésico opiáceo y para retirar esta

medicación a un paciente. Debido a que la mayo-

ría de médicos reciben una formación escasa sobre

los problemas del abuso y dependencia a las dro-gas y su manejo, son los psiquiatras los que pose-

en el conocimiento apropiado sobre estos proble-

mas. Quizás lo más importante sea entender qués i g n i f i c a «d e p e n d e n c i a» y que «a d i c c i ó n» y en qué

se diferencian de la «tolerancia fisiológica» . D e s a-

fortunadamente, no entender estos términos puede

producir un sufrimiento innecesario. Los pacien-tes que son insuficientemente tratados por su dolor

y expresan el deseo de recibir un tratamiento más

efectivo contra su dolor, pueden ser etiquetadoserróneamente de drogodependientes, un síndrome

que se ha denominado «p s e u d o a d i c c i ó n» ( W e i s s-

man y Haddox, 1989). Para una mayor profundiza-ción en este tema, se remite al lector al capítulo

11 de este volumen.

Cuando se tratan pacientes que están recibien-do analgésicos opiáceos, es vital el reconocimien-

to de la sintomatología producida por la retirada

del fármaco. Los criterios del DSM-IV para el sín-drome de abstinencia de opiáceos se presenta en la

Tabla 26-7.

Se dispone de múltiples protocolos para la de-sintoxicación de los pacientes de los analgésicos

opiáceos. El método más simple es programar una

pauta gradual de reducción del opiáceo que se estáutilizando. Generalmente, esto se consigue apli-

cando al paciente una pauta fija seguida de una re-

ducción de la dosis. Se deben tener en cuenta va-rios factores al determinar la pauta apropiada: el

período de tiempo que el paciente ha estado utili-

zando la medicación, la dosis, el deso del paciente

de desintoxicarse y su voluntad para cooperar en

TABLA 26-7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DSM-IVPARA LA ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS

A . Cualquiera de los siguientes: 1 . Interrupción (o disminución) del consumo de

opiáceos que ha sido prolongado (varias semanaso más) y abundante

2 . Administración de un antagonista opiáceo pocodespués del consumo del opiáceo.

B . Tres (o más) de los siguientes síntomas, queaparecen desde pocos minutos hasta varios díasposteriores al criterio A: 1 . Animo disfórico2 . Náuseas y vómitos 3 . Dolor muscular 4 . Lagrimeo o rinorrea5 . Dilatación pupilar, piloerección o sudoración6 . D i a r r e a7 . B o s t e z o s8 . F i e b r e9 . I n s o m n i o

C . Los síntomas del criterio B causan un malestarclínico significativo o deterioro en las áreas social,profesional y en otras áreas funcionalesi m p o r t a n t e s .

D . Los síntomas no son debidos a una condiciónmédica general y no se pueden explicar mejor porotro trastorno mental.


el proceso, y el nivel de dolor actual. General-mente, la dosis de opiáceos puede ser reducida en

un 10-20% cada día, con un riesgo mínimo de abs-

tinencia.

Una pauta alternativa, especialmente útil cuan-do el paciente está tomando dosis altas de un opiá-

ceo, es la pauta de sustitución/desintoxicación, em-

pleando metadona. En este caso, se determina ladosis de metadona de un potencial analgésico igual

(ver Figura 26-1). Después se administra la meta-

dona bajo una pauta qid. Para evitar la necesidad dedespertar al paciente durante la noche, se suele uti-

lizar la pauta de administración cóctel de 8h, 12h,

17h y 21 h. Después se reduce la dosis de metado-na en un 10-20% diariamente. El cumplimiento del

paciente puede mejorarse ofreciendo metadona en

u n «para el dolor» , en el que el paciente no es cons-ciente de la cantidad de medicación que está to-

mando. Este método se emplea con frecuencia en

los programas hospitalarios de tratamiento deldolor y, con la cooperación de las farmacias, en los

pacientes ambulatorios. El protocolo de abstinen-

cia de la metadona no debe emplearse en pacientesque estén tomando opiáceos agonistas-antagonis-

tas.

