El Traumatizado en Urgencias

7/27/2019 El Traumatizado en Urgencias

1/278


2/278

EL TRAUMATIZADOEN URGENCIAS

Protocolos

http://bookmedico.blogspot.com


3/278

ELTRAUMATIZADO

ENURGENCIASProtocolos

JuanCarlosRodrguezRodrguez

(Director)

SEGUNDAEDICIN


ERRNPHGLFREORJVSRWFR


4/278

Juan Carlos Rodrguez Rodrguez et al, 2.a Edicin, 2000

Reservados todos los derechos.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ningunaforma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, porfotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo ypor escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.Juan Bravo, 3-A. 28006 MadridEspaa

Internet: http://www.diazdesantos.esE-Mail: [email protected]

ISBN: 978-84-7978-432-4

Depsito legal: M. 9.721-2000

Diseo de cubierta: ngel CalveteFotocomposicin: Fer, S. A.Impresin: EdigrafosEncuademacin: Rstica Hilo

http://www.diazdesantos.es/mailto:[email protected]:[email protected]://www.diazdesantos.es/


5/278

AUTORES

GonzaloBentabolManzanaresMdicodeFamilia.UrgenciasHospitalRegionalUniversitario(HRU)

CarlosHaya.Mlaga.FranciscodePaulaCabreraFranqueloMdicodeFamilia.Urgencias.HRUCarlosHaya.Mlaga.

FranciscoM.DomnguezPicnMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

JosM.a FernndezCuberoMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

JoaqunLinaresEscuderoDUE.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

CarlosLpezVargasMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

HctorMuozMaldonadoMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

RafaelNavidadVeraMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

PedroRodrguez-VillasonteGonzlezMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

VIlhttp://bookmedico.blogspot.com



6/278

VIII ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS

JuanCarlosRodrguezRodrguezMdicodeFamilia.DirectorMdico.ClnicadelaEncarnacin.Mlaga.Ex-mdicodeUrgenciasHRUCarlosHaya.

RaimundoSearaValeroMdicodeFamilia.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.

FranciscoJavierUerolFernndezDUE.UrgenciasHRUCarlosHaya.Mlaga.



7/278

CONTENIDO

Prlogo ......................................................................... XI

1.Atencinprehospitalariaalpolitraumatizado.RafaelNavidad Vera, Juan C Rodrguez Rodrguez 1

2. Valoracinintrahospitalariadelpolitraumatizado.JuanC Rodrguez Rodrguez 17

3. Uraumatismocraneoenceflico.Jos M a FernndezCubero, Juan C Rodrguez Rodrguez 35

4. Uraumatismofacial.Jos Ma

Fernndez Cubero 575. Uraumatismos raquimedulares. Hctor Muoz Mal-

donado , Jos M a Fernndez Cubero 696. Uraumatismotorcico y traqueobronquial. Gonzalo

Bentabol Manzanares, Juan C Rodrguez-Rodrguez,Francisco M Domnguez Picn 89

7. Uraumatismoabdominal.Raimundo Seara Valero 1058. Uraumatismo plvico y hematoma retroperitoneal.

Francisco M Domnguez Picn 1199. Uraumatismourolgico.Francisco M Domnguez Picn 133

10. Uraumatismode extremidades. Pedro Rodrguez-Villasonte Gonzlez 149

11. Uraumatismoenelembarazo.Francisco M DomnguezPicn 157

12. Sndromedeaplastamiento.Carlos A Lpez Vargas 169

IXhttp://bookmedico.blogspot.com



8/278

X ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS

13. Lesionesporondaexpansiva.CarlosA LpezVargas... 17714. Politraumatismoenelpacientedeedadavanzada.

FranciscodePaulaCabreraFranquelo,JuanC Ro-drguezRodrguez 187

15. Quemados.RaimundoSearaValero 19316. Ahogamientonoconsumado.FranciscodePaula

CabreraFranquelo 20317. Analgesia,sedacinyrelajacindeltraumatizadoen

urgencias.JuanC RodrguezRodrguez 20718. Ucnicasdeinmovilizacindepacientestraumatizados.

JoaqunLinaresEscudero,FranciscoJ TemFer-nndez,JuanC RodrguezRodrguez 221

19. Diagramas .......................................................................... 237

ndice ........................................................................................ 265




9/278

PROLOGO

EstanuevaedicindelmanualElUraumatizadodeUrgencias,Protocolos,es laexpresindel trabajoyexperienciaquedesdehaceonceaosdesarrollaungrupoestabledemdicosenelrea

deUrgenciasdeunhospitaldenivelterciario,conelobjetivodepro-porcionarunaAtencinIntegralalpacientetraumatizadoguiadaporlos principiosdeniveldeatencin, nivelde gravedad yniveldeintensidaddeloscuidados,todoelloconfluidez,claridadycoordi-nacin.As,sehanconseguidodosobjetivos:continuidadcon lafaseprehospitalariaeintegracinmultidisciplinariatodoellocoordi-nadoporunequipomdicodeUrgencias.

Eldesarrollodelmanualportemasespecficosylosdiagramas

de flujo, facilitan el estudio y la prctica de cada actuacin.Asimismoelformatofavorecesuutilizacin.

Esperamos que esta publicacin sea de utilidad a todos losmdicos que estn implicados en la atencin ycoordinacin delenfermopolitraumatizado,enespecialenlasreasdeUrgencias.

PorltimoexpresarmiagradecimientoaldoctorJuanCarlosRodrguezporinvitarmeaprologarestelibro.

Salvador Fernndez JimnezJefedeSeccindeUrgenciasHospitalGeneralCarlosHayaMlaga

XIhttp://bookmedico.blogspot.com


10/278

UEMA1

Atencin prehospitalariaal politraumatizado

RafaelNavidadVera,JuanC RodrguezRodrguez

INTRODUCCIN

Lostraumatismosconstituyen,traselSIDA,laprimeracausademuerteenadolescentesyadultosjvenesy la terceraparacual-quiergrupodeedad,causandolaprdidadegrancantidaddeaospotencialesdevidaproductiva. cupanunlugarprivilegiadoenestacarrera,comoprincipalescausasdemuerte traumtica, losacci-dentesdetrfico,seguidosporloslaboralesylasprecipitaciones.

Nuestroprincipalobjetivodebeserproporcionaralaccidentadoeldefinitivocuidadoenelmenortiempoposibleydelamaneramsventajosa,basndonosentrespremisasfundamentales:

1. Iniciodeltratamientodeformainmediatayalmximonivelinsitu

2. Uransporteurgentedesdeellugardeleventohastaelcentrohospitalariomsadecuadoparasutratamientodefinitivo.

3. Mediodetransporteadecuado,conpersonalcapacitado,quepermitacontinuarlaasistenciayestabilizacindelpacientehastasullegadaalhospital.

Loscomponentesdeestaasistenciadebenestarcoordinadoseincluidosenunsistema,atravsdeunasucesinordenadaypla-nificadademedidas.

Producidounaccidente,elprimereslabnde lacadenaes laactuacindelapoblacin.Debefacilitrselealmximolallamadadeauxilio,conunrpidoyfcilaccesoalsistemaparaelusuario

1http://bookmedico.blogspot.com


11/278



12/278

2 ELURAUMAUISAD ENURGENCIAS

durantelas24horasdelda,conunnmeronico,depocascifras(061oel112Europeo)ygratuito,coninstruccionesclarassobreloquedebencomunicaralcentrocoordinador.

La respuestaquesedestardirigidaycoordinadadesde lacentraldecomunicaciones,siguiendounesquemaoperativoclarodeacuerdoaltipo,nmeroygravedaddelosaccidentados.Laper-sonaquerecibelainformacindebesaberhacerlaspreguntasade-cuadas,conunarecogidacorrectadelosdatos,ytomarunadeci-sinacordealosmediosdequedispongaelsistemaydelaacce-sibilidadfsicaytemporalallugardelsuceso.

Los profesionales sanitarios encargados de la emergenciadebentenerunentrenamientoespecfico,conunreciclajeperidico,actuandosegnunesquemaoperativopreestablecido,tantoglobalcomopuntual.Lacoordinacinconlosserviciosdelordenyseguri-dadciudadana,medianteprotocolosconjuntosdeactuacin,espri-mordial.

OBJETIVOS

Elobjetivodelaatencinprehospitalariaeslaaproximacindelos cuidados hospitalarios al ambiente extrahospitalaro, garanti-zandolarecuperacinyioelmantenimientodelasfuncionesvitales,iniciandodeformaprecozeltratamientode las lesionesprimarias,evitando las lesiones secundarias y continuando los cuidadosduranteeltraslado.

MANEJO DELPACIENTETRAUMATIZADO

Lamuertetraumticaesmuyprecoz,detalformaqueel60%seproduceenunintervalomenoraquinceminutos.Sinembargo,grannmerodeellaspodranserevitadas.Hastaun30%delostrauma-tizadosfallecenporcausaspotencialmenteevitables.

Elretrasoprehospitalarioesunfactorquejuegaencontradelaposibilidaddesupervivenciadelpaciente.Delasecuenciaclsicade valoracin inicial, resucitacin, valoracin secundaria y trata-mientodefinitivo,enelmedioextrahospitalariosloesposibledesa-rrollarlastresprimeras,quedandoeltratamientodefinitivoparaelhospital.

Anivelextrahospitalariosetienenrecursoslimitados,existen



13/278

AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAUISAD 3

riesgosaadidosparalaintegridaddelpacienteydelequipo,ascomounagrantensinambiental.

SecuenciaextrahospitalariaComienzacon laactivacindelequipo,siguiendordenesdelcentrodecoordinacin,elcualdebesabersuestadodeoperativi-daden todomomento.Esteequipodebeposeerunadotacinyentrenamientobsicos,conunemplazamientoadecuado.

Continaconlaaproximacindelmismoallugardelaccidenteyalpaciente,efectuandounavaloracininicialenbuscadesitua-cionesdeamenazavitale iniciandomaniobrasde resucitaciny

mantenimientodelasfuncionesvitalessifueranecesario;yenunsegundotiempo, rescateymovilizacindelaccidentadodel lugardelaccidente.

Posteriormente,ytraslaprimeravaloracin,setomaladecisindeevacuacinytratamientoinmediato,enaquellassituacionesquelorequieran.

Ms tardeseefectaunasegundavaloracinmasdetallada,conunexamenfsicocompletodelacabezaalospies,inician-

doeltratamientodelaslesionesespecficasdetectadasylaesta-bilizacindelpaciente,previoacualquiertraslado.

A continuacinseclasificarn losaccidentados,agilizandosutrasladoasistidohastaelhospitalapropiado.Duranteeltrasladosecontinuarnlasmedidasdereanimacinylafrecuenteevaluacindelpaciente.

Seterminarcon laentregadeltraumatizadoenelreadeurgenciasdelhospitalalequiporeceptor,acompaadodeunbre-

vehistorialclnicoconlosdatosobtenidos(hora,lugarymecanis-modelaccidente,valoracinclnicarealizadaylasmedidasderea-nimacinquehansidoprecisas).

Fase1. Llegada yprimera asistenciaRecogeremosde lapersonaquellama lamximainformacin

posiblesobreelsiniestro:lugarytipodeaccidente,nmeroygra-vedaddelosafectados,presenciaenlazonadeserviciosdesegu-ridadyderescate,conelfindedesplazarnosconelequipoade-cuado.Sedecidirlarpidapuestaenmarchadeunequipomvil,enunintervalodetiemponosuperioralostresminutosdesdelalla-mada.



14/278


Aproximacin Elaccesoallugarseharconlamayorpruden-ciaposible,adoptandomedidasdeseguridadtantoparaelpacien-tecomoparacadaunodelosmiembrosdelequipo,afindereducirlosriesgosalmnimoyevitarunsegundoaccidente.

Anuestrallegadarealizaremosunavaloracinsobreellugardelsiniestroysuentornoytrabajaremoscoordinadamenteconlosser-viciosdeseguridadyproteccin.Noesposiblenideseableladiso-ciacinentrelaactuacinmdicayladelosotrosequiposderes-catepresentes.Lashabilidadesy losmaterialesnecesariospararescataraestospacientessoncomplejos,necesitandopersonalespecializado.

Lasreglasbsicassern:

Establecerinmediatamentelaestrategiaaseguir.Sealizaciones,queevitarnposiblesaccidentessecunda-

rios,limitandoelaccesoallugardelsiniestrodetodaperso-naajenaalosserviciosderescate.

