El escuchatorio en la relacin mdico-pacienteLa necesidad tica del otro. El valor de la narrativa. Un conmovedor e inolvidable texto para guardar y compartir.06 FEB 12 | Por el Dr. Francisco Maglio

Dr. Francisco Maglio

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Deca Lain Entralgo que la relacin mdico-paciente (RMP) es el encuentro entre dos menesterosos, dos necesitados, uno que quiere curar y otro que quiere que lo curen (1)Enfocada esta relacin solamente en la necesidad del curar obviando el cuidar (socrticamente la tekn y el medeos respectivamente), resulta alienante tanto para el mdico como para el paciente.Larelacin mdico pacientese tecnologiza y se despersonaliza, por eso es alienante, desparece el otro como persona.Para el paciente, el mdico es un tcnico con guardapolvo que extiende recetas y para el mdico, el enfermo es un libro de texto, con signos y sntomas que hay que interpretar y codificarEn este tipo de RMP desaparece la otredad humanizada, son dos yoidades" despersonalizadas, un (des)encuentro. Desaparece aquel concepto de enfermo de Miguel de Unamuno(2): un ser humano de carne y hueso que sufre, piensa, ama y suea. Esta despersonalizacin lleva al desgaste, al desnimo y a la desesperanza, trada caracterstica del burnout.Esta medicina basada en la evidencia (3) en la que el paciente es un dato estadstico y el mdico un administrador, ms all de su eventual valor tcnico-cientfico, la debemos des-alienar con una medicina basada en la narrativa (MBN) que no se opone a la visin mdico-tcnica sino que la enriquece con la visin desde el paciente(4).

Medicina Basada en la Narrativa

La MBN consiste bsicamente en las subjetividades dolientes (ms que en las objetividades medibles), esto es, lo que el enfermo siente qu es su enfermedad, la representacin de su padecimiento, la experiencia social de lo vivido humano como enfermo. A un adolescente con granos en la cara le decimos: vos tens acn pero l siente vergenza.Cuando le decimos a un paciente, vos tens sida, el siente discriminacin.Para la MBN, ms que en el interrogatorio se necesita un escuchatorio, ms que un dgame y un oir es un cunteme y escuchar.Un aforismo hipocrtico ya lo manifestaba hace 2500 aos: Muchos pacientes se curan con la satisfaccin que le produce un mdico que los escucha (5)Con la MBN podemos desentraar el verdadero proyecto de vida del paciente y esto es trascendental porque constituye el motor para vivir tanto en la salud como en la enfermedad.En palabras de Nietzsche: cuando se tiene un por qu vivir, se asume cualquier cmo vivir (6)La MBN es un modelo explicatorio: es la bsqueda del sentido del sufrimiento, porque como explica Spinoza: Cuando tenemos una idea clara de por qu sufrimos, dejamos de sufrir, sigue el dolor pero es un dolor puramente fsico, para el cual tenemos analgsicos, pero el sufrimiento como dolor total desaparece (Spinoza.Etica,parte V).La narrativa es invisible a la biologa, se visibiliza en la biografa, de esta manera convierte el caso en una historia de vida.La narrativa en s misma es teraputica no slo para el paciente sino tambin para el mdico, porque al re-personalizar esa relacin la des-alieniza, vuelven a ser dos personas, dos seres humanos en un encuentro de inter-fecundidad.Es la yoidad a travs de la otredad. Como deca Levinas: yo no soy el otro, pero necesito al otro para ser yo (6)Ya no sern mdico-robot y enfermo robot, sino mdico-persona y enfermo-persona.Renacer el nimo y la esperanza, desaparecer el desgaste y en consecuencia tambin el burnoutPacientes y mdicos se sentirn tiles entre s: RMP ser una relacin solidaria y des-medicalizanteAl sentirse kantianamente personas, tendrn dignidad y no precio, sern sujetos y no objetos, se convertirn en fines en s mismos y no en medios.Algunas experiencias personales con la MBN:Me siento leprosoUn paciente afectado de Estafilodermia Psoriasiforme (el enfermo tiene profusin de escamas en todo el cuerpo) era rechazado ( debido a su aspecto) por familiares y amigos. Al preguntarle cmo se siente, dijo: me siento leproso. Esa era la experiencia social de su padecimiento, ms all de lo biolgico.Al conocer esa narrativa me expliqu por qu la cortisona (medicacin electiva) que estaba tomando hacia un mes, no surta efecto.Una persona desafectivizada, excluida es un inmuno deprimido (la psicoinmunologa lo ha demostrado) y con la cortisona se estaba deprimiendo ms.Habl con la familia y los amigos y les expliqu que hasta que no volvieran a comportarse con l como antes, con afecto y respeto, sobreponindose a la impresin de su aspecto, no se iba a curar. As lo entendieron y actuaron.A los diez das se haba curado, manteniendo la cortisona. A la eficacia biolgica se haba agregado la eficacia simblica, que la psicoinmunologa ha demostrado que acta por los mismos intermediarios inmuno-cito-qumicos; no es simplemente sugestin.