Aunque la desintoxicación puede llevarse acabo de forma segura y rápida, la mayoría de pa-

cientes con dolor crónico necesitarán de otras for-

mas de tratamiento del dolor para prevenir un re-

lapso. Desintoxicar sin más a estos pacientes, sintener en consideración las razones por las que re-

quirieron analgésicos opiáceos en primer lugar,

puede hacer sentir a los médicos que han conse-guido algo, pero para estos pacientes implica un es-

caso beneficio a largo plazo.

Fármacos antiinflamatorios no esteroideos

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos

(AINE) son analgésicos efectivos para una ampliavariedad de problemas de dolor (Tabla 26-8). Son

especialmente efectivos para el dolor asociado a

metástasis óseas, uno de los tipos más frecuentesde dolor oncológico.

Los AINE, exceptuando el acetaminofeno, pa-

recen producir sus acciones analgésicas principal-mente a traves de la inhibición de la ciclooxigena-

sa y, consecuentemente, de la síntesis de

prostagladinas. Como ya ha sido observado, la se-lección de un AINE parece ser más un arte que una

ciencia (Gottlieb, 1985). La aspirina es uno de los

más ampliamente utilizados, pero parece ser peortolerada que otros AINE (Brooks y Day, 1991). El

acetaminofeno no ha sido considerado clásicamen-

te un AINE, pero es un analgésico efectivo, y la evi-dencia reciente señala que puede tener un efecto

antiinflamatorio mayor del que se pensaba (Brad-

TABLA 26-8. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NOE S T E R O I D E O S

F á r m a c o Dosis usual adulto (PO)

A c e t a m i n o f e n o 650-975mg c4h

Oral A s p i r i n a 650-975mg c4hColina magnesio

trisalicilato (Trilisato) 1,000-1,500mg bidDiflunisal (Dolobid) 500mg c12h (dosis

inicial: 1,000mg)Diclofenac sódico (Voltarén) 50mg tidEtodolac (Lodine) 200-400mg c6-8hFenoprofen cálcico (Nalfon) 200mg c4-6hFlurbiprofeno (Ansaid) 50 mg c4-6hIbuprofeno (Motrin, Advil) 400mg c4-6hIndometacina (Indocin) 25-50mg c 8hKetoprofen (Orudis) 25-75mg c6-8hSalicilato de magnesio 650mg c4hMeclofenamato sódico

( M e c l o m e n ) 50mg c4-6hÁcido mefenámico (Ponstel) 250mg c12hNabumetona (Relafen) 1,000mg c 24hNaproxen (Naprosín) 250mg c12hNaproxen sódico (Anaprox) 275mg c6-8h (dosis

inicial: 550mg)Oxaprocin (Daypro) 1,200mg c 24hPiroxicam (Feldene) 20 mg c24hSalsalato (Disalcid) 500mg c4hSalicilato sódico 325-650mg c3-4hSulindac (Clinoril) 150-200mg c12h

Parenteral

Ketorolac (Toradol) 30 o 60 mg im dosis inicial seguida por 15 o 30 mg c6h La dosis oral posterior a la im: 10mg c6-8h

F u e n t e: Adaptado del Protocolo de tratamiento del dolor agudo,1992.

ley y col., 1991). Debido a su disponibilidad en pre-

paraciones que no precisan de receta, que lo hacenrelativamente barato, a menudo se considera al

ibuprofeno como un AINE de primera línea. Cuan-

do un AINE no produce beneficios después de 1-2semanas a dosis suficientes, se debe considerar una

medicación alternativa.

Aunque los AINE son analgésicos muy efecti-vos, un número significativo de pacientes no pue-

den tolerar los efectos secundarios asociados, prin-

cipalmente el malestar gastrointestinal que estárelacionado con la inhibición de la síntesis de pros-

taglandina. En la actualidad, no parecen existir di-

ferencias sustanciales entre los diferentes AINE,

con respecto a su potencial para causar problemasgastrointestinales. Ciertamente, los pacientes con

una historia previa de úlceras pépticas o duodena-

les deberán ser evaluados con rigurosidad con res-pecto a signos de hemorragia gastrointestinal. Para


estos pacientes, también es aconsejable considerarl a prescripción de un antagonista de la histamina

por bloqueo de los receptores H2, como la cimeti-

dina, la famotidina o la ranitidina, o de un análogo

de la prostaglandina (misoprostol). Si el AINE seestá utilizando principalmente por su efecto anal-

