ASPECTOS JURÍDICOS DE LAS LESIONES *

EL NEXO CAUSAL. CAUSALIDAD Y CONCAUSALIDAD. LAS COMPLICACIONES Y LAS INTERCURRENCIAS.

Dr. José A. Fraraccio **

I.- ASPECTOS JURÍDICOS DE LAS LESIONES.

El Código Penal Argentino (CP) establece en su Libro II, Título I, Capítulo II, en sus artículos 89 al 94 la legislación sobre Lesiones. Si bien el CP no menciona a las lesiones como leves, graves o gravísimas, la costumbre ha hecho que se denominen de esa manera, así que seguiremos refiriéndonos a ellas en esos términos.

Debemos dejar aclarado que lesión es toda alteración anatómica o funcional (física o psíquica) que sufre una persona. Y daño es el detrimento, menoscabo o pérdida de la armonía o la integridad de la persona.

Una misma lesión puede producir diferente daño. Así, por ejemplo, la pérdida de un dedo de la mano en un plomero puede alterar mínimamente su trabajo, pero en un guitarrista el daño será mucho mayor.

Recordemos que existe un daño moral, que no es físico, funcional ni psíquico, sino afectivo. No mesurable física o psíquicamente por los peritos. Se refiere – por ejemplo – a la pérdida de las expectativas de vida, carrera truncada, pérdida de posibilidades de progresar, etc., por lo que debe ser valorado por el juez (ver el Cap. 4).

Lesiones leves (Art. 89 CP).

"Se impondrá prisión de 1 mes a 1 año, al que causare a otro en el cuerpo o en la salud, un daño que no esté previsto en otra disposición de este Código".

Se refiere a las lesiones leves, ya que las otras previstas son las graves (Art. 90) y gravísimas (Art.91).

La acción o investigación penal en las lesiones leves, sean dolosas o culposas, se pone en marcha a instancia privada – el damnificado o su representante legal deben iniciar la acción penal tendiente a investigar este delito. Sólo interviene de oficio el Ministerio Público Fiscal en la investigación del hecho, en los casos en que medien razones de interés público o por cuestiones de seguridad. Una vez iniciada la acción penal a instancia privada, no puede detenerse aunque la víctima quisiera desistir de la acción.

Lesiones graves (Art. 90 CP).

"Se impondrá reclusión o prisión a 1 a 6 años, si la lesión produjere una debilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o una dificultad permanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido,

* Extractado en parte, del libro Medicina Forense Contemporánea, Ed. Dosyuna. 2005, del mismo autor.

** Perito Médico Forense del Dto. Judicial Mar del Plata.

le hubiere inutilizado para el trabajo por más de un mes o le hubiere causado una deformación permanente del rostro".

Subrayamos la palabra "debilitación", por ser la base de este tipo de lesiones (graves). Se refiere a debilitamiento de la salud, un sentido, un órgano o de un miembro (ver más adelante).

Es un delito de acción pública donde, de oficio, el Ministerio Público inicia actuaciones (sumario) para esclarecer los hechos.

Lesiones gravísimas (Art. 91 CP).

"Se impondrá reclusión o prisión de 3 a 10 años, si la lesión produjere una enfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir".

Subrayamos la palabra "pérdida", porque constituye la base de este artículo referido a lesiones gravísimas. Si eran graves las lesiones que debilitaban la salud, un sentido, un órgano, serán gravísimas las que posibilitan la pérdida de esos elementos o la pérdida de su uso, así como la capacidad de hablar o de engendrar o concebir.

La aparición de una enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable, o la inutilidad permanente para el trabajo, también constituyen lesiones gravísimas.

El delito de lesiones gravísimas es, también, de acción pública.El artículo 92 se refiere a las circunstancias agravantes de las lesiones, que

al igual que en el homicidio, son: la consanguinidad (ascendiente, descendiente o cónyuge) del imputado con el lesionado, la alevosía, por precio o remuneración, con el concurso premeditado de 2 o más personas, etc.

El artículo 93 se refiere a la circunstancia atenuante de la emoción violenta en el caso de lesiones.

El artículo 94 se refiere a las lesiones culposas. (Fue reformado, juntamente con el Art. 84, a partir del 29 de setiembre de 1999 por la ley Nº 25.189). Dice textualmente: Se impondrá prisión de 1 mes a 3 años o multa de 1.000 a 15.000 pesos e inhabilitación especial por 1 a 4 años, al que por imprudencia o negligencia, por impericia en su arte o profesión, o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo, causare a otro un daño en el cuerpo o en la salud. Si las lesiones fueran de las descritas en los Art. 90 y 91 y concurriera alguna de las circunstancias previstas en el segundo párrafo del Art. 84, el mínimo de la pena prevista en el primer párrafo será de 6 meses o multa de 3.000 pesos e inhabilitación especial por 18 meses. En este artículo se basan las acciones contra la responsabilidad profesional de los médicos, en el fuero penal, en cuanto a lesiones se refiere.

Pasaremos a definir algunos términos que, aunque médicos o anatómicos, desde lo jurídico su significado no siempre coincide estrictamente con el concepto que de ellos tienen las ciencias médicas.

Salud: para la OMS es el completo bienestar psíquico, físico y social del individuo. Es la armonía biológica de las funciones corporales y mentales, no sólo la ausencia de enfermedades. Para la medicina legal, desde el punto de vista del delito de lesiones, salud – como lo decía Nerio Rojas (1989) – es sinónimo de equilibrio funcional, incluyéndose dentro de ella al equilibrio psíquico o mental. Pero jurídicamente se debe tener presente el concepto amplio de salud, en el sentido de completo bienestar físico, fisiológico (funcional), psíquico y social del individuo.