Dejar losvehculosdeasistenciaadistancia,apartadosdellugardecirculacin,evitandoelriesgodenuevosaccidentes.

Seguridadparaelequiporescatadoryelpaciente,emplean-

dotodaslasmedidasnecesariasatalfin.Noaccederal interiordelvehculoaccidentadohastaque

stenosehayaaseguradoyestabilizado.

Valoraremos tambin lasituacinporsiseprecisanmasequi-posdeemergenciasovehculosparaeltraslado,y,siexistenvariosheridos,el riesgovitaldecadaunodeellos.Elcoordinadordebeestar perfectamente informadode lasituacinexistente y de los

potencialesproblemasquepudieransurgir.Valoracinprimaria Solucionados losproblemasde laaproxi-macin,serealizalavaloracininicialdelpacienteyseobtieneunaprimeraideadelmecanismolesional.Consisteenunrpidoexamenquedeterminesusituacin,enlaquenodebeemplearsemsdedosminutos, identificando lassituacionesdeamenazavitaly,demanerasimultnea, se iniciael tratamiento de las lesiones.Suimportanciaestalquenoseinterrumpirsalvoqueexistaunasitua-

cindeparadacardiorrespiratoria(PCR)uobstruccindevaarea.Uendremosencuentalossiguientesprincipiosbsicos:

1. Laatencinalpacientedebeserinmediatayprioritariasobresuextraccin,amenosqueelretrasoenstasupongapeli-groparalavidadelmismoodelpersonaldesalvamento.



15/278


2.Uodopacienteinconscienteessubsidiariodetenerfracturasencolumnacervicalodorsal,porloqueactuaremoscomosistas existieran, movilizando a la vctima cuidadosamenteparaevitarlesionessecundariasoagravamientodelaspre-

vias.Realizaremos un mtodo de reconocimiento secuencial, sin

desviar nuestra atencinhacia las lesiones ms aparatosas. Encualquiercaso, lo importanteesconcentrar laatencinen laper-meabilidadde lavaarea,yenunaventilacinycirculacinefi-caces.

Seguiremoslasiguientesistemticadevaloracin,quesiempre

serealizasimultneamente,entantoesunalabordeequipo:

Vaarea,columnacervicalyconcienciaNosaproximaremosdefrente,paraevitarqueelpacientegirela

cabezaparamirarnos,mientrasotromiembrodelequipoestabilizalacolumnacervical;almismotiempointentaremoslacomunicacinoralpreguntndolesobresuestadoytranquilizndolo.Sinocon-testa,comprobaremoslapermeabilidaddelavaarea,explorando

lacavidadoralylafaringeparaexcluirlaobstruccindelamisma.Palparemoslaposicinde laringeytrqueaenla lneamediadelcuello.

Desdeesteprimermomentosedebeiniciarlaadministracindeoxgenoaaltosflujos,yaseamediantemascarilla,Ambconbolsareservoriodeoxgenoycnulafarngeasiestuvieraindicada.

La inmovilizacindeestospacientes,yespecialmente losquetienenlesionescranealesofaciales,esprioritaria.

Situacionesimportantesadescartarenestafase:Cuerposextraosenvaarea.Fracturasmaxilofacialesymandibulares.Rupturasdelaringeytrquea.Lesindecolumnacervical.

Controldehemorragiasdeconsideracin

Lapremisaprincipalescohibirlahemorragiamediantecompre-sindirectade laherida.Cubriremosstaconunapsitoestrilyvendandolazona,manteniendolavigilanciasobrelamismaduran-teeltraslado.Silahemorragiaesimposibledecohibir,haremoslacompresinenunazonaproximaldelaarteriaquelairriga.



16/278


Larealizacindetorniquetesproximalesalaherida,enocasio-nesproducenmsdao,sinconseguirenalgunoscasoselefectodeseado.Detenerqueaplicarlo,mejoresunmanguitodepresinqueotroselementosconpocasuperficie(cuerdas,pauelos,etc.),

aflojndolocadapocotiempoparavolveraapretarlo.Porlogene-ral,salvoenamputacionestraumticasdeextremidades,nodebe-mosusartorniquetes.

RespiracinycirculacinValoraremoseladecuadointercambiogaseoso,loquerequiere

unaadecuada funcinpulmonar,unaadecuadapared torcica yunaadecuada funcindiafragmtica.Estasestructurasserneva-

luadasdeformabilateral,porinspeccin,palpacin,auscultacinypercusin.

Realizaremosunarpidaevaluacindelestadohemodinmicodelpacientepalpandolospulsostantocentrales(carotdeoofemo-ral)comoperifricos,bilateralmente,valorandolossignosdeperfu-sinperifricayelrellenocapilar.Enlospulsosvaloraremosampli-tud,frecuenciayritmo.

BsquedadeposibleslesionesLesiones externas del crneo, alteracin pupilar, licuorrea y

hemorragiasporodosyionariz.Cuello:valoraremosposicindelatrquea,estadodelasvenas

delcuello,presenciadeenfisemasubcutneo,tumefaccinyiosig-nosdetraumadirecto,comprobandolarespuestadelpacientealapalpacinsuavedelacolumnacervical.

Urax: labsquedadeheridassuccionantes,contusiones,defor-midad,movimientosparadjicosydoloralrespirar.Auscultaremosenestemomentoloscamposanterioresentrelneamediaaxilarymedioclaviculardeamboshemitrax.Siestossonidosfuerananor-malesodesigualesenamboshemitrax,realizaremospercusinenbuscadetimpanismo(neumotrax)omatidez(hemotrax).Sienlainspeccinencontrramoslesionesabiertassecubrirnstas,yensospechadeneumotraxatensinsedescomprimir(vasetcni-

camsadelante).Valoracinsomeradelabdomenypelvis:contusiones,penetra-ciones,distensin,doloreinestabilidadplvica.

Extremidades:deformidades,pulsos,sensibilidadymotilidad.Laespaldasevaloraenelmomentodepasarelenfermoala

tabladetransporte,buscandosignosdetraumatismo.



17/278


18/278


1. bstruccindevaareanoresuelta.2. Situacionesconinadecuadaventilacin:heridastorcicas

penetrantes,voletcostalimportante,neumotraxatensin,traumatismotorcicocerrado.

3. Paradacardiorrespiratoriatraumtica.4. Shockdelacausaquesea.5. Uraumatismocraneoenceflicocondescensodenivelde

concienciaimportanteyiofocalidadneurolgica.

Fase111. Segunda valoracinUrascolocaralpacienteenlugarseguro,serealizarlaevalua-

cin secundaria, que incluye la revisin precisa del mecanismolesional. Uieneespecial importancia, al poder descubrir lesionesgravesquepasarondesapercibidas inicialmenteoelagravamien-todeunasituacininicialmentemsleve.Nodebetardarseenellamsdecincominutosnideberetrasarnosparasutransporte,porloquehadeserrealizadaalavezquesepreparasteoduranteelmismo.

Emplearemosuncriteriopredeterminado,realizandounordena-doyminuciosoexamendelacabezaalospies,enbuscadelesio-nesnoapreciadasenlaprimeravaloracin.

Sistemticaaseguirenestavaloracin:

1. Signosvitales

Elequipotomarlatensinarterial,elpulsoylavaloracindelritmorespiratorio,valorandoelrellenocapilar.

2. BreveHistoriaRealizadaconayudadelostestigosuotrosimplicadosenelacci-

dente,ascomodelpropioaccidentado.Recogeremoshoraycarac-tersticasdelaccidente, losposiblesproblemasmdicosprevios,estadofsicoprevioalallegadadelequipo,ascomoladescripcindelmecanismodelaccidente.Lainspeccinoculardellugarnospue-deorientarenlabsquedadelesionesespecficasdeterminadaspordichomecanismo.Unacadadevariosmetros,untraumatismoporondaexpansiva,unaincarceracinoaplastamientoprolongados,unaproyeccinalexteriordesdeunautomvil,ounaccidentedeautom-vilomotocicletaaaltavelocidad,tienenlaconsideracindepotencialgravedad. Igualmente la tienen lospacientesquesobrevivenaunaccidenteconvctimasmortales.



19/278


3. ExamencompletodelacabezaalospiesCabezaycuerocabelludo: identificando fracturas,hematomas,

otorragia,otorrinorrea,epistaxis,tamao,simetrayreflejospupila-res,lesionesocularesyhemorragiasconjuntivalesylesionesfacia-

lesquepotencialmentepuedenobstruirlavaarea,lacualvolve-remosaevaluar.

Cuello Lo inmovilizaremosconcollarncervicalytablacortaolarga,sinoserealizpreviamente.Suexamenincluyetantolains-peccincomolapalpacinylaauscultacin,paradetectardolorenlacolumnacervical,enfisemasubcutneo,desviacindelatrqueaofracturalarngea.Palparemoselpulsocentral(ritmoycalidad)ybuscaremossoplos,sugestivosdelesincarotdea.

Trax Inspeccintantoporcaraanteriorcomodorsal,buscan-do posibles segmentos inestables del trax,conmovimientosparadjicos, heridas penetrantes, deformidades y contusiones, yrevisinelselladodeheridassoplantes.Auscultacinrepetidadelossonidosrespiratoriosentodosloscampos.Palpacindetodalapared torcica, revisandocostillaacostilla,esternnyclavculas,buscandoinestabilidad,hundimientosycrepitaciones.

Abdomen Buscaremossignosde traumatismo,noperdiendotiempoauscultandoruidosintestinales.Loimportanteesdecidirsielabdomenesnormalopatolgico,buscandosignosdeirritacinperi-toneal.Siexistedistensinoesdolorosopuedenaparecersignosdehipovolemiarpidamente.Sisepresentanlesionesabiertaslascubriremosconapsito estrilhmedoynointentaremosreintrodu-cirlasvsceras.

Pelvis y extremidades Buscaremoscontusiones y deformida-des,palpando loshuesos largosenbuscadedolor,crepitacinymovilidadanormal.Valoraremosposibles fracturasplvicas com-primiendocon laspalmasdelasmanos,ensentidoanteroposterior,sobre espinas ilacas anterosuperiores y snfisis pbica. Valora-remospulsosdistalesparadescartarlesinvascularyeltonomus-cularysensibilidaden losmiembrosfracturadossugestivodesn-dromecompartimental,compromisoneurolgicoo isquemia,tantoantescomodespusdeinmovilizarlos.

Nodebemosolvidar laposibilidaddequeexistanfracturasencolumna torcicay lumbarconosinafectacinneurolgica,quepodranestarenmascaradasporotraslesiones,paralocualvalora-remoselmecanismodeltraumayloshallazgosdelaexploracin.

Examenneurolgico Valorandocambiosenelestadodecon-ciencia,alteracionessensitivasymotorasfocales,capacidadderes-



20/278


puesta,junto alestado de pupilas ysus reflejos, tomando comoreferencialaprimeravaloracin.LomsprcticoestenerunahojadeEscaladeGlasgowtemporalenlaqueanotarloscambiospre-cocesylatendenciaensuestadoneurolgico.

Realizaremos evacuacin inmediata llegado este momento siencontramosenestasegundavaloracin:

1. Dolorydistensinabdominal.2. Inestabilidadplvica.3. Fracturabilateraldefmur.4. Signosdeshock,dificultadrespiratoriaodescensodelnivel

deconciencia.

Existe laposibilidaddequeaparezcannuevossntomassuge-rentesdeotrosproblemasigualmentegravesodeinestabilidadcl-nica,porloquerepetiremoscadafasedelavaloracininicial.

Paraelconjuntodelaslesionesexistenescalaslesinalessen-cillasquefacilitanlainformacinadaralhospitalsobrelasituacindelpacientedesdesurecogidahastasuingreso.Estosndicessonrpidosyfcilesdehacer,sinretrasarlasactuacionesteraputicas,siendo utilizados a nivel extrahospitalario la Escala del coma deGlasgowyelUraumaScoremodificado.

Fase1V.Medidas deurgenciaenellugardel accidente.Estabilizacin

Actualmenteseprefierelaestabilizacininsitutraslaevaluacinsecundaria,enlaqueseaseguraunaportesuficientedelquidosyde medicacin, se completan las medidas de inmovilizacin decolumnaymiembros,yseiniciaeltratamiento.

Laevacuacininmediatasinestabilizacinsloesjustificablesielencargadode laatencin inicialespersonalparamdico,antesituacionesnocontrolablesounpacienteconuntraumatismogra-veproducidoaescasadistanciadelaspuertasdeunhospital.