Me toma el pulsoEn una oportunidad una viejita (el diminutivo es carioso) me pidi que le tomara el pulso. Mir el cardioscopio y sin acceder a su pedido, le dije: tranquila abuela, tiene 80, est muy bien. Pero me segua pidiendo que le tomara el pulso y ante su insistencia le pregunto por qu, ya que la mquina era muy confiable y me contest: es que aqu nadie me toca. La palpbamos pero no la tocbamos.Razn tena Benjamin cuando dijo: en los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel. En nosotros est saciarla.Los proyectos de vida son fundamentales, a tal punto, que podemos afirmar que ms all del comienzo biolgico de la enfermedad (el da que aparecen los primeros sntomas), en sentido antropolgico nos enfrentamos el da en que debido a esos sntomas, se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Por el contrario, empezamos a sanarnos el da en que a pesar de esos sntomas podamos reiniciar dicho proyecto.

Relatar algunas experiencias que avalan estas posturas.Eto non vitaDon Antonio (italiano, 75 aos) era un hombre sano, pero a requerimiento de su familia le hago un chequeo. Dada su edad los valores de laboratorio estaban un poco por encima de los normales, nada significativo.Como mdico recin recibido y con poca experiencia, le indico un estricto rgimen higinico-diettico dentro del cual estaba la prohibicin absoluta del alcohol.A la semana, la familia me llama porque Don Antonio estaba enfermo y al revisarlo, realmente no estaba bien: hipotenso, adinmico, astnico. Cuando le pregunto cmo se senta, me dice en un enternecedor cocoliche: eto non vita. Como no le encontraba explicacin, le pregunto a la familia si en esa semana haba pasado algo que lo pusiera mal. Me dicen que desde que le instal ese rgimen no sala, y a dnde sala? pregunt. Me explicaron que todos los das invariablemente iba al bar de la esquina a tomar un vermutino con unos amigos veteranos de la guerra en Abisinia.Entonces comprend: ese vermutino con los amigos era su proyecto de vida y al desconocerlo, mi prescripcin se haba convertido en una proscripcin .Fue suficiente que volviera a esas salidas para que desaparecieran los antes mencionados sntomas.

Ese es mi proyecto de vidaA veces los proyectos de vida no son tan obvios y se necesita profundizar en la narrativa. Una buena estrategia es pedirle al paciente que nos relate un da habitual de su vida cuando estaba sano.Un pastor protestante estaba en una unidad coronaria por un infarto agudo de miocardio con un angor inestable, asociacin de gravsimo pronstico.En el relato a que nos referimos manifiesta lo siguiente: Me levanto muy temprano, rezo, estudio, ordeno el templo (hablaba muy nervioso y angustiado, lo que se reflejaba en el cardioscopio por su gran inestabilidad elctrica), y por la tarde vienen unos feligreses con los que tenemos un grupo de reflexin (a esta altura del relato se va calmando, no estaba tan nervioso, lo que se refleja tambin en el trazado elctrocardiogrfico), y si viera, doctor, qu bien nos hacemos, yo a ellos y ellos a m, pero ahora vaya a saber dnde estn y yo aqu rodeado de tubos y aparatos (vuelve a ponerse nervioso y tambin su co-relato en el cardioscopio). Le pregunto si ese grupo de reflexin era muy importante para l y despus de pensar un poco me dice: ahora que no lo puedo hacer me doy cuenta que ese es mi proyecto de vidaSe localiz a ese grupo y dos veces por da, media hora, concurran a la unidad coronaria y restablecieron aquel contacto. A los 3 das segua el infarto pero haba desparecido el angor inestable: Se haba reintegrado a su proyecto de vida.

No me dejen morirTeresita era una joven que a la maana siguiente de su fiesta de 15 aos amanece con una cuadripleja por una poliomielitis. Estuvo once aos en un pulmotor moviendo nada ms que la cabeza.Nunca en mi vida profesional conoc a alguien tan aferrado a la vida. Haba aprendido a dibujar con la boca y haca tarjetas de Navidad que las mandaba al Hospital de Nios: era su proyecto de vida.Un da se complica con un cuadro abdominal agudo por una apendicitis. En esa poca no existan los respiradores modernos que permiten que el paciente est afuera del aparato; en el pulmotor estaba adentro y para revisar al enfermo se le pona una campana con aire a presin cubriendo la cabeza. Este procedimiento permita abrir el pulmotor pero por un lapso de no ms de 15 20 minutos.En esta situacin la revisamos comprobando el abdomen agudo y ante la imposibilidad de la ciruga ( dado el escassimo tiempo disponible) cruzamos nuestras miradas como diciendo: Dios se apiad de ella. Cuando sacamos la campana y volvimos a poner a Teresita dentro del pulmotor me dijo (como adivinando nuestro pensamiento): Paco, hganme todo, hasta lo imposible, pero no me dejen morir, mir que los chicos del Hospital de Nios esperan mis tarjetas.Ante ese pedido, un cirujano, uno de los ms brillantes que he conocido, se anim y la oper fuera del pulmotor (dentro era imposible) con la mencionada campana. La operacin dur exactamente 12 minutos y Teresita vivi 7 aos ms, mandando sus tarjetas al Hospital de Nios.