Sentido: es la facultad de percibir los estímulos externos. Son la vista, el oído, el olfato, el gusto y el tacto. Existe también un sentido que permite percibir estímulos internos tales como las sensaciones corporales endógenas o propioceptivas. Así, tenemos conciencia del dolor, la plenitud gastrointestinal, los deseos de orinar o defecar, del equilibrio corporal, etc. Esta percepción interna a veces puede verse alterada por lesiones que afectan órganos o vías nerviosas determinadas y sin afectación de los sentidos encargados de las percepciones externas.

Órgano: para la medicina, órgano es el conjunto de tejidos que integran una determinada función. Así, los tejidos que componen el pulmón están destinados a cumplir la función respiratoria. Para la ley, órgano es sinónimo de aparato o sistema.

Sistema o aparato: para la medicina, es el conjunto de órganos que cumplen la misma función. Aparato o sistema respiratorio, urinario, de la reproducción, etc. Para la ley, órgano es sinónimo de aparato o sistema. Entiende como debilitación de un órgano a la debilitación del sistema funcional. Esto es: la pérdida de un pulmón, que si bien es un órgano en sí, constituye lesión grave, ya que sólo se debilitó la función respiratoria. Lo mismo sucede con la función renal o de excreción de la orina: la pérdida de un riñón (órgano) significa lesión grave, ya que se debilita la función renal. La pérdida de los dos riñones, constituye lesión gravísima, ya que se pierde la función renal o excretoria de la orina.

Miembro: para la anatomía es toda extremidad articulada con el tronco. Para la ley, miembro puede ser una parte del considerado miembro anatómico. Así se puede tener, por ejemplo, que la pérdida de la mano constituye lesión grave. La pérdida de ambas manos, constituye lesión gravísima, pues se pierde la función (u órgano) de la aprehensión. Para la valoración de la gravedad en cuanto a las lesiones de los miembros, debe tenerse en cuenta la función, sin importar que recupere la misma mediante prótesis.

Peligro de vida: debe constituir un hecho real, con presencia de signos francos como shock, estado de coma, paro respiratorio, etc. No es una cuestión que se refiera al pronóstico ni a lo que pudo haber ocurrido, sino a un verdadero estado actual de peligro que en algún momento de la evolución del paciente se haya presentado como consecuencia de la lesión. Es el estado que amerita la acción de un tercero – médico o personal paramédico u otra persona – que debió actuar para sacarlo del peligro, ya que de otra manera se hubiera producido la muerte. Así, un disparo que haya pasado rasante al cuero cabelludo, sin otra lesión que una herida de piel, no constituyó peligro de vida (o riesgo de vida o peligro de muerte), sólo produjo lesiones leves.

Deformación permanente del rostro: se entiende a la lesión en rostro, que deja como secuela una deformidad (cicatriz, mancha, decoloración, etc.) que se hace visible a simple vista y que sin llegar a ser una monstruosidad, simplemente altera la armonía estética o llama la atención a quien lo observa.Se debe delimitar el rostro. Se entiende que va desde el borde superior del hueso frontal hasta las clavículas; y de una oreja a la otra. Esto es: todo lo visible de frente y perfil, incluye el cuello, ya que es parte visible, especialmente en mujeres. No importa que la secuela se corrija con cirugía estética o plástica. Basta con que exista tal deformidad. A los efectos periciales, ante lesiones en rostro, siempre debe esperarse al proceso de cicatrización, a los fines de evaluar si quedan secuelas permanentes o no; es preciso, entonces, evaluar nuevamente al paciente luego de dos o tres meses, de acuerdo a la evolución, antes de dictaminar que las secuelas serán permanentes.

La inutilidad para el trabajo: La ley se refiere a la inutilidad, lo que significa imposibilidad de realizar algo. Algunos autores diferencian inutilidad de incapacidad (MORENO, R., 1981). Esta última se refiere a la pérdida de una capacidad pre-existente. Este término involucra una aptitud física y mental desarrollada para una determinada actividad. En cambio, inutilidad significa la imposibilidad de llevar a cabo tareas tan simples como ser: asearse, jugar, pasear o simplemente deambular. Esto es lo que sucede en la inutilidad para las tareas en niños o ancianos, que si bien no desarrollan tareas laborales, se acepta como tal las actividades diarias habituales del sujeto.

Se debe evaluar el tiempo que la lesión va a mantener a la víctima impedida o con dificultad de hacer sus quehaceres habituales. Dice Fontán Balestra “la ley no se refiere a trabajo habitual de la víctima ni al que desempeña al momento de la lesión, sino a la actividad en general y que incluye a ambos”.

TIPO DE LESIÓN ALTERACIÓN INUTILIDAD LABORAL

LEVE(Art. 89)

Daño en el cuerpo o en la salud,no previsto en otra disposición

del Código

Inutilización laboral menor de un mes

GRAVE(Art. 90)

Debilitación permanente de: Salud Sentido Órgano Miembro

Dificultad permanente de: Palabra

Peligro de: Vida

Deformación permanente de: Rostro

Inutilización laboral mayor de un mes

GRAVÍSIMA(Art. 91)

Pérdida anatómica o del uso de: Sentido Órgano Miembro Palabra

Pérdida de capacidad de: Engendrar Concebir

Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable

Inutilización laboral permanente

Las lesiones de acuerdo al Código Penal Argentino.