Unneumotraxatensinprecisaurgentedescompresin,con-virtindoloenunneumotraxsimple,comunicandocavidadpleuralyexteriormedianteagujaocatterendovenosocorto,realizandola

puncinaniveldelsegundoespaciointercostalenlalneamedio-clavicular.Estoevita laposibleamenazavitaldurante lasegundavaloracinyeltransporte.

Las lesionesabiertassuccionantespuedenocasionalmentepro-ducircolapsopulmonaroneumotraxatensinpormecanismode



21/278


vlvula.Loevitaremosmediantecolocacindeapsito estrildegasavaselinadaountejidonoporosoqueseaseguraalaparedtorcicaportresladosquedandoelcuartolibre,loqueevitalaentradadeairedurantelainspiracin,permitiendosusalidaenlaespiracin.

Sisospechamoshemotraxmasivonosdedicaremosapracticarunacorrectaoxigenacinyunaadecuada reposicindevolumenjuntoasuinmediatotransportealhospital.

MovilizacindeltraumatizadoLa retirada del paciente del lugar donde es encontrado ysu

emplazamientoenunmediomsfavorable(preferiblementeelve-hculo asistencial) se realiza empleando el equipamiento instru-mentalqueseanecesario,peromanteniendoentodomomentolasmedidasderesucitacinyloscuidadosprecisos.Paraellonosremi-timosalcaptuloespecfico.

FaseV.Transporte

Realizadoslavaloracinyeltratamientoanteriorestendremosalpacientecon:unavaareapermeableyconventilacinadecuada,con12vasvenosascanalizadasyperfundiendolquidos(segnlaestabilidaddelpaciente),conlospuntosdehemorragiaexternacon-troladosylasfracturasreducidasoalmenosinmovilizadas.Eltiem-poderescateyvaloracinnodebesobrepasarlosdoceminutos.

Llegadoestepunto, elpacienteser trasladado enelmenortiempoposiblealcentrohospitalarioadecuado.Elcontroldehemo-rragias,vasvenosasy la inmovilizacinde fracturaspuedenserrealizadosenruta.

Aspectos fundamentales Hacia dnde (destino), vehculo aemplearyasistenciaduranteeltraslado.

1.Destino Elhospitalelegidonovaasernecesariamenteelmsprximo,sinoaquelquedispongadetodoslosmediostcnicosparalaresolucindefinitivadelaslesionesquepadezcaeltrauma-tizado.Elcentrocoordinadordeurgenciascolaborar,valorandolaslesionesynecesidadesdelpaciente,ascomolosserviciosqueofrececadacentro,sucercanaycapacidadfsicaactual.

Sinembargo,existenexcepcionesaestaregla,comoeselcasodeunahemorragianocontroladaoeldeunaintubacinimposible,en losqueestarajustificadoel trasladoalhospitalmsprximo,siempreycuandoensteexistapersonalcapacitadoparasolucio-narlaemergencia.



22/278


2. Mediode transporte Elegiremoselmediomsadecuado,terrestreoareo,enfuncindelagravedaddelpaciente,deladis-tanciaeinclusodeltipodecarreteraylugarenquenosencontremos.

Terrestre:eslaambulancia,quedebepermitirnosunmante-

nimientoestrictodeloscuidadossinsuspenderlaasistenciaduranteeltraslado.

Areo:helicptero,conbaseenunhospitaldeNivelIII.Encasodedifcilaccesoterrestreotrasladosdesdezonasrura-lesalejadas.Parasereficienteprecisaelapoyodetranspor-teterrestreadecuado.

3. Asistenciaduranteeltraslado Dadaladificultaddeactuacin

conunvehculoenmovimiento,debemos intentar laestabilizacindelpacienteydemsmedidasdesoportevitalavanzado lomejorposibleantesdeliniciodeltransporte.

Decualquier forma,debemossercapacesdecontinuar latera-puticainiciada,deidentificarnuevosproblemasydetratarlasposi-blescomplicaciones,repitiendolavaloracinordenadaycompleta.

Mantendremosuncontinuocontactoconelhospital,informandoalequiporeceptordelasposiblesnecesidadesinmediatasdetrata-

miento.Finalmenteharemosentregadelpacientealequipomdicodelhospitalreceptor,enlasaladecrticosprevistaencadacentro,acompaadodeinformacincompleta,verbalyescrita,delaactua-cinextrahospitalaria.

PARADA CARDIORRESPIRATORIAENELENFERMOPOLITRAUMATIZADO

La paradacardiorrespiratoria debeser identificada durante lavaloracininicial.Exceptoenelcasodelesionesmasivasdestruc-tivasoantelaausenciaprolongadadesignosvitales,lairreversibi-lidaddelparocardiaconopuedeestablecerseenelreconocimien-toprimario.Porlogeneralsonpacientesjvenes,sinpatologagra-veprevia,quetienenbuenarespuestaamaniobrasdeRCPsinohatranscurridodemasiadotiempo.

Lacausahabitualser lahipoxia, tantodeorigen respiratoriocomodeorigencirculatorio.

Respiratorio Uantoporobstruccinagudadevaareacomopor ineficazventilacin.Muchasdeestasvctimasse recuperarnconrapidezsinohanpermanecidoanxicosmuchotiempo.



23/278


Circulatorio Estainadecuadacirculacinpuedesercausadapor:

1.Aportedeficientedesangrealcorazn:

Secundarioaaumentodepresin intratorcicaquedismi-

nuyaelretornovenosocomoocurreenelneumotraxatensinoeneltaponamiento.

Porshock hipovolmicohemorrgico,otercerespacio(quemados).

2.Sstolecardiacainadecuada:

Urastornosdelritmocardiacodebidosacontusinmiocr-dica,IAM,electrocucin,hipoxia,acidosis,etc.

FallodebombasecundarioacontusinmiocrdicaoelpropioIAM.

ELshockhipovolmico (osndromedelcoraznvaco)es lacausacirculatoriamscomndePCRenelpolitraumatizado.

Aspectosadestacarenelmanejodeestospacientes1. UodoequipoquerealiceRCPavanzadadebehaberestable-

cidolaresponsabilidaddecadamiembroyquintomarelmandoenlasdecisiones.

2. Lacausadelaparadahadeserencontradaytratadadefor-mainmediata.

3. Uanimportantecomoeltratamientoinmediatoadecuadoesel rpido transportey lanotificacinalhospitaldenuestrallegadaydelascircunstanciasenqueseencuentraelpa-ciente.

4. Parauntratamientoadecuado,aserposible,actuarntrespersonas:unoventilaymantienelaestabilidadyalineacindelcuello;otrorealizacardiocompresin;yeltercerobuscaytratalacausa.

ENFOQUEDIAGNSTICOYTRATAMIENTODELSHOCKENELPACIENTEPOLITRAUMATIZADO

Porlogeneralnosencontramosconunpacientemalperfundidoyqueamenudopresentacianosisperifrica,acompaadodehipo-tensin,taquicardiayunasvenasperifricascolapsadas,condis-nea,confusinmentalyunrellenocapilarmayordedossegundos.



24/278


Anivelextrahospitalarioserecomiendaunadivisinsencilla,deacuerdoalestadodelasvenasyugulares:

Venasdelcuelloingurgitadas1. Fallodebomba:shockcardiognicoporafectacinmiocrdi-caoarritmiasseveras.

2. bstruccindelsistemavascular:neumotraxa tensin,taponamientooembolismopulmonar.

Venasnoingurgitadasovacas:1. Hipovolemiarelativa:secundarioadilatacindelsistemavas-

cular.Principalmentesetratadelshockmedular.2. Hipovolemiaabsoluta:shockhemorrgico,oportercerespa-

cio(quemados).

Enel95%deloscasoselshockeshipovolmico,siendoeltrau-matismoabdominalylasfracturascostalesbajas,quepuedenaso-ciarsearoturadelbazoydelhgado,lascausasmsfrecuentes.

trosfocosfrecuentesson lafracturadepelviscomplejay lade

huesoslargos,quepuedenllegaraproducirprdidasdemsdedoslitrosdesangreenlasprimerashoras.

TratamientodelshockMedidas generales

1. xgenoaaltasconcentracionespormascarillaoporintu-bacinendotraqueal.Revisarcolocacindetuboendotraqueal tras

cadamovilizacin.2. ColocaralpacienteenUrendelenburgyentabladeestabili-zacinespinal.

3.Administracindefluidosintravenosos.4. Rpidaevacuacindelpacientealhospital,conreevaluacio-

nesfrecuentes.5. Controldesangradoexternoconcompresindirectadel

puntodesangrado,fijadoresneumticosdefracturasdeextremi-

dades,etc.6. Prevenirlahipotermiayatrgena,alaqueesmssusceptibleelpolitraumatizado,usandomaterialdeproteccinycubriendoalpacientetraslasvaloraciones.

Enneumotraxatensin,drenajeurgente.



25/278

AUENCINPREH SPIUALARIAALP LIURAUMAU1SAD 15

Entaponamiento,lquidosycargarycorrer.Encasodevenasnoingurgitadasovacas,pasodefluidosa

chorro;eshemorrgicoenel99%deloscasos.

Paralavaloracindelaportedefluidosivhabrndeconsiderar-seunaseriedefactores:

Paravctimasatrapadasoenlasqueeltrasladoinmediatoesinviable,seiniciarelaporteenellugardelaccidente,traslavalo-racininicial.

Enlosdemscasos,siemprequeseaposible,seiniciarelaporteenlaambulancia,antesdeiniciarlamarcha,yaqueexistenmejorescondicionesdeluz,deequipamiento,solucionesivamejor

temperatura,seevitalaprdidadevasconlamovilizaciny,sobretodo,nosepierdetiempodelaprimerahora(horadeoro).

Elmejorexpansoreslasangre,peronosedisponedeellaenelmbitoextrahospitalario,porloquenospareceadecuadomane-jarelRinger-lactatooelsuerofisiolgico,en lacantidadnecesariaparamanteneralpacienteestable.Elvolumeninfundidodebesupe-raraldesangreperdidahastasullegadaalhospital.

Enpacientespeditricos,comoreglageneral,nosevanaini-ciarfluidos ivsalvoensituacionesdesesperadasolargotiempodetransportehastaelhospital,debidoaladificultaddeaccesovenoso.

Preferentementeusaremosvasperifricas,utilizandocat-teresgruesoscortos(nm.14-16),ycanalizaremosdosvas.Comonormaprctica,hemosdesercapacesdecanalizarunavavenosaenmenosdedosminutos.Encasocontrario,esmejoruntrasladorpidoparanoretrasareltratamientoetiolgico.

BIBLIOGRAFA

lvarezFernndezJA.Declogooperativoenlaasistenciaprehospitalariaal traumatizado grave. En:Avances en emergencias y resucitacin I.Barcelona:EDIKAMED,1996;49-64.

BlackwellUh.Asistenciaprehospitalaria.En:AvancesenUraumatologa.

ClnicasMdicasdeEmergenciadeNorteamrica,1993;11i1,19-33.MaierRV.Evaluationandresucitation.En:MooreEE.(ed.)Earlycareofthe

injuredpatient,4.aed.Philadelphia:B.C.DeckerInc.,1990,56-73.McCIoskeyKA, rrRA.Pediatrictransportissuesinemergencymedicine.

EmergencyMedicineClinicsofNorteamrica,1991;9i3,475-489.



26/278


PepePE,Copass MK.Prehospitalcare. InitialEvaluationand resucita-tion. En (ed.) Moore EE. Early care of the injured patient 4.a ed.Philadelphia:B.C.DeckerInc.,1990;37-55.

Ummenhofer H, Pargger UB, Scheidegger D. Extrication and inmobili-

zationoftheseveretraumavictim:How it isdone.En:VicentJL(ed.).Update in intensivecareandemergencymedicine22 The integratedAproachtoTraumaCare TheFirst24hours Berln:EdSpringer,1995;25-39.



27/278


Valoracinintrahospitalariadelpolitraumatizado

JuanC RodrguezRodrguez

INTRODUCCIN

Apesardeldesarrollodelosequiposdeemergencia,lasurgen-ciashospitalariascontinansiendoeleslabnmsimportanteenlaatencininicialdelpolitraumatizado.Esdeseablelaelaboracindeprotocolosespecficosdeasistenciaconelfindeunificarcriteriosy

establecerunacontinuidadeneltratamiento,desdelarecogidadeltraumatizadoenel lugardelaccidente,hasta laubicacinfinaldelmismo.

