Embolia de Liquido Amniótico - obstetriciacritica.com · La enfermedad fue identificada en la...

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Eduardo Malvino

Buenos Aires, 2014

Embolia de Lquido Amnitico

www.obstetriciacritica.com 2


Biblioteca de OBSTETRICIA CRTICA

Tomo VI

Embolia de Lquido Amnitico

Eduardo Malvino Mdico especialista en Terapia Intensiva

Buenos Aires. Argentina


Primera edicin 2014

Eduardo Malvino Buenos Aires, Argentina Hecho el depsito que establece la Ley 11723 Publicacin electrnica de libre difusin, sin valor comercial. No requiere autorizacin escrita del autor para disponer del texto en forma parcial o total. El crdito de las ilustraciones corresponde a los titulares, excepto aquellas que son de dominio pblico.


Prefacio Tres aspectos identifican a la embolia de lquido amnitico, otorgndole caractersticas nicas dentro de las patologas obsttricas graves. En primer lugar, se trata de una enfermedad no prevenible ni previsible, de aparicin brusca y con elevadas posibilidades de conducir al deceso materno y fetal. En segundo lugar, a pesar de los esfuerzos realizados, su fisiopatologa no se encuentra debidamente aclarada. Tercero, en la actualidad carece de tratamiento especfico, que se limita a la reanimacin en los casos mas graves. Otro aspecto se refiere a las dificultades para establecer el diagnstico ante la aparicin de cuadros clnicos parciales o incompletos. Los intentos para identificar un marcador humoral que con adecuado nivel de sensibilidad y especificidad se correlacione con el diagnstico de la enfermedad, no logr el objetivo deseado. La enfermedad fue identificada en la primera mitad del siglo pasado tomando como base los hallazgos anatomopatolgicos en pacientes con muerte inexplicada, luego vinculndolos con el cuadro clnico correspondiente. Sin embargo, en la prctica asistencial, la inespecificidad de este ltimo genera dudas en el momento que su presencia debe ser confirmada. Por ltimo, su aparicin sbita sin prdromos, la rapidez con que se sucede la disfuncin multiorgnica y la gravedad inusitada que adquiere la misma; impide disponer del tiempo necesario para completar los estudios que permitiran obtener los datos necesarios para definir con certeza las bases fisiopatolgicas de la enfermedad. En la actualidad, ante la emergencia, la actitud mas razonable es la de establecer el diagnstico diferencial con otras patologas que causan colapso hemodinmico e insuficiencia respiratoria aguda, que son pasibles de tratamiento especfico. Con este objetivo me propongo difundir los conocimientos necesarios para que el diagnstico lo efectun los mdicos obstetras y no los patlogos, ofreciendo la posibilidad de sobrevivir a una enfermedad que con justa razn fue definida como catstrofe obsttrica.

El Autor


BIBLIOTECA de OBSTETRICIA CRITICA

Tomo I. Cuidados Intensivos Obsttricos

Tomo II. Hemorragias Obsttricas Graves

Tomo III. Preeclampsia Grave y Eclampsia

Tomo IV. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio

Tomo V. Cuidados Intensivos Cardiolgicos en Pacientes Obsttricas

Tomo VI. Embolia de Lquido Amnitico

Tomo VII. Abdomen Agudo Quirrgico en Gestantes

Tomo VIII. Complicaciones Neurolgicas en el Embarazo y el Puerperio

Tomo IX. Politraumatismos e Intoxicaciones en el Embarazo

Tomo X. Patologa Obsttrica Crtica


Captulo 1. Historia de la Embolia de Lquido Amnitico

La tragedia de la Princesa Carlota de Gales. 13

Referencias del pasado: el shock obsttrico. 13

J.R.Meyer: descubridor y primer caso publicado. 13

Paul Steiner & Clarence Lushbaugh: el redescubrimiento. 14

Tributo a Steiner y Lushbaugh. 16

Steven Clark. 17

Michael Benson. 19

Controversia Benson Clark. 20

La triptasa. 21

Nuevos aportes, sin respuestas. 22

Referencias bibliogrficas 22

Captulo 2. Etiologa y Patogenia

Introduccin 23

Factores de riesgo 23

Caractersticas fsico-qumicas del lquido amnitico 25

Actividad procoagulante del lquido amnitico 27

Actividad fibrinoltica del lquido amnitico 30

Ingreso de lquido amnitico en la circulacin materna 30

Comunicacin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno 30

Gradiente de presin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno 33

Riesgo de embolismo amnitico mediante el uso del recuperador globular 33

Fisiopatologa de la embolia de lquido amnitico 34

Teora de la obstruccin mecnica 34

CONTENIDO

Contenido


Teora alrgica 35

Teora bifsica 39

Insuficiencia respiratoria con corazn pulmonar agudo 39

Insuficiencia cardaca izquierda 41

Teora patognica integrada 43

Clulas amniticas apoptsicas 43

Leucotrienos y otras sustancias vasoactivas 44

Conceptos destacados 45


CAPITULO 3. Estudios Experimentales y Anatoma

Patolgica

Estudios experimentales en humanos 53

Estudios experimentales en animales 53

Anatoma patolgica 57

Significado del hallazgo de clulas trofoblsticas en el pulmn materno 61



CAPITULO 4. Cuadro Clnico

Incidencia de la enfermedad 67

Edad gestacional 67

Inicio del cuadro clnico 68

Circunstancias asociadas 69

Cuadro clnico 70

Disnea Taquipnea - Cianosis 72

Hipotensin arterial - Shock 72

Convulsiones Deterioro del estado de conciencia 73

Hemorragias 73

Otros hallazgos clnicos 75


Atona uterina 75

Hemlisis 75

Rabdomilisis 75

Oligoanuria 76

Trastornos visuales 76

Embolia de lquido amnitico en el periodo post-parto 76

Formas incompletas y no letales 76



CAPITULO 5. Criterios Diagnsticos

Criterios clnicos 81

Aporte de los mtodos de laboratorio 87

Determinacin de zinc-coproporfirina 88

Anticuerpos monoclonales anti-mucina. Determinacin de TKH-2 88

Triptasa e histamina 89

Bsqueda citolgica de elementos del lquido amnitico 91

En sangre proveniente del catter central 92

En sagre venosa perifrica 92

En sangre aspirada del ventrculo derecho 93

En el esputo, aspirado traqueal o el lquido del lavado bronchoalveolar 93

En venas cervicales uterinas 93

Dificultades en la prctica asistencial 93


Referencias bilbiogrficas 94

CAPITULO 6. Diagnsticos Diferenciales

Introduccin 99

Diagnstico diferencial inicial rpido 99

Diagnsticos diferenciales finales 100


Tromboembolismo pulmonar 102

Embolismo pulmonar gaseoso 103

Otras causas de insuficiencia respiratoria 104

Insuficiencia cardaca Edema agudo de pulmn 105

Reaccin anafilctica y asma bronquial 105

Accidentes anestsicos 107

Sepsis sistmica por corioamnionitis 108

Embolismo trofoblstico 109



CAPITULO 7. Pronstico

Pronstico materno 113

Causas de muerte materna 114

Secuelas maternas 115

Pronstico fetal 116

Secuelas fetales 117

Recurrencia de la embolia de lquido amnitico 117



CAPITULO 8. Enfoque Teraputico

Medidas iniciales 121

Apoyo respiratorio 121

Apoyo cardiovascular 122

Correccin de la acidosis 123

Tratamiento de la coagulopata 123

Medidas adicionales 126

Operacin cesrea 126

Anestesia peridural 126


Restauradores del tono uterino 126

Control de la hemorragia obsttrica 126

Uso de corticoides 127

Tratamiento dialtico 127

Proteccin cerebral 127

Otros tratamientos propuestos 127

xido ntrico 127

Prostaciclina 128

Bismesilato de almitrina 128

Bloqueantes de los leucotrienos 128

Exanguneo-transfusin y plasmafresis 128

Hemofiltracin arterio-venosa continua 129

ECMO 129

Baln de contrapulsacin artica 129

Ciruga con by pass cardiopulmonar 129

Dispositivo de asistencia ventricular derecha 131

PCPS 131



CAPITULO 9. Casusticas

Casos propios 137

Grandes series 140



CAPTULO 10. Conclusiones y Futuras Investigaciones

La denominacin de la enfermedad 145

La verdadera incidencia 145

Las causas 146


La fisiopatologa 147

El diagnstico 149

El tratamiento 153

Algunos aspectos mdico-legales 154



CAPITULO 1

La tragedia de la Princesa Carlota de Gales

Sin pruebas fehacientes que lo confirmen, la historia inicial de la embolia del lquido amnitico se ensambla con la tragedia de la Princesa Carlota de Gales nieta del Rey Jorge III, ocurrida en 1817. Durante el trabajo de parto dificultoso fue asistida por eminentes personalidades, Matthew Baillie su mdico personal y Richard Croft su obstetra y cirujano. Por causas inexplicables, madre e hija, ambas herederas al trono, murieron. Tres meses ms tarde, incapaz de cargar con el oprobio de las crticas, Sir Croft se suicid. Ms de un siglo y medio despus, todas las investigaciones sugieren que la causa de la muerte fue una embolia de lquido amnitico, y el caso es recordado por haber cobrado tres vidas.

Referencias del pasado: el shock obsttrico El "shock obsttrico", fue considerado como diagnstico presuntivo cuando una mujer, aparentemente sana, mora inexplicablemente durante el parto u horas mas tarde. La creencia era que la mujer falleca por shock causado por sangrando obsttrico. Si no haba ninguna seal de hemorragia, poda suponerse que se trat de una hemorragia interna. Aunque no resultare confirmado, este diagnstico fue conveniente para el mdico, que poda citar una causa de muerte ante una situacin inexplicable. En 1905, E. Davis reuni 125 casos de shock obsttrico en la literatura de habla inglesa que public bajo el ttulo de Sudden death during or immediately after the termination of pregnancy or operation on the pelvic organs in women. Algunas etiologas propuestas por otros autores incluyeron: hipersensibilidad vagotnica, hipertona del vago o del sistema parasimptico resultando en la parlisis vascular esplcnica, invalidez facultativa del corazn y trombosis intraventricular. J.R. Meyer: descubridor y primer caso publicado El sndrome fue descripto en 1926 en el artculo publicado el 27 de noviembre en la revista Brazil-Mdico por el Dr. Juvenal RICARDO MEYER (San Pablo 1898 - San Pablo 1970) con el ttulo de Embolia Pulmonar Amnio-Caseosa.

Nota del autor: RICARDO era el apellido paterno, hijo de Gaspar RICARDO e Ida MEYER.