No se debe confundir el tiempo de curación de las lesiones con el tiempo de inutilidad laboral. Una lesión puede curar en 15 días, pero la convalecencia de la misma puede durar otros 15 ó 20 días más. Así, por ejemplo, una lesión abdominal curada por cirugía abierta, puede requerir más de un mes de reposo laboral, aunque la lesión se haya cicatrizado en 15 días. A los efectos de dictaminar sobre la inutilidad laboral, se debe tener en cuenta la convalecencia del tratamiento instituido. En este sentido debe valorarse, además, la posibilidad de actividad física de un sujeto, que aunque sus tareas sean de oficina, no podrá desarrollar ejercicios físicos violentos, hasta que se halle totalmente recuperado.

Las lesiones dentarias.

Las lesiones de los dientes traen aparejadas consecuencias de tres tipos: masticatorias, foniátricas y estéticas.

La pérdida de una pieza dentaria, si es anterior, puede determinar un trastorno de la fonación al no permitir la perfecta pronunciación de las palabras por pérdida de aire al hablar, esto constituiría lesión grave. También puede ser visible su ausencia, determinando una alteración estética del rostro, especialmente si son más de uno los dientes perdidos (lesión grave).

En cuanto a la función masticatoria, hay que tener presente que cada pieza necesita de su oponente para realizar la masticación. La pérdida de una pieza dentaria presupone la anulación funcional de su oponente. La pérdida de la función masticatoria de una pieza y su oponente, no afecta mayormente la masticación, por lo que constituyen lesiones leves. Si son dos o más las piezas perdidas, se verá alterada la función masticatoria, ya que son cuatro o más las que han dejado de funcionar, constituyendo una lesión grave.

La pérdida de toda una arcada dentaria (inferior o superior) constituye lesión gravísima, ya que se ha perdido totalmente la función masticatoria por falta de la arcada oponente necesaria para llevar a cabo la masticación.

Cuando la pieza perdida era pilar de prótesis, y por este motivo se ha perdido la posibilidad de emplazamiento de ésta, se constituirían lesiones graves, por debilitamiento de la función masticatoria (o gravísima por pérdida, según el caso). En todo hecho de esta naturaleza, deben las lesiones ser evaluadas por un odontólogo.

Existen variantes individuales anatómicas y funcionales que deberán ser evaluadas por el perito, con cautela. También existen atenuantes como en los casos de prótesis anteriores al trauma, o lesiones debilitantes de la salud dental, que facilitan la lesión dentaria lo que debería hacerse constar en el informe pericial a los fines de poder ser evaluada correctamente por el Juzgador.

La rotura e inutilización de una prótesis dental sin lesiones anatómicas debería considerarse como daño a una cosa, ya que su reposición llevará a la víctima a su estado anterior al trauma. Lo mismo ocurre con una pierna protésica, por ejemplo.

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II.- CAUSALIDAD. EL NEXO CAUSAL.

Si hay un tema de real importancia médico-legal y jurídica es el referido a la causalidad. Una de las acepciones del término causa es la que se refiere al origen de algo; en medicina es la etiología que provoca una enfermedad, lesión o daño.

El principio según el cual a toda causa le sigue un resultado se llama principio de causalidad y el nexo que une dicha causa con el resultado, relación de causalidad o nexo causal.

Este nexo causal entre la falta cometida y el perjuicio ocasionado es de vital importancia jurídica para establecer responsabilidades ya sea en lo penal, en lo civil o en lo laboral.

El concepto de nexo causal médico debe quedar bien aclarado en el peritaje forense toda vez que se trata de una cuestión técnica o médico-científica no siempre fácil de establecer aún por los expertos. Es así que muchas veces el nexo causal surge espontáneamente de los hechos analizados y sin mayores problemas tanto para el neófito como para el perito, pero en otros casos no resulta tan fácil o evidente esta relación causa-efecto, lo que motiva serios problemas jurídicos.

En todos los casos, el perito deberá establecer como primera medida la real existencia del daño producido (lesión o muerte). En segundo lugar deberá analizar los lazos de unión entre la conducta desarrollada (violencia) y ese daño sufrido por la víctima.

Este nexo de unión entre el acto cuestionado al autor o victimario y el resultado dañoso – el llamado nexo causal – deberá analizarse médico-legalmente para que queden claros a la hora de tener que valorarlo la Justicia. Todas las implicancias relacionadas con estas cuestiones servirán al juez para establecer las responsabilidades jurídicas pertinentes al hecho investigado.

Existen distintos tipos de nexos causales médicos, que convendrá analizar en cada caso, ya que no siempre resulta sencillo ponerlos en evidencia:

a) Nexo causal directo o inmediato: es el que habrá cuando el resultado dañoso se produce sin interrupción temporal y/o fáctica luego de la agresión (acción u omisión antijurídica). Valga como ejemplo sencillo, un trauma abdominal con hemorragia masiva que lleva a la muerte en pocos minutos.

