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El modelo médico y la hospitalización psiquiátrica.p p q

Las tareas de reparación.Síntesis del pensamiento de Goffman

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• Todas las actividades que necesitan de la confrontación del profesional con el público permiten una subdivisión según el público esté constituido por una sucesión de individuos o por una sucesión de auditorios

• Ejemplos del primero: un dentista o un médico. Ejemplos del segundo: un actor o un predicador.

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• La forma en que se presentan al público también varían. 

• Una ocupación de servicio personal es aquella en que se presta regularmente un servicio especializado a una serie depresta regularmente un servicio especializado a una serie de individuos y en cada uno de dichos casos se tiene que establecer una comunicación personal directa. 

• Pero sin tener con ellos ninguna otra clase de vinculación.

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• El prestigio que se les atribuye en una criterio de clasificación para las OSP. Así, en un extremo están las profesiones liberales y en el otro los oficios y las artesanías humildes.

• El tipo de relación que interesa es aquella en las que personas (clientes) se ponen en las manos de otras (servidores).

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• Los aportes son recíprocos. 

• El cliente aporta respeto por la competencia técnica del servidor, también confianza y por último gratitud y los honorarios respectivos.

• El servidor aporta competencia esotérica y efectiva empíricamente, reserva al respecto, interés por los asuntos del cliente y también gentileza no servil.

• De ésta manera se configura el servicio de reparación.

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• La regulación regular de los honorarios implica que el servidor está movido por el amor a su profesión. El oficio de reparación es delicado porque se ejerce sobre sistemas físicos herméticos y reales.

• La fidelidad al concepto que el servidor tiene de sí mismo (como profesional desinteresado) y su predisposición a establecer relaciones con la gente sobre ésta base, es similar a un voto de castidad laico.

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• El idóneo es una persona que obtiene sus ingresos (y el estatus) de una información exacta de su especialidad, la que emplea al servicio del prójimo. Él no trafica con mercancías y no es un especulador.

• De tal manera que el cliente obtendrá beneficios si deposita su confianza en quien no le ofrece las garantías para su depósito. 

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• Por eso es necesario inspirar confianza. La actividad del servidor tiene asidero en una competencia racional, compuesta de racionalismo, empirismo y mecanicismo, en contraste a la subjetividad que trastorna la mente de los seres humanos.

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• La interacción que entre ambos (servidor y cliente) se realiza asume la forma de la estandarización. 

• En la exploración diagnóstica el servidor emprende operaciones mecánicas y por lo general manuales. Y también puede iniciar intercambios verbales con el cliente. La parte verbal comprende tres elementos:

• El elemento técnico que consiste en un intercambio de preguntas y respuestas con miras al proceso de reparación.

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• El elemento contractual, que se reduce a la descripción de los costos, duración y formas de reparación.

• El elemento de sociabilidad, que involucra una serie de cortesías y muestras de cordialidad.

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• Según la práctica de la medicina, se llama síntomas a las dificultades que es paciente describe, y signos a los datos que el servidor obtiene por observación directa.

• En el proceso de reparación, el servidor toma contacto con dos entidades: 

• Un cliente y un objeto de éste que anda mal.

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• El objeto que el servidor repara.• Ya definido lo que es objeto, Goffman se refiere a los procesos de reparación (o construcción).

• Un agente extraño (por ejemplo un clavo en la carretera, por ejemplo) puede ser mantenido a raya debido a las facultades correctivas internas del sistema mismo: este es el caso de reparación natural. Pero las cosas pueden ser muy distintas.

• Entonces se pone en marcha un proceso que significa: observación, diagnóstico, prescripción y tratamiento.

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• Cuando el servidor ha concluido su trabajo, viene un período de convalecencia. Poco a poco, la vigilancia se reduce.

• Goffman compara los lugares de atención médica con talleres de reparaciones. Se debe esperar un turno para ser 

d datendido.

• Sobre la estructura de las clientelas, se señala que las personas recurren voluntariamente al servicio. No se ejerce así el poder de una colectividad sobre el servidor profesional sino la de un simple agregado.