gésico, se debe considerar un cambio al acetami-

nofeno en pacientes que se quejan de malestar gas-trointestinal. Como resultado de su inhibición de

la síntesis de prostaglandina, los AINE deben ser

prescritos con cuidado en pacientes con una fun-ción renal alterada. Aunque ciertos AINE, como el

sulindac, parecen afectar en menor grado la función

renal, no existe una evidencia clara de ello. Debi-do a que los AINE pueden interferir con la función

renal, el médico que está prescribiendo alguno para

un paciente que esté tomando litio, debe ser cons-ciente de que puede producirse un aumento en la

concentración plasmática de litio. A pesar de que

el acetaminofeno tiene casi siempre un riesgomenor de efectos secundarios en comparación con

los AINE, su administración prolongada puede pro-

ducir desarreglos en la función renal.

Antidepresivos

Durante los últimos 25 años, la evidencia cientí-fica que avala las propiedades analgésicas de los

fármacos antidepresivos ha ido en aumento, espe-

cialmente en relación a los tricíclicos, tanto parael dolor oncológico como para el dolor crónico no

maligno. Aunque en un principio se creyó que este

efecto analgésico se debía a las propiedades anti-depresivas de estos fármacos, es abundante la in-

vestigación que apoya la tesis de que los antide-

presivos tienen efectos analgésicos específicos,independientes del estado emocional del paciente.

Mientras que los antidepresivos parecen ser efi-

caces en varios problemas de dolor, Magni (1991),

en una revisión de 40 estudios controlados con pla-cebos, halló que estos fármacos parecen ser espe-

cialmente efectivos para el dolor neuropático, el

dolor de cabeza incluyendo las migrañas, el dolorfacial, la fibrositis, la artritis y la artritis reuma-

toide. Los antidepresivos tricíclicos son considera-

dos hoy en día como fármacos de primera línea parael tratamiento del dolor relacionado con neuropa-

tías, incluyendo la neuralgia postherpética y la neu-

ropatía diabética. Debe señalarse que aunque mu-chos médicos aún consideran que los opiáceos son

los analgésicos disponibles más potentes, los pro-

blemas de dolor que involucran directamente losnervios responden mal a estos fármacos. Incluso

cuando los antidepresivos no son suficientes por sí

mismos para controlar el dolor, como ocurre en lamayoría de casos de dolor canceroso, pueden po-

tenciar la reducción de la dosis de opiáceos nece-

sarios, con la disminución consiguiente de los efec-tos secundarios causados por estos últimos.

No está claro cuál es el mecanismo del efecto

analgésico de los antidepresivos. Aunque se ha su-

gerido que se debe a un incremento en la biodis-ponibilidad de la serotonina, lo que resultaría en

analgesia, se ha demostrado que los antidepresivos

que actúan principalmente sobre el sistema nora-drenérgico también reducen el dolor. Algunos es-

tudios han indicado los efectos analgésicos que

producen las IMAO y, aunque en menor grado,otros antidepresivos, incluyendo los inhibidores

selectivos de la serotonina; de todos modos, los tri-

cíclicos son los antidepresivos que se consideranmás eficaces para el control del dolor.

Un tema muy controvertido es la determina-

ción del tricíclico que tiene más efecto analgésico.La amitriptilina parece ser el más ampliamente uti-

lizado para el dolor. Sin embargo, no queda claro

si ello se debe a que posee una verdadera ventajafrente a los otros tricíclicos, o simplemente a que

es uno de los compuestos más ampliamente estu-

diados. Entre los otros tricíclicos que han sidoidentificados como analgésicos, están la nortripti-

lina, la imipramina, la desipramina, la clomipra-

mina y la doxepina. Una ventaja importante de laamitriptilina es su efecto sedante. Cuando, como

ocurre frecuentemente, el dolor crónico va unido

a trastornos de sueño, usualmente tratados con

benzodiacepinas que pueden exacerbar el dolor, eluso de la amitriptilina puede ser muy beneficioso.

Mientras que los antidepresivos tricíclicos pa-

recen producir su efecto analgésico a dosis másbajas que las requeridas para tratar una depresión,

la analgesia parece estar relacionada con la dosis.