b) Nexo causal indirecto o mediato: habrá cuando entre la agresión y el resultado mediaren circunstancias temporales y/o fácticas que hicieran aparecer a éste como separado del hecho agresivo o dañoso. Siguiendo el ejemplo anterior, si el trauma abdominal no fuera tan intenso y se produjera una hemorragia moderada o leve, con infección posterior y luego sepsis y – varios días más tarde – la muerte del paciente. Las circunstancias temporales se refieren a efectos dañosos o mecanismos tardíos en la producción del resultado (estados de coma post-traumático y muerte luego de varios días, infecciones graves de las heridas con sepsis y posterior muerte, etc.); y las circunstancias fácticas se refieren a hechos surgidos en la evolución del paciente y que luego producen el resultado en aparente separación con el hecho primario (embolias grasas, fallas multiorgánicas, necrosis de órganos, etc.). Nótese que siempre existe relación entre el hecho violento cuestionado (acción u omisión antijurídica) y el resultado. O sea, el resultado se debe exclusivamente al hecho causal. Se trata generalmente de complicaciones agregadas y en relación con el trauma inicial (vide infra).

c) Nexo causal parcial: existe cuando al hecho lesivo o primario se le suma otra causal que contribuye al resultado final. Al trauma inicial se agrega otro factor extraño al que se suma necesariamente para producir el daño final. Nótese que son dos hechos distintos: uno, es el cuestionado – acción antijurídica o agresión – y el otro, extraño a este evento con el que no hay lazos de unión ni temporal ni fáctica. Para continuar con el ejemplo dado del trauma abdominal, el paciente en su evolución sufre un shock anafiláctico por una transfusión sanguínea o se cae de la camilla, o el choque de la ambulancia que transporta al herido. Es decir, el resultado final se debe en parte al hecho causal y en parte al hecho nuevo o extraño. Se trata generalmente de hechos concausales (vide infra).

d) Nexo causal inexistente: es cuando el resultado dañoso final se produce exclusivamente como consecuencia de otro factor extraño al evento primario (lesión o acción antijurídica investigada). Aquí el hecho cuestionado no tiene participación en el resultado final. Para el ejemplo dado, en la evolución del trauma abdominal sobreviene un infarto de miocardio y la muerte, que nada tienen que ver con la lesión primaria. Se trata de una intercurrencia (ver más abajo).

Es fundamental que el perito médico diagnostique correctamente la relación causal de los hechos violentos investigados en cuanto a la producción del daño sufrido por la víctima (lesiones y/o muerte). Esta cuestión es esencialmente médico-legal y debe quedar clara en el peritaje desde un principio, ya que en base a ello la Fiscalía caratulará el delito, y se iniciará la investigación correspondiente. En lo civil y en lo laboral, será el fundamento de los reclamos pertinentes. A partir del diagnóstico de causalidad médica se desprenderán las responsabilidades jurídicas que deberán establecer los juristas.

Debemos saber que el nexo de causalidad médico-legal será de suma importancia para los hechos valorativos de índole judicial que realizará el Juzgador para establecer, entre otras cosas, la autoría, la antijuridicidad del hecho, la imputación al autor, su culpabilidad, su punibilidad, las circunstancias agravantes o atenuantes, etc.

Dicho de otro modo, la causalidad jurídica o nexo causal jurídico, hoy basado en la teoría de la imputación objetiva, es un concepto más amplio que el nexo causal médico-legal en sí, ya que los juristas tratarán de establecer la relación conducta antijurídica – resultado dañoso, para lo que deberán evaluar, además del informe médico-legal, otras circunstancias judiciales. Esto es fundamental al analizarse los delitos de resultado material; aún en los delitos cuyo resultado sea la causación de peligro para la vida o la salud, deberá acreditarse la existencia real del peligro o riesgo creado y su relación causal con la conducta reprochada al autor, para lo que también será importante para el juez el dictamen médico-legal al respecto.

Esta teoría de la imputación objetiva de un hecho delictivo a su autor, basa sus principios en la creación, de manera indebida, de un riesgo o el aumento del riesgo permitido para esas circunstancias, y que además dicho riesgo se realice en el resultado dañoso (lesiones o muerte).

Como vimos, ese resultado puede no responder a la conducta desplegada por el autor, faltando en este caso un elemento fundamental para la imputación del hecho. Es bastante habitual o frecuente que en los delitos imprudentes (culposos), y muy especialmente en las cuestiones de praxis médica, se establezca una interacción o concurrencia de riesgos, que aunada o independientemente pueden ocasionar el resultado. Aún en los hechos dolosos esta situación – de concurrencia de riesgos – se

puede dar, produciéndose así resultados (lesiones u homicidios) concausados, preterintencionales, accidentales o simplemente ajenos a la conducta del encausado.

Por otra parte, no es infrecuente que el nexo causal médico-legal (o científico) no coincida con el nexo causal jurídico. Si bien generalmente la “verdad científica” es unívoca, el derecho busca – ante todo – hacer justicia, y algunas veces resulta socialmente justo, como sucede en sede civil, que alguien sea indemnizado por un daño sufrido sin que el “responsable” sea quien realmente causó el mal, pero debe asumir dicha obligación como ocurre, por ejemplo, con el dueño de la cosa, el empleador del dependiente que originó la lesión, quien asumió determinado riesgo, etc. Esta concepción jurídica del asunto la debe analizar y resolver el Juzgador. Los peritos deben realizar las consideraciones científicas o periciales de acuerdo a su lex artis, lo que será de utilidad jurídica. Lo que suele ocurrir a veces – y lamentablemente con bastante frecuencia – es que el mal asesoramiento o dictamen pericial puede hacer incurrir en errores de interpretación jurídica a los jueces.