Historia de la Embolia de Lquido Amnitico

Contenido


Meyer, siendo el jefe del Instituto de Anatoma Patolgica de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo - Brasil, efectu la autopsia en una mujer de 21 aos, multigesta y tercpara en el 8 mes de gestacin. El trabajo de parto fue espontneo y se prolong por 25 minutos. Expulsado el feto, la mujer present intensa disnea y cianosis, movimientos convulsivos y hemorragia, para fallecer mas tarde. En los estudios microscpicos del pulmn constat la presencia de clulas epiteliales y grasa perteneciente a la epidermis y al vernix caseoso fetal. Adems, los mismos componentes fueron hallados en las venas endo-miometriales y en el plexo venoso retro ovrico. El ttulo del trabajo expres con claridad la interpretacin que el autor hizo del caso. Redactado en portugus, el artculo careci de difusin universal y la enfermedad permaneci ignorada, hasta que se public en la literatura mdica de habla inglesa 15 aos mas tarde. Paul Steiner & Clarence Lushbaugh: el redescubrimiento No fue redescubierta por un obstetra sino por un par de patlogos de Universidad de Chicago que descrean respecto al diagnstico de shock obsttrico. Paul Eby Steiner, naci en 1902 y recibi su ttulo de mdico en la escuela de medicina de la Universidad Northwestern en 1932. Siendo miembro del cuerpo docente del departamento de patologa en la Universidad de Chicago, haba notado que las pacientes presentaban shock antes de iniciar el sangrado. Steiner haba considerado esta idea

cuando conoci a Clarence Lushbaugh, entonces un postgraduado de 24 aos. Lushbaugh estaba preparando una tesis en patologa, mientras realizaba autopsias en el hospital Billings. En tales circunstancias, le fue asignada una mujer de 26 aos que haba fallecido durante el trabajo de parto en un hospital afiliado a la Universidad de Chicago. Saba a travs de la historia clnica del hospital, que esta paciente haba padecido 31 horas de trabajo de parto y que el lquido amnitico contena meconio.


Constat la presencia de signos de edema pulmonar. Adems, el ventrculo derecho se encontraba dilatado y el izquierdo contrado. Observ restos de lquido amnitico meconial dentro del tero. No haba ninguna seal de hemorragia interna. La autopsia no aclaraba sobre una causa de muerte. Lushbaugh opt por atribuir la muerte a shock obsttrico. Los protocolos requeran la aprobacin de los patlogos durante el ateneo mdico antes de emitir el diagnstico definitivo. En la reunin semanal, Lushbaugh present el caso ante el cuerpo mdico. Paul Steiner estaba presente, y desech el diagnstico. Recalc que dentro de los vasos pulmonares haba clulas escamosas cutneas y lanugo del feto. La sangre estaba sin coagular, para concluir que la causa de muerte fue corazn pulmonar agudo. A pesar del error de Lushbaugh, Paul Eby Steiner lo tom como su ayudante, y revisaron viejas historias clnicas de muertes maternas en el Chicago Lying - In Hospital. Reunieron ocho casos de shock obsttrico. La mayor parte de las mujeres tuvieron neonatos ms grandes que el promedio y trabajo de parto muy difcil, antes de entrar en shock. Las mujeres presentaron desasosiego, disnea, y cianosis. Hipotensin arterial, taquicardia en ocasiones seguido de hemorragias. En cada caso, el lquido amnitico contena meconio - algo que impresionaba a Steiner y Lushbaugh como importante. Cuando revieron los preparados de pulmn bajo el microscopio quedaron sorprendidos. Algunas arterias y muchos capilares estaban obstruidos. Mucus, grasa y clulas escamosas, que ellos suponan ser del feto, haban obstruido los capilares y estaban rodeados por glbulos blancos. Viendo casi la mitad de las arterias obstruidas en algunas secciones, Steiner y Lushbaugh estaban convencidos que haba suficientemente obstruccin para provocar el deceso. Quedaban dos preguntas muy importantes por responder. Primero: el lquido amnitico era la causa de muerte, o ste era un hallazgo incidental que aparecera en una mujer embarazada? Para abordar esto, Steiner y Lushbaugh revisaron la microscopa del pulmn de 34 mujeres que haban muerto por otras causas en el periparto. Con excepcin de algn vestigio de mucus en un vaso capilar en una de estas pacientes, no encontraron ninguna seal de debris fetal. Segundo: una dosis de lquido amnitico en la sangre causara el sndrome? Para evaluar esto, Steiner y Lushbaugh inyectaron a conejos y perros con lquido amnitico humano y meconio. Descubrieron que el fluido filtrado sin partculas no caus reaccin en absoluto. Pero el lquido sin filtrar caus los mismos sntomas observados en las ocho mujeres muertas. Adems, el lquido con meconio caus las reacciones ms rpido y de mayor gravedad. Los dos patlogos haban demostrado su teora. Publicado en JAMA en abril de 1941, el artculo era tan largo que tuvo que ejecutarse en dos nmeros. Hizo del shock obsttrico un trmino obsoleto, brindando un sndrome en su lugar, que Steiner denomin embolia por lquido amnitico ELAm -.


Brevemente, su trabajo expresaba: la embolia amnitica se manifiesta clnicamente como un shock que empieza durante o poco despus del trabajo de parto. Los factores predisponentes incluyen las contracciones excepcionalmente vigorosas, meconio en el fluido amnitico, un feto grande, embarazos previos y una madre aosa. Los casos fatales ocurren 1 cada 8.000 partos; los casos no fatales suelen no reconocerse y tal vez resultaran los ms frecuentes. Steiner y Lushbaugh expresaron que la ELAm podra ser la causa de muchas hemorragias postparto. Creyeron que las contracciones uterinas excesivamente fuertes provocaban efraccin de tejidos y forzaban al fluido amnitico hacia las venas maternas abiertas. Pero tambin suponan que el resultado era ms que slo una obstruccin mecnica de vasos sanguneos por partculas en el fluido. Suponan que ciertos reflejos provocan vasoespasmo pulmonar y una accin cardio depresora. Con respecto al probable mecanismo fisiopatolgico involucrado en la enfermedad, fue J. De Lee quien primero hizo referencia sobre la similitud entre el shock obsttrico y el anafilctico, en The principles and practice of obstetrics, 6ta. edition. Philadelphia, WB Saunders Co.1933, pp 862-864. Paul Steiner posea conocimientos sobre anafilaxia antes de publicar su trabajo sobre ELAm. En 1934 public Fatal pseudoanaphylaxis by intramuscular injection of benzene and related substances en el J Immunol 1934;27:525. Definitivamente, observaron que estos sntomas se parecan a una reaccin alrgica grave. Sin embargo, para certificar el diagnstico habra que estudiar la microscopia pulmonar, que solo poda hacerse en casos fatales. En los aos siguientes efectuaron otros estudios. Steiner fue convocado por el ejrcito durante la Segunda Guerra Mundial. De regres fue transferido como jefe del departamento de patologa en la Universidad de Pensilvana. Muri el 24 de octubre de 1978 en Bluffton, Allen, Ohio EEUU. Cuando Clarence Lushbaugh decidi rendir el doctorado en Medicina, fue reprobado en el examen oral de obstetricia, en su primer intento. Finalmente, en 1948, recibi el ttulo de doctor en medicina con honores. Lushbaugh se radic en Los lamos en un laboratorio cientfico en 1949. En 1963 se traslad a la universidad de Oak Ridge, donde se retir en 1990 luego de una brillante trayectoria en el campo de la medicina nuclear. Falleci el 13 de octubre de 2000, a la edad de 84 aos. Los tres trabajos que escribi con Steiner sobre la embolia de lquido amnitico fueron sus nicas incursiones en el campo de la obstetricia. Tributo a Steiner & Lushbaugh Durante las prximas cuatro dcadas, los trabajos sobre ELAm que aparecieron espordicamente en la literatura mdica siguieron los preceptos de Steiner y Lushbaugh. Muchos fueron escritos por obstetras quienes haban asistido un nico caso. Algunos eran informes de estudios en animales. Otros revisaron la literatura, pero nada promovi conocimientos sobre el sndrome ms all donde los dos patlogos lo haban dejado. En 1947, Groos & Benz fueron los primeros en hallar componentes del lquido amnitico en el centrifugado de sangre aspirada de cavidades cardacas derechas post-morten (Surg Gynecol Obstet 1947;85:315). Hasta 1950, solo 17 casos se reportaron, todas fallecidas. Ya en 1965, se comunicaron casi 75 casos de los cuales solo 12 haban sobrevivido.


En 1976, Resnik & col fueron pioneros en hallar componentes del lquido amnitico, clulas escamosas y mucina, en la sangre aspirada a travs de un catter pulmonar en una sobreviviente de ELAm (Obstet Gynecol 1976;47:295). En 1986, en el 45 aniversario de la publicacin del trabajo original de Steiner y Lushbaugh, JAMA les otorg un tributo inusual. La revista volvi a publicar el trabajo en su totalidad, designndolo como una "obra hito" y haciendo notar que los avances pequeos que siguieron desde entonces eran el resultado del avance de la tecnologa en lugar de un nuevo descubrimiento importante. En el prlogo el patlogo Kris Sperry alab el papel de Steiner y Lushbaugh como una de esas contribuciones infrecuentes en la literatura mdica que proveen una descripcin slida de una enfermedad. Las siguientes dcadas de investigacin y estudio meticuloso no lograron superar significativamente el original.

Steven Clark Clark se convertira con el tiempo en el nuevo referente de la embolia de lquido amnitico. Su reputacin naci a partir de la investigacin y numerosas publicaciones -casi un artculo al mes de

1984 hasta 1989, contando solo los artculos donde figur como primer autor-. Adems, ejerci una crtica sistemtica a las ideas de Steiner y Lushbaugh. El trabajo sobre ELAm de Steven Clark comenz en 1983, en la Universidad de Southern California donde ingres como mdico interno en 1979, despus de graduarse con honores en la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, donde haba hecho su residencia. Durante sus aos en la USC estuvo abocado a una nueva disciplina llamada obstetricia crtica", teniendo un papel relevante en el desarrollo de esta especialidad y editando un libro de texto al respecto.