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• La unión entre servidor y cliente se mantiene por mutuo consentimiento “como en las parejas amancebadas” (Goffman, 2011: 331)

• El modelo servidor‐cliente se encuentra amenazada por dificultades. El cultivo de un honrado desinterés es propenso a excederse en dos direcciones:a excederse en dos direcciones:

• Primero, la idoneidad con que el servidor realiza su trabajo, hace que se forme un ideal del interés del cliente que entra en pugna con los intereses reales de clientes en particular (de uno o más clientes)

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• Segundo, cuánto más se preocupe un servidor por ofrecer un buen servicio, tanto más probablemente le estará encomendado mantener dichos principios, no siempre compatibles con los intereses inmediatos de uno u otro cliente.

• Se configura entonces una tríada que expande la dualidad servidor‐cliente. Esta tríada está compuesta por: cliente‐servidor‐comunidad.

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• Uno de los puntos culminantes en el proceso de servicio, es el proceso mediante el cual ponemos el cuerpo en manos del servidor médico y éste lo somete a un tratamiento empírico‐racional.

• Los signos que los médicos usan corrientemente son cada vez más sofisticados. Sin embargo, ellos todavía declaran confiar en el paciente para averiguar síntomas. El cliente sigue siendo un participante al que se debe respetar en la relación de servicio.

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• Pero la realización de este ideal presenta serias dificultades:

• 1. El cuerpo es objeto de una intensa catexia(Freud) en la sociedad: las personas le dan un gran valor a su apariencia y tienden a identificarse con su cuerpo. Los individuos son recelosos a ceder su cuerpo a los cuidados empírico‐racionales de otros y necesitan que el servidor fortalezca su confianza con efectos de cabecera.

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• Pero la gente no sólo se identifica con su cuerpo, sino con objetos como los relojes, las joyas, los automóviles o las bicicletas. Tanto, que una amenazaautomóviles o las bicicletas. Tanto, que una amenaza a esos objetos lo sienten como una amenaza hacia el yo.

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• La docilidad con que el cliente confía en el médico, es un problema para él. 

• 1. Se desata una enorme tensión emocional si no se está seguro de haber dado en el clavo con la enfermedad, o cuando se tiene la seguridad de que la enfermedad no tiene cura y ésa información hay que comunicársela al cliente o a sus parientes.

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• 2. El cuerpo no es algo que se pueda confiar al cuidado del servidor, mientras en cliente hace otra cosa. El tratamiento mecánico del cuerpo choca con la actitud del servidor para atender a la parte verbalizada del cliente. 

• Una solución es la anestesia, otra, la del trato impersonal que muy a menudo se encuentra en el mundo médico. Se trata al cliente con la mayor distancia posible.

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• 3. Otra dificultad de la medicina se debe al margen apreciable de la acción paliativa, procedimientos electivos y tratamientos infructuosos. La medicina no es como la radiotelefonía o la computación. En el organismo hay piezas irremplazables que no tienen reparación y el médico no le puede aconsejar al paciente que bote a la basura lo que yapuede aconsejar al paciente que bote a la basura lo que ya no sirve.

• Aunque esta desventaja en las posibilidades de reparación es inherente a la medicina, no faltan las técnicas adecuadas para la administración de la duda.

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• 4. Otra dificultad para la aplicación del modelo de reparación a la práctica médica se refiere a identificación del agente nocivo, que se encuentra en el ambiente o que es el ambiente mismo. 

• Esto tiene que ver con la medicina comunitaria que no trata al individuo como tal sino a toda una población. Así también, todo el campo de la epidemiología pertenece a este orden de cosas.

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• Pero también la familia juega un rol fundamental. Por ello, la solicitud de asistencia médica por parte de un agente libre, en realidad no lo es, sino que está d t i d l d l f ilideterminada por el consenso del grupo familiar.

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• Otro problema de la ejecución de la medicina en el marco de referencia del servicio es la tendencia de los pacientes a buscar el consejo del médico en asuntos ajenos a la 

di imedicina.

• Y también la tendencia de los médicos a sentirse dotado de una singular aptitud que lo autoriza para expandir su rol a asuntos que no le competen.

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• Hay más dificultades. Como cuando al cliente le es difícil tratar su propio cuerpo y además sentirlo tratado y tomar con calma el hecho de no poder usarlo como acostumbra.

• Hasta una breve estadía en el hospital puede crear angustias d ó d l ñ ñ l h l l dde separación de los niños pequeños. El hospital, en lugar de ser un lugar benigno, se convierte en un daño. Obligado a residir en el taller en la fase de tratamiento activo del ciclo de reparación, el cliente está bien ubicado para ver que algunas cosas que le ocurren son difícilmente asimilables al modelo de servicio.

