El enfoque terapéutico de Marsha Linehan en los trastornos borderline (1)

7/30/2019 El enfoque teraputico de Marsha Linehan en los trastornos borderline (1)

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El enfoque teraputico de Marsha Linehan en los trastornos borderline

Publicado en la revista n013Autores:Daz-Benjumea, Mara Dolores J. - Linehan, M. M. - Cochran, B.N.-Kehner, C.A.

Dialectical Behavior Therapy for Borderline Personality Disorder, Marsha M. Linehan,Bryan N. Cochran y Constance A. Kehrer, Captulo 11 de Clinical Handbook of PsychologicalDisorders (comp. David H. Barlow), The Guilford Press, New York, 2001.

En este trabajo los autores presentan un enfoque de tratamiento muy novedoso, creado por Marsha Linehan.La Terapia Conductual Dialctica (TCD), est creada especialmente para pacientes lmite graves con altondice de conductas suicidas. Se han obtenido pruebas empricas que ponen en evidencia que TCD es muyexitosa, especialmente teniendo en cuenta el campo tan difcil con el que trabaja. Lo que nos parece msllamativo es el carcter enormemente integrador de esta aproximacin pues la autora muestra conocimiento yaplicacin de puntos de vista y tcnicas muy dispares, como son los psicodinmicos, cognitivos, conductuales,la filosofa oriental y la dialctica. Y adems, tambin llama la atencin la honradez de los autores, porque enla exposicin de ejemplos de caso han ido hasta el final, no rehuyendo presentar el final trgico de una

paciente que resulta desgarrador. Expondremos el tratamiento siguiendo el orden del trabajo.

Los autores comienzan sealando que el trastorno lmite o borderline de la personalidad (TLP) es uno de losms difciles de tratar, de los ms estresantes para los terapeutas, especialmente debido a que son lospacientes que presentan con ms frecuencia conductas suicidas y parasuicidas, entendiendo por stasconductas autolesivas graves, o intentos de suicidio. Otra razn para que sean tan difciles es que estospacientes suelen tener dificultades con la vivencia y expresin de su ira, y es frecuente que dirijan una intensaira hacia sus terapeutas.

Ms articulos del autor Daz: El enfoque teraputico de Marsha Linehan- Elpsicoanlisis y la psicologa cognitiva-evolutiva -Tratamiento del alcoholismo - Laaccin teraputica como creacin de significado

A continuacin exponen los criterios para la definicin de este trastorno, basados en el DSM-IV. En generalestos pacientes manifiestan inestabilidad y falta de regulacin en todos los dominios de funcionamiento, yespecficamente, muestran:

1- Inestabilidad y falta de regulacin emocional. Tienen problemas con los sentimientos de ansiedad,depresin, los episodios de irritabilidad, y con la ira y la expresin de la ira.

2- Falta de regulacin conductual, evidenciada en las conductas impulsivas extremas, como los actosautolesivos o los intentos de suicidio, que pueden acabar (un 10%) en suicidios reales.

3- Falta de regulacin cognitiva, en formas breves, no psicticas, falta de regulacin sensorial y depensamiento, y delirios. stos se limitan a las situaciones estresantes y desaparecen cuando estassituaciones acaban.

4- Falta de regulacin del sentido del self, con sentimientos de vaco y de no saber quienes son.
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5- Por ltimo, falta de regulacin de las relaciones interpersonales. Estas relaciones son intensas, caticas,llenas de dificultades, pero an as no pueden renunciar a ellas sino que ms bien, al contrario, intentan portodos los medios aferrarse a sus personas significativas y evitar que les abandonen.

Comentan los autores que el TLP es un trastorno sobre el que se ha escrito mucho en la literatura clnica,pero a pesar de ello no hay muchos estudios empricos sobre la eficacia de los distintos tratamientos, y estose atribuye a la gran dificultad que tiene la terapia con estos sujetos, y ms dificultad aun si se aade al

encuadre clnico la complejidad de un estudio controlado para investigar los resultados.Revisin de otros enfoques de tratamiento

En este apartado los autores hacen una brevsima revisin de los distintos enfoques que han abordadoanteriormente el trastorno lmite de la personalidad. Especialmente se detienen en el enfoque psicodinmicorepresentado por Kernberg (que podemos encontrar en Kernberg, 1984, y ms actualmente en Kernberg yotros, 2000), donde el autor expone un modelo de tratamiento especfico para los trastornos lmite de lapersonalidad, la psicoterapia expresiva, que se caracteriza por resaltar en primer lugar la interpretacin, elmantenimiento de la neutralidad teraputica y el anlisis de la transferencia. El tratamiento se centra enanalizar los conflictos intrapsquicos, con los objetivos de conseguir mayor control de impulsos, mayortolerancia a la ansiedad y habilidades para modelar los afectos y desarrollar relaciones interpersonalesestables. Por otra parte, Kernberg propone una terapia de apoyo para los pacientes lmite ms graves. Lacaracterstica de esta modalidad de terapia es que en las primeras etapas de tratamiento slo se analiza einterpreta la transferencia negativa, dejando para etapas posteriores el anlisis de otros aspectos de la

relacin teraputica.

Es interesante la referencia de los autores a un estudio de Bateman y Fonagy de 1999 en el que por primeravez se aportan datos a favor de la eficacia del tratamiento psicoanaltico. Estos autores ven el trastorno lmitede la personalidad como un trastorno del apego, y la terapia se centra en el anlisis de los modelos derelacin y los factores inconscientes que inhiban el cambio. Realizaron un estudio emprico que comparabalos efectos del tratamiento en un grupo experimental que reciba su programa con otro grupo control quereciba un tratamiento estndar, sin psicoterapia. Segn la interpretacin Bateman y Fonagy, lascaractersticas de su programa que estn relacionadas con la efectividad del tratamiento son: una baseterica consistente, la focalizacin en la relacin, y el mantenimiento del tratamiento durante un tiempo.

A partir de aqu, hay referencias an ms breves al enfoque interpersonal de Lorna Benjamn, el Integrativode Langley, y al cognitivo-conductual de Beck, que ha sido adaptado por otros autores a este tipo depacientes. Especialmente, sostienen, la adaptacin de Turner ha mostrado resultados prometedores.Respecto al tratamiento psicofarmacolgico, los autores se muestran precavidos en cuanto a considerarlo til,

excepto en determinados casos, debido a la probabilidad de que se d abuso de las drogas prescritas oautomedicacin, y tambin debido a los efectos secundarios de sta.

La terapia conductual dialctica

Exponen los autores que la terapia conductual dialctica o TDC est diseada para individuos severamentedisfuncionales, suicidas crnicos, y la orientacin terica de este tratamiento es una mezcla de tresposiciones: la orientacin conductual, la filosofa dialctica y la prctica Zen. Dentro de estas teoras tandistintas, la orientacin conductual es contrarrestada por la aceptacin del paciente extrada del Zen y laprctica contemplativa de Occidente, y la equilibracin de esos dos polos se resuelve por lo que denominan elmarco dialctico, es decir, un tener en cuenta orientaciones que aparecen como contradictorias entre s y labsqueda de una sntesis entre ambas. Aunque los procedimientos y estrategias que usan estn basados enla teora conductual, los autores reconocen que superponen otras orientaciones muy diversas de terapia,como teoras psicodinmicas, centradas en el paciente, cognitivas, y las denominadas estratgicas.

En cuanto a la medicin de su eficacia, Linehan y sus colegas han publicado hasta ahora dos investigacionesque comparan la eficacia de TCD con tratamientos usuales para el trastorno lmite de la personalidad. Aunqueno especifican de qu tipo eran estos tratamientos, probablemente se refieren a enfoques cognitivosconductuales estndares. Los resultados en general son bastante contundentes. En prcticamente todas lasreas hubo mejores resultados en el tratamiento TCD, y especialmente resalta la reduccin de la conductaparasuicida, y la permanencia de los pacientes en el tratamiento. En las poblaciones menos graves se reduce,notoriamente ms que en el tratamiento estndar, la ideacin suicida y la depresin. Adems, cuando se hapodido hacer seguimiento, 1 ao despus del tratamiento la mejora persiste.

Bases filosficas: la dialctica


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Los autores utilizan el trmino dialctica aplicado a la terapia con dos sentidos. Por un lado como una visindel mundo o posicin filosfica, de donde parte el desarrollo de las hiptesis tericas que explican losproblemas del paciente y el tratamiento. Por otro lado como mtodo de dilogo y de relacin, de donde sederivan las estrategias usadas por el terapeuta para obtener el cambio.

La dialctica como visin del mundo quiere decir que se enfatiza el conjunto, la interrelacin y el proceso (o

cambio) como caractersticas fundamentales de la realidad. Se ve el conjunto no como la mera suma departes, ya que para analizar cada parte ha de ponrsela en relacin con el todo. Por otro lado, aunque lavisin enfoca el todo lo reconoce como complejo. Resalta la polaridad inherente a cada cosa o sistema, queest representada por fuerzas polares llamadas tesis y anttesis, y el proceso de cambio lleva a la sntesisque es el resultado de esas fuerzas. La tensin entre esas fuerzas existentes en cada sistema es lo quemueve al cambio, pero el nuevo estado no est libre tampoco de nuevas contradicciones. Por tanto el cambioes considerado continuo y esencial en la vida. Los autores toman as el trmino dialctica en el sentidoHegeliano clsico.

En cuanto a la dialctica como persuasin, dentro la relacin y el dilogo entre dos personas, se refiere aluso de la persuasin para producir el cambio, basndose para ello en las oposiciones inherentes a la relacinteraputica entre el paciente y el terapeuta. Partiendo de dos posiciones contradictorias, tanto el pacientecomo el terapeuta pueden llegar a nuevos significados. La filosofa bsica es no aceptar nunca unaproposicin como verdad final o indiscutible. Es interesante el comentario de los autores sobre su aplicacin,en los casos en que hay fuertes desavenencias entre el personal implicado en el tratamiento sobre cmo

tratar a un paciente, cuando cada terapeuta o grupo cree que ellos conocen toda la verdad sobre un pacienteo un problema clnico concreto.