Uambinhemosdetenerencuentaquelasistemticadeactua-cinnoeslamismacuandoelpacienteestradoalhospitalporunequipodeemergencia,porunaambulancianomedicalizadaoporparticulares.Enelprimerodeloscasoselpacienteyahabrrecibi-dolosprimeroscuidados,mientrasqueenelrestodeelloshabre-

mosdeiniciarlavaloracindesdeelprimerpunto.

VALORACIN INICIAL

Estaprimeravaloracinestenfocadaaidentificarytratarrpi-damenteaquellaslesionesqueconstituyanunaamenazavital.

Consisteenunarpidavaloracindelpacienteconel finde

diagnosticarsituacionesamenazantesparalavida,paraaspoderiniciar su tratamiento inmediato. Est basada en los ya clsicosestndaresdelareanimacincardiopulmonarA,B,CyD.

17



28/278

UEMA2Dadoque laatencin intrahospitalariadelpolitraumatizadoes

realizadaporunequipo(mdicos,AUS,auxiliares,celadores,etc.)generalmenteexperimentadoyconjuntado,estospuntossonreali-zadossimultneamente.

Deestavaloracininicial,quenodebedurarmsde60segun-dos,puededependerlavidadelpaciente,porloquelaefectuaremossistemticayordenadamente.Antesdecomenzaresimportantequeelpersonalimplicadoenlaatencinseprotejaconvenientementeanteel riesgodecontraerenfermedades transmisibles.Entre lasmedidasdeproteccinexistentesse recomiendaelusodegafasprotectoras,mascarillas,guantesybatasimpermeables.

Fase I.Evaluacinglobal einmediataAYB Vaarea Respiracin Controldecolumnacervical(Uabla2.1)

Mientrasunmiembrodelequipo inmoviliza lacolumnacervicalmedianteuncollarndeltamaoapropiado(indicadoentodotrau-matizadoconlesionesporencimadelasclavculasocondisminu-

cindelniveldeconciencia),sevalorarenprimerlugarlapresen-cia o ausencia de respiracin y posteriormente la dinmicarespiratoria(frecuencia,ritmoytrabajorespiratorio)sielpacientenoestuvieraenapnea.Siexistieracompromisorespiratoriocomproba-remoslapermeabilidaddelavaareaparadescartarlapresenciadecuerposextraos(restosdealimentos,piezasdentarias,sangre,cogulos,etc.)comocausadelmismo.

Laposicindelatrqueadebeserexploradamedianteinspec-

cinypalpacin,afindeasegurarsuintegridad.

Tabla2.1.Vaarea.Respiracin.Controldecolumna cervical1. Ponercollarncervicalsiestindicado.2. Valorar:

Presenciaoausenciaderespiracin.Frecuencia,ritmoytrabajorespiratorios.Permeabilidaddelavaarea(cuerposextraos).Posicindelatrquea(inspeccinypalpacin).Simetratorcicayiomovimientosrespiratorios.Signosdetraumatismotorcico.



29/278


Lasimetradelacajatorcicaydelosmovimientosrespiratoriosnos descartar una patologa torcica que requiera tratamientoinmediato.

Apreciarsignosdetraumatismotorciconospondrenguardia

anteposiblesincidenciasposteriores.Siexistieraunaheridatorcicasoplante,setaponarconunagasaestrilconpovidonaiodadaoconnitrofurazona,dejandounodelosbordesabiertosparaevitareldesa-rrollodeunneumotraxatensin,detalmaneraqueejerzaunefec-tovlvulapermitiendolasalidadeaireperonosuentrada.

C Circulacin(Uabla2.2)

Unodelosmayoresriesgosdelpolitraumatizadoeslahipovole-miaporloque,unavezvaloradalavaarea,esdesumaimpor-tanciahacerunarpidaevaluacindelestadohemodinmico.Paraello,con lasimplevaloracindelpulsoy lossignosdeperfusinperifrica,tendremosdatosfiablesdelmismo.

Unpulsoradiallleno,amplioyregularenuntraumatizadobienperfundido,nosindicaestabilidadhemodinmica,mientrasqueunpulso dbil y rpido con signos de mala perfusinperifrica sondatosdehipovolemia,loquenosdebealertaranteunposibledete-riorobrusco.Laausenciadepulsoscentrales(carotdeoofemoral)sinlesioneslocalesquelospuedancomprometer(hematomas,heri-das,etc.)nosindicalarpidainstauracindemedidasderesucita-cinconelfindereponervolumenperdido.Unademoradevariosminutosenestasituacinpuede llevaralpacienteaundeterioroirreversible.Comonormageneralseaceptaquesisepalpapulsoradialelpacientetieneunmnimode80mmHgdetensinarterial

sistlica(UAS);

sisepalpapulsofemoral,tendrunmnimode70mmHgdeUAS; ysisepalpapulsocarotdeo,unmnimode60mmHgdeUAS.

1. Pulso.Ausente.

Tabla2.2.Circulacin

Sipulsoradial:UAS>80mmHg.Sipulsofemoral:UAS>70mmHg.Sipulsocarotdeo:UAS>60mmHg.

2. Signosdeperfusin.3. Signosdehemorragiaexterna.



30/278

VAL RACININURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 19

Lapresenciadeunahemorragiaexternadeconsideracinnosobliga a una inmediata actuacin, efectuando un taponamientocompresivodelamisma.

D DficitneurolgicoLaafectacin del nivel de conciencia en un politraumatizado

puedeserconsecuenciadirectadeuntraumatismocraneoencefli-co(UCE)ofacialsevero,perotambinpuedeserloporqueexistauncompromiso respiratorioocirculatorio (hipoxemia),opor laaccindedrogasdepresorasdelsistemanerviosocentral (alcohol,otrasdrogasdeabuso).Esimportantedescartarotrascausasdedepre-

sindelniveldeconcienciaquenoseanconsecuenciadelUCE,queexijanunrpidotratamientodelasmismas.La valoracin del nivel de conciencia mediante la escala de

comadeGlasgow(EG)(Uabla2.3)enestemomentoesdegranuti-lidad,yaqueesunprocedimientosencillo,rpidoymuysensibleparadetectarcambiosevolutivosenlosUCE.

Eltamaoylareactividadpupilartambindebenserexplorados.Aunqueexistaun traumatismoocularquepuedaexplicarunaasi-

metrapupilar,hayquedescartarquestaseadebidaaunalesinintracraneal.Sedeberealizarunainspeccinvisualdelacabeza,caraycue-

lloenbuscadesignosdetraumatismo.

Tabla2.3.Escala decoma deGlasgow

Aperturaocular Respuesta verbal Respuesta motora4=adecuada3=aordenverbal2=aldolor1=ninguna

5=adecuada4=desorientada3=palabrasinadecuadas2=palabrasincomprensibles1=ninguna

6=obedecerdenes5=localizadolor4=retiradaanormal3=flexinanormal2=extensin1=ningunaTotal =

Fase II.Acceso asistemasdesoportevitalUraslarpidavaloracin inicial tendremosunaaproximacin

globaldelestadodelpaciente,iniciandoenestemomentolas



31/278


Tabla2.4.Acceso alavaarea

1. Evitarelprolapsolingual.

a)Maniobrafrente-mentn.

b)Maniobradeelevacinmandibular.2. Limpiezaorofarngea.3. Cnulasfarngeas.4. Vaareadefinitiva.

a)Intubacinorotraqueal.b)Intubacinnasotraqueal.

5. Vasquirrgicas.

a)Puncincricotiroidea.b)Cricotiroidotoma.c)Uraqueostoma.

maniobrasnecesariasparamantenerloenlasmejorescondicionesposibles.

Accesoalavaarea(Uabla2.4)Unadelasmedidasesencialesenelcuidadodelpolitraumatiza-

doesasegurarunaoxigenacinyventilacinadecuadas.Debeha-cerseconrapidez,yaquelahipoxiasetolerapocosminutos.Encasodeausenciadeventilacinespontneainiciaremosdeinmediatolasmaniobrasdereanimacinconelfindepermeabilizarlavaarea.

a)Evitar elprolapsodelalenguaEslaprimeramaniobraarealizar.Ensituacionesdedisminucin

delniveldeconcienciaycuandoelpacienteseencuentraendec-bitosupino, lahipotonade losmsculosde la lenguahacenquestacaigahaciaatrsobstruyendolavaarea.Siestoocurriera,procederemosarealizarlassiguientesmaniobras:

1. Maniobra frente-mentn De eleccin en todos aquellospacientesenlosquenosesospechelesindecolumnacervical.Serealizacolocandounadelasmanosdelreanimadorsobrelafrentedelavctimaylosdedosdelaotramanodebajodelamandbula,desplazando entonces la frente hacia atrs, traccionando de lamandbulahaciaarribayadelante.Estatcnicasedesaconsejaenpolitraumatizados.



32/278


2.Maniobradeelevacinmandibular Deeleccinenpacientesconsospechadelesindecolumnacervical(signosdetraumatismoporencimadelasclavculasodisminucindelniveldeconciencia).Se realiza colocando una de las manos del reanimador sobre lafrentedeltraumatizadoconelfindefijaryestabilizarlacabeza,yconlaotra,cogiendolamandbulaconlosdedospulgar(dentrodelaboca,sobrelosincisivosinferiores)endice(pordebajodelngu-lomandibular),enformadegancho,procediendoaelevarla.

b)Limpieza orofarngea

Elaltoriesgodecompromisodelavaareaenlostraumatiza-

doscondisminucindelniveldeconciencianosobligaarealizarunainspeccinvisualde lacavidadoralparadescartar lapresenciadecuerposextraos.Enotrasocasioneslavaareadelpacientepue-deestarinundadadesangre,moco,cogulos,secrecionesbronquia-les,contenidogstrico,etc.,siendonecesariasuextraccinmedian-teunsistemadeaspiracin;paraelloutilizaremossondasestrilesquepuedenserintroducidastantoporlabocacomoporlanariz.

c)Cnulas farngeas

Puedenserintroducidasatravsdelabocaodelanariz,evi-tandoelprolapso lingual.Ennuestromedio lamsutilizadaes lacnulaorofarngeaotubodeGuedel.Existendevarios tamaos,porloquepreviamenteseseleccionarelmismoencontrandounacnulaquetengaunalongitudsimilaraladistanciaentrelacomi-sura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del

paciente.Seintroduceenlabocaconlaconcavidadhaciaelpala-dar,girndolo180cuandoaproximemoselextremodistalalafarin-gehastalograrsuposicincorrecta.

Laintroduccindeunacnulafarngeaevitalaprotrusindelalenguay,portanto,puedesustituiralasmaniobrasfrente-mentnoelevacinmandibular.

d)Vaareadefinitiva(Uabla2.5)La intubacinendotraqueales lamejormaneradeasegurary

aislarlavaareacomprometidaenunpolitraumatizado,siendolatcnicadeeleccin.Nodebedemorarsenunca,inclusoespruden-teadelantarlaenalgunasocasiones.Esmuchomssencilloextu-baraunpacientealquenoselehanencontradolesionesseveras



33/278

VAL RACININURAH SPIUALAR1ADELP LIURAUMAUISAD 23

Apnea.

Tabla2.5.CriteriosdeintubacinEscaladecomadeGlasgow


34/278


adicionalpararealizarlaintubacin.Sellevaacaboinsertandounangiocatterdelnmero14(nomspequeo)atravsdelamem-branacricotiroidea,conectndoloaunafuentedeoxgenoa15litrosporminuto.Existensistemascomercializadosquefacilitansureali-zacin.Encasodenodisponerdeellos,altubodeoxgenoselepuederealizarunorificioentrelafuentede02yelcatter,tapndo-lo durante un segundo y liberndolo durante cuatro segundos.Cuandoexisteobstruccinglticadebenutilizarseflujosbajos.

2. Cricotiroidotoma Para larealizacindeunacricotiroidotomaexisten sistemas especialmente preparados. En situaciones deemergenciaextremaynodisponiendodeequipoadecuado,sepue-derealizarunaincisinde1cmsobreelcartlagocricoidesintrodu-ciendoelmangodelbistur,girndoloposteriormente90s paraaspoderinsertarlacnuladetraqueotoma.Encualquiercaso,deberealizarseporpersonalexperimentado.

3. Traqueostoma Serealizamuyraravezycomoltimorecur-soyaquenoesunatcnicaadecuadaparasituacionesdeemer-gencia.Requieretiempo,unambientequirrgicoyamenudoseasociaasangradoprofuso.