El caso que primero capt el inters de Clark fue una mujer de 21 aos en trabajo de parto con bolsa rota, y lquido meconial. Estaba dilatada solamente un centmetro. De acuerdo con los registros del hospital, despus de 12 horas de trabajo inducido con ocitocina, comenz repentinamente con desasosiego, disnea y taquipnea. Luego de una operacin cesrea de emergencia fue llevada a la


unidad de cuidados intensivos. Debido a que sobrevivi al episodio inicial, Clark tuvo la oportunidad de estudiar la funcin cardiaca. Una hora y diez minutos despus puso un catter en la arteria pulmonar - una tcnica relativamente nueva en ese momento - y llev a cabo varias mediciones. Sobre la base de lo que otros haban publicado, encontr algo totalmente diferente. Clark busc signos de cor pulmonale agudo descrito por Steiner y Lushbaugh y corroborado por estudios en animales. En vez encontr insuficiencia cardaca izquierda. La paciente haba sufrido hemorragia y edema cerebral y clnicamente estaba muerta, treinta y seis horas despus falleca. Debido a que la sangre obtenida de su arteria pulmonar contena debris fetales, el diagnstico de ELAm fue confirmado, aunque nunca desarroll coagulopata. No se realiz autopsia. Sorprendido por sus conclusiones, Clark examin otros casos en la literatura mdica en los que se usaron catteres en la arteria pulmonar. Slo haba cinco de ellos, y en todos los casos la cateterizacin pulmonar se haba realizado mucho ms de una hora despus de la descompensacin cardio respiratoria. Estos casos tambin indicaban fracaso ventricular izquierdo. Escribi su primer trabajo sobre ELAm, especulando que se trataba de un proceso con dos fases. Primera fase, un perodo breve de vasoespasmo y cada de la saturacin de oxgeno. La segunda, insuficiencia izquierda y sndrome de distrs respiratorio del adulto. Esto tena implicancias teraputicas importantes. El trabajo fue publicado en American Journal of Obstetrics & Gynecology en 1985. Consider que muchas nociones eran equivocadas. Durante los siguientes aos, l y sus colegas publicaron una serie trabajos sobre ELAm. El tercer trabajo en la serie era en cierto modo innovador. Ms de 40 aos despus que el trabajo de Steiner y Lushbaugh fuera publicado, la conclusin fue que cualquier debris fetal en los vasos pulmonares de una mujer muerta en el parto - incluso slo algunas clulas escamosas - sera tomada como prueba de embolia amnitica. Esto no era exactamente lo que Steiner y Lushbaugh haban propuesto. En aquel trabajo expresaron: "extendido particulado en el fluido amnitico junto a meconio." El tema de partculas poda incluir pelo, grasa, y mucosidad fetal, tanto como clulas escamosas. Pero este patrn se distorsion, y la bsqueda de clulas escamosas se hizo una prueba de todo o nada. Clark afirm que si se encuentra cualquier clula escamosa en la circulacin de la madre, sa era embolia amnitica. Si no se encuentra, no podr serlo. Esta era la suposicin predominante en 1983, cuando Warren Plauche, un mdico del centro de salud de la Universidad Estatal de Louisiana, elev una nota al American Journal of Obstetric & Gynecology, informando que en dos oportunidades l y sus colaboradores encontraron "escamas fetales y otros desechos amniticos" en sangre de las arterias pulmonares de mujeres que estaban asistiendo en el parto pero que no parecan tener ELAm. Plauche plante una pregunta bsica: si la ELAm poda ser un fenmeno comn en cantidades pequeas y solo provocar manifestaciones clnicas cuando el inculo fuera grande. Clark hizo su propio anlisis de sangre de arteria pulmonar en una variedad de pacientes y obtuvo resultados extraos. No slo encontraron clulas escamosas en sangre de pacientes sin ELAm, sino tambin las clulas escamosas estaban en la sangre de pacientes no embarazadas. Debido a que los investigadores no podan distinguir entre una clula escamosa adulta y una fetal fcilmente, pareca que estos hallazgos resultaban de la contaminacin de la sangre con clulas de la piel durante el cateterismo.


En base a estas conclusiones, Clark aclar sobre lo que haba sido el nico factor slido durante mucho tiempo en el diagnostico de ELAm. La deteccin de clulas escamosas podr ser necesaria, pero no suficiente condicin para el diagnstico de la embolia amnitica, escribi en 1986. Se sola pensar que se contaba con una gran prueba para investigar acerca de la embolia amnitica. Luego esa prueba result intil. Finalmente qued solo el diagnstico clnico, es decir una presuncin fundamentada sobre la base de los sntomas y signos. Clark dijo que la suposicin de que clulas escamosas en los pulmones era prueba de ELAm haba creado una enorme confusin. Las pacientes fallecan por diversas patologas, y encontraban algunas clulas fetales en la autopsia y publicaban otro caso atpico de embolia amnitica. Lo que encontramos es que muchos casos de embolia amnitica en la literatura eran probables, mientras otros casos pensados de ser ELAm no lo fueron. En 1988 Clark public un trabajo en American Journal Obstetrics & Gynecology donde anuncia que abra un registro nacional para la embolia amnitica, invitando a mdicos a que presenten los resmenes de sus casos. Cinco aos despus, en 1995, Clark publicara este trabajo de casustica en el que ofreci una opinin diferente. La ELAm parece iniciarse despus de la exposicin intravascular materna al tejido fetal. Michael Benson En 1998, Benson con 38 aos, era un escritor prolfico, con 16 trabajos cientficos y cinco libros publicados, incluyendo dos libros para residentes de obstetricia y ginecologa. En 1992, en un hospital del suburbano de Chicago, Michael Benson asisti a una paciente en trabajo de parto. Pareca un parto rutinario, pero al minuto o dos despus de expulsar la placenta la paciente palideci y dijo que senta nuseas, luego la paciente estaba en shock. Pero cinco minutos ms tarde, tan repentinamente como haba empezado, la situacin pareca resolverse. La paciente se senta mejor, y su presin sangunea regres a la normalidad. Record que haba visto algo as en dos parturientas. En ambos casos, poco despus del parto las pacientes presentaron coagulacin intravascular diseminada. Para su sorpresa, mas tarde su paciente present hemorragias. Un hematlogo con el que Benson consult, confirm que era una coagulacin intravascular diseminada debido a ELAm. Hasta donde saba, la literatura mdica no inclua muchos casos de ELAm no fatal. Su paciente se recuper espontneamente. Benson ley ms de 50 trabajos sobre ELAm, incluyendo los de Steiner y Lushbaugh y otros de Clark, y empez a redactar un borrador. Estaba preocupado por el hecho de que durante tantos aos el diagnstico seguro poda sostenerse solo en pacientes muertas. Esto haba creado un prejuicio que llev a que los mdicos subestimaran la incidencia de ELAm y la consideraran como letal. En enero 1993, antes de presentar el trabajo para la publicacin, se lo envi a la autoridad ms importante del mundo sobre ELAm, Steven Clark. Describi lo qu haba pasado a sus tres pacientes y expuso criterios diagnsticos en supervivientes. Tambin sugiri que la ELAm pudiera no parecer una reaccin alrgica o anafilctica grave - como Steiner & Lushbaugh y otros haban escrito - sino ser una reaccin


de anafilctica en realidad. Si lo fuera, eso poda cambiar el tratamiento de la ELAm. Lleg a la conclusin de que la ELAm podra ser una reaccin inmunolgica mediada por antgenos. Esper que Clark comentara sobre su trabajo y lo respaldara. Clark le escribi que no crea que las tres pacientes asistidas por Benson hubieran padecido una ELAm. Clark le expres "debido a que sus conclusiones respecto a la ELAm estn basadas en la suposicin de que estas pacientes tenan ciertamente ELAm, usted debera reconsiderar tales conclusiones." Dada la reaccin negativa de Clark, pensaba que sera difcil divulgar su teora en las revistas de obstetricia ms importantes, donde Clark sera un crtico implacable. Por tal motivo Benson present el manuscrito en la prestigiosa revista JAMA, que no lo acept derivndolo a otra publicacin menos conocida: Archives of Family Medicine. Se public all en septiembre de 1993. La controversia Benson Clark Clark redact su trabajo sobre 46 casos de ELAm que formaron parte del registro norteamericano desde 1988. Su nueva conclusin fue la semejanza entre los sntomas de ELAm y los del shock anafilctico. Steiner y Lushbaugh haban hecho ya esta observacin en 1941, reconociendo la idea original a otro autor anterior. En el trabajo de Clark no haba ninguna mencin al respecto, ni de Benson. Despus de leer el artculo de Clark, Benson consider que haba sido plagiado. Envi cartas a los editores de las revistas, al presidente de la Sociedad Americana de Obstetricia y Ginecologa y a James Scott, jefe del departamento de obstetricia y ginecologa en la Universidad de Utah, donde Clark era profesor adjunto. Sugiri que cada organizacin investigara el hecho. Clark dijo que haba divulgado estas ideas extensamente desde 1985 citando dos artculos y una carta publicada como pruebas que su idea precedi a la de Benson. Adems manifest que nunca haba odo hablar de la revista Archives of Family Medicine. James Scott nombr un comit del cuerpo docente para que investigara la queja de Benson. En algunas semanas enviaron un informe donde manifestaban que no encontraba ninguna base para el reclamo de Benson en contra de su colega. Sin embargo, implicaron a Benson en la copia de tres oraciones que formaban parte de un trabajo de Clark. Scott envi una copia del informe al editor del American Journal of Obstetric & Gynecology por el da a la reputacin de Clark. Scott tambin envi una copia al presidente del departamento de obstetricia y ginecologa en Northwestern University, donde Benson era conferenciante. Benson no estaba preocupado por las tres oraciones. Eran frases hechas con fondo histrico, repetido en trabajos de ELAm antes de Clark. Mientras tanto, en lugar de ir en su ayuda como Benson esperaba, el editor del Archives of Family Medicine le inform que no tomara ninguna medida. El 6 de junio de 1995, con la intencin de lograr ayuda, hizo una llamada a Ned Feder y Walter Stewart del National Institutes of Health. Aceptaron considerar su caso y sugirieron un foro de debate en la comisin del Congreso designada para tal tarea. La comisin no juzgara su caso -su funcin era efectuar recomendaciones generales-