Desde el punto de vista pericial, el experto que deba examinar los hechos y lesiones sufridas por la víctima deberá tener presente algunas cuestiones que le harán llegar a un dictamen pericial útil a la hora de su valoración jurídica por los magistrados. Así analizará:

- Zona corporal injuriada: existen zonas anatómicas donde una agresión puede provocar graves lesiones o aún la muerte, a saber: cráneo, cuello, tórax y abdomen. No deben descartarse otras zonas como los grandes vasos de ingle y axila o la médula espinal.

- Magnitud de la injuria: la gravedad de la lesión o envergadura lesional permitirá establecer un pronóstico (probabilidad de complicaciones y eventual posibilidad de muerte). En todos los casos deberá evaluarse si la lesión per se puede provocar graves consecuencias o la muerte, o si realmente requerirá de otras circunstancias agregadas para tal resultado (vide infra).

- Mecanismo lesional y/o fisiopatología de la producción del daño (lesión o muerte): resulta fundamental en el dictamen la explicación de la producción del daño sufrido, sean lesiones o la muerte de la víctima, ya que así podrá establecerse el nexo causal médico-legal entre injuria y daño.

- Elemento o arma utilizada: existen armas o elementos capaces de producir la muerte y otros que por lo general no la producen. Si bien el análisis de este aspecto es del resorte jurídico, el médico deberá valorar qué arma pudo ocasionar dicha injuria, en especial cuando más de un elemento agresor fueron utilizados.

- Características de las lesiones: tanto de la mortal como de las accesorias si las hubiere. Como se sabe, existen ciertas características lesionales que permiten inferir actos o estados subjetivos de los actores – víctima y victimario – tales como heridas típicas de agresión o defensa, multiplicidad de heridas como reflejo de delitos pasionales, lesiones agregadas a la mortal en tiempo y forma que denotan ensañamiento del victimario, agresión sexual como acto previo o posterior al hecho dañoso (lesiones o muerte), etc. Estas características lesionales permitirán al juez, conjuntamente con otros elementos probatorios del caso, establecer o sospechar algunas particularidades jurídicas tales como el animus necandi (ánimo o intención de matar), ensañamiento, defensa propia, preterintencionalidad, estado de necesidad, etc.

III.- CONCAUSALIDAD.

Cuando en la producción de una enfermedad o lesión concurren más de una etiología o causa, se dice que existe concausalidad. Vale decir que concausa es una causa agregada a otra para producir un determinado efecto (daño o enfermedad). También puede ocurrir que esta unión de causas sea sucesiva y no simultánea, agravando una el efecto de la otra.

Poco tiempo se tardará en entender que si en derecho se juzgan las conductas o actos humanos, toda conducta productora de daño que deba evaluarse judicialmente sea en el fuero penal, civil o laboral podrá estar influenciada por la existencia de concausalidad y que incidirá en forma directa sobre la judicialidad del caso.

Al médico cabrá la responsabilidad de discernir acerca de los fenómenos médico-legales inherentes a determinado caso para que la justicia pueda encuadrarlo dentro o fuera de los hechos concausales.

Tipos de Concausa.

Es clásico dividir las concausas en pre-existentes, concomitantes y sobrevinientes al hecho.

La concausa pre-existente (o estado anterior), se refiere a los estados mórbidos que condicionan una cierta predisposición del individuo a ciertas enfermedades o lesiones. Sirva como ejemplo el caso de aquella víctima, que afectada de osteoporosis grave (falta de calcio en los huesos), un simple golpe le produce una grave fractura. El simple golpe no debía producir dicha lesión.

La concausa concomitante al hecho dañoso, donde ambas causas actúan al mismo tiempo, como por ejemplo, el ataque de epilepsia mientras se maneja un vehículo; o la caída por un empujón y que al mismo tiempo se dispare un arma que la víctima llevaba en su cintura y lo hiere. El resultado lesivo no guarda relación con el hecho original.

La concausa sobre-viniente al hecho (o hecho nuevo), como el caso de un paciente alérgico a ciertos medicamentos, que en la convalecencia de una fractura desarrolla un shock anafiláctico a un antibiótico y muere, no se pueden achacar a la fractura el shock alérgico ni la muerte, ya que no constituyen la evolución normal o habitual de aquella patología.

Este último tipo de concausa es el que frecuentemente muchos profesionales confunden con complicaciones (y viceversa). A este respecto diremos que la forma de diferenciarlas es mediante la determinación de si existe o no esa circunstancia desarrollada dentro de las posibilidades evolutivas de la patología o trauma en cuestión (vide infra).

Para que se dé esta situación de concausalidad es necesario que se establezcan algunas condiciones fundamentales como son:

1. Que la concausa sea totalmente distinta o ajena a la causa o hecho primario.2. Que exista relación directa entre la concausa y el resultado final (= relación

concausa-efecto).3. Que exista necesaria u obligada sumatoria de ambas causales para el resultado

final.

Para el caso que el efecto o resultado se hubiera conseguido sólo por acción de un hecho distinto al causal, éste quedaría excluido del resultado dañoso final y, por lo tanto, será un hecho nuevo independiente del hecho primario o causa y no habrá

concausalidad, ya que el hecho dañoso juzgado no participó del resultado final por la intercurrencia de un factor extraño a él. (Ej.: el caso de un paciente cardiópata, convaleciente de una fractura de fémur que sufre un infarto de miocardio). En estos casos se deberá separar un daño del otro.

Para que exista concausalidad deberá haber necesaria sumatoria de ambas (causa y concausa) en la producción del daño o resultado final.