La aplicacin de estos principios a la hora de concebir el caso lleva a los autores a pensar en ste en trminosque podramos ver como cercanos a la teora del pensamiento complejo de Morn (1990). En primer lugarconciben el caso como una disfuncin sistmica, la cual se caracteriza porque se ve una continuidad entre lasalud y la enfermedad, y sta se ve como resultado de causas mltiples, ms que de causas simples. De estemodo, no hay un nico factor que lleve al trastorno sino toda una gama, desde los factores constitucionaleshasta los que resultan de la interaccin con el entorno.

Otra suposicin de la que parte esta aproximacin dialctica es que la relacin entre individuo y entorno es deinfluencia recproca. Siguiendo el ejemplo ofrecido en el trabajo, un nio que haya tenido un accidente puederequerir un grado de atencin y dedicacin por parte de sus padres que lleve al extremo los recursos que ellospuedan aportar, tras lo cual estos padres pueden llegar a invalidar o culpar al nio. Por tanto no tiene porquser un fallo del sistema de padres exclusivamente, sino de stos ante una situacin que los desborda. Para

los autores esta visin de los hechos tiene la ventaja de no culpabilizar al poder explicar el punto de vista decada una de las partes.

Por ltimo, en la concepcin dialctica la nocin de conducta es ms amplia que en la teora conductistageneral. Esto es importante, porque a lo largo de la exposicin del trabajo vamos a utilizar mucho el terminoconducta, pero hay que dejar claro lo que significa en este contexto. Se seala que la teora conductistadivide la conducta en verbal, motora y psicolgica, y a su vez cada una de esta puede ser pblica o privada.Para estos autores, estos tipos de conducta, aunque son distintos estn muy interrelacionados ysuperpuestos. Y para ellos, adems, no hay un modelo de conducta que sea intrnsecamente ms importanteque otro (no es necesariamente ms importante la conducta motora visible, pblica, que la conductapsicolgica que conlleva la vivencia fenomnica). Todo esto explica la diferencia entre este enfoque y elconductista clsico, a pesar de que ellos insisten en conservar el trmino, y tiene adems consecuencias entoda la lnea de tratamiento, empezando por su objetivo global, como veremos.

Teora biosocial: la disregulacin emocional

Para Linehan, la autora que ha desarrollado este enfoque teraputico, el trastorno lmite consisteprincipalmente en una disfuncin del sistema de regulacin de la emocin, y a partir de esto, lo cualconsidera el ncleo de la patologa y no slo lo ms sintomtico o manifiesto, se dan el resto de los sntomasconductuales tpicos del cuadro.

Esta disfuncin a la hora de regular las emociones tiene por un lado causas biolgicas que tienen que ver conla vulnerabilidad inicial del sujeto, por la cual es muy sensible a los estmulos emocionales. Este dficitproduce dificultades en la inhibicin del estado de nimo cuando se ha de organizar una conductaindependientemente de aqul, dficit para incrementar o bajar la excitacin fisiolgica cuando se necesita,


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dficit para distraer la atencin de estmulos que evocan emociones no deseadas, y para experimentaremociones sin poder inhibirlas inmediatamente, o bien produciendo una emocin secundaria negativaextrema.

Por otra parte, como el nombre biosocial indica, para Linehan no es suficiente que se d en el sujeto estavulnerabilidad inicial sino que, adems, ste ha de estar expuesto a un entorno invalidante. Lascaractersticas de este entorno consisten en que niega o responde de modo no adecuado a las experiencias

privadas de los sujetos. No se toman sus reacciones emocionales como vlidas ante los hechos que lasprovocan, sino que se las trivializa, se las desprecia, se las desatiende o, incluso, se las castiga. Estasfamilias tienden a valorar el control de la expresin emocional, transmiten que la solucin de los problemas esms simple de lo que realmente corresponde, y no toleran la manifestacin de afectos negativos. El resultadode todo esto es la exacerbacin de la vulnerabilidad emocional del individuo, lo cual, a su vez, influyerecprocamente en el entorno invalidante. De ah resulta la persona con TLP, que no sabe cmo etiquetar ycmo regular su excitacin emocional, ni confa en sus respuestas emocionales para interpretar y juzgar loshechos. El sujeto desconfa de sus propios estados internos, lo que le lleva a una sobredependencia de losotros, y esto a su vez impide el desarrollo de un sentido del self cohesionado. Estos tres factores, lasrelaciones con los dems, la capacidad para regular las propias emociones y el sentido del self estable ycohesionado, influyen recprocamente entre s y, por tanto quedan todos alterados. Por ltimo, para Linehanlas conductas autolesivas de los sujetos lmite se interpretan como intentos de regular el afecto, y ademstienen un importante papel comunicativo en tanto que provocan conductas de ayuda en un entorno que en sno responde empticamente hacia ellos.

Linehan describe los modelos conductuales de los pacientes como una serie de dilemas dialcticos. Undilema dialctico es una dimensin bipolar en la cual el terapeuta tiene la labor de encontrar una posicin msequilibrada (sntesis) que supere las anteriores oposiciones (tesis y anttesis). Estos dilemas estnrepresentados por un lado por la dimensin factores-biolgicos, y por otro por la dimensin entorno-invalidante (algo que tiene mucho que ver con las series complementarias freudianas). La autora proponetres dimensiones de conductas definidas por polos opuestos. En una primera dimensin, un paciente TLPpuede oscilar entre invalidarse y culparse a s mismo por su sufrimiento emocional, o bien culpar al resto delmundo por tratarlo injustamente. As, la conducta suicida puede explicarse tanto como agresin a s mismocomo conducta de peticin desesperada de ayuda. Una segunda dimensin consiste en uno de sus polos enla tendencia biolgica a la pasividad activa, en la cual el paciente se acerca a los dems para que le densoluciones, y en el otro polo estara la conducta del paciente que aparenta ms competencia de la querealmente tiene, porque su entorno invalidante ha exigido de l en demasa. El propio terapeuta tiende,dependiendo de la posicin en que se ubique el paciente, a subestimar o bien a sobreestimar suscapacidades. Por ltimo, la tercera dimensin tiene en el polo biolgico la tendencia del paciente aexperimentar la vida como una serie interminable de crisis, y en el otro polo estara la conducta provocada por

el entorno de afliccin inhibida (lo que nosotros llamaramos disociacin) por la que el paciente no puedeexperimentar las emociones asociadas a traumas o prdidas significativos. Como dijimos, el terapeuta trabajaen la direccin de buscar el equilibrio y la sntesis de los opuestos existentes en el sujeto.

Estadios de la terapia y objetivos del tratamiento

Exponen los autores que TCD est creada para tratar con pacientes de todos los niveles de gravedad, y estconcebida para aplicarse en estadios. Los pacientes gravemente trastornados entran en tratamiento en elestadio 1. Cada estadio prepara al paciente para el siguiente. Veremos ahora cada uno de ellos condetenimiento.

Pretratamiento: orientacin y compromiso. A lo largo de las tres primeras entrevistas, terapeuta y pacientellegan a un acuerdo y un compromiso de trabajar juntos. Pero para esto se trabaja primero con lasexpectativas que el paciente tiene, estudindose si son o no realistas. Se aclara que este tratamiento no es unprograma de prevencin de suicidio, sino que pretende, a travs del trabajo en equipo, crear una vida quemerezca la pena vivirse (aqu vemos la importancia que se da no slo a la conducta, sino a las vivencias delpaciente). Adems, se exponen las bases del tratamiento, describindolo como una terapia cognitivo-conductual, que pone especial nfasis en el aprendizaje de habilidades. Ya en esta fase se utilizan estrategiasespecficas, que son explicadas ms adelante.

Estadio 1: lograr capacidades bsicas. Este estadio se centra en conseguir un modo de vidarazonablemente funcional y estable. Con los pacientes suicidas, graves, normalmente esta etapa dura un aocomo mnimo. A continuacin los autores describen los objetivos de este estadio.


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En primer lugar las conductas suicidas. Sealan con toda claridad que la primera prioridad de la terapia esmantener al paciente vivo. Por tanto, se trabaja todo lo relacionado con conductas suicidas y parasuicidas,incluyendo las amenazas de suicidio, planearlo, prepararlo, pensar sobre ello, as como con la conductaautolesiva. Lo ms significativo en este enfoque es que este objetivo se hace explcito al paciente, lo que nodeja de plantear problemas, como veremos despus.

Un segundo objetivo son las conductas que interfieren con la terapia. Este objetivo es importante con este

tipo de pacientes, debido por un lado a que presentan un ndice muy elevado de abandono de la terapia, y porotro al alto grado de tensin que se produce en los terapeutas, o sea la posibilidad de que ste se queme ointervenga de modo iatrognico. Los autores dejan claro que las conductas que interfieren con la terapia, tantopor parte del paciente como del terapeuta, son trabajadas directamente, inmediatamente, consistentemente yconstantemente y, lo ms importante, antes ms bien que despus, de que bien el terapeuta o el paciente noquieran continuar ms tiempo (p. 484). Un ejemplo de conducta que interfiere con la terapia por parte delpaciente sera la de intentar traspasar los lmites personales del terapeuta, y esto se trabaja dentro de lasesin. Un ejemplo de conducta interferente del terapeuta seran conductas iatrognicas como las que causanansiedad innecesaria al paciente, o aumentan sus dificultades. Se tratan estas conductas del terapeuta en lassesiones de terapia si el paciente trae este material, pero tambin en las supervisiones/consultas.

No podemos menos que resaltar que en un enfoque que se denomina a s mismo como primordialmenteconductual, se otorgue tanta importancia al vnculo de la relacin teraputica, ya que lo aqu expuesto tieneque ver con lo que en trminos psicoanalticos llamamos trasferencia y contratransferencia. Esta es sin dudauna de las races psicodinmicas ms evidentes de esta aproximacin.