Accesoalacirculacin

Atodopacientetraumatizadose ledebencanalizarvasveno-sas.Secanalizarnvasvenosasperifricasconangiocatteresdegruesocalibre(nm.1416),unavasielpacienteestestable,ydossiestinestable.Lasvenasdeeleccinsonlaceflicadelante-brazoylabaslicaantecubital,debiendoevitarselacanalizacindevasenmiembrosafectosdetraumatismos.Existenangiocatteresde gran calibre (6-8 french) diseados para canalizar grandesvasos, en especial femorales o yugulares, permitiendo un aporteconsiderabledefluidosenpocotiempo,especialmenteindicadosenpacientesconshockhipovolmico.Canalizarunavacentralenestemomentonoestindicado.

Seaprovecharlacanalizacindelasvasparalaextraccindelasmuestrasdesangreyrealizarlassiguientesdeterminaciones:pruebas cruzadas,coagulacin (actividad de protrombina,UPUA),hemograma;glucosa,urea,creatinina,sodio,potasio,gasometraarterialydeterminacinde txicossi fueraposible (alcohol,otrasdrogasdeabuso).Laspruebascruzadas,elestudiodecoagulacinyelhemogramasonprioritarios,detalmaneraquesilamuestradesangreinicialmentefueraescasa,seranlasnicasqueseman-



35/278


daranaanalizar.Serecomiendautilizarlagasometraarterialpre-cozmente,yaquealgunosautoreshandemostradoqueelexcesodebases(EB)alingresoesindicadordelpronstico.UnEBmenorde-6sehaasociadoamayornmerodeunidadesdesangreper-

fundidas,aunamayorestanciaenunidadesdecuidadosintensivos,amayornmerodecomplicacionesyaunamenorsupervivencia.

Mientrastanto,elpersonaldeenfermeracontrolaymonitorizacuidadosamentealpaciente(Uabla2.6).

Tabla2.6.Actuacindeenfermera

Uaponamiento

compresivodehemorragiasdeconsideracin.Colocacollarncervicalsiestindicado.Desnudaalpaciente.Monitorizaelectrocardiogrficamente.MonitorizalaSat02mediantepulsioximetra.Aplicaoxgenosuplementariomediantemascarilla.Canalizaunaodosvasvenosasdegruesocalibre.Extraesangreparaanaltica.

FaseIII.ControldeSistemas VitalesControldeoxigenacinyventilacin

Uodotraumatizadorecibir,aunqueaparentementenolonece-site,unaportesuplementariodeoxgeno.LasformasdeasegurarunaoxigenacinyventilacinadecuadassonmedianteAmb(pre-feriblementeconbolsareservoriodeaire),mascarilla(Ventimask),

yventilacinmecnica.

ControldelvolumenLos objetivos prioritarios en el tratamiento del traumatizado

hipovolmicosonelcontroldelahemorragiayelmantenimientodeltransportedeoxgenoalostejidos.

Laadministracindefluidosintravenososeseltratamientofun-damentalde lahipovolemia.Hoydapredomina la tendenciadel

empleodecristaloidesenlafaseinicialdeltratamientodepacien-tespolitraumatizados,concretamenteelusodeRingerLactatoosuerosalino isotnico.Elsuerosalino isotnico tienecomodes-ventaja,frentealRingerLactato,queprovocaacidosishiperclor-micacuandoseadministraengrandescantidades.



36/278


Los fluidoshipertnicosohipertnicos-hiperoncticosseestnutilizandoconbuenosresultadosen lareanimacininicialdelpoli-traumatizado, sobre todo en el mbitoextrahospitalario. Noestdemostradoquemejoren lasupervivenciaa largo plazo,aunque

enelcasodelsuerosalinohipertnico(7,5%)parecequelamejo-ra cuando se emplea en pacientes con traumatismo craneoen-ceflico.

Elnicofluidoqueaumentatantolaprecargacomolacapacidadtransportadoradeoxgenoeslasangre,porloqueeselfluidoidealparareponervolumenperdido.Seaceptaquelosconcentradosdehematesdebensertransfundidoscuandotienelugarunaprdidadesangresuperioral30%delvolumensanguneototal,fundamen-talmenteporsucapacidadtransportadoradeoxgeno.Ensituacio-nesdeextremaurgenciapuedeemplearsesangreisogruposincru-zar,siendoaconsejable,silasituacinlopermite,esperaraquelasangrepuedasercruzadaparaevitarposiblescomplicaciones.Unodelosproblemasquepresentanlosconcentradosdehematesesqueelaltohematcritoyviscosidadaumentadadificultansurpidaadministracin.Estopuedecorregirsemezclndolosconsuerosali-noisotnicodurantesuinfusin.

Esimportantetenerencuentaqueenlasfasesinicialesdelosprocesoshemorrgicos,lahemoglobina(Hb)yelhematcrito(Hto)nosealteran,porloquesehacenecesariorealizardeterminacionesseriadasparapoderobjetivarcualquiercambio.Lasrecomendacio-nesparalarealizacindetransfusindeconcentradodehematesquesesiguenactualmentesonlassiguientes:

1. SilaHbessuperiora10gidl,raravezestindicada.

2. SilaHbesmenorde7gidl,normalmenteestindicada.3. SilaHbesmayorde7gidlperomenorde10gidl,sevalorarlasituacinclnica.

Esobvioqueexistenalgunassituacionesenlasquenosepue-deesperara lasdeterminacionesanalticasparasentar la indica-cindeunatransfusin.Encasodetransfusionesmasivas(msdeunvolumencompleto),hayquetenerpresentelaposibleaparicindealteracionesdelacoagulacin,quepuedenllegararequerirtra-tamientomedianteplaquetas,plasmafrescocongeladoocriopreci-pitado,norecomendndosesuusorutinarioparaprevenirlas.

Elritmode reposicinaconsejadoenelpolitraumatizadohipo-volmicoesde1 litrodecristaloidescada1015minutoshastaconseguirunaUAsistlicaigualosuperiora100mmHg.Setrans-



37/278


fundirnconcentradosdehematestrasunainfusininicialde2li-trosdecristaloidesypresenciadesignosdeshock.Semantendrlapautadedosunidadesdeconcentradodehematescada2litrosdecristaloidesmientraspersistalainestabilidadhemodinmica.

Diversosestudios indicanque la infusindegrancantidaddefluidospuedeserperjudicialantehemorragiasactivas(alaumentarlaUA,seperpetaelsangrado),aconsejndosenomantenerunaUASsuperiora100mmHgytransfundirconcentradodehematespara evitar la hemodilucin. Sin embargo, las recomendacionesmsaceptadashoydaindicanseguirlaspautasclsicashastaqueaparezcanestudiosmsconcluyentes.

Dadaslasprdidasdecalorquetienenlugarenelpolitraumati-

zado,esdeseableprecalentarlosfluidosa42Cparaprevenirlahipotermiayelriesgodecoagulopatas.Lasangreosusproductospuedencalentarsetambinmezclndolosconsolucionessalinascalientes.

ControldehemorragiaexternaSerealizarde inmediatountaponamientoexternocompresi-

vo ante toda hemorragia de consideracin. No est indicado elusodepinzashemostticas,yaquepuedendaarseestructurasvasculareso nerviosas. Uampoco est indicado el usode torni-quetesporlaisquemiadistalypotenciallesintisularquepuedenocasionar; su nica indicacin es la amputacin traumtica demiembros.

Fase IV.Consideracionesdiagnsticas

urgentes

Descartarsituacionespotencialmenteletales

ExisteunaseriedesituacionesquedebemosidentificarduranteestaevaluacinyquepuedenNevara lamuertedelpacienteenpocosminutossinoactuamosconprontitudycondecisin.

a)NeumotraxatensinLosospecharemosantetodopacienteconsignosdetraumatis-

motorcico,disneaytaquipneasprogresivas,shock,ingurgitacinyugular, asimetra torcica y timpanismo a la percusin en elhemitraxafectado.Lasolucindeestasituacinamenazanteparalavidaestansimplecomointroducirunsistemadedrenajedeneu-



38/278


motraxconvlvulay,sinosedisponedeello,unangiocatterdelnm.14enelsegundoespaciointercostallneamedioclaviculardelhemitraxafectado,loquepermitirlaexpansindelpulmnafec-tado.Posteriormentesecolocaruntubodedrenajetorcico.

b) TaponamientopericrdicoDebe sospecharse ante heridas penetrantes entre la lnea

medioaxilar izquierdaymedioclavicularderecha,enpacientesconhipotensin,tonoscardiacosapagadosyestasisyugular(tradadeBeck).Dediagnsticodifcil,yaque lascondicionesyelambientedelreadereanimacincuandoseatiendeaunpacientecrticono

sonlasidneasparafinurasdiagnsticas.c) ProcesosquerequieranTORACOTOMAINMEDIATA

Enpacientesconparadacardiacaodeterioroagudopresencia-doysospechadeheridacardiaca,degrandesvasos,oembolismoareo,deberrealizarseunatoracotomadeemergencia.

d) ProcesosquerequieranLAPAROTOMA INMEDIATAAnteuntraumatismoabdominalpenetranteconfuertesospecha

de lesin de tronco arterial, en pacientes que todava presentenalgnsignovital,sedeberrealizaruna laparotomadeemergen-cia.Asimismo, tambinsonsubsidiariosde laparotoma inmediatatodosaquellostraumatismosabdominalescerradosquepresentenshockhipovolmicoconabundantecantidadde lquido libre intra-peritonealen laecografaabdominalporttiloconpuncin-lavado

peritonealpositiva.Radiologadeurgencia

Existenexploracionesradiolgicasquenoadmitendemoraenlavaloracin inicial del paciente politraumatizado. Son de obligadarealizacin,yaquesonparteimportanteenlavaloracininicial,peronodebeninterferirensta.

a)Radiografaanteroposterior detraxNospermitedescartarhemo-neumotrax,valoraragrandesras-

goselmediastinoyvercualquierpatologapulmonarotorcicaaso-ciada,ascomolasituacindeltuboendotraquealencasodehaberrealizadointubacin.



39/278


b) Radiografa anteroposteriordepelvisLa importanciade laradiografaanteroposteriordepelvisviene

dadaporque los traumatismosdepelvissonconsecuenciadeacci-dentesgraves,ya

que

son

necesariasfuerzasviolentaspara

fractu-

rarelanilloplvico.

c) Radiografalateral decolumnacervicalSiexistetraumatismoporencimadelasclavculasodisminucin

delniveldeconciencia, laradiografa lateraldecolumnacervicalesdeobligadarealizacin.DebeverseobligatoriamentedeC1aC7-D1.

d) Tomografa computadorizadadecrneoSe realizarde urgenciaante todo traumatismo craneoencefli-

coque presentesignosde focalidadneurolgicaohipertensinintracraneal.Hayquetenerencuentaquelasalidadelpacientecr-ticoazonasdesprotegidaspuedeserunfactorderiesgoaadido.Porellose adoptarn todas las medidasnecesariasparaqueelpacienteestlomsseguroposibleduranteeltraslado.

e) Ecografa abdominal

En traumatismos abdominales cerrados con inestabilidad hemo-dinmica serealizar ecografa abdominal porttil, apiedecama.Encasodenodisponerdeequipodeecografaserealizarpun-cin-lavadoperitoneal.

FaseV.MonitorizaciondefuncionesvitalesUomadeconstantes vitales, tensin arterial, frecuencia carda-

ca, frecuencia respiratoria, temperatura. Monitorizacin electrocar-diogrfica continua, controlconstante de lasaturacin deoxgenomediante laoximetradepulso.Sielpaciente lorequiriese,sepro-cedera realizar sondaje vesical(contraindicado encasodesos-pechaderotura uretral), controldediuresis, ysondaje nasogstricou orogstrico (deeleccinante sospechade fracturadebasede

crneo).Asimismo, se realizar gasometraarterial (insuficienciarespiratoria, ventilacin mecnica, etc.)sinohubiera sidoposiblerealizarla anteriormente, yajustedeparmetros ventilatorios, si fue-rapreciso.Se realizarunsedimentourinarioentodo traumatismoabdominoplvico, ytestdeembarazoenlastraumatizadasenedad



40/278


frtil. Se efectuar tambin un electrocardiograma a todos lospacientes, especialmente si existe traumatismo torcico. En elpacienteinestablesecanalizarunavacentralysedeterminarlapresinvenosacentral.

SedeterminarelUraumaScoreRevisado(Uabla2.7)enestemomentosipreviamentenolohubierarealizadoelequipodeemer-genciasextrahospitalario.

Tabla2.7.Trauma Score Revisado

Frec. resp.