Pero es necesario recordar que esa sumatoria de efectos – entre el hecho causal y el concausal – deberá ser obligada o necesaria para lograr el resultado final, de lo contrario no existirá concausalidad. Así, en el ejemplo anterior, se dirá que el trauma que originó la fractura produjo estrés y por esto sobrevino el infarto. Pero debemos saber que no es necesario que haya fractura para que se produzca el estrés y el infarto, por lo que el tema, visto así, salvo excepciones, no pasa del terreno teórico.

Veamos otro ejemplo clínico para entender esta cuestión:

Un individuo diabético sufre una fractura conminuta y expuesta de pelvis. Dentro de la gravedad de su lesión, sufre una infección de partes óseas y blandas de la cadera con evolución tórpida y muerte por sepsis.

A nadie escapa que la diabetes es un factor condicionante y favorecedor de los procesos infecciosos. En el análisis de la cuestión existió un estado anterior (concausa pre-existente), hecho distinto al trauma (punto 1).

En cuanto a su relación con el resultado infeccioso y muerte por sepsis, necesariamente tuvo participación (punto 2). Pero al analizar la necesaria u obligada participación de la diabetes en la infección (punto 3), vemos que no es indispensable para lograr el resultado de muerte por sepsis, ya que muchos pacientes con estas lesiones mueren sin ser necesariamente diabéticos. Este hecho desvirtúa o aleja la presencia de concausalidad, atribuyendo el resultado final sólo al efecto traumático o causal. Dicho en otras palabras: la magnitud del trauma puede perfectamente originar por sí mismo el resultado letal.

Distinta sería la situación si la lesión inicial en ese paciente diabético hubiera sido banal – una pequeña herida cortante de piel, por ejemplo – y de allí hubiera surgido la sepsis. Si bien los dos hechos – la herida cortante (causa traumática) y la diabetes (concausa pre-existente) – intervinieron en la producción del resultado letal, era necesaria la sumatoria de ambos para el resultado dañoso, ya que de por sí la herida sola, habitualmente, no llega a producirlo. Prevalece aquí el criterio de magnitud o envergadura del acto lesivo, donde debe analizarse si por sí mismo era capaz de producir semejante resultado. Es el mismo criterio en que se basa el inciso b) del Art. 81 del CP donde como atenuante del homicidio (preterintencionalidad) se exige que el medio empleado no debía razonablemente ocasionar la muerte. En la concausalidad, el hecho primario no era capaz de producir el resultado final si no hubiera sido por la suma del otro hecho o concausal.

Es necesario que el perito realice un análisis de estas cuestiones médicas ya que sino, se cometerán errores de apreciación jurídica en muchos casos de lesiones. Téngase presente que casi todos los individuos presentan estados mórbidos variados tales como obesidad, diabetes, vejez, hipertensión arterial, descalcificación ósea, etc. En casi todos ellos tendrán participación en el resultado, pero estos factores jugarán un papel muy variable en cada caso de lesión, que se deberá analizar prolijamente. Para este análisis será fundamental plantearse si la lesión per se, habitual o frecuentemente, es capaz de llevar a ese resultado.

Dicho de otra manera, deberá evaluarse pericialmente si el factor concausal jugó un papel preponderante en el resultado final o sólo fue un mero acompañante. Una

cuestión a responder en el caso en estudio es preguntarse si ese mismo paciente, sin la presencia del factor concausal hubiera podido evolucionar de la misma manera (para esto ayudarán las estadísticas sobre el tema). Si la respuesta es sí, se aleja la presencia de concausa.

En todos los casos de sumatoria de efectos, a los fines judicativos el perito deberá establecer el quantum de proporción es achacable a una y otra causal, ya que así tendrá el Juzgador una idea de proporcionalidad etiológica para poder deslindar la responsabilidad del acto causal y así separarlo del concausal.

Téngase presente que en el fuero penal, si se produce un resultado como la muerte de una persona, por ejemplo, a raíz de un hecho concausal – como el ejemplo dado de la fractura con la reacción anafiláctica – en nuestro medio el victimario será imputado de lesiones graves y no de homicidio. En algunos países como en Uruguay, por ejemplo, existe en el ordenamiento jurídico la figura del homicidio concausal, forma atenuada como el preterintencional, que permite a la justicia caratular así los hechos y juzgarlos de acuerdo a esa figura. En el fuero civil y laboral, la concausalidad obligará a escindir un daño de otro, es decir, lo producido por el hecho causal y lo atinente a la concausa. Aquí se torna de interés lo dictaminado por el perito médico.

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IV.- COMPLICACIÓN.

Es todo acontecimiento perjudicial que sobreviene como consecuencia de una situación primaria. Es necesario que exista el primer hecho para que se produzca el segundo. Si no existiera el hecho primario o fundamental, no se puede producir la complicación de éste. En la concausalidad los dos hechos existen por separado.

Una complicación suele agravar al hecho primario (= causa o acto sometido a juzgamiento). También es sabido y, por otra parte justo, que el autor se responsabilice por todo el daño sufrido por la víctima. Pero existen complicaciones frecuentes estadísticamente, o habituales de acuerdo a las lesiones, que prácticamente son absorbidas por el hecho primario. No ocurre lo mismo con otras que por su rareza o exotismo, constituyen una excepción. Así, por ejemplo, una herida de la piel, que en su evolución sufre una severa infección, constituye una complicación más o menos frecuente. Pero si como resultado de esa herida sobreviene un tétanos y posterior muerte, se estará ante una complicación exótica o de muy baja incidencia estadística en su aparición; será responsabilidad del perito médico deslindar el daño concerniente al hecho en sí y lo atinente a la o las complicaciones exóticas o infrecuentes. El juez podrá valorar adecuadamente el caso en estudio si tiene un dictamen pericial adecuado y completo.

