El Hospital de Día: algo más que furosemida ev ¿Cómo organizar el manejo de la anemia y el

déficit de hierro?

Josep Comín ColetJefe de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital del Mar

Programa Integrado de Atención al Paciente con Insuficiencia Cardiaca del Área Integral de Salud Litoral Mar de Barcelona

1

PASO #1

PERCEPCIÓN DE QUE LA ANEMIA Y EL DÉFICIT DE HIERRO SON UN PROBLEMA

2

Mecanismo de Anemia en ICC

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Defective endogenous EPO Iron deficiency with chronic anaemia

% Patients

Opasich C et al. Eur Heart J 2005;26:2232–37.33

Etiología de la Anemia en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Avanzada

73.0%

18.9%

5.4%2.7%

0

10

20

30

40

50

60

70

80Iron-deficient anaemia

Anaemia of chronic disease

Haemodilution

Drug induced

4

Nanas JN et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2485–89.

Distribución de varias etiologías de la anemia entre 37 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada

Anemia por déficit de hierro

Hemodilución

Anemia por enfermedad crónica

Inducida por fármacos

La Anemia en ICC Tiene un Impacto Negativo en Términos de Morbi y Mortalidad

O’Meara E et al. Circulation 2006;113:986−94.

Mortalidad

Pacientes con anemia

50

100

150

Por

1.0

00 p

acie

ntes

-año

CV No-CV

FEVI reducida FEVI preservada

CV No-CV

Pacientes sin anemia

FEVI reducida FEVI preservada

Ingresos hospitalarios

100

200

400

Por

1.0

00 p

acie

ntes

-año

CV No-CV CV No-CV

300

La anemia se asocia con un aumento del riesgo de hospitalización y de muerte; tanto en pacientes con FEVI disminuida como preservada

5

El déficit de hierro influye negativamente en pronóstico

6Jankowska et al. Eur Heart J 2010;31:1872−80.

Efectos a Largo Plazo del Hierro Sacarosa y de la Eritropoyetina en Pacientes Mayores con ICC y Síndrome Anémico Cardio-renal

7

Comín-Colet J et al. J Card Fail 2009;15:727–35.

Su

pe

rviv

enci

a li

bre

de

ho

spit

aliz

ació

n c

ard

iova

scu

lar

Grupo de Intervención

Grupo Control

p<0.001 (Log Rank)

Su

pe

rviv

enci

a li

bre

de

mu

erte

u

ho

spit

aliz

ació

n c

ard

iova

scu

lar

p<0.002 (Log Rank)

Grupo de intervención

Grupo Control

FAIR-HF: Impacto Positivo en Calidad de Vida

8Anker SD et al. New Engl J Med 2009;361:2436–48.

PASO #2

LOGÍSTICA Y FORMACIÓN DE ENFERMERIA

9

Hospital de Dia de la UIC:“Anemia-Iron Deficiency Clinic”

Administración de Venofer (Hierro sacarato)

Administración rHuEPO beta subcutanea

PASO #3

FÁRMACOS DISPONIBLES

11

Los Hierros Intravenosos Difieren en el Tamaño de su Núcleo y la Composición Química de su Cubierta

Tipo de hierro: Hierro gluconato Hierro sacarosa Hierro dextranoPeso molecular: 50 K 30–100 K >100 K

Núcleo del oxihidróxido de

hierro

Cubierta de carbohidratos

12

La Dosis Máxima y los Tiempos de Administración Difieren Según la Fórmula del Hierro

Dosis única máxima 20 mg/kg 62,5 mg

6 hrs + 30 min

200 mg

30 min

1000 mgo 15 mg/kg

AAGs inducidos por el dextrano

Sí - - -

Se requiere dosis de pruebaSí - Sí -

15 min

Hierro dextranoGluconato

férrico Hierro sacarosaCarboximaltosa

férrica

Tiempo de administración por infusión en goteo para la dosis única máxima

AAG, acontecimiento adverso grave

Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

rHuEPO beta x semana

Darbepoyetina alfa x semana

C.E.R.A.x mes

≤ 4.000 UI 10–20 µg 75 µg

5.000–<8.000 UI 30–<40 µg 100 µg

≥8.000–12.000 UI ≥40–60 µg 150 µg

13.000–16.000 UI 70–80 µg 200 µg

17.000–20.000 UI 90–100 µg 250 µg

>20.000 >100 µg 360 µg

Conversión de dosis

Protocolo del Hospital del Mar para la Evaluación y Manejo del Déficit de Hierro en la ICC

PASO #4

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

16

Secuencia Abordaje

PASO #4

PASAR A LA PRÁCTICA

24

Estudio de un Caso

25

Varón, 81 años

2 ingresos x IC < 6m

E 3V No revascularizableSin otras opciones de tratamiento

IAM anterior 1987FEVI 32%ACxFATx BB, IECA, digoxina, eplerenona, furo,sintrom

Hb, 10,9 g/dLNYHA III

Pruebas Adicionales?

• %TSAT, 18%

• Hb, 10,9 g/dL

• Ferritina, 235 ng/mL

• Edad, 81 años– Creatinina, 1,5 mg/dL– MDRD FG, 45 mL/min

26

70 kg x (130–109) x 0,24 + 500 = 852,5

Redondeada a 900 mg = 9 ampollas de hierro iv (CMF)

Corrección

27

Semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hb 10,9 X 11,4

%TSAT 18 X 25

Ferritina 235 X 302

EPO X X X X X

Hierro X 200 200 200 200 100 X X X

NTproBNP 3900 X 2900

NYHA III III III

Mantenimiento 1

28

Semana 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Hb 11,4 12,1 12,2

%TSAT 25 18 22

Ferritina 302 288 267

EPO X 4000 4000 4000 4000 4000 4000 4000 4000

Hierro X 100 X X X 200 X X X

NTproBNP 2900 2300 1680

NYHA III II II

Mantenimiento 2

29

Semana 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Hb 12,2 12,3 12,4

%TSAT 22 24 21

Ferritina 267 290 287

EPO (C.E.R.A.) 4000 75 75

Hierro X 100 100

NTproBNP 1680 1800 1560

NYHA II II II

Mantenimiento 3

30

Semana 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Hb 12,4 ? ?

%TSAT 21 ? ?

Ferritina 287 ? ?

EPO (C.E.R.A.) ? ?

Hierro ? ?

NTproBNP 1560 ? ?

NYHA II ? ?

Mantenimiento 3 – Solución

31

Semana 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Hb 12,4 ? ?

%TSAT 21 ? ?

Ferritina 287 ? ?

EPO (C.E.R.A.) 50 ?

Hierro 100 ?

NTproBNP 1560 ? ?

NYHA II ? ?

Gracias

32