El mejor modo de iniciar el tratamiento analgési-co con antidepresivos tricíclicos es empezar con

una dosis más pequeña que la dosis inicial usual

para la depresión, y posteriormente ir aumentan-do gradualmente la dosis hasta que aparecen los

efectos secundarios, mayoritariamente la seda-

ción diurna. Por ejemplo, para conseguir un efec-to analgésico, la dosis inicial de amitriptilina es

de 25 mg 1 ó 2 horas antes de acostarse, o de 10

mg en el caso de un paciente debilitado. Poste-riormente, se puede aumentar la dosis en 10 ó 25

mg más, cada dos o tres días hasta que aparecen

los efectos secundarios. Debido a que la duracióndel efecto analgésico parece ser similar a la del

efecto antidepresivo, normalmente será suficien-

te una sola dosis diaria. Sin embargo, algunos pa-cientes pueden obtener un efecto analgésico

mayor con dosis fraccionadas. Aunque los pa-

cientes puedan mostrar una mejoría en algunos

días, como al tratar la depresión, los efectos anal-gésicos de los tricíclicos pueden tardar varias se-

manas en instaurarse.


Como en el tratamiento de la depresión, el pe-ríodo recomendado de la terapia de mantenimiento

de los antidepresivos para el dolor crónico varía de

un paciente a otro. Estas medicaciones comportan

un riesgo de efectos secundarios menor que otrosfármacos comúnmente utilizados para el dolor cró-

nico, especialmente los AINE. Por lo tanto, si el pa-

ciente está funcionando bien, estos antidepresivosdebería ser los últimos fármacos en ser retirados.

Cada cierto tiempo (algunos meses), los médicos de-

berían reevaluar la necesidad continuada del anti-depresivo y considerar su retirada gradual y final,

después de que la condición del paciente se haya es-

tabilizado.

Benzodiacepinas

Como ocurre con los narcóticos, la utilización delas benzodiacepinas en pacientes con dolor cróni-

co no canceroso es un tema controvertido. Estas

medicaciones parecen ofrecer un beneficio míni-mo en la mayoría de casos de dolor canceroso. Hay

evidencias que apoyan la eficacia del clonacepam

y del alprazolam en el dolor neuropático, pero laevidencia es débil con respecto a su ventaja sobre

los antidepresivos tricíclicos para el tratamiento

de estos trastornos. Excluyendo estas dos medica-ciones, se recomienda generalmente que las ben-

zodiacepinas no se utilicen en el dolor crónico. Se

ha observado que, debido a sus efectos GABAérgi-cos, las benzodiacepinas pueden, de hecho, exa-

cerbar el dolor, en vez de reducirlo. A pesar de ello,

King y Strain (1990) hallaron que estas medicacio-nes son frecuentemente empleadas en el trata-

miento del dolor crónico. También observaron que

la razón más frecuente por la que los pacientes to-maban estos fármacos, era para poder dormir. De-

bido a los efectos analgésicos adicionales de los an-

tidepresivos tricíclicos, se recomienda que sean los

fármacos de elección para el tratamiento del in-somnio que acompaña, en algunos casos, al dolor.

Neurolépticos, anticonvulsionantes y litio

Además de los antidepresivos, existen otras medi-

caciones psicotrópicas que también parecen tenerefectos analgésicos. Muchos neurolépticos, como

el haloperidol y la clorpromacina, han mostrado

efectos analgésicos, especialmente para el dolor

neuropático. Sin embargo, la metotrimepracina,una fenotiacina, es el único neuroléptico al que se

le ha podido atribuir un efecto analgésico en estu-

dios controlados (Monks, 1990). Los anticonvulsionantes, incluyendo la feni-

toina, la carbamacepina y el valproato de sodio,

también aportan un beneficio en el dolor causadopor síndromes de los nervios periféricos, como la

neuralgia postherpética y la neuropatía diabética.Sin embargo, debido a que los antidepresivos tri-

cíclicos también son eficaces para el tratamiento

de estos síndromes y tienen una probabilidad

menor de desarrollar efectos secundarios signifi-cativos, se recomienda utilizarlos en primer lugar,

antes de introducir anticonvulsionantes.

Se ha demostrado que el litio es beneficioso encasos de dolores de cabeza agudos o en jaquecas.