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• Goffman sugiere que si bien la práctica médica se configura sobre el modelo profesional de reparación, no se ajusta solo a este marco de referencia de un servicio orientado hacia el individuo. También es adaptable a otros dos marcos de referencia.

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• 1. Se puede emplear al médico no para asistir a un individuo determinado sino para a una clientela dada, que se maneja con estándares mínimos de sanidad que son impuestos por agentes autorizados de la comunidad.p p g

• Entonces, las orientación hacia la clientela es la verdadera función del médico. Se puede hablar aquí de una función normativa de la medicina.

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• 2. Puede asignarse al médico la función de mantenimiento para que trate a los miembros de una empresa, para maximizar los rendimientos de la empresa.

• La administración de drogas a deportistas laLa administración de drogas a deportistas, la supervisión médica de la tortura para asegurar que el preso no se muera antes de confesar, la alimentación de internos en campamentos de trabajo para mantenerlos en buenas condiciones, son ejemplos significativos.

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La psiquiatría institucional.

• La psiquiatría tiene por función proteger a la comunidad contra el peligro y la molestia de ciertas irregularidades de la conducta. Su función es por lo tanto, la custodia.

• Mientras dure la hospitalización, lo más probable es que el paciente pase de la jurisdicción de un médico a otro. Y el paciente acepta esta sugerencia por su voluntad.

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• Pero la internación es por regla general involuntaria. En la mayor parte de los casos, es el entorno el que opera como catalizador.

• La internación constituye un estigma y esto lo siente elLa internación constituye un estigma y esto lo siente el paciente en el trato diario (aislamiento). Esto se ve reforzado por la acción alienante que viene de los psiquiatras que lo tratan.

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• A diferencia de una hospitalización común y corriente, la estadía en una institución psiquiátrica es demasiado prolongada, sus efectos son estigmatizantes lo que  imposibilita el regreso al lugar social desde dónde partió.

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• En respuesta a la estigmatización y el sentimiento de abandono que ocurre cuando entra al hospital, el paciente  desarrolla una cierta alienación de la sociedad que se traduce en una resistencia aprensiva a salir de allí.

• Entonces, la alienación es un resultado secundario de ha ,hospitalización.

• Lo singular, es que el asistente se sala parece tan bien equipado como como el psiquiatra profesional para ofrecer una atención “ correcta” al paciente.

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• Los subalternos que preparan al paciente para la entrevista con el psiquiatra practican una intervención tan efectiva como la del psiquiatra mismo.

• En el servicio psiquiátrico los diagnósticos emitidos por los p q g ppsiquiatras son siempre difusos. Y la organización de los servidores auxiliares (Psicólogos, neurólogos, trabajadores sociales) da cuenta del mandato difuso del psiquiatra, alimentándolo con la información que sólo el tiene derecho  a evaluar. 

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• En correlación con el mandato difuso del psiquiatra, el mandato de prescripción también será difuso.

• La vida del paciente se regula y ordena de acuerdo a un régimen de disciplina construido para que un reducido personal maneje a una cantidad de internos involuntarios.

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• El personaje clave es el asistente: el es quién informa al paciente de los castigos y las recompensas que regulan su vida.

• La conducta  dócil y tranquila lleva al paciente a un ascenso en el sistema de salas. Una conducta rebelde determina su descenso.

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• Una cuestión importante se refiere al concepto de patología. Es común que el primer rasgo patológico aparezca si el comportamiento del paciente es inapropiado a la situación.  

E f ll d i l• Este fallo respecto de un acto particular es completamente lego, porque no existe un  registro que dictamine si una conducta es apropiada a tal o cual situación. 

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• Salvo en el caso de síntomas externos, las decisiones que fundamentan el diagnóstico pueden ser etnocéntricasfundamentan el diagnóstico pueden ser etnocéntricas, porque la conducta “apropiada” sólo puede juzgarse en el contexto de la cultura particular.

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• La salud mental consiste en la capacidad para jugar un juego social y además en jugarlo bien. Pero si nos preguntamos cuales son las diferencias entre el inconformismo social (desviación)  y la enfermedad mental, la diferencia no radica en hechos observables sino en la actitud que se tenga respecto de un sujetoactitud que se tenga respecto de un sujeto.