Doctor, me puede abrazar?Tena que dar la tristsima noticia a una mam que su hijito de 7 aos con un sida terminal (post-transfusional, al comienzo de la epidemia), se iba a morir. Dije la consabida frase ya no hay nada que hacer a lo que la mam me contest: s hay por hacer. Qu puedo hacer? le pregunt y con lgrimas en los ojos me dijo: Doctor, me puede abrazar?Nunca volv a decir no hay nada que hacer, sino ya no hay nada que tratar, como mdico ya no puedo hacer nada, pero como persona, puedo hacer algo por usted? Y siempre se puede hacer algo. Cuando ya no hay tekn, siempre hay medeos.Estamos (mal) acostumbrados a decidir por el paciente pensando que nuestras decisiones son las mejores, pero stas pertenecen siempre al enfermo y no a nosotros, por mejor intencionados que estemos.Ante un paciente terminal frecuentemente (y muchas veces a pedido de la familia) aumentamos la dosis de sedantes para que no sufra, para que no se de cuenta. Pero siempre, es as?. En muchas ocasiones debemos tener el coraje (porque no es fcil) de avisarle al enfermo de sus ltimos momentos.En la Edad Media la gente elega a un amigo que tena la obligacin de anunciarle su final. Le llamaban el nuncius mortis.Por qu debemos proceder as?. Porque la inminencia de la muerte es el momento reflexivo ms trascendente de la vida, el momento de las grandes decisiones y no me refiero solamente a las testamentarias sino, ms importante an, las afectivas. En mi experiencia de aos en terapia intensiva fueron muchos los pacientes que me decan: cuando llegue el momento, no quiero sufrir pero quiero estar lcidoRelatar algunas de ellas:

Llamen a un juezUn paciente en esas condiciones pidi: llamen a un juez. Viva en concubinato haca 10 aos. Lleg el juez, llam a su concubina y se cas!!!! Me dijo: recin ahora me atrevo. Falleci al da siguiente.

Doctor, llame a este telfonoEn similares circunstancias, un paciente me dio un n de telfono y me pidi que llamara y a la persona que atendiera le dijera que l estaba internado y quera verlo.Cumpl su deseo y al rato lleg un seor corriendo preguntando dnde estaba el paciente. Fue a su cama, qued inmvil unos segundos y se entrelazaron en un estremecedor abrazo y lloraron un largo rato.. Cuando se fue, el paciente me llam y me dijo: Doctor, gracias por la gauchada de llamar por telfono. El que se fue es mi hermano. Hace 15 aos lo ech de mi casa, lo ech mal, yo tena la culpa. Nunca tuve el coraje de pedirle perdn, ahora que s que voy a morir, recin ahora me atrev a pedirle perdn y me perdonTuvo un gesto que nunca voy a olvidar. Me tom las manos y me dijo: Gracias por dejarme morir en pazVolv a la maana siguiente, se haba muerto la noche anterior.Le pregunto a la enfermera de ese turno (para no inducirle la respuesta): vos estuviste cuando se muri ese enfermo, notaste algo diferente?. Me respondi: Mira, Paco , en aos de terapia intensiva nunca vi morir a alguien con tanta paz, an muerto pareca que estaba sonriendoEn conclusin y volviendo a las fuentes, uno de los aforismos de Hipcrates lo revela con claridad meridiana: muchos enfermos se curan solamente con la satisfaccin de un mdico que los escucha, (se adelant 2.500 aos a Freud)Dentro de una formacin biologicista-positivista nos ensean en la Facultad de Medicina a interrogar y no a escuchar.Con el interrogatorio estamos al lado del enfermo pero con el escuchatorio estamos del lado del enfermo.

Ni ms ni menos es la narrativa y lo ms importante es que es teraputica.

Bibliografa1.- Lain Entralgo: La relacin mdico-enfermo.Acento, Madrid,19902.- Unamuno M de: El sentido trgico de la vida. Espasa-Calpe, Madrid, 1961.3.-Feinstein A R: Problems in the Evidence of Evidence Based Medicine. Am J of Med, Diciembre, 1997.4.- Greenhalgh T: Narrative Based Medicine. BMJ.January, 19995.- Hipcrates, Aforismos y sentencias Ed. Del Zorzal, BsAs, 20096.- en: Aubrol, F (1993) Los filsofos, Madrid, Acento

* Dr. Francisco Maglio: Mdico infectlogo, ex jefe de la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Muiz, autor de numerosos trabajos de la especialidad y de varios libros: Reflexiones y algunas confesiones, Sndrome de Burnout en mdicos entre otros. Ha realizado una formacin en Antropologa Mdica en la UBA. "La dignidad del Otro" y "Lo que mis pacientes me ensearon" en la coleccin Puentes de la editorial Libros del Zorzal.

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