Un tercer objetivo son las conductas que interfieren con la calidad de vida. Aqu se incluyen conductascomo el abuso de sustancias, trastornos graves de alimentacin, conductas sexuales de alto riesgo y fuera decontrol, dificultades financieras extremas (jugar o gastar de forma incontrolada), conductas criminales quepueden llevar a la crcel, o conductas relacionadas con el trabajo o la escuela (como faltar, no hacer nadaproductivo, abandonar prematuramente, etc.), conductas disfuncionales relacionadas con el hogar (como vivircon gente que abuse de ellos, no tener casa estable), con la salud mental (como no tomar los medicamentosprescritos o bien abusar de ellos), y con la salud en general (como no tratarse problemas mdicos serios). Setrata de alcanzar una vida mnimamente segura y adecuada.

Por ltimo, en el Estadio 1 se tratan las habilidades conductuales. Aqu se busca aumentar las habilidadesen relacin a regular las propias emociones, mantener las relaciones interpersonales, y tener autonomamnima. Principalmente se trabajan estas habilidades en sesiones grupales semanales especialmentedestinadas a ello, aunque el terapeuta individual dirige durante un tiempo su adquisicin y ejercitacin. Dentrode estas habilidades, hay una que los autores incluyen como central en su tratamiento, y que est tomada de

la prctica de meditacin Zen, que ellos llaman habilidades de toma de conciencia. Esta toma de concienciase refiere especialmente a poner nombre a lo que se est sintiendo, vivenciarlo conscientemente,prescindiendo de la instancia que lo juzga o lo critica, algo que consideran est muy relacionado con latolerancia a la ansiedad. Aqu vemos de nuevo una relacin muy cercana con las propuestas de la escuelapsicoanaltica del self (Kohut, 1971).

Estadio 2: reduccin de la angustia postraumtica. Aunque en el Estadio 1 se han podido explorar larelacin entre la conducta presente y eventos traumticos previos, incluidos los de la niez, es en el Estadio 2donde el foco se dirige especficamente a elaborar (procesar es el trmino que usan) hechos traumticosanteriores. El procedimiento consiste en volver a exponer al paciente a claves asociadas con el trauma, dentrode la terapia. Los autores explican que en un lenguaje psicodinmico el Estadio 1 sera una fasecontenedora y el Estadio 2 una fase de descubrimiento. Se trata de recordar y aceptar los hechostraumticos tempranos, reducir la estigmatizacin y autoinculpacin que suele asociarse con ellos (se da unalto ndice de abuso sexual infantil entre estos pacientes), reducir la negacin y resolver las tensionesdialcticas en cuanto a la atribucin de la culpa que produce el trauma. Pero para pasar a este estadio, losautores ven necesario haber superado los objetivos del Estadio 1, ya que de lo contrario el paciente no podrafrontar la ansiedad que desencadena este nuevo proceso.

Efectivamente, como los propios autores indican, vamos viendo que ste es un proceso al que no la faltaningredientes para ser descrito como psicoanaltico. Lo que de momento sealamos como distincin es la claray evidente programacin de antemano de los objetivos a tratar, evidentemente surgida de la extremagravedad de los pacientes para los que se ha diseado el tratamiento. Siguiendo un criterio pragmtico, seseala que los objetivos primeros pasan por que el paciente siga vivo, siga con la terapia, y su vida estmnimamente resuelta como para poder pasar a los objetivos ms clsicamente psicoanalticos deelaboracin de situaciones traumticas y toma de conciencia de motivaciones, temores y conflictos internos


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inconscientes. Y este orden es explcito, se trabaja directamente con el paciente cada iniciativa referida a esosprimeros objetivos. En un enfoque analtico tradicional, podra pensarse que mientras los traumas no estnelaborados no tiene sentido pedir al paciente que controle su conducta suicida o parasuicida. Aqu se hace

justo lo contrario: se establecen en primer lugar unos criterios conductuales mnimos (que duran, comomnimo, 1 ao) para poder entrar despus en un trabajo ms profundo. Pero bajo nuestra interpretacin no esque no se d a los criterios del segundo estadio el valor de agentes causales de la conducta (en ampliosentido) del paciente. Por lo que podemos ver, se trata ms bien de un criterio pragmtico, estratgico, segn

el cual lo primero es establecer un vnculo fuerte y con alto nivel de compromiso en base al cual las conductasms peligrosas sean controladas, y slo despus se entra en el trabajo interpretativo que es el que realmentedotar al paciente de la autonoma necesaria para que las habilidades que se estn enseando y practicando,sean realmente internalizadas.

Estadio 3: resolver problemas de la vida e incrementar el autorrespeto. Aqu se presupone que elpaciente tiene ya un nivel de funcionamiento suficientemente bueno en casi todos los dominios. El objetivoahora se dirige por un lado a la confianza en s mismo y la autoestima y por otro lado a la autonoma. Elpaciente debe conseguir que su autorrespeto sea razonablemente independiente de la valoracin externa. Yesto significa que deben promoverse tambin la independencia para con el propio terapeuta, que irestimulando los pasos hacia la autonoma del paciente respecto a l mismo.

De nuevo una digresin para sealar la sensacin a la vez de cercana y lejana para con la tcnicapsicoanaltica. En el lenguaje clsico del psicoanlisis se habl de resolucin de la neurosis de transferencia.Hoy da, la trasferencia se ve de forma distinta a como se vea antes (Westen y Gabbard, 2002), se considera

necesario una progresiva toma de conciencia de las modalidades de reaccin activadas en el especficocontexto interpersonal de la relacin teraputica, para as regularlas -si bien la perspectiva terica de ahora veque este trabajo va combinado con los efectos directamente teraputicos del nuevo vnculo, que no pasan porla toma de conciencia.

Entendemos que en este Estadio 3 se trabaja especficamente con las actitudes del paciente que puedanimplicar dependencia del vnculo para el mantenimiento del self, y se tiene cuidado de tomar conciencia de lasactitudes del propio terapeuta que puedan potenciar esta dependencia, para manejarlas.

Estadio 4: lograr la capacidad de sostener la alegra. Los autores no se detienen mucho en explicar estafase, diciendo slo que ahora los objetivos pasan por ampliar la conciencia, la plenitud espiritual y elmovimiento dentro del flujo vital, y que en este momento los pacientes pueden beneficiarse de la psicoterapiade larga duracin orientada al insight, y de direccin espiritual o las prcticas espirituales. En el ejemploclnico que ofrecen al final del trabajo, la paciente es Sally. Ella ha perdido a uno de sus dos hijos en unaccidente, y poco despus perdi a su madre, y su padre enferm. Trabaja de forma estable y satisfactoria, y

est casada con un hombre fiel y dedicado, pero que tiene poca sensibilidad interpersonal y tiende adesvalorizarla. El Estadio 1 de Sally dur dos aos, y despus la terapia se ha prolongado, aunque consesiones muy espaciadas, durante 15 aos. A lo largo del tratamiento se ha trabajado su duelo y en suEstadio 4 el objetivo es superar el sentimiento de incompletud que se opone a su capacidad de disfrutar. Paraesto necesita una aceptacin radical de la muerte de su hijo, de manera que retome actividades espiritualesque anteriormente la llenaban, como la meditacin.

LA ESTRUCTURACIN DEL TRATAMIENTO: FUNCIONES Y MODOS DE ABORDAJE

En este apartado, tras exponer las funciones o servicios esenciales del tratamiento TCD, los autores vandescribiendo las distintas modalidades de abordaje para realizar dichas funciones. En este enfoque lasresponsabilidades estn desperdigadas a travs de distintas modalidades de tratamiento, realizadas endistintos mbitos y por distintas personas. Sin embargo, el terapeuta individual es en todo momento elprincipal terapeuta, y es responsable de organizar el tratamiento de forma que las distintas intervencionesestn coordinadas.

La primera modalidad de intervencin es la terapia individual. sta se organiza normalmente en una sesinsemanal de entre 50 y 90 minutos, pero en los estadios iniciales, o en los periodos de crisis, puede haber dossesiones semanales.

En la terapia individual se van trabajando los objetivos diseados de modo ordenado, pero siempreatendiendo a la relevancia que un determinado problema tenga en el presente, es decir, se prioriza el materialimportante que es trado a la sesin o el que se manifiesta en la misma sesin. Esto significa un trabajosiguiendo objetivos programados, diseados en base al tipo de trastorno que se trata, como vimos antes, peroa la vez flexibilidad suficiente como para tener en cuenta lo que en cada momento presente est siendo


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activado en el paciente. Por ejemplo, en el Estadio 1 se va trabajando la temtica propia de esta etapa, comoson los temas relacionados con las habilidades interpersonales, o con la habilidad para tolerar la ansiedad.Pero si ha habido una conducta parasuicida, o una conducta que interfiere con la terapia de las queanteriormente se han expuesto, siempre se dedica a este tema al menos parte de la sesin.

Como ayuda para establecer la relevancia de las conductas que hay trabajar, el terapeuta usa tarjetas diariasque el paciente ha de rellenar en casa, y se revisan al principio de cada sesin. En ellas el paciente escribe

cada incidente de conductas parasuicidas, ideacin suicida, tristeza, consumo de drogas (tanto lcitas comoilcitas), y la prctica de habilidades conductuales que haya realizado. Si el paciente no completa la tarjetaesto se considera una conducta que interfiere con la terapia.

De este modo, en las sesiones individuales se trabajan tanto los problemas estructurados en el programacomo los que surgen espontneamente, y se utilizan diferentes estrategias de las que se describen en elapartado prximo, incluyendo la interpretacin y la validacin (nombre que aqu se da a las interpretacionesafirmativas).