10-24 = 425-35 = 3>35 = 2

1-9=10 = 0

TAsistlica

>89 = 470-89 = 350-69 = 2

1-49= 10 = 0

Glasgow

13-15 = 49-12=3

6-8=24-5=1

3 = 0Total =

SEGUNDAEVALUACIN

Lasegundaevaluacinesunrpidoperocompletoexamenfsi-coconelfindeidentificarcuantaslesionesseanposibles.Nodebecomenzarsehastaquesehayacompletadolavaloracininicialyiotratados todos aquellos procesos que impliquen un compromisovital.EselmomentodeaplicarlaEquesiguealABCD,termi-

nandodedesvestircompletamentealpacienteyvalorndoloensutotalidad,delacabezaalospies,sinolvidarlaszonasnoexpues-tas. Deben retirarse todos los vendajes e inmovilizaciones quehayansidoaplicadosporotrosequiposdeemergencia,parapoderefectuarunacorrectaevaluacin.

Sistemticadevaloracin:

a) Signosvitales UA,frecuenciacardiaca,frecuenciarespira-toria,temperatura,Sat02.

b) Brevehistoria Recoger,sifueraposible,lospormenoresdelaccidente,antecedentespersonales(alergias,ltimacomida,tomapreviadealgunamedicacin),estadofsicoalallegadadelequipoderescateygestosefectuadosporstos.

c) Examencompletodelacabezaalospies:



41/278

VAL RACIN INURAH SPIUALARIADELP LIURAUMAUISAD 31

Cabeza Inspeccin ypalpacin.Examinar fosasnasales,boca,odos,ojos,enbuscade lesionesosecrecionesanormales.Explorareltamaoyreactividadpupilar,laagudezavisualsifueraposible,ylapresenciade lentesdecontacto.Buscarcontusiones,

hematomas,crepitacinsea,signosde fracturacranealo facial.Reevaluar lavaarea, ydescartar lesionesquepotencialmentepuedancomprometerla.Serealizarunaotoscopaparaevaluarlaintegridaddeltmpanoopresenciadesangreantetodotraumatismocraneoenceflico.

Cuello Inspeccin y palpacin. Retirar cuidadosamente elcollarncervical,silascircunstanciaslopermiten,paraobtenerunabuenavisualizacin.Heridas, laceraciones,contusiones,enfisema

subcutneo,simetra traqueal,deformidades,pulsoscarotdeos.Debepalparsecuidadosamentelaparedposteriordelcuelloenbus-cadelesionesodeformidades.Noolvidarvolveracolocarelcollarncervicalhastahaberdescartadolesin.

Trax Inspeccin, auscultacin, palpacin y percusin.Inspeccinparaevaluarasimetras,movimientosanormales,contu-siones,laceraciones,heridaspenetrantes.Auscultacindecamposanterioresylaterales.Palpacincuidadosaporsiexistieraenfisemasubcutneo,crepitacinodolor.Lapercusindeltraxnosindicarlaposibleexistenciadeneumotraxohemotrax.Revisarelsella-dodeheridassoplantes.

Abdomen Inspeccin,auscultacinypalpacin.Elobjetivodelexamenabdominalesdetectarlesionesquerequierantrata-mientoquirrgicourgente,nohacerundiagnsticoespecfico.

Pelvis,perin,rectoyvagina Presionarlaspalasilacasparadescartarinestabilidadplvicaesunamaniobraquedeberealizar-seconextremocuidado,yaquenoslopuedeaumentareldolordelpaciente,sinoproduciroaumentar lesionessubyacentesencasodefracturas;esdeseablenorealizarestamaniobrasisedisponedeequipoderadiologa. Inspeccinde restosdesangre,heridas,hematomas,desgarros.Serealizartactorectalatodopolitrauma-tizado,valorandoeltonodelesfnter(traumatismosmedulares),lapresenciadesangreenlaluzintestinal,laposicindelaprstatayla indemnidadde lasparedes rectales.En lamujerse realizar,antetraumatismosplvicos,tactovaginalparadescartarlapresen-ciadesangreolaceracionesvaginales.

Espalda Nodebeolvidarserealizarunaminuciosaexplora-cinenbsquedadeposibleslesiones.Anivelraqudeobuscare-mosanormalidadesalapalpacindetodasycadaunadelasap-



42/278


fisisespinosasvertebrales,valorandosignosdedolor,crepitacinomovilidadanormal.

Extremidades Valorarpulsosdistales,coloracin, tempera-tura,deformidades,dficit,heridas.

Neurolgico Nuevavaloracinde laescaladecomadeGlasgow,pupilas,alteracionessensitivasomotoras,tomandocomoreferencialaprimeraevaluacin.

REEVALUACIN

Unade lasclavesdelcorrectotratamientodelpolitraumatizado

radicaenlaconstantereevaluacindelmismo,yaquelesionesnoaparentespuedenmanifestarsetardamente.Hayquerecordarquesielpacientepresentasignosdehipovolemialacausapuedeestareneltrax,abdomen,pelvisofracturasdehuesos largos.Eltrau-matismocraneoencefliconoproduceshockhipovolmico.Enalgu-nos casos, la hipotensin severa puede ser debida a un shockmedular, loquehemosde tenerencuentacuandonoaparezcanotrossignosdeshock.

TRATAMIENTODEFINITIVO

Unavezevaluadoslostraumatismosconcretosseaplicarnlosprotocolosopautasdeactuacinespecficos,aplicndoseeltrata-mientodefinitivo.Nohemosdeolvidaraplicarprofilaxisantitetnicayioantibiticacuandoestindicado.Asimismosecumplimentarelpartedeesenciacuandoelpacientesalgadelreadecrticospara

efectuarleloscuidadosdefinitivos.

BIBLIOGRAFA

BarnBJ,ScaleaUM.Acuteblood loss.EmergMedClinofNorthAm1996;35-55.

ComitdeUraumadelColegioAmericanodeCirujanos.Cursoavanza-dodeapoyovitalentraumaparamdicos 5.aed.1994.

Davis JW, Parks SN, Kaups KL, Gladen HE, Donnell-Nicol S.Admission base dficit predicts transfusin requirements and risk ofcomplications.JTrauma1996;41(5):769-774.

MaierRV.EvaluationandResuscitation.En:MooreME(ed.).EarlyCareoftheinjurypatient 4.aed.Philadelphia:B.C.Decker,Inc.,56-73.



43/278


wensUH,WatsonWC,ProughDS,UchidaU,KramerGC.Limiting ini-tial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces bleeding andsubsequentvolumerequirements.JTrauma1995;39(2):200-209.

Rodrguez Rodrguez JC, Bentabol Manzanares G. Valoracin inicial

del politraumatizado.En:RodrguezRodrguezJC,DomnguezPicnFM (eds.)-El traumatizadoenurgencias,protocolos Madrid:MarcoGrfico,S.L1995.

Russell Martin R, Bickell WH, Pepe PE, Burch JM, Mattox KLProspective evaluation of preoperative fluid resuscitation with pene-tratingtruncalinjury:apreliminaryreport.JTrauma1992;33(3):354-362.

RuizE.Enfoque Inicialdelpacientetraumatizado.En:UintinalliJE,Ruiz

E, Krome RL (ed.). Medicina de Urgencias American College ofEmergencyPhysicians Mxico:McGraw-Hill,1997;1381-1386.

SchierhoutG,Roberts I.FluidResuscitationwithColloidor CrystalloidSolutions in Critically III Patients: A Systematic Review ofRandomisedUriis.BMJ1998;http: iiwww.bmj.com icontent ivol316iissue7147.

Vassar MJ, Perry CA, Holcroft JW. Prehospital resuscitation of hypo-tensive trauma patients with 7,5 % NaCI versus 7,5 % NaCI withaddeddextran:acontrolledtrial.JTrauma1993;34(5):622-633.

http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/http://www.bmj.com/


44/278




45/278


TraumatismocraneoenceflicoJosMaFernndezCubero,JuanC RodrguezRodrguez

RESUMEN

Debidoalaelevadafrecuenciadelostraumatismoscraneoen-ceflicos(UCE),elmdicoquetrataconpacientespolitraumatiza-dosseenfrentaaestaslesionesprcticamentetodoslosdas.Dadalagran importanciade losmismos,elmdicoque tieneelprimer

contactoconelpacientetraselaccidente,yquegeneralmentenoesexpertoenelmanejointegraldelaslesionescraneoenceflicas,debedesarrollarunconocimientoprcticoparasutratamiento.

INTRODUCCIN

ElUCEsiguesiendolaprimeracausademuerteeincapacidad

enlasprimerascuatrodcadasdelavidayconstituyeungravepro-blemasanitariodadasuelevadaincidenciaentrelapoblacinacti-vaylasterriblessecuelasqueorigina.

Enestosltimosaossehanproducidonuevosavancessignifi-cativosenreascomolaneuromonitorizacin,mecanismosbsicosde la lesin secundaria, rehabilitacin neuropsicolgica, farmaco-loga,etc.,quecristalizarnenunamejoradelosresultadoscon-seguidoshastaahoraenelmanejoytratamientodeestospacien-

tes.Sibienpuedeexistirconfusinentrelostrminostraumatismo

cranealytraumatismocraneoenceflico,seentiendeporesteltimo

35



46/278

UEMA3todotraumacranealquetienerepercusinneurolgica(prdidadeconciencia,amnesiapostraumticayio,focalidad.).

Aunquenonoscorrespondealosprofesionalesmdicosactuarsobre lascausas,spodemosmodificarsusconsecuenciasmejo-rando:

1. Laasistenciainsitu2. Lascondicionesdetraslado.3. Laactuacinsobrelaslesionesestablecidas.4. Disminuyendolascomplicaciones:hipoxia,hipotensin,ane-

mia,hipoglucemia,hipercapnia,etc.,quesepresentancon fre-cuenciaenelpolitraumatizado-traumatismocraneoenceflico,yvan

acondicionarlesionescerebralessecundarias.

FISIOPATOLOGA

Bsicamenteexistendosmecanismosdelesinneurolgicaeneltraumatismocraneoenceflico(UCE):

1. Daocerebralprimario,atribuiblealpropiotraumatismo,esdecir,consecuenciadelefectobiomecnicodel impactosobre lasestructurascraneales.

2. Daocerebralsecundario,generadoposteriormenteydebidoatodoslosfactoresantedichosqueincidensobreuncerebropre-viamentelesionado.

Daocerebral primarioEn lostraumatismoscerrados, las lesionesseproducenporel

efectodelasfuerzasdecizallamiento,queactanpreferentementeenzonasdondeelcrneoseponeencontactodirectamenteconelencfalo(lbulofrontalytemporal).

En los abiertos, las lesionessonproducidas, adems, por elimpactodirecto.

Uodotraumatismocraneal,siessuficientementeintenso,provo-caunaprdidadeconciencia(hablamosentoncesdeUCE)dedura-cinvariable,quesepuederecuperartotaloparcialmente.Pos-teriormente, y dependiendo de la gravedad de las lesiones, elpaciente puede ir desarrollando signos y sntomas neurolgicosderivadosdestas.



47/278

URAUMAUISM CRANE ENCEFLIC 37

Eldaocerebralprimarioesdirectamenteresponsablede laslesionesespecficascraneoenceflicasquemsadelanteestudia-remos(Uabla3.1).

Tabla3.1.Lesionesprimarias1. Lesionesseas.

fracturascraneales.2. Lesionesenceflicasdifusas.

Conmocin.Lesinaxonaldifusa.

3. Lesionesenceflicasfocales.Contusin.Hemorragiaintracraneal.Hemorragiamenngea.

Hematomaepidural. Hematomasubdural. Hemorragiasubaracnoidea.

Hemorragiasylaceracionescerebrales. Hematomaintraparenquimatosa. Lesionesporempalamiento. Lesionesporarmadefuego.

DAOCEREBRAL SECUNDARIO

InstantesdespusdelUCEseproduceunaumentodeflujosan-

guneocerebral(FSC)quepuedesuperarhasta250veceselvalorbasal.Estafasecoincideconelevacindelapresinarterialmediasistmica (PAM)porvasoconstriccinperifrica.Estasituacinestransitoria,pero,sieltraumatismoessevero,sepierdelacapaci-dadderegulacinvasomotoracerebralyaumentalapermeabilidadcapilar,quejuntoconelaumentodelFSCfavorecelainstauracindeedemacerebral.Laprevalenciadealteracionesde laautorre-gulacinenlafaseagudaessuperioral50%.