Las dosis terapeúticas son normalmente similares

a las requeridas cuando se utiliza la medicaciónpara el tratamiento del trastorno bipolar.

O t ras modalidades te rapeúticas

Presentar una revisión integral de todas las terapias

disponibles para el tratamiento del dolor agudo y el

crónico, va más alla del objetivo de este capítulo.Los lectores interesados en una presentación más

detallada, pueden consultar los manuales de dolor

(Bonica, 1990; Wall y Melzack, 1989). Entre las otras terapias que se han mostrado be-

neficiosas están varias intervenciones quirúrgicas,

bloqueos nerviosos, inyecciones en los puntos dolo-rosos, acupuntura, fisioterapia y estimulación ner-

viosa eléctrica transcutánea (TENS). La aplicación de

cada una de estas terapias requiere clínicos con unentrenamiento específico y experiencia. Como ocu-

rre con las modalidades de tipo psicológico, el soporte

científico sobre su efectividad es variable. La mejorrecomendación es en ausencia de urgencia médica,

aplicar primero las terapias conservativas antes que

las invasivas, como los bloqueos nerviosos y la ciru-gía. Las intervenciones terapeúticas como la fisiote-

rapia, la acupuntura y la TENS, ofrecen un riesgo pe-

queño de aparición de efectos secundarios o de unaexacerbación del dolor del paciente. A menudo se ha

señalado la escasez de investigación rigurosa apo-

yando la eficacia de estos tratamientos. Sin embar-

go, se debería recordar que este hecho puede aplicar-se a la mayoría de las terapias empleadas en el dolor

crónico, incluyendo la cirugía. Cuando se utiliza

cualquier terapia orgánica, se debe emplear adicio-nalmente, y no como sustitución, las intervenciones

que abordan los aspectos psicológicos del dolor.

Conforme el interés en el dolor aumentó du-rante el último cuarto de siglo, se han creado va-

rios servicios, clínicas y centros de tratamiento

para el dolor. Estos varían desde establecimientosverdaderamente multidisciplinarios a otros que

ofrecen modalidades separadas de tratamiento, lle-

vadas por uno o más clínicos. Desafortunadamen-te, el tipo de terapia ofrecido a menudo se basa

menos en lo que el paciente necesita y más en lo

que el clínico ofrece. Incluso cuando está presen-te un equipo terapeútico verdaderamente multi-

disciplinar, el equipo puede no reconocer las dife-


rencias entre los pacientes y tratar de aplicar elmismo tratamiento a todos (Turk, 1990). A pesar

de ello, los pacientes parecen responder mejor fren-

te a la disponibilidad de formas variadas de moda-

lidades terapeúticas. Debido a la importancia de mejorar el funcio-

namiento de los pacientes con dolor crónico, los

mejores programas multidisciplinarios de dolorofrecen servicios que se centran en ello. Todos

estos programas ofrecen fisioterapia, terapia ocu-

pacional y terapias de tipo conductual. Aunque lospacientes pueden preferir programas en los que «s e

les aplica» el tratamiento, los efectos positivos du-

raderos parecen depender del entrenamiento quelos profesionales de la salud dan a sus pacientes

sobre cómo afrontar y manejar su dolor, y en la vo-

luntad de los pacientes en practicarlo.

C O NC LUSIONES

Tanto el dolor agudo como el crónico son proble-mas de salud importantes. Aunque se dispone de los

métodos para tratar eficazmente la mayoría de casos

de dolor, las concepciones erróneas sobre el dolor yla ignorancia sobre los principios terapeúticos han

provocado sufrimientos innecesarios. Los psiquia-

tras pueden ofrecer mucho en el cuidado de los pa-

cientes con dolor y se espera que irán asumiendo unpapel líder en este campo tan importante.