Otra modalidad de intervencin dentro del tratamiento es el entrenamiento en habilidades. Esto se lleva acabo en sesiones grupales de dos horas o dos horas y media que se imparten cada semana, y a las cualeslos pacientes asisten durante al menos el primer ao de tratamiento, y despus continan si ellos lo desean.Podramos decir que, aunque no separadas de forma rgida, en este mbito las estrategias de intervencinson ms conductistas (como adquisicin, refuerzo y generalizacin de habilidades), siguiendo un programaestructurado, trabajando los temas que tocan o que el terapeuta propone. Por el contrario, diramos que en las

sesiones individuales, aunque partiendo tambin de los objetivos generales, el abordaje es ms flexible ydependiente del material que el paciente traiga a la sesin, y las estrategias de intervencin sonevidentemente ms psicodinmicas. Como vemos, los autores consideran ms productivo, por ser menosdificultoso, separar la funcin psicopedaggica de la psicoteraputica.

Una modalidad aadida especialmente para pacientes que tienen problemas de consumo de drogas, esla consulta de habilidades. Se trata de que uno de los lderes del grupo de entrenamiento en habilidadeslleve un seguimiento directo de un paciente en cuanto a los ejercicios de reforzamiento, revisin de trabajopara casa, retroalimentacin (o devolucin de su punto de vista sobre cmo lo va realizando). Es decir, unmiembro aventajado del grupo imparte clases particulares a otro, con lo que se persigue as reforzar el vnculodel paciente a, al menos un miembro del grupo, y as incrementar la asistencia a las sesiones grupales.

Parte integral de esta terapia son las consultas telefnicas. stas tienen diversas funciones: dirigir la puestaen prctica de las habilidades, favoreciendo su generalizacin en mbitos cotidianos, intervenir en crisis deemergencia, y aportar un contexto para reparar la relacin teraputica sin que haya que esperar a la prxima

sesin. Esto ltimo es importante en este tipo de pacientes que frecuentemente tienen reacciones negativas alas interacciones de las sesiones de terapia, y teniendo en cuenta la falta de regulacin emocional seconsidera importante darle la oportunidad de restaurar la relacin, de forma que por telfono se alivie y sereasegure al paciente hasta el siguiente encuentro, en el que se trate el tema con profundidad. Los autores loexpresan con claridad Un terapeuta hbil usa las llamadas de telfono por slo una razn: mantener unpaciente en la terapia (incluyendo, por supuesto, mantener al paciente vivo cuando es necesario) (p. 488).

Nos detendremos aqu en algo que los autores consideran sumamente importante, la captacin y control detodas las posibles contingencias que puedan favorecer los sntomas o conductas disfuncionales. Se entiendeaqu por contingencia los hechos que pueden ocurrir coincidentes con los sntomas, y que por tanto quedarnasociados a estos. En TCD se enfatiza el hecho de que lo que se ofrezca en los distintos tipos de llamadas deayuda sea lo ms similar posible, es decir, tanto si el paciente llama diciendo que est a punto de cometersuicidio, como si llama para pedir una orientacin sobre cmo comportarse ante un problema familiar, o paratener una charla tranquilizadora, lo que el terapeuta est dispuesto a darle debe ser similar. Y esto para que elpaciente no asocie la conducta suicida a un incremento de contacto telefnico. Como para evitar esto elterapeuta slo puede hacer dos cosas, o bien rehusar recibir ninguna llamada o bien hacer que el paciente lollame no slo entonces sino tambin en otras situaciones, Linehan opta por lo segundo. Por eso sostienenque en TCD es considerado una conducta que interfiere con la terapia tanto el llamar al terapeuta demasiadopoco como llamarlo con demasiada frecuencia.

Efectivamente, esto se ve claro en uno de los ejemplos clnicos del final del trabajo. Expondremos aqu unaparte de este caso porque ilustra bien el tema que ahora queremos resaltar. Cindy es una paciente muygrave, con mltiples incidentes suicidas y parasuicidas. Las conductas parasuicidas de Cindy la hacaningresar en el hospital con frecuencia, o bien otras veces ella misma avisaba de estar teniendo fuertes ideasde suicidio y peda hospitalizacin por temor a realizarlo. Analizando un modelo de conducta que se repeta, la


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terapeuta (Linehan), consider de mxima importancia causal la contingencia entre la hospitalizacin y losactos parasuicidas (autolesiones graves, como cortarse o quemarse). La interpretacin aqu es que algunamotivacin relacionada con internarse en su hospital preferido, como podra ser el sentirse cuidada, producaque la hospitalizacin actuara como reforzador de las conductas autolesivas. Esto llev a la terapeuta a sentirla necesidad de tomar medidas para cortar esta contingencia. Pero por otra parte, la paciente no estaba deacuerdo con esta visin de las cosas, y senta que la terapeuta no la comprenda, no crea en su sufrimientoreal y le atribua actitudes manipuladoras, por lo que se senta dolida y ofendida. Usando una estrategia a la

que despus nos referiremos (consulta de asesoramiento sobre el caso con otros profesionales, estandoCindy presente), la terapeuta plante un nuevo rgimen de tratamiento que impidiera esta contingencia. Elnuevo plan consisti en que Cindy podra elegir a voluntad estar tres das en el hospital, y al final de estetiempo siempre tendra que salir. Si ella segua pensando que estaba en serio peligro de suicidio, podra sertransferida entonces a otro hospital menos preferido por ella, de modo que su seguridad estuvierasalvaguardada. De este modo, la base de la admisin en su hospital no sera la conducta parasuicida. Perolos autores explican el extremo cuidado con que se plante esta medida en la reunin, haciendo hincapi alrespeto de la terapeuta por el punto de vista de la paciente, y en la consideracin de la interpretacin de laterapeuta de lo que ocurra como un punto de vista ms, slo que, debido a su responsabilidad comoprofesional que llevaba la direccin del caso, sta se vea en la obligacin de ser consecuente con lo que ellapensaba que estaba ocurriendo, porque crea que esto estaba poniendo en peligro la vida de la paciente.

Todo esto muestra los tremendos desafos con que se enfrenta Linehan por sostener un modelo que integracon similar peso puntos de vista conductuales y psicodinmicos, y muestra sus esfuerzos por resolver lasdificultades que ello les provoca.

En relacin con este nfasis en la bsqueda de contingencias, se propone otra modalidad de intervencin:la estructuracin del entorno. Se trata de estar siempre buscando qu factores en las reglas y en elpersonal del programa de tratamiento estn reforzando conductas que se quieren eliminar, si a travs de lasconductas suicidas o maladaptativas el paciente consigue la ayuda que quiere, con lo cual esta contingenciaprovoca la asociacin y refuerza la conducta. Un ejemplo que dan los autores para evitar esto consiste enhacer contratos con los pacientes por los cuales si mejoran despus de por ejemplo un ao de tratamiento secontinuar la terapia, y en caso contrario se derivarn a otro programa.

El programa comprende tambin una importante atencin a los terapeutas, al considerar que stos estnsometidos a un estrs enorme. Se requiere que todo terapeuta est en relacin de supervisin semanal conuna persona o con un grupo, en ambos casos terapeutas que atienden pacientes lmite con TCD, de modoque en el grupo cada miembro es a la vez terapeuta y paciente de otros terapeutas.

El encuadre puede ser variable, y dependiendo de ste (no es lo mismo trabajar en el marco de un hospital

de da, de un hospital con pacientes internos, o en una consulta privada), se contempla adaptar el tratamiento.Por ejemplo, en la prctica privada podra adoptarse la modalidad de que el terapeuta pueda ver al pacientedos veces por semana y actuar una como psicoterapeuta y otra como pedagogo para el entrenamiento enhabilidades, al ser ms difcil organizar un grupo, o bien otras alternativas.

Por ltimo, los autores hablan de las variables del paciente requeridas para entrar en TCD, poniendo comofundamental la participacin voluntaria y el compromiso con un periodo de tiempo especfico que, comomnimo, es entre 6 mese y 1 ao (el paciente puede pedir interrumpir el tratamiento pero ha de asumir que sila peticin es denegada tendr que continuar). Aqu sostienen explcitamente que lo primero es crear unvnculo fuerte con el paciente, y despus usar este vnculo para promover el cambio. Esto es, de nuevo, unamuestra de las races psicodinmicas del enfoque, y lo podramos traducir al lenguaje psicoanaltico como elnecesario establecimiento de una importante transferencia positiva.

En cuanto a las variables del terapeuta, Linehan propone rasgos de personalidad importantes expresadosen trminos de dimensiones bipolares que han de estar equilibradas. La primera es la aceptacin y valoracindel paciente y de la relacin tal como es en el momento presente, sin juzgar, a la vez que se asume lanecesidad de cambio y la responsabilidad de dirigir ese proceso. La segunda, equilibrio entre seguridad en lapropia posicin y por otra parte capacidad de autocuestionamiento, y la tercera, equilibrio entre la capacidadde nutrir (ensear, ayudar, reforzar), por un lado, y por otro la capacidad de ver al paciente como alguiencapaz, de modo que se le vaya dando margen para que cambie y se independice.

ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO


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En este apartado los autores describen las diferentes estrategias que se usan, de forma coordinada, en TCD.Existen cinco clases de estrategias: dialcticas, nucleares, estilsticas, estrategias de direccin del caso yestrategias integradas. En este trabajo los autores exponen las cuatro primeras.

Estrategias dialcticas

Con la expresin estrategias dialcticas se refieren a distintos significados. Por un lado, a que el terapeuta

tiene que estar continuamente buscando el equilibrio entre las tensiones que se producen en la terapia, porejemplo se busca el equilibrio entre la aceptacin y el cambio, entre el nutrir (para nosotros afirmar, validar,reconocer) y el retar (psicoanalticamente sera confrontar, interpretar), entre prestar atencin a lascapacidades y hacerlo a las limitaciones o dficits. Los autores reconocen que hoy da todos los enfoquesteraputicos buscan este equilibrio, pero en TCD se convierte en central el buscar el equilibrio a travs deanalizar los opuestos y encontrar una sntesis. Este equilibrio ha de ensearse al paciente, no de formaexplcita o terica (debido a lo abstracto de estos conceptos) sino a travs de ir viendo en cada ejemplo cmola comprensin y aceptacin de una idea, un deseo, no invalida otro opuesto que tambin est presente. Enresumen, se intenta que el paciente abandone su pensamiento dicotmico y vaya haciendo suya una forma depensamiento que ve la realidad como compleja y mltiple, que tolere sus contradicciones internas.