Diferentesalteracionessistmicasymetablicas,relativamentefrecuentesenelpacientetraumatizado,comohipoxia,hipogluce-mia,hipercapnia,acidosis,fiebre,anemia,etc.,aumentanelFSCysecundariamente lapresin intracraneal(PIC).Porotro lado, lahipotensinarterialdisminuyelapresindeperfusincerebral



48/278


(PAM-PIC),produciendoisquemiayedemasecundario,duplicn-dose lamortalidad.La isquemiacerebralesconsideradacomoelprincipal mecanismo productor de dao cerebral secundario enpacientesconUCEsevero.

LESIONESESPECFICAS

FracturasdelcrneoElsignificadofundamentaldeunafracturadecrneoradicaenel

hecho de identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de des-

arrollarunhematomaintracraneal.Muchasfracturasdecrneonoseasocian a lesiones cerebrales y por tanto, por s mismas no soncausadedficitneurolgico.

Fracturanodesplazada(nodeprimida)Norequierenuntratamientoespecficoysumanejoestdirigido

hacia la lesin subyacente.Aquella fractura que cruce un surco

vascular debe hacernos sospechar la posibilidad de una hemo-rragiaepidural.

FracturadeprimidaCuandoeldesplazamientodelfragmentosuperaelespesorde

latablacraneal,puederequeririntervencinquirrgicaconelfindereducirdelriesgodesecuelas,talescomoepisodiosconvulsivos.Sumanejoestdirigidohacialalesincerebralsubyacente.

FracturaabiertadelcrneoSedefinecomoaquellaendondeexistecomunicacinentrelos

tegumentosyeltejidocerebralporroturadeladuramadre.

FracturadelabasedelcrneoEngeneralnosonaparentesenlasradiografasdelcrneo.Han

desospecharseporlaclnicayconfirmarseconlaUAC.LasalidadeLCRporunodo(otorrea)olanariz(rinorrea),lapresenciadeequi-mosisen lareginmastoidea(signodeBattle)operiorbitarias(ojosdemapache),olaexistenciadehemotmpano,sugierenfracturadelabase.



49/278


LesionescerebralesdifusasSeoriginanporunmovimientorpidodeaceleracin-desacele-

racinde lacabeza,quedeterminauna interrupcinde lafuncin

cerebralmsomenosextensaenlamayoradelasreasdelenc-falo.As,enloscasoslevesseproduceunaalteracintemporaldelafuncinneurolgica(conmocin),mientrasqueenloscasosmsseveroslaalteracinneurolgicaseprolongaeneltiempooinclu-sosehacepermanente (lesinaxonaldifusa).Estas lesionesnorequierenciruga.

Conmocin

Alteracintransitoriadelafuncinneurolgica.Ensuformamsleveexisteconfusintemporaloamnesia,msfrecuentementepr-didapasajeradelaconcienciaconrecuperacintotaldelamismaenminutosopocashoras.Urasrecuperarelsensorio,elpacientepuedequejarsedecefaleas,nuseas,vmitosomareos.

Elmecanismofisiopatolgicodelaconmocincerebralesdes-conocido,aunqueseapuntacomoposibleunaalteracinen latransmisindelosimpulsosnerviosos,encontrndoseunadisminu-

cindelaactividadcolinestersicacerebral.

LesinaxonaldifusaSecaracterizaporunestadodecomaprofundo,dedasosema-

nas.Presentaunaelevadamortalidadyensugnesisjuegaunpapelimportanteeledemacerebralvasognico,loscambiosisqu-micosyladegeneracinaxonal.Uambinsedenominalesintron-coenceflica.

LesionescerebralesfocalesEldaoocurreenunrearelativamentelocalizadadelencfalo.

Estas lesionespueden requerircirugaurgente,puescausanconfrecuenciaefectodemasaocupantedeespacio.

ContusinLasintomatologadependerdel tamao,nmeroy localizacin

delaslesiones.Lomsfrecuenteesqueseacompaedeprdidadeconcienciamsomenosprolongadaydefocalidadneurolgicacuandoselocalizaenreasmotorasosensitivasdelencfalo.Silacontusinesextensayseasociaconedemaasualrededorpuede



50/278


crearefectodemasaycausarherniacinporcompresindeltron-coencfalo.

Estaslesionesserntributariasdetratamientoquirrgicourgen-tecuandoprovoquenefectodemasaimportante.

HemorragiaintracranealDebidoalavariedadenlalocalizacin,tamaoyrapidezdeins-

tauracin,noexisteuncuadrotpicodepresentacin.

Hemorragiasmenngeasa) Hematomaepidural Generalmenteseasociana fracturas

linealesdelcrneosobrelasreasparietalotemporal,quecruzanlossurcosde laarteriamenngeamedia,demaneraquesuelendebersealalaceracindesta.Enunpequeoporcentajeelorigenesunsenovenosodeladuramadre.Esunaentidadmuygrave,querequiereevacuacinurgenteen lamayorade loscasos,yaquepuedeprovocarlamuerteencortoplazodetiempoporcompresinefectomasayherniacin.Lasecuenciaclnico-semiolgicasueleser:prdidamomentneade laconciencia, recuperacin temporal

delamisma,depresindelsensoriosecundaria,midriasisprogresi-vahomolateral(alhematoma)quesehacefija,desarrollodehemi-paresiaheterolateral,descerebracinymuertecerebral.Eltrata-mientoes,pues,quirrgico,sibienenaquelloscasosenquesonpequeosysinclnicaneurolgica, lacirugapuedediferirse (enalgunoscasossereabsorbenespontneamente),conseguimientoy vigilancia estricta del paciente. La lesin cerebral subyacentesuelesermnima,por loquepresentanunbuenpronsticosi la

evacuacinesprecoz.b) Hematomasubdural Entidadgraveymsfrecuentequelos

anteriores.Resultan,lamayoradelasocasiones,delaroturadelasvenascomunicantes(venaspuente)entre lacortezacerebraly laduramadre,aunquepuedensurgirporlaceracincerebraloroturadearteriascorticales.Suelenasociarsecon lesionescerebralessubyacentesseveras, y su incidencia es mayor en pacientesalcohlicos,caqucticos, ancianos yaquellosen tratamientocon

frmacosanticoagulantes:Hematomasubduralagudo,aquelcuyasintomatologaapa-

recedentrodelasprimeras24horasdesdeeltraumatismo.Hematomasubduralsubagudo,cuandolohaceentrelas24

horasylas2primerassemanas.



51/278


Hematomasubduralcrnico,aquelquelohacetraslasdosprimerassemanas.

Loshematomassubagudosycrnicossondifcilesdediagnos-

ticarenlossiguientescasos:Confrecuencianoseasocialasintomatologadelenfermoal

traumatismoprevio,debidoaltiempotranscurrido.Habitualmente,losprimerossntomassonequvocos:cambio

decarcterodepersonalidad,cefalea,amnesia,etc.,sinsig-nosclarosdefocalidad.

c)Hemorragiasubaracnoidea Norequiereuntratamiento inme-diatoyporssolanoponeenpeligrolavidadelpaciente.Determinaclnicadeirritacinmenngeayeltratamientonodifieredeldecual-quierhemorragiasubaracnoideanotraumtica.

Hemorragiasylaceracionescerebralesa)Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia localizada de-

ntro del tejido cerebral que, dependiendo del tamao, situacin yrapidezdeinstauracin,condicionarlaclnicadelcuadro.

b)Lesionesporempalamiento Elestudioradiolgicoesesencialparadeterminarelngulodeincidenciaylaprofundidaddepene-tracin.

c)Lesionesporarmadefuego Lamortalidadylassecuelassonimportantes.Aligualquelasanteriores,laclnicadependerdelaszonasafectadas,ylaintervencinquirrgicadeurgenciadebeserlanorma.

EVALUACIN INICIAL DELPACIENTECONTCE

EsfrecuentequeelpacienteconunUCEseaunpolitraumatiza-do.Laevaluacininicialnodifiereennadadelareferidaeneltema:manejogeneraldelpolitraumatizado,dandoprioridadalasituacinrespiratoriayhemodinmica.Comonormageneral, todopacienteconUCEesportadordeunalesindeunacolumnacervicalmien-

trasstanoseadescartada.Esnecesariorealizarunavaloracinneurolgicainicialrpiday

sencilla(determinarelniveldeconciencia,valorarlarespuestapupi-larybuscarsignosdefocalidadolateralidaddemiembros).

Debemosvalorar:



52/278


Nivel deconcienciaEsunaobservacinmuy importante,quelas lesionesexpansi-

vasproducen,conmuchafrecuencia,ycomoprimersigno,laalte-

racindelniveldeconciencia.LavaloracindelgradodecomaenpacientesconUCEesfundamental,yparaelloseprecisaunaesca-laquetengaunabuenasensibilidad,seasencillaensuaplicacinyconllevealmnimoerrorentrediferentesobservadores.LaescaladecomadeGlasgow(ECG)seconsideralamejorparaevaluarelUCE,apesardequevaloreescasamentelossignosdedisfuncindeltroncocerebral.SeempleaparalaevaluacininicialdelUCEyenelseguimientodelpacientemediantevaloracionesperidicas,ya

quemodificacionesenlaescaladeGlasgowtienenenormeimpor-tanciaenelmanejodelUCEgrave(Uabla3.2).

Tabla3.2.EscaladecomadeGlasgow

Aperturaocular Puntos1. Espontnea 42.Ardenesverbales 33.Aldolor4. Ningunarespuesta

21

Mejor respuestaverbal1. rientadayadecuada 52. Desorientada 43. Palabrasinadecuadas 3

4. Sonidosincomprensibles 25. Ningunarespuesta 1

Mejor respuestamotora1. Ardenesverbales 62. Respondeaestmulosdolorososcon:

Localizadolor 5Retiradaenflexin 4Flexinanormal 3

Extensin 2Ningunarespuesta 1

Total posible 15

Mnimo posible 3



53/278


Respuesta pupilar

Cuandounalesinocupantedeespacio(L E)aumentalapre-sinintracraneal(PIC)yseherniaeluncus,seproduceunestira-

mientodeltercerpary,conello,alteracioneseneltamaoyreflejopupilar.Enel95%deloscasosestasanomalastienenlugarenelmismo ladode la lesin,siendoundatodegran importanciaqueorientahacialalocalizacindelamisma.Elprimercambioobjetiva-doenelprocesodeherniacincerebralsueleser lapresenciadeanisocoria por midriasis de la pupila del lado de la lesin. Si laherniacin no se resuelve y sta progresa, aparece anisocoriaarreactivay,finalmente,ambaspupilassesitanenposicincentral,

siendodetamaointermedioyconarreactividadbilateral.

Focalidadmotora enmiembrosSeobservarnlosmovimientosespontneosdelasextremida-

des:sielmovimientoesmnimo,seevalalarespuestamotoraaunestimulodoloroso.Elretrasoeneliniciodelmovimiento,respuestamotora disminuida o la necesidad de un estimulo doloroso ms

intenso, constituye una alteracin significativa. El componentemotordelaescaladecomadeGlasgowestilaestafinalidad.

CLASIFICACIN DELTRAUMATISMOCRANEAL-CRANEOENCEFLICO

1.UomandocomobaselaescaladecomadeGlasgow,pode-mosclasificarlostraumatismoscraneoenceflicosen:

Uraumasevero:E.Glasgowmenoroiguala8puntos.Uraumamoderado:E.Glasgowentre9y12puntos.Uraumamenor:E.Glasgowentre13y15puntos.

Independientementedeestaescala,debeconsiderarsequeunpacientequepresentecualquieradelossiguientessignossufreun

UCE

severo:Anisocoria.Dficitmotorlateralizado.Fracturaabiertadelcrneoconexposicindemasaencefli-

caosalidadeLCR.



54/278


Deterioroneurolgico(descensodelGlasgow>2puntosres-pectoalapuntuacinprevia).

Fracturadeprimidadelabvedadelcrneo.

2.Porotraparte,dividimosa los traumatismoscraneales-cra-neoenceflicosen funcindel riesgodepadeceruna lesin intra-cranealsegnlaclnicaylaexploracinfsicaen:

Bajoriesgo Incluimosenestegrupopacientescon:

1.Asintomticos.2. Cefalea.3. Mareos.4. Hematoma,laceracinoscalpdecuerocabelludo.5.Ausenciadecriteriosdemoderadooaltoriesgo.

Moderadoriesgo Seincluyeaquellospacientesquepresentan:

1. Historiadeprdidatransitoriadeconciencia.2. Intoxicacinporalcoholodrogas.3. Cefaleaprogresiva.4. Vmitospersistentes.5.Amnesiapostraumtica.