pero la audiencia permitira presentar su queja. El 27 de junio de 1995, los miembros de la comisin -administradores y catedrticos de varias universidades- escucharon la exposicin de Benson. En octubre 1995, Edward Quilligan, editor de American Journal of Obstetric & Gynecology, notific a Benson por carta que un comit de editores haba encontrado sus quejas injustificadas porque l y Clark estaban hablando de dos cosas diferentes. "Usted est hablando de una etiologa, la anafilaxis, y el Dr. Clark est hablando de una etiologa que se parece a la anafilaxis pero que no es la anafilaxis", escribi Quilligan. Como prueba, Quilligan exhibi un comentario de Clark durante la presentacin oral de su trabajo, en una reunin siete meses antes que el trabajo de Benson fuera publicado. "No hemos afirmado que esto es anafilctico", dijo Clark. "Hemos usado el trmino anafilactoide, palabra que implica un evento no mediado por inmunoglobulinas". El 14 de septiembre de 1996, Feder y colaboradores terminaron su informe final. Analizaron los dos artculos y la carta Clark. Adems, revisaron otros trabajos de ELAm publicados por Clark y no detectaron pruebas que haba propuesto la teora de la reaccin alrgica como causa de ELAm antes que Benson. Concluyeron que Benson precedi a Clark con su teora. Pero tambin objetaron tanto a Benson como a Clark por no mencionar trabajos previos de otros investigadores, como De Lee (1933) y Steiner (1941), que haban referido la semejanza entre la ELAm y la anafilaxis. La triptasa Cuando el trabajo de Benson fue publicado en el Archives of Family Medicine, el autor, trabajando con el investigador Roger Lindberg, pensaron en una manera prctica de evaluar si iban por buen camino. Si las pacientes con ELAm tuvieran reacciones alrgicas, su sangre indicara niveles elevados de una sustancia liberada por los mastocitos pulmonares llamada triptasa. El problema era conseguir las muestras. Necesitara la cooperacin de una amplia red de obstetras. Saba que eso ocurrira slo si reciba apoyo de revistas importantes de la especialidad. Sin la credibilidad prestada por una publicacin era improbable que muchos mdicos cooperaran. Benson decidi tratar de publicar su teora sobre la triptasa. La envi a American Journal of Obstetric & Gynecology. En diciembre de 1995, la revista lo rechaz como una "hiptesis no puesta a prueba." Meses despus, Quilligan acept publicar una carta al editor que explicaba por qu Benson pensaba que la ELAm era una reaccin inmunolgica. La carta sera publicada al lado de una carta de Clark que explicaba por qu pensaba que no lo fuera. Cartas de Benson y Clark, tanto como el papel de la triptasa, fueron publicadas en septiembre de 1996. Clark brind dos razones por las qu Benson podra estar equivocado: 1. una reaccin por inmunoglobulinas causara exantema, edema de glotis y broncoespasmo; 2. requerira exposicin previa al antgeno. Mas tarde, Benson consigui apoyo de la comunidad mdica japonesa, y finalmente logro reunir 9 casos de presuntas ELAm. Las determinaciones de triptasa e histamina en orina resultaron negativas. Los datos de laboratorio en esta serie no involucra el mecanismo de degranulacin de los mastocitos anafilaxis - en la patologa de la enfermedad, concluy Obstet Gynecol 2001;97(4):510-514.


Nuevos aportes, sin respuestas En 1999, W. Gilbert & B. Danielsen de la Universidad de California, publicaron un nuevo registro del estado de California, EEUU, con 328 centros participantes, durante el periodo 19941995. Por primera vez se conoci el nmero de la poblacin estudiada: 1.094.248 nacimientos. Los casos con ELAm fueron 53 con una incidencia 1:20.646 casos (Obstet & Gynecol 1999;93:973). En fecha mas reciente, D.J. Tuffnell present el registro britnico correspondiente al periodo 1997-2004. Se recogieron 44 casos de ELAm con 13 fallecidas: 29,5% (Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1625). Desde entonces, otras series fueron publicadas, pero no hubo nuevos aportes significativos sobre la fisiopatologa y el tratamiento de la ELAm. Referencias bibliogrficas

Benson M. Nonfatal amniotic fluid embolism: three possible cases and a new clinical definition. Arch Fam Med 1993;2:989-94

Clark S, Hankins D, Dudley D, Dildy G, Flint T. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1158-69

Crainz F, Dewhurst J. Dr. John Sims. A mystery solved. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:849-850

Davis E. Sudden death during or immediately after the termination of pregnancy or operation on the pelvic organs in women. Tr Am Gynecol Soc 1905;105(30):345-366

De Lee J. The principles and practice of obstetrics, edition 6th, Philadelphia, WB Saunders Company, 1933, pp 862-864

Deanna Isaacs. Code Blue Birth. The Chicago Reader, 15 de mayo de 1998

Kane SK. Historical perspective of amniotic fluid embolism. Int Anesthesiol Clin 2005;43(4):99-103

Meyer JR. Embolia pulmonar amnio-caseosa. Brazil-Medico 1926;11(22):301-303

Perozzi K, Englert N. Amniotic fluid embolism, an obstetric emergency. Crit Care Nurse 2004;24:54-61

Steiner PE, Lushbaugh CC. Maternal pulmonary embolism by amniotic fluid. JAMA 1941;117:1245-1254 and 1340-1345.


CAPITULO 2

Desde la primera descripcin de la enfermedad (Meyer 1926) hasta la fecha, se publicaron en la literatura de habla inglesa, alrededor de medio millar de casos de ELAm (Mabie 2000). A pesar de los estudios realizados, la patogenia de la enfermedad no resulta debidamente aclarada y la mortalidad actual persiste elevada: 20% a 60% aproximadamente (Clark 1997, Cohen 2000). La mayor parte de las comunicaciones corresponden a casos espordicos con diagnstico no confirmado, que poco contribuyen al esclarecimiento de la etiologa y fisiopatologa de la enfermedad, que suman desconcierto a los resultados dismiles obtenidos con los animales de experimentacin, siendo que en ninguno de estos se logr reproducir la enfermedad como se presenta en los humanos. Con la descripcin prima efectuada por Juvenal Meyers en 1926 qued demostrada la existencia de clulas epiteliales fetales en el interior de pequeos vasos y capilares pulmonares maternos, como elemento confirmatorio de la naturaleza de la afeccin. Basndose en este hallazgo, aos ms tarde, Steiner & Lushbaugh revisaron autopsias de mujeres fallecidas durante el tercer trimestre de gestacin, y encontraron en 8 de ellas la existencia de clulas fetales en los capilares pulmonares, que permiti correlacionar ese hallazgo con un cuadro clnico determinado. Factores de riesgo En el trabajo original de Steiner & Lushbaugh (1941) se mencionaron como probables factores de riesgo la edad materna avanzada, la multiparidad, presente en el 88% de los casos en la revisin efectuada por Morgan (1979), y de manera particular las contracciones uterinas intensas y prolongadas, en ocasiones con caractersticas tetaniformes. Otros factores mencionados fueron los fetos grandes y los embarazos gemelares. Con respecto a estos ltimos, Oney public en 1982 en idioma alemn, el primer caso de ELAm en un embarazo de 39 semanas de gestacin. Kostamovaara (2000), Rooij (2003), Penfold (2010) y Jecmenica (2011) sumaron ms casos con similar caracterstica. Kramer (2006) efectu un estudio retrospectivo en Canad sobre 3 millones de nacimientos y determin que el riesgo de padecer ELAm con los embarazos gemelares aumentaba 2.5 veces (IC 95% 0,9-6,2). Los embarazos gemelares involucran a 1% a 2% de las gestantes normales; en la serie de Clark (1995) ese porcentaje fue 2%, involucrando a solo una enferma, mientras que en la publicacin de Gilbert (1999) alcanz al 7% de la poblacin. La teora defendida por algunos, dice que la sobredistensin uterina es un factor de riesgo para desarrollar ELAm, en particular cuando la ruptura de membranas afecta a uno de los fetos, con indemnidad de la misma en el otro.

Etiologa y Patogenia

Contenido


La ruptura de membranas estuvo presente en 78% de las enfermas con ELAm, existiendo una asociacin temporal entre aquella y el inicio de los sntomas (Ayoub 2003). Dos tercios de los desgarros se realizaron de manera artificial y en el resto la ruptura fue espontnea (Locksmith 1999). Adems, Steiner & Laushbaugh (1941), destacaron especialmente el aspecto meconial del lquido amnitico en casi todos los casos estudiados por ellos. En 1995, Clark reuni 46 casos de ELAm confirmados a travs de una estricta seleccin diagnstica; en el 69% de los casos el lquido amnitico era claro. Hoy en da se acepta que, el aspecto meconial del lquido no es un factor imprescindible para el desarrollo de la ELAm, si bien existe una vinculacin entre su presencia y las formas ms graves de la enfermedad (Ayoub 2003). Cuando Clark (1995) public el registro nacional de pacientes con ELAm, no encontr ningn factor de riesgo bien definido, salvo que se trataba de fetos masculinos en el 67% de los casos. Adems, el 41% de las enfermas tenan historia de alergia o atopa, por encima de la frecuencia observada en la poblacin general, aunque el autor acepta que el hallazgo carece relevancia (Clark 2010).

El trmino atopa fue creado por Arthur F. Coca en 1923, para referirse a un grupo de enfermedades que incluan a la rinitis, el asma bronquial y el eccema, que l consider diferentes a las anafilcticas ya definidas por Richet y Portier en 1902, y las alrgicas, reconocidas por Von Pirquet en 1906. El trmino proviene del griego y significa fuera de lugar por extrao, raro o distinto y fue resistido por muchos especialistas que consideraban que no existan diferencias entre aquellos trminos. Finalmente, en 1947, el mismo Coca admiti esa posibilidad y sugiri desterrar el trmino, para aceptar la denominacin comn de alergia. Sin embargo, algunos alergistas prefieren conservar el trmino para referirse a aquellos individuos, con antecedentes familiares, que presentan tendencia a sensibilizarse a diversos alrgenos y que pueden exhibir rinitis, asma o eccema, con niveles sricos de IgE elevados.

Por medio de regresin logstica se calcularon los riesgos relativos en una extensa poblacion (Abenhaim 2008) obtenndose los siguientes resultados: edad materna mayor de 35 aos: 2,2 (IC 95% 1,5-2,1); placenta previa o desprendimiento placentario 30,4 (15,4-60,1) y operacin cesrea: 5,7 (3,7-8,7). En cambio, la induccin del parto no result un factor de riesgo de importancia estadstica significativa. Entre 2005 y 2009, el registro Britnico estudi los factores de riesgo de ELAm en una poblacin de 60 casos (Knight 2010, 2012), que se exponen en la tabla 1.