Para la visin psicoanaltica, que ha trabajado desde los orgenes con la nocin de conflicto como clavecentral, todo esto no suena nuevo. Pero s es enriquecedor ver la nueva forma de expresarlo y concebirlo,relacionada con la cultura budista a decir de los autores. Se tiene la impresin de que aqu se hace explcitoalgo que es presupuesto en psicoanlisis: que el conflicto es inherente a la vida y al ser humano, que no hay

que huir de l sino comprenderlo y aceptarlo, y buscar soluciones teniendo en cuenta que los deseos sonsiempre mltiples y muchas veces contradictorios. A continuacin vemos las estrategias dialcticasespecficas usadas en TCD.

Asumir la paradoja. El terapeuta no niega las paradojas implcitas en el proceso de tratamiento o en larealidad en general, sino que las presenta tal como se dan, sin explicarlas racionalmente. Se deja que sea elpaciente el que busque la sntesis de las polaridades para comprender. Ejemplos de paradoja de Linehan son:los pacientes son libres de elegir su conducta, pero no pueden estar en terapia si no trabajan para cambiarla.Se les ensea a adquirir ms independencia, para que la usen pidiendo ayuda a los otros. El paciente tienederecho a matarse a s mismo, pero si alguna vez se considera que estn en serio riesgo de suicidio se leencerrar. El paciente no es responsable de estar como est, pero es responsable de lo que llega a ser...(Cuntas veces uno se ha podido sentir incoherente, y por tanto con cierta carga de malestar, por no saberadmitir estas contradicciones esenciales).

Usar la metfora: parbola, mito, analoga y contar cuentos. Se utilizan todos estos recursos para que el

paciente comprenda algo que en principio le cuesta. De nuevo vamos a un ejemplo que se relata en lassesiones clnicas transcritas. La paciente llega a sesin tras un incidente esa semana en que se haautolesionado abrindose una herida previa que ella misma se haba infligido. La explicacin que da es que elmdico no quiso facilitarle medicamentos para el dolor, y como ste no se crea hasta qu punto le dola,sinti que tena que demostrrselo de alguna forma. De manera que la explicacin o pensamiento falso de lapaciente es que se autolesion por no poder soportar el dolor fisico, pero la terapeuta quiere hacerle ver quela motivacin real no era el dolor, sino ms bien otra (que ms adelante sale a la luz, relacionada con susentimiento de no importarle a nadie, de no ser cuidada ni reconocida ni amada). Para esto, la terapeutacuenta a la paciente una historia, le pide que se imagine que ambas van en una barca en medio del ocano,porque su barco se ha hundido. Al hundirse el barco la paciente se cort la pierna y le duele mucho. Se la hanvendado, pero no tiene ningn analgsico en la balsa a la deriva. La cuestin es, si ella le pidiera medicaciny la terapeuta dijera que no, se habra lesionado la pierna para ponerse peor? E incluso, si hubieramedicamentos para el dolor pero le dijera que no se lo daba porque deban guardarlos y no gastarlos por lasituacin en que estaban, se habra lesionado entonces? La paciente responde que no. As se avanza en laaclaracin de que el dolor no es lo que le provoca herirse sino, ms bien, sentir que alguien no le ofreceayuda cuando ella siente que podra drsela si quisiera.

Jugar a abogado del diablo. Esta estrategia proviene de las terapias cognitivas, y se trata de que elterapeuta se coloque en la posicin de quien defiende creencias disfuncionales del propio paciente, en unaversin extrema. Siguiendo el ejemplo de los autores, si el paciente dice estoy tan gorda, que mejor estaramuerta, el terapeuta entonces argumenta a favor de esto, y sugiere que como eso es verdad para lapaciente, tambin debe ser verdad para el resto de la gente, de modo que toda la gente con sobrepesodebera estar muerta. Y como es muy relativo lo que cada uno considera que es estar gordo, debe habermuchsima gente que debera morir.


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Ms interesante es el ejemplo clnico al que nos referiremos ahora. En una de las primeras sesiones, Linehanest intentando conseguir que la paciente se comprometa con la terapia. La paciente dice tener deseos deempezar, porque ya no aguanta ms su estado, viviendo as desde los 11 aos, y dice (P): Estoy entre laespada y la pared. Necesito empezar (el tratamiento) o morir. Estas son mis dos elecciones. Entonces laterapeuta (T) dice: Por qu no morir?, y la paciente (P) responde: Bueno, si esto no resulta morir, (T):Pero, por qu no ahora?. (P): Porque si me queda esta ltima esperanza, prefiero vivir que morir si puedohacerlo.

Sin embargo, la estrategia de abogado del diablo puede volverse en contra si el terapeuta no tiene suficientesensibilidad como para sentir cundo est llegando al lmite de la tensin que la paciente puede soportar. Dehecho, esto ocurre poco despus en esta misma sesin, cuando la terapeuta intenta reforzar el compromisoutilizando de nuevo esta estrategia. En este momento le est aclarando a la paciente que el compromiso deestar un ao en tratamiento implica no cometer suicidio, y aunque la paciente asiente, la terapeuta sigue: (T):Preferiras estar en una terapia en la que si t quisieras pudieras matarte?, (P): No s, nunca lo hepensado de ese modo. (T): Hmmm, (P): No quiero... Quiero ser capaz de alcanzar el punto en que yopudiera sentirme como no estando forzada a vivir, (T): Luego ests de acuerdo conmigo, porque te estssintiendo forzada a estarlo?, (P): Sigues preguntndome todas estas cosas, (T): Qu piensas?, (P): Nos lo que pienso ahora, honestamente. Poco despus, la paciente empieza a llorar, y la terapeuta da marchaatrs.

Desde nuestra visin lo que ocurre aqu es que la paciente se ha sentido presionada, y ha sentido que seconsidera que ella opta por el suicidio con plenas facultades, pero no es as, sino que lo vive como un acto

necesario cuando no soporta el sufrimiento psquico. La paciente por tanto aqu no se ha sentido reconocidapor la terapeuta, y empieza a sentirse mal. La terapeuta cambia entonces a otra actitud y otra estrategia, pasaa reconocer y animar a la paciente y tambin a exponerle lo que ella pretenda hablndole as: (T): Hoy tienesun estado de nimo muy alto, pero dentro de 5 horas puede no ser as, y nosotros tenemos que trabajar parahacer que esto siga siendo una buena idea. Ser un infierno, pero yo tengo confianza. La relacin quedarestaurada.

Hacer limonada a partir de los limones. Se trata de ver los problemas como oportunidades para que elpaciente se desarrolle. Seguimos con el ejemplo anterior. La paciente va relatando los pasos que precedierona su autolesin, y cmo fallaron los intentos de aguantar el dolor, de soportar la ansiedad, de regular lasemociones que la abrumaron. Ante esto, la terapeuta muestra que ella realmente us habilidades que estabaaprendiendo, y durante un breve tiempo funcionaron (intent evadirse del dolor tocando msica, leyendo,haciendo crucigramas; intent la estrategia de aceptacin conciencindose de que la realidad los otros- noiba a cambiar y deba aceptarlo) hasta que algo no dio resultado. As, la terapeuta anima y ofrece a lapaciente una visin ms positiva de s misma.

Estrategias nucleares

Las estrategias nucleares son de dos tipos: validacin y resolucin de problemas, y en todo momento losautores enfatizan la necesidad de equilibrar ambos tipos en los distintos momentos del tratamiento.

Validacin. Pensamos que este nombre equivale a lo que en psicoanlisis aport Kilingmo (1995) con elnombre de afirmacin o interpretacin afirmativa. Implica reconocer al paciente, la legitimacin de su selfpresente va la comprensin de su sufrimiento. Aqu los autores sealan que una terapia puede serintensamente iatrognica si el terapeuta se centra exclusivamente en la necesidad de cambio por parte delpaciente, y adems, en el caso de los trastornos lmite, con esta actitud se confirman los peores temores delpaciente y se repite la posicin del entorno invalidante: desconfianza e invalidacin sobre cmo ellosresponde a los hechos del entorno.

La validacin, intervencin en la que los autores se extienden de modo que da buena idea de la importanciaque le otorgan, implica comunicar al paciente que sus respuestas tienen sentido dentro de su contexto y susituacin vital, y con ello se comunica una aceptacin. No se minusvalora el sufrimiento que le lleva a susrespuestas, por ms disfuncionales o destructivas que stas puedan parecer. Los autores sostienen que lavalidacin es un reconocimiento de lo que es vlido, pero no significa hacer vlido. Pensamos que con estointentan diferenciarla de lo que podra entenderse errneamente como una transmisin directa de valores,cuando especifican que el terapeuta no aporta al paciente la conducta que es vlida, sino que reconoce suvalidez para el paciente, ya que si ste la sostiene es porque ha tenido sus motivos aunque esto no impliqueque esa conducta sea saludable o adaptativa. Por otra parte, ese reconocimiento le viene dado a travs de laintersubjetividad, reconocindose a s mismo el terapeuta como otra persona capaz de tener esa mismaconducta si sus circunstancias hubieran sido similares.


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En el libro de Linehan a que continuamente hacen referencia los autores, se muestra la importancia de esteconcepto. Ella establece seis niveles distintos de validacin, en orden creciente de complejidad. Estos nivelesson descritos como: 1) estar genuinamente interesado en el paciente; 2) transmitir a ste entendimiento yreflexin de lo que ste ha dicho; 3) transmitirle a su vez comprensin de aspectos de la experiencia que elpaciente no ha comunicado directamente; 4) validar la conducta a travs de mostrar que sta es causada; 5)mostrar los aspectos razonables y bien basados, en relacin con la respuesta del entorno, de la conducta (sin

evitar comentar tambin los aspectos disfuncionales); y 6) creer en el paciente como sujeto capaz de cambio,como persona de igual estatus e igual merecido respeto, que va ms all de lo que implica la etiqueta de sudiagnstico o su rol como paciente.