• Si consideramos que éste tiene derechos  y méritos humanos (si lo tratamos como igual) hablaremos de discrepancias, luchas, incluso de traición. 

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• Si lo consideramos como “diferente” y además no podemos comunicarnos con él, ya no diríamos que es igual, sino que esinferior, que es un loco, un insano, un inmaduro.

• En medicina se puede actuar como si no hubieran estreptococos buenos y malos porque todos son peligrososestreptococos buenos y malos porque todos son peligrosos. 

• En psiquiatría es diferente: la neutralidad ética resulta muy difícil de mantener, porque la alteración del paciente tiene que ver fundamentalmente con los testigos de su comportamiento.  

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• La forma habitual de encarar éstas ofensas a la sociedad es sancionar al ofensor, negativa o correctivamente. Toda la sociedad opera con arreglo a éste supuesto. 

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• Lo interesante es que el personal psiquiátrico no puede renunciar a este ficción de neutralidad, ni tampoco de sostenerla. 

• El modelo de servicio en el hospital psiquiátrico obliga a esta ambivalencia. La doctrina psiquiátrica le exige neutralidad ética en el trato con los pacientes haciéndole ver patología en lo que los otros ven como un mal comportamiento.

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• El personal psiquiátrico comparte con la policía la tarea ocupacional de atemorizar y sermonear a los adultos. La necesidad de someterse a éstos sermones es una de las consecuencias que acarrean los actos contra el orden social.

• El paciente debe seguir al rumbo que le indica el psiquiatra. Aquí confluyen la formación (estatus y prestigio) del psiquiatra con la suposición de que el paciente desea el tratamiento: esta decisión es obviamente una que toma como lego.

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• Es dudable que una persona sin instrucción siga este rumbo. El ve al psiquiatra como una persona que está en el poder. Se ubica en la posición de un súbdito que solicita privilegios o bien la postura de alguien que se niega a hablar con quien lo cree loco.

• Si el psiquiatra toma en serio estas demandas, debe defender su rol profesional y restar valor a las querellas del paciente, no los tomará en cuenta como testimonio de síntomas y los considerará como signos de su enfermedad.

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• El contexto institucional arrastra al psiquiatra y al paciente a una situación falsa y violenta, en la que el psiquiatra debe defender su rol profesional y prescindirá de la cortesía habitual.

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• El interés por los hospitales psiquiátricos se centra en los dos términos de una relación presunta: doctores en medicina por una parte y pacientes involuntarios, por la otra. 

• En nuestra sociedad, los médicos representan el métodoracional de reparación por eso es que se les ve actuar con gran dignidad.

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• Como han gastado mucho tiempo y dinero estudiando y la sociedad los respalda en su condición, la sociedad confía en que las personas a quienes destinamos a los manicomios reciben tratamiento médico y no sufren castigos. Esto es agradable. 

• Esto no significa que la reclusión psiquiátrica involuntaria ( y también la involuntaria) no incluya desolación y estrechez que a puede despertar el él sentimientos agresivos contra sus captores.

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• La limitada aplicabilidad del modelo médico a los hospitales psiquiátricos ensambla a un médico que no se atreve a salir de los cánones de la medicina y a un paciente que se aferra al deber de combatir a sus custodios.

• Los hospitales psiquiátricos montan una especie de farsa en l ió l d l d i irelación con el modelo de servicio.

• Hay algunas características de la vida hospitalaria que ayudan al psiquiatra en las dificultades de su rol.

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• Se trata del poder que le confiere estar en el rol protagónico que le confiere la institución. El poder otorga al mismo tiempo autoridad. Y como esa autoridad es inmune al descrédito, el psiquiatra puede sumar una fuerza heredada de la tradición médica: la experiencia clínica

• Gracias es esta mágica virtud, la persona de más experiencia en los casos en los cuales se ha especializado, tiene la última palabra.

• Los servicios del Estado son pobres en el reclutamiento de personal calificado. Por lo que sus servicios también serán pobres.

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• Puede que el psiquiatra abandone el hospital para siempre. Pero también puede ser que desee permanecer en el, y asuma el rol del gobernante sabio, que se dedique a los aspectos de custodia o la administración.