Factor de riesgo OR [CI 95%]

Embarazo mltiple Operacin cesrea Induccin del parto Edad 35 aos

10,9 [2,81-42,7] 8,84 [3,70-21,1] 3,86 [2,04-7,31] 1,54 [0,79-3,04]

Tabla 1. Factores de riesgo para ELAm. Knight 2010

La asociacin entre cesrea y ELAm fue comunicada por primer vez en 1959 (Barno). Mas casos se sumaron a partir de entonces, sin embargo esta relacin respondera a que en la mayor parte de las enfermas, la primera result consecuencia de la enfermedad y de ninguna manera la ciruga puede ser inscripta entre las causas de la ELAm (Kramer 2012). Sin embargo, los autores destacaron que el riesgo aument 8 a 11 veces en aquellas mujeres que presentaron colapso cardiorespiratorio despus


del nacimiento por cesrea (Knight 2010, Kramer 2012). Sea como fuere, la operacin cesrea tiene indicaciones obsttricas precisas que deberan respetarse, evitando eventuales riesgos innecesarios propios de esta ciruga. En cuanto a la induccin del parto, est fehacientemente demostrado el beneficio de este procedimiento, ante el supuesto riesgo de causar una enfermedad muy infrecuente. Kramer (2006) tambin refiri un incremento del riesgo materno con la induccin del parto: OR 1,8 (IC 95% 1,3-2,7). Los otros dos factores de riesgo, embarzo mltiple y gestante aosa, tambin confirmados por Kramer (2006, 2012), no son modificables y por lo tanto solo adquieren el carcter de alerta. La opinin de Clark (2014) aclar algunas dudas cuando manifest que muchos estudios que examinan los factores de riesgo tienen una debilidad comn, a saber; un enfoque de cobertura amplia respecto a la identificacin de factores de riesgo. Al usar un punto de corte de significacin menor de 0.05, cualquier exmen de 20 factores potenciales de riesgo es probable que identifique uno como estadsticamente significativo. Caractersticas fsico-qumicas del lquido amnitico El volumen del lquido amnitico se incrementa desde un promedio de 50 ml a las 12 semanas de gestacin hasta 750-1.000 ml en la semana 38, para luego disminuir al trmino del embarazo (Morgan 1979). El lquido amnitico cambia sus caractersticas fsico-qumicas a medida que el embarazo progresa. Inicialmente posee una composicin similar a la del plasma, luego se hace hipotnico debido a la produccin de orina fetal, con incremento de la concentracin de urea y creatinina hasta duplicar los valores hallados en el suero materno. El contenido celular del lquido amnitico aumenta con la edad gestacional. Oscila entre 220 y 880 clulas/ml con una concentracin media de 558, medido en 12 mujeres en el momento de la ruptura de membranas (MacMillan 1958). Josey (1966) y Paterson (1977) sostienen que el contenido de escamas en el lquido amnitico es francamente escaso antes de la 32 semana del embarazo, siendo uno de los motivos por el que la ELAm resultara menos frecuente antes de trmino. La contaminacin del lquido con meconio determina que el contenido de clulas y mucina aumente de manera considerable (Attwood 1956). A medida que el embarazo progresa, se incrementan las concentraciones de prostaglandinas E1, E2, F1 y F2 en el lquido amnitico (Kane 2005), en particular durante el trabajo de parto donde alcanzan un pico significativo, con excepcin de la PGE1. La PGF2 provoca hipotensin arterial e incremento de la presin venosa central cuando se inyecta en gatos. Tambin es conocido que la placenta es capaz de sintetizar metabolitos del cido araquidnico y leucotrienos, precursores de la hipersensibilidad inmediata (Kane 2005). La fosfolipasa A2 presente en el lquido amnitico meconial, es una enzima interviniente en el metabolismo del cido araquidnico, capaz de provocar dao capilar pulmonar (Clark 1985), figura 1.


Figura 1. Cascada del cido araquidnico

Elevados valores de leucotrienos LTC4 y LTD4 fueron identificados en los lpidos pertenecientes al surfactante contenido en el lquido amnitico (Lee 1992). La endotelina-1 es sintetizada por las clulas epiteliales del amnios y su principal funcin es tero-tnica, adems de ser un bronquio y vaso constrictor potente. La endotelina-1 tambin se encuentra en cantidades apreciables en las clulas epiteliales fetales halladas en los pulmones maternos (Khong 1998). El amnios tambin sintetiza el factor activador de las plaquetas con propiedades tero-tnicas, pero que adems incluye entre sus efectos la agregacin plaquetaria, broncoconstriccin, aumento de la permeabilidad capilar, la estimulacin y liberacin de leucotrienos LTC3 y LTD4 y tromboxano A2.

Componente lquido amnitico Accin biolgica por va intravenosa

Surfactante Endotelina-1 Leucotrienos LTC4 y LTD4 Interleuquina-1 Factor de necrosis tumoral Tromboxano A2 Prostaglandinas E2 y F2 cido araquidnico Tromboplastinas Colgeno Factor tisular Fosfolipasa A2 Factor plaquetario III Bradiquinina

Activa la coagulacin

Vasoconstrictor - contraccin miocrdica - broncoespasmo

Broncoconstriccin - permeabilidad vascular Estimula produccin de IL-2 por las clulas T

Vasodilatacin - permeabilidad - agregacin plaquetaria

Vasoconstriccin - agregacin plaquetaria Broncoconstriccin Conversin en leucotrienos por la lipoxigenasa Activadores de la coagulacin Activa la coagulacin Activador del factor VII Promueve la sntesis de cido araquidnico Activador de la coagulacin

Broncoconstriccin - permeabilidad vascular - hipotensin

Tabla 2. Componentes solubles bioactivos del lquido amnitico.

Otro de los componentes del lquido amnitico es la bradiquinina, liberada del kiningeno de alto peso molecular por accin de la calicreina, que adems activa el F-XII, la uroquinasa y el sistema del complemento (ver tomo 5, captulo 1).


No queda debidamente aclarado, si alguno, solo unos pocos, o todos los agentes presentes en el lquido amnitico mencionados en la tabla 2, son responsables de desencadenar la ELAm cuando ingresan en la circulacin materna. Tampoco se explica porque la ELAm no ocurre cuando volmenes considerables de lquido amnitico, ocasionalmente se vuelcan en la cavidad peritoneal durante una operacin cesrea (Reis 1969), excepto que por sus caractersticas fsico-qumicas no resulten difusibles a travs de la membrana peritoneal. Sin embargo Clark (1995) fue concluyente cuando afirm que estudios experimentales ejecutados en animales y en humanos demostraron de manera inequvoca que el lquido amnitico administrado por va intravenosa resulta generalmente inocuo, an cuando se utiliza en grandes volmenes. Tambin se desconoce si el sndrome de ELAm se desencadena a partir de los mediadores bioactivos contenidos en el lquido amnitico o si estos mediadores, presentes en el suero, forman parte de la respuesta materna a la irrupcin del lquido amnitico en la circulacin sangunea. En conclusin, dada la complejidad del cuadro clnico y el fallo multiorgnico con el que se manifiesta, es muy probable que la injuria resulte del accionar de mltiples sustancias. Por otra parte, su origen no necesariamente debera ser el lquido amnitico exclusivamente, sino que adems podran provenir del endotelio materno, componentes del plasma y/o leucocitos al ser activados (Gei 2000). Actividad procoagulante del lquido amnitico In vitro, el lquido amnitico posee efecto tromboplstico que se manifiesta por la prolongacin del tiempo de coagulacin, la induccin de la actividad plaquetaria y de la cascada del complemento (Clark 1986). El tromboelastograma revela reduccin del periodo R e incremento de la funcin plaquetaria (Harnett 2005). Este aumento de la actividad plaquetaria se expresa por el incremento de la agregacin, debido al contenido de tromboxano B2 en el lquido amnitico, ms notorio al trmino de la gestacin (Harnett 2005). El surfactante producido por las clulas pulmonares fetales tipo 2, es vertido hacia el lquido amnitico, siendo conocida su capacidad tromboplstica (Lee 1992). Courtney (1972) describi el aumento de la actividad del factor X cuando la sangre era mezclada con lquido amnitico. De esta manera, la coagulopata se desencadenara por la directa activacin del factor X bajo el efecto tromboplstico del lquido amnitico, aunque Phillips (1972) reconoci que el monto del mismo podra resultar insuficiente para lograr este efecto, figura 2. Por su parte, Lockwood (1991) descubri que el lquido amnitico contiene montos significativos de factor tisular, capaz de iniciar la coagulacin a travs de la va extrnseca, activando el factor VII. Este halazgo fue confirmado aos mas tarde por Uszynski (2001). Los montos de factor tisular en el lquido amnitico se incrementan a medida que la edad gestacional progresa y su origen no se encuentra debidamente aclarado, si bien el epitelio fetal fue considerado por contribuir probablemente a su sntesis. A partir de las concentraciones de factor tisular, se intent calcular cual debera ser el monto de lquido amnitico necesario para incrementar de manera significativa su concentracin en la sangre materna. Estimando que la alcuota correspondiente al mbolo pudiera llegar a alcanzar los 100 ml, el incremento logrado en la sangre materna es poco significativo, no superando el desvio estndar de su concentracin sangunea normal. Sin embargo, debo aclarar que este clculo est basado en la concentracin del factor tisular en el sobrenadante del lquido amnitico.


Figura 2. Esquema de la cascada de coagulacin que resultara activada por el lquido amnitico a travs del

factor tisular y/o del factor X.

En consecuencia, los escasos montos de las sustancias con capacidad tromboplstica, que incluye a los factores II, VII y X, impiden reproducir el fenmeno en todas las especies animales, a pesar de los altos volmenes de lquido amnitico utilizados en algunas experiencias. Para unos pocos investigadores, el monto del material particulado en el lquido amnitico no tendra directa relacin con la aparicin de la coagulopata por consumo, mientras que otros destacan, de manera particular, la importancia de las clulas epiteliales en el inicio de la misma, por contribuir con cantidades adicionales de factor X (Harnett 2005). Petroianu (1999) estudi el efecto del lquido amnitico purificado y del lquido meconial inyectado por va intravenosa en cerdos. En ambos casos la coagulacin intravascular fue provocada, resultando una coagulopata por consumo de carcter mas severa en presencia de meconio. Efectivamente, muy diferentes resultan las conclusiones cuando se analiza el lquido amnitico en su conjunto y ms notorias resultarn an esas diferencias con la incorpacin de meconio al mismo. En el primero de los casos, los resultados pasan a ser dependientes del nmero de clulas y de su grado de apoptosis, motivo por el que su actividad procoagulante es mayor al final de la gestacin. En 2009, Zhou identific a la fosfatidilserina en las clulas amniticas y confirm su rol en la generacin de trombina. Con respecto a los efectos que el componente lipdico es capaz de causar, baste mencionar la frecuente asociacin entre la embolia grasa y la coagulacin intravascular diseminada. El segundo aspecto involucra la notoria capacidad que tiene la mucina de origen digestivo para activar la coagulacin. Este efecto se puso manifiesto en un caso de fstula artico-duodenal, con ingreso de mucus en el torrente circulatorio que provoc una coagulacin intravascular diseminada (Cyr 1998). Fue tambin Lockwood (1991) quien hall altas concentraciones de factor tisular activado en los elementos formes que componen el lquido, donde la concentracin super en tres veces la medida en el lquido claro o sobrenadante. El monto es equivalente a 44,8 veces los valores en el plasma de mujeres al trmino de su embarazo (Uszynski 2001). En en sedimento del lquido, donde se encuentran las clulas o escamas fetales, tambin fue detectada la presencia de FIIa, FVIIa y FXa y tal como se expresa, todos en la forma activa. Tambin

XII

XI

IX

VIII

VII

X

V II

I

Va final comn

Factor tisular Precalicreina - HMWK


fueron hallados los factores FIX, FX y FXIII, precalicreina y kiningeno de alto peso molecular, careciendo de FV y FVIII. Las concentraciones de estos factores es muy baja y representa solo el 3% a 5% de las concentraciones plasmticas; la excepcin como se mencion la constituye el factor tisular.