Dentro de la validacin, sitan los autores la estrategia de animar, a travs de la cual el terapeuta transmiteal paciente una visin positiva de si mismo, le comunica su creencia de que lo estn haciendo de la mejormanera y que cree en sus habilidades, y resalta cualquier evidencia de mejora. Pensamos que estaestrategia tiene que ver con lo que Kohut (1971) describi como funcin especular desarrollada por los padreshacia el nio, y tambin por el terapeuta hacia el paciente, mediante la cual la representacin del otro comovlido en la intersubjetividad acaba siendo interiorizada por el sujeto, convirtindose en su propia manera deverse a s mismo. La diferencia est, como despus analizaremos, en que en psicoanlisis huimos en generaldel trmino estrategia para explicar estos conceptos, por lo que puede implicar de actitud preparada y nogenuina.

Por otro lado, es interesante algo que aqu los autores sealan: la necesidad de manejar con mucho cuidado

la estrategia de animar, ya que en caso contrario puede tener efectos opuestos al invalidar la percepcin queel paciente tiene de s mismo, aunque sta sea negativa, invalidar su desesperanza.

Resolucin de problemas. ste es el otro grupo de estrategias que forman el ncleo de TCD, y son lacontrapartida de la validacin, ya que si sta se centra en la aceptacin de la situacin presente, la resolucinde problemas se centra en el cambio. Recordamos que el objetivo siempre en mente en este enfoque esmantener en cada momento una fina armona entre ambos tipos de actitud-intervencin. Se proponen 6 tiposde estrategias de resolucin de problemas, que iremos describiendo a continuacin.

En primer lugar est el anlisis conductual. Aqu el terapeuta selecciona un problema, normalmente a travsdel relato del paciente o de lo que escribe en su tarjeta diaria, y se define en trminos conductuales. A partirde ah, se realiza un anlisis exhaustivo de toda la cadena de eventos que se suceden unos a otros hastallegar a la conducta. El terapeuta as va construyendo un esquema general que es como un mapa, en el quese ve cmo el paciente llega a sus respuestas disfuncionales, cmo empieza el proceso, y tambin sealaqu posibles vas alternativa hubieran llevado a otra posible solucin. El objetivo aqu es determinar qu

funcin tiene la conducta en el contexto de una serie de conductas. Para este anlisis en cadena se empiezasiempre con un evento especfico del entorno, atendiendo siempre a la descripcin de todos los eventos queestuvieron presentes simultneamente con el comienzo del problema, y algo importante, se realiza esteanlisis a partir de aqu utilizando segmentos de conducta muy pequeos (para poner una analoga,recordemos el anlisis que realiza Stern [1985] en su estudio de la interaccin madre hijo, cuando grabasesiones de juego y despus las reproduce a cmara lenta, analizando as las sutiles reacciones producidasen espacios de tiempo mnimos). Por otra parte, se estudian tambin las consecuencias que mantienen estarespuesta problemtica, es decir, no slo se presta atencin a los eventos antecedentes, sino a losposteriores, tanto para las emociones, sensaciones somticas, pensamientos o suposiciones del paciente,como a lo que cambi en el propio entorno. Y para esto los autores piensan que es crucial el conocimiento delas reglas de aprendizaje y principios de reforzamiento. Por ltimo se construyen hiptesis sobre las causas,los hechos que son importantes a la hora de generar y mantener la conducta problema, tanto externos alsujeto como internos (estados emocionales intensos para los que existe la motivacin a reducirlos, dficits enpensamiento dialctico o en habilidades conductuales...).

Detengmonos aqu. Los autores expresan la necesidad de analizar la funcin de la conducta, entendiendofuncin en dos sentidos. Por un lado, cuando hablan de los eventos precedentes que fueron dando lugar, atravs de la reaccin en cadena, a la respuesta problemtica, estn situndose en el campo de las teoraspsicoanalticas de la motivacin. Aqu estudian qu dio lugar a ella en trminos de qu la motiv, consciente oinconscientemente. Por otro lado, los autores hablan de la funcin de la conducta en trminos deconsecuencias, para lo que abogan por estar atentos a las contingencias de modo que se pueda captar losposibles reforzamientos que impiden que esa conducta disfuncional desaparezca. De modo que aqu seestudia la funcin de la conducta en el sentido conductista, por eso aluden a la necesidad de tenerconocimiento de las teoras del aprendizaje. Este doble sentido de la funcin de la conducta est en relacincon los dos distintos modos de concebir la motivacin, bien como empuje, bien como meta (Pervin, 1996). De


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manera que una vez ms, dos enfoques en principio muy diferentes estn integrados en esta aproximacin.Dejaremos para el final el anlisis y la crtica de lo que consideramos que ellos privilegian en esta integracin.

En un ejemplo de sesin transcrito, se muestran los pasos del anlisis conductual cuando la terapeuta estintentado ver qu cadena de eventos llev a la paciente a autolesionarse abriendo su propia herida.Empezando por cundo empez a sentir dolor en la herida, qu pasos fueron viniendo despus, cmo actu ycules fueron las reacciones del entorno a esos pasos (la actitud cariosa de la enfermera que directamente

la atendi, frente a la negativa del mdico a darle la medicina), qu sentimientos fueron produciendo en ellaesas reacciones del entorno (al principio se sinti herida, llor, luego se fue rearmando con rabia), etc. Y a lavez la terapeuta va construyendo caminos alternativos, como plantearse si hubiera sido posible pedir a laenfermera que estuviera con ella para sentirse acompaada y querida. En medio de todo esto, la terapeuta seenfrenta con lo que para nosotros son resistencias de la paciente, que continuamente tiene que desafiar.

El anlisis de la solucin es la segunda estrategia de resolucin de problemas del TCD, y consiste en unintento activo de encontrar soluciones alternativas al problema que ya se ha identificado y analizado. Aunquea veces esto ya se ha hecho antes, como hemos visto en el ejemplo, otras veces no ha surgido tan fcilmentey hay que completar la tarea, pidindose al paciente una lluvia de ideas para buscar soluciones posibles,teniendo en cuenta primar los resultados a corto plazo ms que a largo, y primar tambin que esas solucionesden ganancias para el paciente ms que para los otros.

Procedimientos de resolucin de problemas. Estos procedimientos estn directamente extrados delenfoque cognitivo-conductual: son el entrenamiento en habilidades, los procedimientos de contingencia, la

exposicin y la modificacin cognitiva. Ahora bien, aqu los autores resaltan una diferencia respecto al modocomo se trabaja en los tratamientos clsicos conductuales y cognitivos. La diferencia est en que en TCDestas estrategias no se emplean de forma estructurada sino entretejidas con el dilogo teraputico, nodiferenciando demasiado entre una u otra tcnica, y en sus propias palabras aunque el terapeuta debetambin ser consciente de los principios que gobiernan la efectividad de cada procedimiento, el uso de cadauno es normalmente una respuesta inmediata a los eventos que se despliegan en una sesin particular (p.498).

Esto de nuevo nos da una idea de cmo se ha integrado el enfoque psicodinmico con el cognitivo-conductual. Por un lado se utilizan tcnicas cognitivo-conductuales pero, por otro, se prioriza la espontaneidaden la sesin (como corresponde a la importancia dada al vnculo), y se da privilegio al material que trae elpaciente, puesto que refleja su mundo interno, y concretamente el que est activo en el momento de lasesin, tal como es clsico en la orientacin psicoanaltica.

La nica parcela de estos procedimientos que se trabaja sistemticamente, al drsele un encuadre especial

(el grupo), es el entrenamiento en habilidades. Para TCD el trmino habilidad se usa en sentido amplio,para referirse a capacidades no slo conductuales, sino emocionales y cognitivas, y la integracin de todasellas. Se modela, se instruye y aconseja al paciente, se refuerza su utilizacin, y se trabaja para que segeneralicen a otras situaciones externas a las sesiones grupales.

Ya hemos sealado antes que el anlisis de la contingencia, es decir, de la relacin entre dos conductas, esde extrema importancia para este enfoque, y los procedimientos de contingenciase refieren a lacontingencia dentro de las sesiones de tratamiento, en tanto que toda respuesta del terapeuta es un posiblereforzamiento, castigo, o eliminacin de reforzamiento para una determinada conducta del paciente. Sealanlos autores que la contingencia ms importante para la mayora de los pacientes lmite es la conductainterpersonal del terapeuta con el paciente, y que a su vez la habilidad del terapeuta para influir en el pacienteest directamente relacionada con las caractersticas de la relacin existente entre los dos. Ahora nosdetendremos en esto porque est muy en conexin con los desarrollos recientes en psicoanlisis.

Efectivamente, el tema del que hablan los autores es equiparable a la transferencia psicoanaltica, pero statal y como se comprende hoy da a la luz de los recientes desarrollos de la neurociencia y los modeloscognitivos de procesamiento paralelo (Westen y Gabbard, 2002). La definicin que hacen de la contingenciaen la sesin presenta una concepcin equivalente a la transferencia entendida en trminos procedimentales,la transferencia explicada por el aprendizaje asociativo previo, puesto en marcha en la relacin intersubjetivaconstruida momento a momento. En esta concepcin de la transferencia se trata de tomar conciencia de larelacin entre cada rasgo o actitud del terapeuta que provoca una respuesta de entre las existentes en elrepertorio del paciente, y ver cmo a su vez esta respuesta provoca una reaccin en el terapeuta. Y de estose deriva la necesidad de atender a la toma de conciencia de estas reacciones porque pueden significar unrefuerzo que mantenga conductas indeseables (conductas en un sentido amplio: sentimientos, fantasas,actuaciones), repitiendo as el terapeuta las actitudes del medio que las provoc (de los otros significativos).