BIBLIOGRAFÍA

Abbott FV, Gray-Donald K, Sewitch MJ, et al: The preva-lence of pain in hospitalized patients and resolutionover six months. Pain 50:15–28, 1992

Acute Pain Management Guideline Panel: Acute PainManagement: Operative or Medical Procedures andTrauma. Clinical Practice Guideline, AHCPR Publ No92–0032. Rockville, MD, Agency for Health Care P o l -icy and Research, Public Health Service, U.S. Depart-ment of Health and Human Services, February 1992

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders, 2nd Edition. Wash-ington, DC, American Psychiatric Association, 1968

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition. Wash-ington, DC, American Psychiatric Association, 1980

American Psychiatric Association: Diagnostic and Sta-tistical Manual of Mental Disorders, 3rd Edition, Revised. Washington, DC, American Psychiatric As-sociation, 1987

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statis-tical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Wash-ington, DC, American Psychiatric Association, 1994

Atkinson JH, Slater MA, Grant I, et al: Depressed mood inchronic low back pain: relationship with stressful lifeevents. Pain 35:47–55, 1988

Atkinson JH, Slater MA, Patterson TL, et al: Preva-

lence, onset and risk of psychiatric disorders in menwith chronic low back pain: a controlled study. Pain45:111–122, 1991

Beecher HK: Pain in men wounded in battle. Ann Surg123:98–105, 1946

Beitman BD, Mukerii V, Flaker G, et al: Panic disorder,cardiology patients, and atypical chest pain. Psychia-tr Clin North Am 11:387–397, 1988

Beitman BD, Mukerji V, Lamberti JW, et al: Panic disor-der in patients with chest pain and angiographicallynormal coronary arteries. Am J Cardiol 63:1399–1403,1989

Black RG: The chronic pain syndrome. Surg Clin NorthAm 55:999–1011, 1975

Blumer D, Heilbronn M: Chronic pain as a variant of depressive disease: the pain-prone disorder. J NervMent Dis 170:381–406, 1982

Blumer D, Heilbronn M: Depression and chronic pain, inPresentations of Depression: Depressive Symptoms inMedical and Other Psychiatric Disorders. Edited byCameron OG. New York, Wiley, 1987, pp 215–235

Bonica JJ: The Management of Pain. Philadelphia, PA,Lea & Febiger, 1990

Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al: Comparison of ananti-inflammatory dose of ibuprofen and acetamino-phen in the treatment of patients with osteoarthritis ofthe knee. N Engl J Med 325:87–91, 1991

Brena SF, Crue BL, Stieg RL: Comments on the classifica-tion of chronic pain: its clinical significance. Bull ClinNeurosciences 49:67–81, 1984

British Medical Association: Report: medical use of hyp-notism. BMJ 1(suppl):190–193, 1955

Brooks PM, Day RO: Nonsteroidal antiinflammatorydrugs-differences and similarities. N Engl J Med324:1716–1725, 1991

Brown GK: A causal analysis of chronic pain and depres-sion. J Abnorm Psychol 99:127–137, 1990

Browne B, Linter S: Monoamine oxidase inhibitors and narcotic analgesics: a critical review of the im-plications for treatment. Br J Psychiatry 151:210–212,1 9 8 7

Chapman CR, Turner JA: Psychological control of acutepain in medical settings. Journal of Pain and SymptomManagement 1:9–20, 1986

Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al: Pain measure-ment: an overview. Pain 22:1–31, 1985

Chaturvedi SK: A comparison of depressed and anxiouschronic pain patients. Gen Hosp Psychiatry 9:383–386,1 9 8 7 a

Chaturvedi SK: Prevalence of chronic pain in psychiatricpatients. Pain 19:231–237, 1987b

Choiniere M, Melzack R, Giarard N, et al: Comparisonsbetween patients' and nurses' assessment of pain and medication efficacy in severe burn injuries. Pain 40:143–152, 1990

Delaplaine R, Ifabumuyi OI, Merskey H, et al: Signifi-cance of pain in psychiatric hospital patients. Pain4:361–366, 1978

Dworkin RH, Handlin DS, Richlin DM, et al: Unravelingthe effects of compensation, litigation, and employ-ment on treatment response in chronic pain. Pain23:49–59, 1985

Egbert LD, Battit GE, Welch CD, et al: Reduction of post-operative pain by encouragement and instruction ofpatients. N Engl J Med 270:825–827, 1964


Engel GL: "Psychogenic" pain and the pain-prone pa-tient. Am J Med 26:899–918, 1959

Evans FJ: The placebo response in pain control. Psy-chopharmacol Bull 17(2):72–76, 1981

Feinmann C: Pain relief by antidepressants: possiblemodes of action. Pain 23:1–8, 1985