A pesar de la presencia de todos los factores necesarios para generar fibringeno, el mismo se encuentra ausente en el lquido amnitico. Sin embargo, existen pruebas fehacientes de la presencia de ciertas reacciones que involucran la formacin de trombina, a juzgar por el hallazgo de fragmentos de protrombina 1 + 2 y de complejos trombina-antitrombina en el lquido.

Figura 3. Concentraciones del factor tisular y su inhibidor en el lquido amnitico. Uszynski 2001

Por otra parte, se aislaron varias sustancias anticoagulantes como antitrombina III, protenas C y S y trombomodulina. En cuanto a la concentracin de TFPI en el lquido amnitico, inhibidor natural del factor tisular, es equivalente a 38,7% de la hallada en el suero (Uszynski 2001). De esta manera, qued demostrado que el equilibrio fisiolgico entre el activador de la coagulacin y su inhibidor natural, se encuentra sensiblemente alterado en el lquido, y permite suponer que su intrusin en el torrente sanguneo materno podra generar una coagulopata por consumo, figura 3. Actividad fibrinoltica del lquido amnitico


Es conocida la carencia de plasmina en el lquido amnitico, pero en cambio se reconoci la existencia de un activador del plasmingeno y un pro-activador de la plasmina smil uroquinasa (Bastien 1998, Harnett 2005). Biron-Andreani (2003) afirm que la coagulopata en la ELAm podra iniciarse como una fibrinolisis primaria, tomando como referencia un caso que exhibi incremento significativo de los productos de degradacin del fibringeno en ausencia de fibrina soluble, mientras que las plaquetas y los factores de la coagulacin se encontraban apenas descendidos, con excepcin del fibringeno y el factor V (Hecser 2008). Sin embargo, debe aclararse que las concentraciones de estos ltimos parten de niveles suprafisiolgicos y que la magnitud del consumo es variable en cada enferma. As mismo, destac la ausencia clnica de una fase trombtica tomando como base la indemnidad de la funcin renal y heptica, argumento insuficiente para descartar su existencia.

Estudios efectuados por medio de la tromboelastografa no detectaron la presencia de actividad fibrinoltica in vitro, cuando el lquido amnitico fue agregado a la sangre (Liu 2000, Harnett 2005). Este hallazgo descartara la presencia de una fibrinolisis primaria. Por lo tanto, el sndrome hemorragparo resulta secundario a la coagulopata por consumo y no a la actividad fibrinoltica primaria, como fue sugerido (Harnett 2005). No obstante, en la prctica asistencial, la fibrinolisis se encuentra presente y es secundaria a la fase trombtica inicial (Collins 2012).

Ingreso de lquido amnitico en la circulacin materna El ingreso de lquido amnitico con sus componentes fetales en la circulacin materna representa el evento fundamental para que surja la enfermedad. Sin embargo, no en todos los casos la afeccin se presentar, ni lo har con la misma intensidad. Tres factores condicionan el resultado:

1. La cantidad de elementos formes fetales contenidos en el lquido amnitico 2. La presencia o ausencia de meconio 3. La respuesta materna ante la presencia de sustancias extraas

Comunicacin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno El hallazgo de clulas escamosas fetales en pequeas venas miometriales, en las primeras autopsias de mujeres con ELAm (Steiner 1941), motiv el inters en determinar de que manera se establecera una continuidad anatmica entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno, siendo que las membranas ovulares interponen una barrera mecnica que lo impide. En la mayor parte de las autopsias, el sitio no fue identificado, aunque se presumi que las mayores posibilidades de intercomunicacin existiran en casos con placenta previa, acretismos, desgarros de membranas y rupturas uterinas (Sculli 1998). La presencia de sangre fresca en la cavidad amnitica fue considerada un indicio sobre la comunicacin con el sistema venoso (Shotton 1949, Courtney 1970, Hernandez 2010). Matthew Baillie en 1789, tal vez, fue el primero en describir la existencia de un desgarro uterino cercano al ligamento redondo y expresar la posibilidad que la entrada de lquido amnitico en la circulacin materna justificara la muerte sbita de una enferma durante el parto. En 1975, Attwood describi un caso de ELAm que presentaba un desgarro uterino incompleto.


Shotton (1949) consider que los lugares por donde, con mayor probabilidad, el lquido amnitico ingresara en el sistema venoso se encontraran a nivel de las venas cervicales, traumatizadas durante el parto, y en el margen del rea de insercin placentaria si tenemos en consideracin que la ruptura de las membranas se produce en esta regin, opinin compartida por otros (Kane 2005). En las pacientes sometidas a operacin cesrea, se mencion que esa comunicacin podra generarse inadvertidamente al efectuar la histerotoma sobre el rea de insercin placentaria. Fowler (1958) describi los hallazgos en la autopsia de una mujer que falleci de manera sbita por ELAm, figura 4. Figura 4. Corte sagital del tero donde (D) representa la porcin cervical del mismo, (A) es la membrana corinica unida a la decidua y (C) es una vena uterina que emerge del miometrio luego de desagotar la sangre a partir de los senos placentarios (en rojo) agrandados mientras la placenta se separa en su porcin central. La flecha en azul indica el sitio de ingreso del lquido amnitico. Fowler 1958

Puede verse como se produce el desgarro de las membranas en el segmento inferior de la decidua, exponiendo los senos venosos marginales de la placenta (B) a la cavidad amnitica. De este modo se establecera una comunicacin entre ambos sistemas, favoreciendo el ingreso de lquido amnitico en la circulacin venosa materno (Fowler 1958). En grupos controles sin ELAm, clulas escamosas fetales fueron identificadas en las venas miometriales (Clark 1986) y muestras de vernix caseoso en las venas uterinas durante la operacin cesrea (Gogola 1998), hallazgos que confirmaran que estas comunicaciones son mas frecuentes de lo que era de suponer. En un caso publicado por Corridan en 1980, el cordn enredado intra-tero fue el causante por un mecanismo de traccin, de la separacin de la placenta de su lecho, con desgarro marginal inferior de las membranas. Otros sitios fueron propuestos a travs de los cuales se favorecera la entrada de lquido amnitico. Venas abiertas en sitios extra-placentarios, como ocurre en los desgarros vaginales superiores, el canal cervical, el segmento uterino inferior (Dommisse 1964) y la ruptura de la pared en un lugar no vinculado con el sitio de insercin placentario fueron tenidos en cuenta (Corridan 1980, Lau 1994), figura 5.


Figura 5. Probables comunicaciones amnitico/sanguneas. Paterson 1977

Para algunos, ciertos factores, mencionados en la tabla 3, favoreceran el pasaje de lquido amnitico hacia los plexos venosos maternos, en la medida que se establezca una comunicacin entre ambos sistemas.

ruptura artificial de membranas legrado uterino amniocentesis con fines diagnsticos inyecciones intra-amniticas con fines abortivos desprendimiento placentario traumatismos abdominales colocacin de catteres para la medicin de la

presin intra-uterina

Tabla 3. Factores podran favorecer una comunicacin amnitica-venosa.

Las amniocentesis transabdominales fueron involucradas entre los mtodos artificiales que pudieran causar una comunicacin entre la cavidad amnitica y la circulacin materna (Paterson 1977). En un nmero considerable de los casos, el procedimiento fue realizado en la segunda mitad del embarazo con fines abortivos, mediante la inyeccin de solucin salina hipertnica; mientras que en otros, se llev a cabo ante la necesidad de determinar la relacin L/E (Hasaart 1983). Se publicaron numerosos casos de ELAm vinculados con traumatismos de abdomen, en su mayor parte se trat de accidentes de trnsito (Olcott 1973, Judich 1998, Rainio 2003). En el caso publicado por Judich (1998) se comprob un extenso desprendimiento placentario con lquido amnitico sanguinolento y el diagnstico fue, a mi entender, dbilmente sustentado por la presencia de clulas epiteliales en muestras de sangre perifrica, no efectundose la autopsia por motivos religiosos. En el caso publicado por Rainio (2003) el examen histopatolgico de los pulmones demostr la presencia de clulas epiteliales dentro de los capilares pulmonares, adems de la degranulacin de los mastocitos puesto en evidencia mediante una tcnica inmunohistoqumica con anticuerpos monoclonales especficos para triptasa.


En cambio, no resulta debidamente aclarado de que manera pudo establecerse una comunicacin entre la cavidad amnitica y los senos venosos maternos en algunos casos de ELAm, hacia el final del primer trimestre o en el curso del segundo, cuando la cantidad de lquido amnitico result escasa y las contracciones uterinas estuvieron ausentes (Clark 1995). Tampoco en presencia de trastornos adherenciales placentarios, frecuentemente citados en la literatura (Dedhia 2007) o mediante las maniobras de versin ceflica externa (Dean 2012). Gradiente de presin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno La comprobacin de una comunicacin entre la cavidad amnitica y el sistema venoso materno no resultara suficiente para explicar el ingreso del lquido amnitico sin la existencia de un gradiente de presin que genere el desplazamiento del lquido. El incremento de la presin en la cavidad amnitica surgira como consecuencia de las contracciones uterinas propias del trabajo de parto y de la involucin uterina en el puerperio inmediato. Sin embargo, esta hiptesis no result una explicacin satisfactoria teniendo en cuenta que con cada contraccin uterina las venas intra-miometriales se colapsan impidiendo el ingreso del lquido amnitico en la circulacin materna. Se piensa que con presiones intra-uterinas por encima de 35 mmHg, el flujo venoso uterino y el intercambio feto-materno se detienen (Clark 1995, Clark 2010), valores que son facilmente superados durante el parto normal, hasta tres veces el referido. Adems, en ocasiones el inicio del cuadro de ELAm surgi luego de la ruptura artificial de las membranas o durante la operacin cesrea en ausencia de una contraccin simultnea. Sin embargo, la regin cervical no se contrae adecuadamente y es a travs de sus venas por donde podra ingresa el lquido amnitico, o bien a travs de desgarros vaginales superiores. Con el descenso de la presentacin y facilitado por las maniobras rotacionales, se generara el aumento de presin necesario para desplazar el lquido hacia el torrente sanguneo. Se comprob que las inyecciones intra-amniticas elevan de manera considerable la presin dentro de la cavidad, a valores por encima de los medidos durante las contracciones uterinas y que en estas circunstancias el lquido amnitico podra ingresar en la circulacin venosa materna (Morgan 1979). Esta posibilidad surgi a partir de las experiencias de Talbert (1973) quien confirm la transferencia de I125 a la circulacin materna luego de inyectado en la cavidad amnitica junto con solucin salina hipertnica. Karetzky (1998) sugiri que los mediadores bioactivos del lquido amnitico se movilizaran hacia la circulacin materna por medio de un gradiente elctrico. La probable relacin de la ELAm con la infusin de ocitocina se discute en el captulo 10. Riesgo de embolismo amnitico mediante el uso del recuperador globular cell saver El temor a provocar una ELAm limit el uso del recuperador globular en el campo de la obstetricia, aunque esta posibilidad nunca fue confirmada, en los 390 casos intra-cesrea reunidos en la literatura sajona al completarse el pasado milenio. El proceso fue estudiado por Waters (2000) en 15 mujeres durante la operacin cesrea. Se compararon muestras tomadas del campo quirrgico, con otras posteriores al lavado del lquido, y luego de completado el proceso completo de lavado-filtrado. Se observ una significativa reduccin en el contenido de clulas escamosas hasta los muy bajos niveles hallados en condiciones fisiolgicas en la sangre venosa materna, eliminacin de toda contaminacin