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Esta equiparacin la hacen los propios autores cuando continan diciendo que el manejo de la contingenciapuede requerir el uso de consecuencias aversivas, y que esto es equivalente al establecimiento de lmitespropugnado por otros tratamientos. Para dar un ejemplo concreto de castigo en la sesin hablan de unpaciente que ha realizado un acto parasuicida, y el hecho de tener que hablar de l con detenimiento es ya uncastigo (una contingencia aversiva para con la conducta, un fenmeno displacentero que es asociado consta). Pero los autores dan indicaciones de cmo deben de impartirse los castigos o lmites, sealan que: 1)

Es importante que el paciente pueda tener algn modo de terminar con su aplicacin; lo que vemos estrelacionado con tener en cuenta la motivacin del sujeto hacia la autoeficacia (Lichtenberg, 1989) hacia sentirque puede controlar, de algn modo, los eventos externos. Siguiendo con el ejemplo anterior, los autoressealan que despus de hablar del incidente, el paciente debe poder cambiar a otros temas. 2) Es importanteque el castigo nunca sea demasiado fuerte como para que no pueda ser restaurada la relacin positiva. 3) Elcastigo debe ser suficientemente fuerte como para que funcione. En ltimo trmino, la terminacin de laterapia es el mayor castigo, pero siempre es mejor dar vacaciones, de modo que si la situacin es tan seriaque han fallado otras estrategias, o se han cruzado los lmites personales del terapeuta, se debe identificar lasconductas a cambiar y dejar claro que cuando se renan las condiciones, el paciente debe volver, de estemodo En trminos coloquiales, se echa al paciente a la vez que se lo engancha para que vuelva (p. 499).

Por otro lado, los autores sostienen que deben evitarse los lmites arbitrarios del encuadre, y que estosvariarn segn los terapeutas y segn el momento del tratamiento (una actitud constructivista como sta hade ver diferente lo que puede ser tolerable o no segn la persona del terapeuta y el momento por el quepase). Y algo interesante, sostienen que los lmites deben presentarse al paciente como planteados por el

bien del terapeuta, no por el bien del paciente. Algo que podramos asumir dentro de la orientacinpsicoanaltica, pues si bien es cierto que gran parte de la justificacin de los lmites en nuestro campo ha sidopuesta sobre necesidades propias del tratamiento en s, por el bien del paciente, no es menos cierto que enmuchas ocasiones, un trabajo autocrtico de reconocimiento de los propios intereses en juego del analista seha echado en falta. Aqu los autores dan una razn de peso para su postura: los pacientes pueden siempredar argumentos de que ellos saben mejor que nadie lo que les viene bien o mal, pero no pueden tener loltimo que decir sobre lo que es bueno para su terapeuta.

La modificacin cognitivaes el tercer procedimiento de resolucin de problemas, veamos lo que dicen losautores. Para ellos, aunque se usan las clsicas tcnicas de reestructuracin cognitiva de Beck o Ellis, stasno son predominantes en TCD, contrariamente al anlisis de contingencia, que se usa sin interrupcin.Adems, sostienen que se da a los pacientes el mensaje de que es igualmente probable que se produzca unadistorsin cognitiva a causa de la excitacin emocional, como que se d al revs, que la excitacin emocionalsea causa de la distorsin cognitiva. Sealan que la mayor parte de las veces lo que causa el sufrimiento sonlos eventos en extremo estresantes de su vida, y no que se distorsionen los eventos reales.

Qu vemos aqu? En primer lugar, siguiendo la expresin de los autores, TCD es un tratamiento mucho msconductual que cognitivo, pero nosotros tambin vemos que es ms psicodinmico que cognitivo. Y estoporque 1) enfatizan los aspectos procedimentales ms que los declarativos o simblicos; pero, tambin 2)enfatizan ms, quiz por la poblacin a la que se dirigen -los pacientes lmite- los factores emocionales comocausas, sobre los factores cognitivos. Para Linehan, la causa ms importante no estriba en un funcionamientoautomtico del psiquismo exento de motivacin, que es la explicacin primordial de la orientacin cognitiva.Contrariamente, en TCD el factor motivacional est privilegiado por encima de cualquier otro, y en estocoinciden con el modelo psicoanaltico plenamente. Ellos ven como causa primaria del trastorno la bsquedadel sujeto de evitar el displacer que le causan las emociones tremendamente displacenteras y angustiosas,sin que por otro lado hayan desarrollado recursos para enfrentarse a su angustia y a sus necesidades conmodos ms constructivos y satisfactorios.

La tcnica de la exposicin

Por ltimo, un cuarto procedimiento es lo que se conoce como exposicin. Esta es una tcnica conductualque, recordamos, consiste en exponer al paciente a las condiciones que le perturban pero para poderenfrentar la situacin de una manera diferente desde el punto de vista emocional. Un ejemplo de exposicines que un paciente fbico a una situacin (viajar en autobs, ir a un lugar, etc.) se exponga a esa situacin,enfrentndola.

Las indicaciones de los autores en este apartado van en tres sentidos: 1) cuidar que no se refuerce la clave oseal que precede a la conducta problema, 2) obstaculizar las respuestas disfuncionales (por ejemplo,conseguir que un paciente se desprenda de medicamentos acumulados para no facilitar la sobredosis), 3)reforzar las conductas opuestas a la conducta disfuncional (si una conducta suicida est relacionada con


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sentimientos de vergenza y dolor, reforzar al paciente para que hable de estos sentimientos). Estosprocedimientos se usan a lo largo de toda la terapia, pero especialmente en el Estadio 2, y previamente seorienta al paciente sobre el sentido de la tcnica y su dificultad. Adems, se va enseando al paciente a iradquiriendo control sobre los hechos aversivos, de ah que en TCD se cuide que el paciente vaya teniendoalgn medio de finalizar la exposicin (el enfrentamiento a lo que se teme, por haberse dadocondicionamiento previo disfuncional) cuando las emociones sean muy fuertes. En el ejemplo de una pacienteque est hablando de un tema que le est produciendo fuertes emociones dolorosas, como puede ser

recordar el abuso sexual en su niez, el paciente debe poder finalizar esa exposicin al reencuentro con lamemoria del acontecimiento de alguna manera previamente acordada en la terapia.

Estrategias estilsticas

Estas estrategias se refieren al estilo de comunicacin. Se presentan dos estilos diferentes, contrapuestos,para aplicar en distintas ocasiones pero entre los que ha de haber equilibrio.

Con la comunicacin recprocase intenta colocar al terapeuta en una posicin ms cercana a la delpaciente, de modo que se reduzca la diferencia de poder que conlleva la relacin teraputica. Los autores lacomparan con el estilo de comunicacin defendido por la terapia centrada en el paciente (Rogers, 1951). Esun estilo afectuoso, emptico, clido, que implica compromiso en la relacin. Lo ms interesante aqu es queconlleva la autorrevelacin (algo similar ya fue propuesto por Kernberg, 1984). El terapeuta comunica alpaciente sus reacciones inmediatas, personales, ante su conducta, por ejemplo Cuando exiges calidez de m,eso me empuja a alejarme y se me hace ms difcil ser clido. Estas declaraciones validan en cuanto lo que

tiene de la implicacin afectiva que muestra la respuesta- y a la vez desafan, en tanto que muestran alpaciente lo inapropiado de su conducta para conseguir lo que desea. Los autores la muestran como ejemplode manejo de la contingencia, refirindose con esto a que son a la vez reforzadoras y castigadoras , y unejemplo tambin de clarificacin contingente, porque hacen que el paciente se de cuenta de los efectosinmediatos de su conducta interpersonal.

El otro estilo es la comunicacin irreverente. Es la contrapartida del anterior, pues implica una dosis dehumor, de ingenuidad, y de confrontacin, usando la lgica para atrapar al paciente en la red de su propiaactitud. Sirven para dar empuje a la terapia cuando la comunicacin se estanca. Ejemplos dados parailustrarla son: el paciente dice voy a matarme, y el terapeuta responde pensaba que estabas de acuerdo enno abandonar la terapia. Es un estilo que maneja la irona, pero siempre con cuidado de que esta no seaagresiva. Otros ejemplos: el terapeuta puede decir ests ida, o bien no habrs credo ni por un momentoque yo iba a pensar que era una buena idea, no?.

Estrategias de direccin del caso

La primera estrategia de esta clase es la estrategia de ser asesor/a del paciente. Consiste en considerarque el terapeuta es un asesor del paciente. Esto implica que el terapeuta no interviene en el entorno (porejemplo la familia) para que ste se ajuste al paciente, sino que asesora al paciente para que ste trate conaqul. Tampoco en el caso de que el terapeuta necesite asesoramiento de otros profesionales lo hace aespaldas del paciente, por el contrario, hace que el paciente est presente e, incluso, organice la puesta encomn.

Volvemos al ejemplo de Cindy, que ya mencionamos antes. Recordamos que es una mujer con intentos muyserios de suicidio y conductas autolesivas, como quemarse y cortarse, que la llevaban a ingresar en elhospital con mucha frecuencia. Linehan consideraba claro que haba una contingencia entre la hospitalizaciny su conducta parasuicida que implicaba reforzamiento de esta ltima y por tanto estaba poniendo en peligrosu vida, pero Cindy no estaba de acuerdo con esto y lo viva como falta de comprensin por parte de laterapeuta. Lo que Linehan plante fue una reunin con todo el equipo implicado en el tratamiento, (mdicos,psiclogos, incluido el director de la compaa de seguros que coordinaba el pago de la terapia). Pero fue lapropia Cindy quien organiz la reunin, quien efectu cada llamada telefnica.

Qu tenemos que decir de este tipo de intervencin? En cuanto a la negativa a asesorar directamente alentorno, no es algo nuevo para la tcnica psicoanaltica, por el contrario en este campo es clsico trabajar as.Pero aqu los autores van ms all, considerando que cuando el terapeuta necesita consultar a otrosterapeutas sobre cmo llevar la terapia cosa que es frecuente en TCD- se considera bueno que el pacienteest presente, e incluso que tenga el mximo protagonismo. Esta intervencin puede tener gran valorteraputico especialmente con las personalidades lmite, por lo que conlleva de transmisin al paciente de unavisin de l como alguien digno de confianza, capaz de manejar o dirigir su propia vida, y sobre todo concontrol de los eventos que le ataen.