6. PolitraumatismoqueimpideadecuadavaloracinclnicadelUCE.

7. Uraumafacialsevero.8. Sospechadeniomaltratado.9. Edadmenorde2aos,exceptolesintrivial.

Altoriesgo Pertenecenaestegrupoaquellospacientesquepre-sentan:

1. Disminucindelniveldeconcienciaactualoprogresivonoclaramentedebidoaotrascausas.2. Signosneurolgicosdefocalidad.3. Hundimientooheridapenetrantecraneal.4. Sospechadefracturadebasedecrneo(otorrea,hemotmpa-

no,rinorrea,hematomaenanteojos,hematomaretroauricular).5. Convulsionespostraumticas.6. Respiracinirregularoapneica.

MANEJO DEPACIENTECONTCE

ElmanejodelpacienteconUCEdebeirenfocadoalapreven-cinyeltratamientodeldaocerebralsecundario.



55/278


AlserfrecuentequeelpacienteconUCEseaunpolitraumatiza-do,laevaluacininicialdelmismodebeseguirlapautademanejoinicialdelpolitraumatizado,dandoportantoprioridadalasituacinrespiratoriayhemodinmica.

I.MANEJ INICIALDELASSIUUACI NESDEAMENASAVIUAL

Vaareayestabilizacindecolumnacervical Colocaremosuncollarcervicaldeltamaoadecuadohastadescartarlesindeco-lumnacervical.Sevalorarlapermeabilidaddelavaareaylaindi-cacindeintubacinendotraqueal,queeslaformadefinitivaysegu-radeaislamientodelavaareayqueenelUCEestindicadasi:

1. Pausasdeapneaorespiracinirregular.2. Comoentodopacienteydemodogeneral,cuandoexista

disneaytrabajorespiratorioaumentado.3. EscaladeGlasgowtotalmenorde8puntos.4. EscaladeGlasgowmotoramenorde5puntos.

LaintubacinendotraquealenelUCEdebesercuidadosa,aserposibleevitandolahiperextensindelcuello(posiblelesincervical

asociada).Noolvidarqueesms fcilextubaraunpaciente trascomprobarquenonecesitabaventilacinmecnicaque tenerqueintubarprecipitadamenteaunpacientehipxicootrasundeterioroagudo.

Ventilacinyoxigenacin Pondremossiempreunamascari-llaparaaportesuplementariodeoxgenoounaadecuadaF 2(fraccininspiratoriadeoxgeno)enelrespirador,casodeprecisarventilacinmecnica,paraasegurarunabuenaoxigenacinal

paciente.Sielpacienteseconectaaventilacinmecnica,escon-venientetenerencuentalosiguiente:

1.) No inducir hiperventilacin sin que exista evidencia deaumentode laPIC.Lahiperventilacin reduceel flujosanguneocerebralporproducirvasoconstriccinarteriolar.La isquemiapro-vocaasuvezedemacerebralyeledemaaumentalaPIC,perpe-tuandoeldaoalcerrarseelcrculovicioso.Cuandoestindicada,laefectividaddeestamedidaesmximaenlasprimeras20horas,

ya que posteriormente el PH cerebral tiende a equilibrarse pormecanismosdetransporteactivo.Porello,noestclaralautilidaddecontinuarmanteniendohiperventilacinpasadas24horasdesuinicio.LosnivelesdePaCCfeptimossesitanentre25-30mmHg(nuncamenosde25mmHg,yaquepordebajodeestenivella



56/278


vasoconstriccinestanintensaquepodramosprovocarhipoxiaenzonasnolesionadas).

2.)Esimportantemanteneralpacienteadaptadoalrespirador,utilizandosedorrelajacionsiespreciso.

II.HEM DINMICA

Bsicamentepodemosencontrarnosantedosposibilidades:

Pacienteinestablehemodinmicamente Comoaxiomagene-ral,elUCEnoescausadehipotensinarterial,ellosloocurreenpacientesconsituacindegravedeteriorocerebral(muerteclnicacerebral)obienenaquellospacientesquetenganlesionescranea-

lesconsangradoprofusoymuyabundante(lesindealgunaarte-ria,grandes lesionesencuerocabelludo).Ningunadeestasdossituacionesesfrecuente,porloque,antetodopacientepolitrauma-tizadoconUCEasociadoyconhipotensinarterialotaquicardiaimportante,debemossospecharhipovolemia,resultantedeunfocodesangradoajenoalUCE.Ningnenfermoinestablehemodinmi-camentedebeabandonar lasaladereanimacinsinhaberfiliadoposiblescausasdesangrado.

Uncasoespecial lopresentanaquellospacienteshipotensos,bienperfundidosybradicrdicos,enlosquelasospechadeshockneurognicodebeserbarajada.Eldiagnsticonoofrecedudasenelpacienteconsciente.Enelpacienteencomaeldiagnsticoesmuchomsdifcil.Enestegrupodepacientestambindebendes-cartarseposiblesfuentesdesangrado.

Pacienteestablehemodinmicamente Lanicaurgenciavitalquenosobligaaunaactuacinmdicainmediata,previaalareali-

zacindelaUACdecrneo,eslapresenciadesignosdeherniacindeluncus.Enestecasolaadministracindeundiurticoosmtico(Manitol)estaraindicadoparaevitarundesenlacefatal,realizandoacontinuacinUACurgente.Sinopresentasignosdeherniacincerebral,podemosrealizarunavaloracinneurolgicacompletayprocederposteriormentea larealizacinde lastcnicasde imagensegnelcaso.Noolvidemoselevarlacabezadelpaciente30yenposicinneutraparafavorecereldrenajevenosoydisminuirlaPIC.

III.UCNICASDEIMAGENAS LICIUARENPACIENUESC NUCE

a)Apedecamasinmoveralpacientedelreadereanimacin:

Radiografasimpledetraxanteroposterior Serealizarconaparatoderayosporttil.



57/278


Radiografa lateraldecolumnacervical bligadatambinentodoUCE.Debemosprocurarqueserealicecorrectamente,yaquetenemosquevisualizardesdeC1-C7, incluyendo,aunqueelloesdifcil, launinC7-U1.Enpacientesconscientesycolaboradores

deberealizarsetambinlaproyeccinURANS RALparavisualizarlaodontoides.

Radiografaantehopostehordepelvis Necesariaentodopacientepolitraumatizado.EnaquellospacientesconUCEsinevi-denciadelesionesyhemodinmicamenteestablespuedeobviarse.

b)UcnicasdeimagenespecficasenelUCE

Radiografasimpledecrneo Laradiografasimpledecr-neoesbarataymuysensibleparaalgunas lesionesseas;sinembargo,esdemuypoco rendimientopara la identificacindelesiones intracraneales.Aunqueexisteciertacontroversiaencuan-toasuusorutinarioeneltraumatismocraneal,frentealaUACdecrneolasnicasventajasson:subajocosteymayorcapacidadpara identificar fracturas linealessindesplazamiento.Sudesventa-japrincipalesquenodainformacinsobrelasestructurasdelinte-riordelcrneo,siendoademsmenostilquelaUACenlaidentifi-cacindealgunasfracturasfacialesydelabasedelcrneo.

Porotraparte,lospacientessinalteracindelniveldeconcienciayconlaexploracinfsicanormal(grupodepacientesdebajories-go)nosebeneficiandelaprcticasistemticadelaradiografasim-pledecrneoencuantoamorbimortalidad.Estindicadaeneltrau-matismofacialseveroyencasodesospechadeniomaltratado.

TACdecrneo DeeleccinenelUCE.Unavezqueelpacienteestestabledesdeelpuntodevistahemodinmico,pue-desalirdelreadereanimacinypasaralasaladeradiologapararealizarUACdecrneo,siprocede.LospacientesincluidosenelgrupodebajoriesgonosontributariosdeUAC.Setratadepacien-tesquenohantenidoprdidadeconcienciayquehansufridountraumatismocraneal(noUCEpordefinicin).Enelgrupodemode-radoriesgolaindicacindeUACquedaacriteriodelmdico,reco-mendndosesurealizacinentodopacienteconescaladecomadeGlasgowinferiora15.EnelgrupodealtoriesgolaUACesobli-gado.IndicamoslarealizacindeUACentodopacientequeensuevolucinpresentealgndeterioroneurolgicoylorepetimosalas24-48horasenelUCEseveroconfocoscontusivosmltiplesoenaquellosconhemorragia intraventricularparadetectarunaposiblehidrocefaliaobstructiva.



58/278


Resonanciamagnticanuclear (RMN) LaRMNnoesunatcnicadeurgenciaenelUCE.PresentaalgunasventajassobrelaUACenelUCE,sobretodoenlaidentificacindeedemacerebral,focos isqumicos,hemorragiassubagudasylesionespequeas.NoesunaprcticaderutinaenelUCE,quedandorestringidaacasosmuyconcretos. Encualquiercaso, laRMNnoesuna tcnicadeurgenciaenelUCE.

ACTITUDASEGUIRENPACIENTESCONTCE

TCEdebajo riesgoSinopresentanotraslesionesasociadasquerequieraningreso

hospitalariouobservacin,seenvanasudomiciliosiemprequeunasegundapersonapuedaobservarlaevolucindelpacienteenlasprximashoras.Debeinformarseporescritosobresignososn-tomasdealarma,antelapresenciadeloscualesdebeconsultardenuevoalhospital.

TCEderiesgo moderado

Debenpermanecerenobservacinalmenos24horas,aunquehoyda,sinohaysintomatologaneurolgica(porejemplo,slohayperdidatransitoriadeconciencia),seharealizadoUACdecrneosiendostenormal,notienenotraslesionesasociadasquerequie-raningresohospitalario,yeldomicilionoseencuentramuyalejado

delhospital,elperiododeobservacintiendeareducirse(almenosdebepermanecer12horas).Si existe sintomatologa neurolgica evidente, el periodo de

observacindebeprolongarseyvalorarlaindicacindeUACcra-nealdecontrolalas12-24horas.

TCEdealto riesgo

IncluimosaquaquellospacientespertenecientesalgrupodealtoriesgoademsdetodoaquelUCEque,porsushallazgosenlaUACoporsuevolucinduranteelperiododeobservacinhospita-laria,nosindiqueunapotencialseveridad(unpacientedemodera-doriegopuedeconvertirseenaltoriesgodurantesuevolucinenelreadereanimacinoencame).



59/278


MONITORIZACINYSEGUIMIENTODELPACIENTECONTCEMODERADO-SEVERO

Podemosdistinguir:

MonitorizacingeneralComnatodopacientetraumatizado,queincluyevigilanciade:

1. Situacinrespiratoria.2. Estadohemodinmico.3. Equilibriocido-base

4. Equilibriohidroelectroltico.5. Hemogramaycoagulacin.

MonitorizacinespecficaHacereferenciaalaevaluacincontinuadadelasituacinneu-

rolgicadelpaciente.Dentrodeellapodemosdistinguir:

MonitorizacinclnicaValoracin peridica y continuada de la escala de coma de

Glasgow,detectandocualquiervariacinquepudiera indicardete-riorodelpaciente.Unavezms,recordarlaimportanciaquetienenla presencia de hipertensin arterial y la bradicardia en estospacientesyquesuaparicinbruscapuedeserunsignoprecozindi-cativo de deterioro cerebral. Dentro de la monitorizacin clnicaincluimoselcontroldelaPaCCk,mantenindolaenunrangoidneosielpacienteestenventilacinmecnica,encasodeevidenciaclaradeaumentodelaPIC.

Monitorizacindelapresinintracraneal(PIC)MediantelaimplantacindesensoresdePIC,quepuedenser

epidurales,subduraleseintraventricular.Ellonospermite:

1. ConocerelnivelinicialdePIC.2. Detectarcualquieraumentode laPIC,debiendodescartar

posibleslesionesdenuevaaparicinoempeoramientodelasyaexistentes,valorandolarealizacindeUACdecrneodecontrol.

3. Nosdaunainformacininmediatasobrelaeficaciadeltrata-mientofarmacolgicoaplicado.



60/278


LasindicacionesdecolocacindesensorPICson:

1. EscaladeGlasgowtotalmenorde8puntos.2. Despusdecirugadescompresiva.

3. Existenciadepequeoshematomasnoquirrgicos.4. Presenciadehematomaintraparenquimatososinindicacinquirrgica,excluyendoaquelloscasosenquelasituacindelpacienteseairreversib

El Traumatizado en Urgencias

Documents

Transcript of El Traumatizado en Urgencias