bacteriana y cada de la concentracin de potasio, durante la reinfusin globular. El filtro para leucocitos es un elemento conveniente para disminuir el nivel de contaminacin del lquido. Con anterioridad, Bernstein (1997) demostr la efectividad del equipo para remover el factor tisular activado proveniente del lquido amnitico. FISIOPATOLOGA de la ELAm Varias teoras tratan de dar una explicacin al mecanismo que desencadena la enfermedad, y su importancia no reviste solo el aspecto acadmico, sino que se relaciona directamente con la intencin de hallar un tratamiento especfico y efectivo que permita terminar con los elevados porcentajes de mortalidad que esta afeccin provoca. Todos los investigadores coinciden al afirmar que el cuadro clnico de la ELAm semeja a un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica o SIRS, similiar al que se observa en las septicemias o las reacciones alrgicas graves. Cuatro teoras fueron puestas a consideracin, ninguna de ellas con plena aceptacin por parte de la comunidad cientfica en su conjunto, tabla 4.

Teora etiopatognica Autor Ao

Alrgica Steiner 1941

Mecnica Attwood 1965

Bifsica Clark 1986

Integral Uszynski 2011

Tabla 4. Teorias que explican la fisiopatologa de la ELAm.

Teora de la obstruccin mecnica La teora de obstruccin mecnica vascular propuesta en 1965 por Attwood fue rpidamente desechada. Segn este autor, la microvasculatura pulmonar sufrira el impacto de elementos formes fetales - escamas, material caseoso, mucus, pelos - que al introducirse en el sistema venoso materno, seran responsables del sbito deterioro hemodinmico y la insuficiencia respiratoria inicial (Reis 1969, Morgan 1979). Con posterioridad, no se encontr relacin entre la gravedad del cuadro y la extensin del material particulado impactado en la microvasculatura. MacMillan (1968) calcul que, de acuerdo con la concentracin celular promedio al final del embarazo, se requeriran 7 litros de lquido amnitico para causar la obstruccin mecnica del lecho pulmonar, valores muy por encima del volumen real. Viejos trabajos experimentales llevados a cabo por Haggart (1923) demostraron que no se producen cambios circulatorios hasta que la obstruccin del lecho vascular pulmonar alcanza entre 52% y 66% de su superficie, extensin jamas referida en las autopsias de mujeres con ELAm. Sin embargo, otros autores ms recientes no descartan por completo esta posibilidad, luego de reevaluar la extensin de la obstruccin capilar pulmonar en los estudios histopatolgicos mediante tcnicas especiales, aunque admiten que otros mecanismos pudieran asociarse para explicar la fisiopatologa de la enfermedad (Aguilera 2002). El principal mecanismo asociado est referido al rol


que desempeara la formacin de trombos en la microvasculatura pulmonar (Weiner 1950), debido a la activacin de la coagulacin durante la fase trombtica de la coagulacin intravascular diseminada, y que algunos la diferencian de la teora mecnica, bajo la denominacin de teora del estado tromboplastnico (Uszynski 2011). Teora alrgica En 1933, refirindose a las muertes inesperadas durante el parto o inmediatamente despus, cuyas autopsias no revelaban causa alguna que lo justificara y que en consecuencia eran adjudicadas al denominado shock obsttrico, De Lee remarc que el cuadro clnico se pareca al shock anafilctico. Steiner & Lushbaugh retomaron la idea en 1941, y expresaron el ingreso sbito de material particulado extrao impactando en los pulmones podr causar reacciones sistmicas severas semejantes a las reacciones o shock anafilctico. Ellos mismos tambin mencionaron que no podan establecer si la reaccin era anafilctica o anafilactoide. Ya en 1949, Shotton mencion que las muertes por ELAm podran deberse a shock de tipo anafilactoide. Stefanini (1959) inyect lquido amnitico homlogo en perros sin consecuencias, pero cuando la experiencia fue repetida un mes ms tarde, los animales presentaron hipotensin arterial, hipofibrinogenemia y plaquetopenia sugiriendo la existencia de un mecanismo anafilctico con sensibilizacin previa. Dcadas despus la idea fue difundida primero por Benson y luego por Clark. El shock anafilctico provoca hipovolemia por aumento de la permeabilidad capilar, disminucin de la resistencia vascular perifrica y depresin de la funcin miocrdica, que podr asociarse con severo broncoespasmo y edema pulmonar no cardiognico. Adems se destac que la respuesta hemodinmica a una reaccin anafilctiva es la vasodilatacin sistmica con vasoconstriccin en circuito pulmonar.

Figura 6. Reaccin anafilctica tipo I

La similitud del cuadro clnico con la ELAm y la probable intervencin de mediadores bioactivos, llevaron a postular mecanismos fisiopatolgicos similares, y motiv proponer el reemplazo de su denominacin por el de sndrome anafilactoide del embarazo (Clark 1995). El trmino anafilactoide hace referencia a la ausencia de sensibilizacin previa y de participacin de IgE en la reaccin


antgeno-anticuerpo con el inicio del proceso de degranulacin de los mastocitos. Pero tampoco existe consenso para esta denominacin desde que las evidencias que lo avalen estan ausentes, por lo que algunos proponen otras denominaciones, como sndrome de colapso obsttrico sbito, que nada sugiere con respecto a la etiologa ni a la fisiopatologa de la enfermedad (Yentis 1999). Las reacciones anafilcticas o por hipersensibilidad de tipo I, son mediadas por IgE tal como ocurre en casos de alergia a los anestsicos locales y antibiticos en general, ms frecuentemente con penicilinas y beta lactmicos (Mertes, 2003). Cuando un alrgeno une dos molculas de IgE fijas a mastocitos o basfilos, se liberan mediadores como histamina, el factor quimiotctico de los eosinfilos, leucotrienos, el factor activador de plaquetas, prostaglandinas y quininas, figura 6. Estos mediadores actan sobre vasos sanguneos, msculo liso, nervios y clulas involucradas en la reaccin inflamatoria. Los mecanismos que originan la reaccin en algunos casos resultan dependientes de IgE, la activacin de fracciones del sistema de complemento o a travs de alteraciones en el metabolismo del cido araquidnico (Lieberman 2006). Metabolitos del cido araquidnico, como prostaglandinas y leucotrienos, se hallan presentes en el lquido amnitico, en concentraciones crecientes hacia el final del embarazo. Los leucotrienos son potentes mediadores en la bronco-constriccin, la hiper-permeabilidad capilar y la hipotensin arterial. Otros sucesos no inmunitarios tambin pueden desencadenar la liberacin de mediadores a partir de los mastocitos y basfilos sin la participacin de las IgE, entre los que se encuentran los medios de contraste, la aspirina, opioides, relajantes neuromusculares, anti-inflamatorios no esteroides y, tal vez, el lquido amnitico. El mecanismo puede deberse a:

la accin directa de una sustancia la mediacin de inmuno-complejos / complemento los moduladores del metabolismo del cido araquidnico o causas mltiples o desconocidas.

Del anlisis de los datos actualmente disponibles surge que, la introduccin de lquido amnitico sin o con escasos elementos formes no provoca reaccin alguna luego de ser inyectado en el sistema venoso materno, an en volmenes considerables (Verdenikov 1999).

Vasoconstriccin con hipertensin pulmonar aguda Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar Activacin del sistema de coagulacin

Tabla 5. Efectos de la embolia amnitica sobre la vasculatura pulmonar

La presencia de escamas en el lquido (clulas epiteliales fetales), pelo (lanugo), mucina (epitelio respiratorio y digestivo fetal), y grasa (vernix caseoso), podrn provocar severas alteraciones mediante la liberacin de sustancias, an no totalmente identificadas (Khong 1998), con efectos sobre el pulmn y su vasculatura, tabla 5.


An hoy, se discute si el fenmeno correspondera a una reaccin anafilctica (Benson 2001), antgeno an no identificado, o anafilactoide (Clark 1997) no mediada por complejos antgeno-anticuerpo, como responsable de la liberacin de histamina y otras sustancias con efecto vasoactivo contenidas en los mastocitos pulmonares. Utilizando un mtodo inmunohistoqumico, Fineschi en 1998, observ el incremento numrico de los mastocitos en las mujeres que fallecan por ELAm. Por su parte, la triptasa es un marcador de la degranulacin de los mastocitos y su mayor estabilidad en el suero con respecto a la histamina, determina que su vida media se extienda por 2 horas aproximadamente (Kane 2005). Con el fin de determinar si existiera un mecanismo inmunolgico que pudiera explicar los fenmenos observados en el curso de la ELAm, Benson (2001) estudi un grupo de 9 mujeres con diagnstico presuntivo de la enfermedad, tomando como base el cuadro clnico que presentaron y confirmado en 6 que fallecieron, durante la autopsia a travs del hallazgo de elementos formes fetales en la vasculatura pulmonar. Adems, en 7 de las 9 mujeres, se encontr que los niveles de la sialyl-Tn estaban aumentados, reaccin identificatoria de la presencia de mucina. Se procedi a determinar los niveles de triptasa srica, concentraciones urinarias de histamina y las fracciones C3 y C4 del complemento. La hiptesis propuesta consideraba que el incremento de las dos primeras avalara la degranulacin de los mastocitos (Schwartz 1987) y la existencia de un mecanismo anafilctico o anafilactoide, segn intervengan las IgE en su mecanismo o no respectivamente, mientras que la cada del complemento se vinculara con su activacin por la va alternativa. El estudio no demostr activacin de los mastocitos en 7 de 9 casos. Al ao siguiente, en un caso de ELAm publicado por Nishio (2002) los niveles sricos de triptasa superaron en 7 veces el mximo normal determinado en 10 controles, mientras que en otro enfermo con shock anafilctico result 65 veces mayor. Esta enferma tuvo diagnstico de ELAm que fue confirmado mediante estudio anatomopatolgico.