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Sin embargo, una segunda estrategia es la de intervencin en el entorno, que aunque no es predominantetampoco se rechaza cuando se considera necesario. Aqu la regla de los autores es que cuando los pacientescarecen de las habilidades necesarias, pero pueden recibir un dao importante si el terapeuta no interviene,ste lo hace.

Por ltimo, la estrategia de supervisin/asesoramiento al terapeuta se considera crucial en TCD. El

supervisor o equipo de consulta ayuda al terapeuta a mantener la relacin teraputica, a guardar el equilibrio.A veces ser necesario mantener una posicin fuerte (no dejarse manipular o no ceder cuando lo consideradoteraputico es mantener los lmites fijados previamente), y otras veces por el contrario lo ayudar a acercarseemocionalmente al paciente.

COMENTARIO CRTICO

Lo primero que nos llama la atencin de la aproximacin de Linehan es la gran capacidad de integracin dediferentes teoras psicopatolgicas y de las diferentes tcnicas psicoteraputicas correspondientes.Reconocemos esto como un valor. Muestra una visin de la realidad muy compleja, y la capacidadconsecuente de abordarla en muy diversas direcciones. Posiblemente ah radique la demostrada efectividaddel tratamiento, y por tanto es algo digno de ser emulado. Y en el xito de esta integracin ha sido clave lavisin dialctica, que permite aproximarse ms a la complejidad de lo real.

Algunas propuestas son ms fciles de asimilar desde un punto de vista psicoanaltico; otras, sin embargo

chocan, no slo con la filosofa sino tambin con las formas en que estamos acostumbrados a desarrollarnuestro trabajo. Por ejemplo, podramos preguntarnos acerca de porqu un planteamiento de objetivos tanprefijado de antemano. En algn caso la respuesta es evidente, como el hecho de que lo primero a tratardeben ser las tendencias suicidas y parasuicidas del paciente. Pero pasando el Estadio 1, la progresin detemticas a trabajar nos parece un tanto artificial, si bien est basada en las hiptesis psicopatolgicas sobreel cuadro lmite, se corre el riesgo de homogeneizar esta clase de pacientes frente a las muy diferenteshistorias personales y problemticas vitales surgidas que puedan presentarse con este diagnstico.

Otro aspecto que choca a la visin psicoanaltica tiene que ver con cuestiones ms formales que esenciales.Se refiere al uso de tcnicas que los autores llaman estratgicas. Este es efectivamente un trmino muyusado por ellos, y hace referencia especialmente a sus estrategias dialcticas. Acostumbrados como estamosa la bsqueda de los sentimientos profundos, autnticos, tanto del paciente como del propio analista, hablarde estrategias no resulta agradable porque tiene connotaciones e manipulacin. A veces no se trata slo deltrmino, sino de la tcnica usada. Intervenciones como la de abogado del diablo en que la terapeuta provocaa la paciente, dan la sensacin de manipulacin porque se la hace reaccionar premeditadamente a expensas

de su propia conciencia. Es una forma de trabajar que est muy lejos del ideal psicoanaltico de intervencin atravs de la toma de conciencia, con lo que esto implica de actitud tica de contar siempre con el otro comosujeto para dirigir su propio cambio (Strenger, 1991). Lo mismo puede decirse de la estrategia estilstica decomunicacin irreverente. Sin embargo, tenemos que admitir que nosotros, especialmente desde que se haasumido que el cambio va mucho ms all de hacer consciente lo inconsciente y tiene que ver con loteraputico de la relacin misma, que ocurre en gran medida por vas procedimentales es decir, cambiodirecto del inconsciente- tambin usamos tcnicas que podramos llamar estratgicas, como cuandohablamos de la mejor manera de decirle a un paciente algo de s mismo, para que no active directamentemecanismos de defensa, o para que no ponga en marcha modos de reaccin preexistentes y nadaadaptativos (Ortiz, 2002). De manera que la distancia pudiera ser, en muchos casos, ms ilusoria yterminolgica que real.

El tercer punto a analizar es el ms importante. Tiene que ver con uno de los casos que los autores exponencomo ejemplo, el de Cindy, la gravsima paciente con severas conductas suicidas y autolesiones que eraingresada en el hospital con mucha frecuencia. Esta paciente, tras alcanzar un grado importante de mejora(al ao de la terapia su tendencia al suicidio remiti, no hubo ningn ingreso hospitalario por miedo al suicidioni por lesiones en los ltimos 8 meses), se haba separado del marido, ya que ste dijo querer el divorcio porno poder soportar ms la angustia del posible suicidio de ella. Aunque este hecho haba provocado en Cindyintensos sentimientos de tristeza, angustia y rabia, ella pas a vivir con una compaera de piso, y poco mstarde fue readmitida de nuevo en la facultad de medicina (donde estaba estudiando, cuando el suicidio de uncompaero la afect hasta perder el sutil equilibrio que haba conseguido en su vida). Un motivo importantepara este reingreso era su deseo de intentar recuperar el amor y la atencin de su marido. Durante el primermes en que vivi en su casa sin l, Cindy tena severas borracheras y coma muy poco, por lo quemantenerse sobria y conseguir una ingesta de comida razonable se volvi uno de los nuevos objetivos de laterapia, as como lo fue el ampliar la red social con la que contaba. Cuando fue disminuyendo la frecuencia de


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las crisis, se fue pasando poco a poco al Estadio 2, superponindolo con los objetivos descritos del Estadio 1,analizando las experiencias familiares de negligencia e invalidacin que pudieran tener que ver conposteriores problemas de su vida.

Pero en este punto ocurri un incidente trgico, que cambi el curso de la evolucin. Cindy llam por telfonoa su ex marido y descubri que viva con otra mujer. Esto acab con su esperanza no verbalizada de quealgn da pudieran volver a estar juntos. Llam a su terapeuta por telfono y se lo cont, llorando, diciendo

que haba estado bebiendo. La terapeuta la anim, hablaron de cmo podra ella vivir sin su marido, enpalabras de los autores, utiliz tcnicas de intervencin en crisis para mantenerla durante esa tarde hasta queacudiera a la sesin el da siguiente. Su compaera de piso estaba en casa, se ofreci a hablar con ella, veruna pelcula de TV juntas e ir a la cama despus. Cindy dijo que aunque se senta suicida, poda dejar debeber y no hacer nada autodestructivo hasta la cita del da siguiente. Se le ofreci que llamara otra vez mstarde si lo necesitaba. Pero Cindy fue encontrada muerta en su cama a la maana siguiente por sucompaera, por una sobredosis de la medicacin que estaba tomando ms alcohol.

Los autores analizan este terrible final en profundidad, viendo por una parte las implicaciones que un hechoas tiene para el terapeuta, para los compaeros del grupo del programa de tratamiento, y para el equipo engeneral. Y tambin analizan las causas de este final y si hubiera podido evitarse de algn modo. Hay porsupuesto un anlisis tico, con el que estamos totalmente de acuerdo, que concluye con la afirmacin de queen ltimo trmino, el paciente es el responsable de mantenerse con vida, y nadie puede ayudar a una personaa tolerar los terribles sufrimientos que la vida le acarrea hasta que su terapeuta le ayude a poder sentirse deotra manera, si la propia persona no est dispuesta.

Pero nos interesa especialmente un comentario que los autores aportan sobre los posibles caminos quepudieran haber provocado un desenlace diferente. Refirindose al tema de si la terapeuta podra haber sabidoque exista riesgo de suicidio y as haber tomado medidas para evitarlo, dicen Slo (quiz) si la terapeutahubiera puesto ms atencin en el desencadenante y menos en el afecto expresado al final de la llamada. Ycontinan diciendo que al revisar las notas sobre la paciente, la terapeuta vio que cada intento letal estabaprecedido por la creencia de la paciente de que la relacin con su marido estaba inevitablemente acabada.

Lo que nos sugiere esto tiene relacin con lo que anteriormente expusimos en el apartado sobre el anlisis deconducta. En TCD se presta atencin tanto a los fenmenos que precipitan el acto o la tendencia suicida, porun lado, como a las consecuencias que vienen despus, por otro. Vimos que lo primero tiene ms que ver conlas motivaciones que se activan en el psiquismo de un sujeto y desencadenan el sntoma, mientras que losegundo tiene que ver con los fenmenos de contingencia entendidos segn la orientacin conductista, comorefuerzo de la conducta. Pues bien, aqu los autores dan una importancia superior a lo segundo, que merma laimportancia que dan a lo primero. Desde nuestra perspectiva, la funcin de la conducta como motivacin

previa tendra un peso causal mayor que la contingencia del refuerzo, en general pero especialmente para unacto tan grave y contrario a la autoconservacin como es el suicidio. No olvidemos que Freud (1905) tambincont con la contingencia del refuerzo concibindolo como beneficio secundario de la enfermedad, y loconsider causa importante de mantenimiento del sntoma, pero no lleg a verlo como causa importante parasu desarrollo. En esto, hasta ahora la posicin psicoanaltica no ha cambiado. Desde el psicoanlisis seprestara ms atencin a la deteccin de cul es el tipo de ansiedad ms importante de el paciente- en estecaso, de abandono- que al posible beneficio secundario del sntoma que supone la hospitalizacin comomodo de obtener un sentimiento de ser cuidada. Con esto por supuesto no queremos tener la prepotencia dedecir que el trgico final se hubiera evitado, porque hay demasiadas variables en juego en el tema con quetrabajamos como para pensar que podamos nunca controlar todos los hilos.

Para resumir, creemos que el abordaje creado por Linehan, una vez filtrado por el tamiz de nuestrasperspectivas y planteamientos tericos esenciales, puede ayudarnos a enriquecer nuestro trabajo, al ser unmodelo en primer lugar de capacidad de integracin, en segundo lugar de complejidad, y por ltimo depragmatismo, un valor incuestionable cuando se trata de enfermos tan frgiles como son los pacientes lmite.

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El enfoque terapéutico de Marsha Linehan en los trastornos borderline (1)

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