Foley KM: The relationship of pain and symptom man-agement to patient requests for physician-assisted sui-cide. Journal of Pain and Symptom Management6:289–297, 1991

Fordyce WE, Roberts AH, Sternbach RA: The behav-ioral management of chronic pain: a response to crit-ics. Pain 22:113–125, 1985

Gamsa A: Is emotional disturbance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 42:183–195, 1990

Gore DR, Sepic SB, Gardner GM, et al: Neck pain: a long-term follow-up of 205 patients. Spine 12:1–5, 1987

Gottlieb NL: The art and science of non-steroidal anti-inflammatory drug selection. Semin Arthritis Rheum15(Suppl2):1–3, 1985

Gunn CC, Sola AE: Chronic intractable benign pain(CIBP) (letter). Pain 39:364–365, 1989

Greenwald HP: Interethnic differences in pain percep-tion. Pain 44:157–163, 1991

Hanvik LJ: MMPI profiles in patients with low-back pain.J Consult Clin Psychol 15:350–353, 1951

Hendler N, Uematesu S, Long D: Thermographic valida-tion of physical complaints in "psychogenic pain" pa-tients. Psychosomatics 23:283–287, 1982

Hilgard ER, Hilgard JR: Hypnosis in the Relief of Pain, Revised Edition. Los Altos, CA, William Kaufman, 1983

Hudson JI, Hudson MS, Pliner LF, et al: Fibromyalgia andmajor affective disorder: a controlled phenomenologyand family history study. Am J Psychiatry 142:441–446, 1985

Jacobson E: Modern Treatment of Tense Patients. Spring-field, IL, Charles C Thomas, 1970

Jensen MP, Turner JA, Romano JM, et al: Coping withchronic pain: a critical review. Pain 47:249–283, 1991

Katon W, Egan K, Miller D: Chronic pain: lifetime psychi-atric diagnoses and family history. Am J Psychiatry142:1156–1160, 1985

Kerns RD, Turk DC, Rudy TE: The West Haven-YaleMultidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain23:345–356, 1985

King SA, Strain JJ: The problem of psychiatric diagnosisfor the pain patient in the general hospital. ClinicalJournal of Pain 5:329–335, 1989

King SA, Strain JJ: Benzodiazepine use by chronic pain patients. Clinical Journal of Pain 6:143–147, 1990

King SA, Strain JJ: Somatoform pain disorder, in TheDSM-IV Sourcebook. Edited by American PsychiatricAssociation. Washington, DC, American PsychiatricPress, 1994

Leavitt F, Sweet JJ: Characteristics and frequency of ma-lingering among patients with low back pain. Pain25:357–374, 1986

Linton SJ: Behavioral remediation of chronic pain: a sta-tus report. Pain 24:125–141, 1986

Magni G: On the relationship between chronic pain anddepression when there is no organic lesion. Pain 31:1–21, 1987

Magni G: The use of antidepressants in the treatment ofchronic pain: a review of the current evidence. Drugs42:730–748, 1991

Main CJ, Evans PJD, Whitehead RC: An investigation ofpersonality structure and other psychological featuresin patients presenting with low-black pain: a critiqueof the MMPI, in Proceedings of the VIth World Con-gress on Pain. Edited by Bond MR, Charlton JE, WoolfCJ. Amsterdam, Elsevier, 1991, pp 207–218

Malone MD, Strube MJ: Meta-analysis of non-medicaltreatments for chronic pain. Pain 34:231–2 44, 1988

Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical in-patients with narcotic analgesics. Ann Intern Med78:173–181, 1973

Mechanic D: The concept of illness behavior. Journal ofChronic Diseases 15:189–194, 1962

Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: major prop-erties and scoring methods. Pain 1:277–299, 1975

Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: a new theory.Science 150:971–979, 1965

Melzack R, Wall PD: The Challenge of Pain. New York,Basic Books, 1983

Melzack R, Abbott FV, Zackon W, et al: Pain on a surgicalward: a survey of the duration and intensity of pain and the effectiveness of medication. Pain 29:67–72,1 9 8 7

Merskey H: Classification of chronic pain. Pain Suppl3:S1-S226, 1986

Monks R: Psychotropic drugs, in The Management ofPain. Edited by Bonica JJ. Philadelphia, PA, Lea &Febiger, 1990, pp 1676–1689