Figura 7. Valores promedios DE de las fracciones C3 y C4 del complemento en la ELAm. Benson 2001

En cambio, la cada de ambas fracciones del complemento resultaron significativas, y tendran algn rol, an no aclarado, en la patognesis de la enfermedad, incluyendo la activacin de la coagulacin (Benson 2007, 2012). Las fracciones C3 y C4 del complemento resultaron por debajo de los valores controles obtenidos durante el parto y el puerperio (figura 7).


El inters por estudiar los niveles sricos del complemento, surgi despus que Hammerschmidt (1984) descubriera que incubando lquido amnitico con plasma normal, el sistema del complemento resultaba activado (figura 8). En base a este hallazgo postul que la activacin del complemento y de los neutrfilos contribuira a desencadenar el cuadro de distrs pulmonar en la ELAm. Sin embargo, cabe aclarar que con el trabajo de parto normal se produce la activacin del complemento y caida de las fracciones C3 y C4, 15% y 11% respectivamente por debajo de los valores normales. Se desconoce el significado de esta respuesta fisiolgica, y Benson (2012) especula que el parto se vinculara ms a una respuesta inflamatoria que hormonal.

Figura 8. Va clsica y va alternativa de activacin de la cascada del sistema del complemento En animales de experimentacin, se puede prevenir el shock que surge luego de inyectar lquido amnitico por va venosa, mediante la administracin del antihistamnico prometazina (Dutta 1974). Tambin se sugiri que los inhibidores de la lipoxigenasa pudieran inhibir los efectos del cido araquidnico y sus derivadodos. Una teora particular, fue propuesta por Tsunemi (2012) quien destac la presencia de abundantes mastocitos en el corazn, que bajo ciertos estmulos liberan renina que a su vez activa el sistema de angiotensina local. La angiotensina I convertida en angiotensina II bajo la accin de la enzima convertidora conduce a una severa vasoconstriccin. La susceptibilidad particular del huesped sumado a la presencia de afecciones subclnicas, como la coronariopata isquemica generaran las condiciones necesarias para que, bajo los efectos de una reaccin anafilctiva, finalmente el shock y el paro cardaco surjan como consecuencia inmediata. Algunos investigadores especularon que la reaccin inmunolgica sera consecuencia de la incompatibilidad entre los antgenos correspondientes al grupo sanguneo materno y fetal, y no por el lquido amnitico. El 75% de las mujeres que sufrieron ELAm tenan antecedente de embarazos previos y de este modo la sensibilizacin previa pudo existir en ellas, pero no justifica el hecho en las

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primigestas. En el registro norteamericano, esta incompatibilidad no existi en 3 de 4 muestras disponibles para su estudio (Clark 1995). Teora bifsica En la realidad, la teora bifsica fue propuesta por Clark en 1995 para explicar la fisiopatologa de la enfermedad, habiendo expresado previamente su conviccin a favor de la teoria inmunolgica, ms precisamente anafilactoide, respecto al origen de la afeccin. En la actualidad, mantiene su postura y manifesta que el accionar de los intermediarios bioactivos es similar al observado en el sndrome clsico de respuesta inflamatoria sistmica en el curso del shock sptico o anafilctico (Clark 2014). Ya que mltiples factores podran intervenir en el desarrollo de la ELAm, cualquier explicacin ofrecida deber considerar al menos cuatro aspectos: el respiratorio, el cardiovascular, la coagulopata y el cuadro neurolgico (Kane 2005). En base a los hallazgos hemodinmicos, Clark (1986) propuso la denominacin de modelo bifsico, a lo que debe sumarse una fase tarda en las sobrevivientes al insulto inicial.

Primera Fase

Respiratoria Hemodinmica Neurolgica

Segunda Fase

Hematolgica

Fase Tarda

Fallo Multiorgnico

Tabla 6. Fases componentes del cuadro clnico de la ELAm.

Segn el autor, en la etapa inicial el ingreso del material de origen fetal en la circulacin materna provoca vasoespasmo arterial pulmonar, corazn pulmonar agudo con dilatacin de cavidades derechas y severa hipoxemia, esta ltima origina convulsiones al inicio del cuadro y es responsable de las secuelas neurolgicas que se observa en buena parte de las sobrevivientes (Clark 1990). Esta etapa suele ser breve, de algunos minutos de duracin, sin embargo otros autores constataron que puede prolongarse durante horas. Insuficiencia respiratoria con corazn pulmonar agudo La insuficiencia respiratoria de aparicin sbita es intensa y en las formas graves conduce con rapidez al paro respiratorio. El diagnstico toma como base la gasometra arterial, que Willocks realiz por primera vez en un caso de ELAm en 1966. Esta fase inicial pocas veces fue motivo de estudio mediante el monitoreo hemodinmico debido a su corta duracin, aproximadamente 30 minutos, y la necesidad de volcar todos los esfuerzos a la reanimacin de la enferma, previo a la intencin de proceder al cateterismo arterial pulmonar. Sin embargo, en un caso, la evaluacin en la etapa precoz mediante ecocardiografa transesofgica, pudo confirmar la existencia de hipertensin pulmonar de 45 mmHg, con incremento de las presiones en las cavidades derechas, desviacin del tabique interventricular hacia la izquierda e insuficiencia


tricuspdea, sin rales pulmonares (Shechtman 1999), hallazgos confirmados mas tarde en otros casos (Rufforny-Doudenko 2002, Miller 2007). El cuadro respiratorio inicial manifestado por disnea, cianosis y auscultacin pulmonar normal, resultara de la hipertensin pulmonar por severa vasoconstriccin y cor pulmonale agudo. La obstruccin y la vasoconstriccin en el circuito pulmonar elevan la resistencia a valores de hasta 300 dinas/seg/cm-5, generando hipertensin aguda y alteracin de la V/Q con aumento del shunt intrapulmonar. Otro elemento que contribuye, en etapa precoz, a la hipoxemia arterial es el corto-circuito de derecha a izquierda, debido a la apertura del foramen oval, permeable en hasta el 35% de la poblacin normal, ante el incremento de las presiones en las cavidades derechas con inversin del gradiente inter-auricular. El cuadro clnico confirma la cada de la PO2a, con elevado gradiente A-aDO2 mientras que la radiologa torcica es normal. A esta etapa precoz de la enfermedad corresponden los registros manomtricos que demostraron la presencia de una moderada hipertensin arterial sistmica transitoria por vasoconstriccin perifrica, con pulso dbil o imperceptible. Luego sigue la hipotensin arterial que resultara del bajo gasto cardaco como consecuencia de la severa cada del retorno sanguneo a la aurcula izquierda y la depresin de la funcin contrctil del ventrculo.

Figura 9. Contribucin relativa a la hipoxemia en la ELAm. Moore 2005

Si la enferma sobrevive, se desarrolla la etapa de injuria pulmonar, en la que los intermediarios pro-inflamatorios actan sobre el endotelio y conducen al distrs (figura 9). Sin embargo, existen dos elementos que ponen en duda si se trata exclusivamente de un distrs pulmonar; el primero se refiere a la medicin de una PCP moderadamente elevada durante la segunda fase de la enfermedad aunque, en algunos casos, resultara insuficiente para causar edema cardiognico (Chatelain 1990); y el otro aspecto tiene en cuenta la rpida recuperacin, en pocas horas, de la insuficiencia respiratoria entre quienes sobreviven a la enfermedad (Willocks 1966, Rooij 2003). No obstante, la injuria capilar pulmonar es evidente, a juzgar por el alto contenido proteico en el esputo, asociado a una moderada elevacin de la presin de enclavamiento (Clark 1986).

Etapa Fisiopatologa

Inicial Alteracin V/Q por hipertensin pulmonar aguda Ocasional: shunt por formen oval permeable

Tarda Edema pulmonar cardiognico y/o Distrs pulmonar


Tabla 7. Mecanismos fisiopatologicos de la insuficiencia respiratoria

En dos enfermas que padecieron ELAm se midi la relacin entre la concentracin de proteinas plasmticas y en el lquido del aspirado bronquial. En un caso fue 0,90 y en el otro 0,55 (Masson 1979, Girard 1986), habindose establecido un punto de corte de 0,6 para diferenciar el edema cardiognico del no cardiognico. La insuficiencia respiratoria puede surgir varias horas despus del nacimiento, como ocurri en la enferma presentada por Ricou (1989). Transcurridas 8 horas del nacimiento por cesrea, la paciente desarrol un cuadro de insuficiencia respiratoria con hipotension arterial de tal magnitud que justific el uso de la asistencia respiratoria mecnica y la infusin de drogas vasoactivas. Insuficiencia cardaca izquierda Las primeras mediciones hemodinmicas efectuadas en humanos demostraron que la insuficiencia cardaca izquierda formaba parte del cuadro de ELAm (tabla 8). Estas mediciones se concretaron ya transcurridos 60 minutos desde el inicio de la enfermedad y se contraponan con los resultados obtenidos en animales de experimentacin.

Investigador ao PCP mmHg

PAPm mmHg

RVP dinas.seg.cm-5

Schaerf Masson Moore Dolynuik Duff

1977 1979 1982 1983 1983

14 26 21 14 18

20 31 27 23 27

83 206 86

277 --

Tabla 8. Primeras mediciones hemodinmicas en humanos con ELAm. Modificado de Clark 1986

PCP: presin capilar pulmonar, PAPm: presin arterial pulmonar media, RVP: resistencia vascular pulmonar

Etapa Fisiopatologa

Inicial Hipertensin pulmonar aguda Cor pulmonale agudo

Tarda Insuficiencia cardaca izquierda

Tabla 9. Mecanismos fisiopatologicos de la insuficiencia cardaca

Por lo tanto, la existencia de esta primera etapa en humanos es puramente especulativa (tabla 9), debido a que no existen registros hemodinmicos precoces por cateterismo, mas all de algunos casos aislados evaluados mediante ecocardiografa (Clark 1986). En 1985, Clark tuvo oportunidad de efectuar el sexto registro de presiones pulmonares en otra mujer con ELAm confirmado por la presencia de clulas escamosas, vernix y pelo en el aspirado de sangre pulmonar. La medicin se efectu 70 minutos despus de iniciada la enfermedad. Los resultados fueron similares a los mencionados en la tabla 8: presin media en la arteria pulmonar 29 mmHg, presin capilar pulmonar 19 mmHg, resistencia vas

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