E. Garcia Maañón (1989), en su obra Homicidio Simple y Homicidio Agravado, cita fallos que hacen referencia a que la admisión de la concausa requiere que la circunstancia sobreviniente sea extraña a las contingencias comunes del evento. Por este motivo una exótica complicación podría ser considerada por el Juez como un hecho concausal.

Las complicaciones de una determinada patología o lesión suelen estar tabuladas en la literatura médica como posibles de ocurrir con mayor o menor frecuencia estadística. De allí que algunas complicaciones sean muy frecuentes y otras muy raras o extraordinarias. Los hechos concausales suelen ser ajenos a la evolución de la patología estudiada.

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V.- INTERCURRENCIA.

Es todo evento dañoso que se produce independientemente de la acción o hecho primario y ocasiona por sí solo un daño. No necesita de la sumatoria con éste para producir semejante resultado.

Se diferencia de la concausa en que el resultado final lo es por efecto exclusivo de la intercurrencia. No se suma al daño original. Valga como ejemplo el del infarto de miocardio que produjo la muerte en un paciente convaleciente de una fractura de fémur; o las lesiones (o muerte) producidas por otro accidente mientras la víctima se hallaba en recuperación de las primitivas lesiones.

En el dictamen pericial se deberán tener muy en cuenta los conceptos de complicación, intercurrencia y concausa. Para dilucidar esta cuestión el perito médico deberá hacerse algunas preguntas. Analicemos el ejemplo dado del paciente con la fractura de fémur que en su evolución sufre un infarto de miocardio y la muerte.

Las preguntas que debe hacerse el perito en estos casos, son las siguientes:¿Se hubiera producido la muerte sólo por efecto de la fractura de fémur?

Obviamente no, ya que de acuerdo a la frecuencia estadística, no es una lesión mortal.¿La fractura de fémur condiciona la aparición de un infarto de miocardio?

La respuesta, obviamente, es no.¿Si no existiera la fractura, se hubiera producido el infarto? Seguramente que

el estado cardiovascular del paciente era patológico antes del trauma y era un candidato a sufrir el infarto sin necesidad de la ocurrencia del accidente traumático.

Todas las conjeturas que se puedan hacer respecto del posible estrés ocasionado por el trauma y su incidencia en la ocurrencia del infarto no pasan del terreno teórico y nada agregan a la objetividad que debe caracterizar a un dictamen pericial. Esta causal sólo operará en casos excepcionales donde exista indiscutida inmediatez entre el hecho estresante y el resultado (infarto).

A manera de resumen:

Definiremos algunos términos con respecto del tema en estudio:

a) Causa: hecho o factor etiológico o primario que origina un daño o lesión.b) Concausa: hecho o factor distinto al primario que se agrega obligada o necesariamente a éste para producir, juntos, un resultado dañoso final. Suele ser

una atenuante en la valoración de la responsabilidad del autor del daño. El perito deberá cuantificar la participación proporcional de uno y otro evento en el total del daño.

c) Intercurrencia: factor que interviene en forma aislada respecto del hecho primario y produce, per se, el resultado dañoso. No existen lazos que la unan al hecho primario.

Se deben distinguir y separar los dos tipos de daño. Se diferencia de la concausa en que se separa netamente del hecho primario en cuanto a la producción del daño, que puede ser totalmente atribuido a la intercurrencia. Suele ser una eximente de la responsabilidad del autor respecto del daño por ella causado.

d) Complicación: factor que se agrega como consecuencia directa del hecho primario. Su aparición puede ser estadísticamente frecuente o habitual, o bien, exótica.

Suele ser indiferente en la apreciación de la responsabilidad del autor del daño, salvo que la misma sea exótica en cuyo caso se constituiría en un factor atenuante.

Nótese que la concausalidad se da sólo bajo las condiciones del punto b). Quizá el Juez la adjudique también en el caso de complicación exótica del punto d).

Es fundamental desde el punto de vista médico-legal y jurídico que el perito deje aclarada esta situación de la existencia o no de concausalidad a los fines de que el juez pueda establecer el grado de responsabilidad del autor del daño, toda vez que la existencia de concausa será una atenuante de la responsabilidad.

Es frecuente oír a juristas decir que la concausalidad corta o interrumpe el nexo causal, pero debemos dejar en claro que esto es así con respecto al daño total resultante, ya que no lo altera respecto del daño primario causado. Por este motivo es mejor hablar de que la concausa altera el nexo causal debiendo esta alteración ser analizada por el juzgador en cada caso y en base al dictamen médico pericial que claramente establezca el quantum de proporción del daño total corresponde a cada hecho (causal y concausal). Recordemos que existen concausas que sólo son un mero adyuvante en la producción del daño y otras que lo ocasionan en gran proporción asemejándose a una intercurrencia.

Para el caso de la existencia de complicaciones, en líneas generales, debería aceptarse que el resultado producido in toto debe asimilarse al hecho juzgado como producto final del daño causado por la lesión. Dicho en otras palabras, la complicación es producto de la propia existencia del factor productor del daño (causa) y, en general, no atenuará la responsabilidad del autor. Si esa complicación es exótica o estadísticamente muy infrecuente, deberá ser aclarado por el perito, ya que quizá el juez podrá considerar la morigeración de la responsabilidad del que originó la lesión. Así, en los hechos culposos podría ser asimilada la complicación exótica a un hecho concausal y en los homicidios dolosos podría integrar los elementos de la preterintencionalidad.