Moore R: Ethnographic assessment of pain coping per-ceptions. Psychosom Med 52:171–181, 1990

Moulton RE: Emotional factors in non-organic tem-poromandibular pain. Dent Clin North Am 10:609–620, 1966

Naliboff, BD, Cohen MJ, Yellen AN: Does the MMPI dif-ferentiate chronic illness from chronic pain? Pain13:333–341, 1982

Osterweis M, Kleinman A, Mechanic D (eds): Pain andDisability. Washington, DC, National Academy Press,1 9 8 7

Owen H, McMillan V, Rogowski D: Postoperative paintherapy: a survey of patients' expectations and theirexperiences. Pain 41:303–307, 1990

Pilowsky I: Abnormal illness behavior. Br J Med Psychol42:347–351, 1969

Pilowsky I, Spence ND: Ethnicity and illness behavior.Psychol Med 7:447–452, 1977

Portenoy RK, Foley KM: Chronic use of opioid analgesicsin non-malignant pain: report of 38 cases. Pain 25:171–186, 1986

Porter J, Jick H: Addicition rare in patients treated withnarcotics (letter). N Engl J Med 302:123, 1980

Reading AE, Everitt BS, Sledmere CM: The McGill PainQuestionnaire: a replication of its construction. Br JClin Psychol 21:339–349, 1982

Romano JM, Turner JA: Chronic pain and depression:does the literature support a relationship? Psychol Bull 97: 18–37, 1985

Rosomoff HL, Fishbain DA, Goldberg M, et al: Physicalfindings in patients with chronic intractable benignpain of the neck and / or back. Pain 37:279–287, 1989

Sapira J: Real pain (letter). N Engl J Med 295:116, 1976Scott J, Huskisson EC: Graphic representation of pain.

Pain 2: 1175–184, 1976Sengstaken EA, King SA: The problems of pain and its

detection among geriatric nursing home residents.


J Am Geriatr Soc 41:541–544, 1993 Social Security Administration: Report of the Com-

mission on the Evaluation of Pain (DHHS Publ No64–031). Social Security Administration, Office ofDisability, U.S. Department of Health and Human Ser-vices, 1987

Sternbach RA, Tursky B: Ethnic differences amonghousewives in psychophysical and skin potential re-sponse to electric shock. Psychophysiology 1:241–246,1 9 6 5

Turk DC: Customizing treatment for chronic pain pa-tients: who, what, and why. Clinical Journal of Pain6:255–270, 1990

Turner JA, Chapman CR: Psychological interventions forchronic pain: a critical review, I: relaxation trainingand biofeedback. Pain 12:1–21, 1982a

Turner JA, Chapman CR: Psychological interventions forchronic pain: a critical review, II: operant condition-ing, hypnosis, and cognitive-behavioral therapy. Pain12:23–46, 1982b

Violon A, Giurgea D: Familial models for chronic pain.Pain 18:199–203, 1984

Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et al: Nonor-ganic physical signs in low back pain. Spine 5:117–

Wall PD, Melzack R: Textbook of Pain, 2nd Edition, Edin-burgh, Churchill Livingstone, 1989

Watson D: Neurotic tendencies among chronic pain pa-tients: an MMPI item analysis. Pain 14:365–385, 1982

Weissman DE, Haddox JD: Opioid pseudoaddiction: aniatrogenic syndrome. Pain 36:363–366, 1989

Wiesel SW, Tsourmas N, Feffer HL, et al: A study of computer-assisted tomography, I: the incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of pa-tients. Spine 9:549–551, 1984

Williams RC: Toward a set of reliable and valid measuresfor chronic pain assessment and outcome research.Pain 35:239–251, 1988

World Health Organization, Expert Committee on Can-cer Pain Relief and Active Supportive Care: Cancerpain relief and palliative care: report of a WHO expertcommittee (WHO Technical Series 804). Geneva,World Health Organization, 1990

Zborowski M: People in Pain. San Francisco, Jossey-Bass,1 9 6 9

Zenz M, Strumpf M, Tryba M: Long-term oral opioidtherapy in patients with chronic nonmalignant pain.Journal of Pain and Symptom Management 7:69–77,1 9 9 2

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