• Puede volcarse a la investigación psiquiátrica y evitar al máximo el contacto con los pacientes, refugiándose en el trabajo de oficina o dedicándose a la terapia psicoanalítica .

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• La manifestación más obvia de la ideología institucional es el trabajo de relaciones públicas. La exhibiciones de los vestíbulos, las revistas de orientación, la exposición de los equipos más avanzados y de las técnicas más sofisticadas. Toda esta colección de elementos aguarda a las familias y a los visitantes.

• Las implicancias ideológicas e interpretativas de esta actividad de la dirección apuntan a dos temas:

• Uno: la naturaleza de los pacientes.• Dos: la naturaleza de la actividad del hospital

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• La clave para ver la perspectiva del paciente es: si hubiera estado en sus cabales, habría buscado por su propia voluntad el tratamiento psiquiátrico. Más d l t d h bi bt id l lt f íadelante cuando hubiese obtenido el alta, confesaría que su verdadero yo había sido tratado siempre como quería que lo trataran.

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• La historia médica juega un rol fundamental. Como se construye un panorama del pasado se ve que la conducta en apariencia normal no es sino una máscara o un escudo para la enfermedad que se esconde detrás de ella.para la enfermedad que se esconde detrás de ella. 

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• A la patología se le pone un nombre general como esquizofrenia,  desorden psicótico de personalidad, etc.  Una parte del personal estimará que estos nombres son vagos y difusos

• Pero en la práctica estas categorías se convierten en procedimientos mágicos que se reducen a una unidad simple, la naturaleza del paciente: una entidad sometida al servicio psiquiátrico. 

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• Importancia especial reviste el tema de la psicoterapia, en especial en los procesos de transferencia realizados en las terapias de grupo. 

El i i i d i d i• El inicio de una terapia de grupos comienza con una sesión de interpelación donde los pacientes presentan quejas y demandas en un ambiente de relativa condescendencia. 

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12/11/2013

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• La tarea del terapeuta consiste en descartar esas demandas  convenciendo a los pacientes que los conflictos que tienen no son con la institución (o con la familia o la sociedad) sino que se trata de conflictos suyos. 

• Esto se realiza llamando a los pacientes a reordenar sus demandas y a exponerlas desde su propia subjetividad. Este es un esfuerzo gigante por trasformar al paciente en un sistema cerrado que necesita ayuda. 

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• Una de las redefiniciones de servicio sobre la naturaleza del paciente se encuentra en la idea del “mandato de peligro”. Un movimiento en falso durante la psicoterapia puede provocar una psicosis y una regresión de la cual el paciente no saldrá jamásno saldrá jamás.

• Pero teniendo en cuenta la aptitud psiquiátrica, si un ataque verbal desacertado pudiese provocar tal daño, los pacientes estarían expuestos a ellos durante las 24 horas del día.

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• Algunas traducciones verbales en los hospitales psiquiátricos no representan términos médicos aplicados a prácticas disciplinarias, sino más bien un uso disciplinario de prácticas médicas.

• Se relata que una de las formas de encarar el problema de lasmujeres que quedaban encinta era practicar histerotomías. 

• Menos común es el caso de los pacientes “mordedores”, a los cuales se les extraía la totalidad de la dentadura. El primero de los actos era llamado “tratamiento para la promiscuidad sexual”, el segundo “tratamiento para mordedores”.

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• Otro método en desaparición es la práctica de lobotomías en los pacientes más fastidiosos.

• Un ejemplo menos brutal es la aplicación del• Un ejemplo menos brutal es la aplicación del electroshock  por indicación del asistente que consigue someter a la disciplina con la amenaza y aplacar a los que no se dejan intimidar.

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• El haber mencionado las limitaciones del modelo de servicio no quiere decir que se pueda encontrar una solución alternativa (Goffman declara que tampoco él la tiene) para el manejo de los enfermos mentales. 

• Los hospitales psiquiátricos de nuestra sociedad no se mantienen porque supervisores, médicos y asistentes necesiten trabajo. Se mantienen porque hay un mercado para ellos.

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• Si hubiera que evacuar  y clausurar uno del ellos el alguna región, mañana los parientes, la policía y los jueces clamarían pidiendo otros. 

• Y éstos, que son los verdaderos clientes de los hospitales psiquiátricos, exigirían una institución que satisficiera sus necesidades. 

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