En cuanto a la intercurrencia como productora de un daño o su agravamiento, hará delimitar la responsabilidad del autor del hecho primario sólo a sus consecuencias directas o propias.

La aparente concausa posterior debe ser analizada cuidadosamente por el perito para poder descartar la presencia de complicaciones del hecho primario o la presencia de intercurrencias, ya que – como se dijo – tienen distinta implicancia jurídica.

Así, por ejemplo si un individuo ocasionara una fractura a otro y – siguiendo el ejemplo anterior – luego la víctima muriera por un infarto de miocardio, el autor tendrá que responder solo por la fractura, tanto en el fuero penal como en el civil.

Si la víctima fracturada sufriera una exótica complicación o se sumara un hecho concausal que contribuyera en la producción de la muerte, en el fuero penal quizá el autor deba responder sólo por lesiones, pero en el fuero civil tal vez sea responsabilizado por la parte proporcional de la muerte de la víctima, lo que monetariamente tendría distinto valor indemnizatorio que la sola fractura.

Dijimos que el perito debe ser bien claro en el análisis de estas circunstancias, dado que el hecho puede llegar a ser evaluado por el juez de maneras muy distintas. Así, si existe un estado previo de minusvalía en la víctima (concausa pre-existente o estado anterior) conocida por el autor de la lesión y se demostrara que éste aprovechó esa situación para lesionarlo, se podría estar ante una circunstancia agravante del hecho. En cambio si esto fuera ignorado por el autor, puede este hecho constituirse en una atenuante de su responsabilidad.

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Del resultado o daño causado, concausado e incausado. Responsabilidades.

Establecidos el resultado disvalioso (lesión actual estabilizada o secuela) y su consecuente incapacidad, deberá valorarse su etiología u origen y su relación – nexo causal – con el acto imputado al agente.

Cuando ese resultado esté relacionado pura y exclusivamente con el actuar doloso o culposo (o cualquier otro atributo de responsabilidad) del agente, sin causas de justificación, lo hará a éste pasible de responder por el total del daño.

Si aquel resultado fuere producto de sumatoria de causas – concausado – tanto por el actuar del encartado más otro factor ajeno agregado, se deberá evaluar el grado de proporcionalidad entre ambas etiologías o concausas y se hará responsable al agente de la parte correspondiente a su actuación.

Mas si el resultado fuere atribuido exclusivamente a causas ajenas a la actuación del agente, ninguna responsabilidad podrá achacársele a éste al respecto.

Este análisis lo deben hacer obligadamente tanto el perito médico del caso como los abogados de las partes, así como el magistrado interviniente. Esta tarea se torna indelegable para estas personas, ya que de no llevarse a cabo engendraría responsabilidad profesional a cualquiera de ellas.

Veamos un ejemplo real y práctico de reclamo de daños causados por praxis profesional:

Un recién nacido de parto normal es asistido por un servicio de neonatología. De las primeras consultas no surgen alteraciones.

A los 30 días se detectan anormalidades hepáticas – ictericia en aumento – por lo que se realizan estudios y se diagnostica una atresia de vías biliares (malformación consistente en falta de desarrollo de las vías biliares).

El paciente evoluciona con ictericia en aumento – como es lógico – y debe hacerse un transplante hepático.

La familia reclama daños y perjuicios por la falta de diagnóstico al nacer y las consecuencias sufridas por toda la patología – incluido el transplante hepático – con su repercusión física y moral para el niño y sus padres.

Obviamente que la parte demandante presentó medios de prueba y puntos de pericia tendientes establecer el estado actual del niño, con sus secuelas y dolencias sufridas, gastos irrogados, etc.

Que el diagnóstico se produjo tardíamente no caben dudas, ya que podría haberse diagnosticado antes. Pero la pregunta a hacerse los peritos y juzgadores es: si se hubiera diagnosticado en tiempo y forma, ¿en qué hubiera cambiado la evolución de la enfermedad y del niño? Obviamente, igual hubiera llegado al transplante hepático, ya que éste era el tratamiento inevitable de la enfermedad.

Por lo tanto, aquí se puede ver que la conducta criticada al profesional no participó de todo el daño producido.

Habrá que establecer qué proporcionalidad del daño cabe al retraso diagnóstico, esto es, si se hubiera diagnosticado antes, la evolución hubiera sido la misma? O se hubiera disminuido en algún aspecto el daño?

Estos interrogantes deben ser planteados y respondidos tanto por el perito médico como por los demás operadores jurídicos.

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Autor Responsable

Hecho Antijurídico

Daño o Daño Total Lesión 1ª Resultante COMPLICACIÓN

Autor Responsable

Hecho Antijurídico

INTERCURRENCIA

Daño o Daño Total Lesión 1ª Resultante CONCAUSA

Esquemas que muestran las variaciones posibles en cuanto a la responsabilidad del autor de una lesión o daño ante la existencia de complicaciones, concausas o intercurrencias.Obsérvese que las complicaciones, salvo excepciones, suelen integrar el daño producido.Nótese que la responsabilidad penal – en el caso de concausa – llega hasta el daño o lesión primaria; pero la responsabilidad civil puede extenderse a parte de la resultante total del daño.En el caso de la intercurrencia – única productora del daño total producido – el autor no participa ni penal ni civilmente de éste resultado final, sino sólo de la lesión o daño primario.