Eme Manual para participantes - PAHO/WHO

Clasificación, Evaluación y

Tratamiento de Emergencias Pediátricas

Pediátricas (CETEP)

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Organización Mundial de la Salud

Para obtener más información, contacte a: Department of Child and Adolescent Health and Development (CAH) Organización Mundial de la Salud (OMS) 20, Avenue Appia 1211 Ginebra 27 Suiza Tel: +41 22 791 2632 Fax: +41 22 791 4853 Correo electrónico: [email protected] Sitio Web:http://www.who.int/child-adolescent-health

Manual para participantes

Manual reproducido con fondos de las Agencia de Cooperación

AECID y CIDA

Clasificación,

Evaluación y Tratamiento de

Emergencias Pediátricas Pediátricas

(CETEP)

Manual para participantes

Organización Mundial de la Salud

Reconocimientos

El Departamento de Salud y Desarrollo del Niño y del Adolescente de la OMS desea agradecer la ayuda

y el apoyo de la Profesora Elizabeth Molyneux, quien desarrolló el curso de capacitación para la

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas, en cuyo material se

basa este curso. Deseamos extender nuestro agradecimiento a Patricia Whitesell, ACT, EE.UU., quien

escribió un primer anteproyecto del material y al Dr. Jan Eshuis, Royal Tropical Institute, Amsterdam,

quien continuó desarrollando el material de capacitación. Además, agradecemos a los participantes y

facilitadores de varias pruebas de campo de este material por sus comentarios. Deseamos agradecer a la

Dra. Carolyn Maclennan, Melbourne, Australia, la Dra. Diana Silimperi y a Lauri Winter, Quality

Assurance Project (Proyecto de Aseguramiento de la Calidad), Bethesda, EE.UU., por proporcionar

comentarios y revisiones fundamentales durante estas pruebas de campo, y a la Oficina Regional de la

OMS para África, Sureste Asiático y Pacífico Occidental por su apoyo.

Datos de Catálogos en Publicación de la Biblioteca de la OMS

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas Pediátricas (CETEP).

Contenido: Manual para participantes – Guía del facilitador.

1. Clasificación. 2. Tratamiento de emergencias. 3. Servicios de la salud del niño. 4. Material de

enseñanza. I. Organización Mundial de la Salud.

ISBN 92 4 154687 5 (participantes) (Clasificación NLM: WS 205)

ISBN 92 4 154688 3 (facilitador)

© Organización Mundial de la Salud 2005

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden

solicitarse a Ediciones de la OMS, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra

27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: [email protected]). Las

solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS –ya sea para la venta

o para la distribución sin fines comerciales– deben dirigirse a Ediciones de la OMS, a la dirección

precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico: [email protected]).

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos

que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la

condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado

de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada

fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no

implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros

análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial

mayúscula.

La Organización Mundial de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la

información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se

distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la

interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Mundial de la Salud

podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización.

CLASIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS

III

Tabla de contenido

Introducción 1

Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación 2

Módulo uno: Clasificación y el concepto de “AB3CD” 3

El concepto de “AB3CD” 4

Signos de prioridad 4

El proceso de clasificación 4

¿Cuándo y dónde se debe realizar la clasificación? 5

¿Quién debe realizar la clasificación? 5

¿Cómo realizar la clasificación? 5

Cómo evaluar signos de prioridad 6

Tratamiento general de signos de prioridad 8

La necesidad de la reevaluación frecuente 9

Preguntas de evaluación: Clasificación 10

Módulo dos: Vía aérea y respiración 13

Evaluación de la vía aérea 13

¿Está el niño respirando? ¿Está la vía aérea obstruida? 13

Tratamiento de la vía aérea 14

Tratamiento del niño con ahogamiento 14

Posición para abrir la vía aérea 16

¿Existe posibilidad de trauma del cuello? 16

Evaluaación de la respiración 17

¿Está el niño respirando? 17

¿Presenta el niño cianosis central? 17

¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave? 18

Tratamiento de problemas respiratorios 18

Ventilación con bolsa autoinflable y mascarilla 18

Inserción de una cánula orofaríngea (Guedel) 19

Administración de oxígeno 20

Preguntas de evaluación: Vía aérea y respiración 23

Módulo tres: Circulación 25

Evaluación de la circulación 26

¿Están las manos del niño calientes? 26

¿Tarda el llenado capilar mayor de 3 segundos? 26

¿Es el pulso débil y rápido? 26

Choque 27

Tratamiento del choque 27

Preguntas de evaluación: Circulación 31

IV

Módulo cuatro: Coma y convulsión 33

Evaluación del estado neurológico del niño 33

¿Está el niño en coma? 33

¿Está el niño convulsionando ahora? 34

Tratamiento de coma y convulsión 34

Tratamiento de la vía aérea 35

Posición del niño 35

Control de glucosa en sangre 35

Administrar glucosa por vía intravenosa 36

Administrar un anticonvulsivo 37

Preguntas de evaluación: Coma y convulsión 39

Módulo cinco: Deshidratación 41

Evaluación de deshidratación grave 41

¿Está el niño letárgico? 42

¿Tiene el niño los ojos hundidos? 42

¿Vuelve el pliegue cutáneo a su estado normal muy lentamente (más de 2 segundos)? 42

Tratamiento de la deshidratación grave en condiciones de emergencia 43

Deshidratación grave (sin choque o desnutrición grave) 43

Administro de liquidos por sonda nasogástrica si no puede colocar acceso intravenoso 43

Deshidratación grave con desnutrición grave 45

Preguntas de evaluación: Deshidratación 47

Módulo seis: Escenarios de manejo de casos 51

Módulo siete: Implementación de CETEP 53

Objetivos del capítulo/sesión 53

Implementación de CETEP 54

Apoyo 54

Flujo de pacientes y tareas 55

Recursos materiales 55

Desarrollo de planes de acciones individuales 55

Anexos

Anexo 1. Procedimientos prácticos 57

Administración de líquidos parenterales 57

Inserción de una sonda nasogástrica 61

Anexo 2. Recursos requeridos para implementar cuidados de emergencia de niños en hospitales 62

Anexo 3. Cuadros de CETEP 65

Cuadro 1: Clasificación de todos los niños enfermos 65

Cuadro 2: Cómo tratar a un niño con ahogamiento 66

Cuadro 3: Cómo manejar la vía aérea en un niño con la respiración obstruida

(o que recién ha dejado de respirar) 67

Cuadro 4: Cómo administrar oxígeno 68

Cuadro 5: Cómo posicionar al niño inconsciente 69

Cuadro 6: Cómo administrar líquidos intravenosos rápidamente para choque a un niño sin

desnutrición grave 70

Cuadro 7: Cómo administrar líquidos intravenosos para choque a un niño con desnutrición

grave 71

Cuadro 8: Cómo administrar diazepam (o paraldehído) por vía rectal 72

Cuadro 9: Cómo administrar glucosa por vía intravenosa 73

Cuadro 10: Plan C: Cómo tratar la deshidratación grave en condiciones de emergencia 74

1

Introducción

Un bebé de nueve meses es llevado a la sección pediátrica de

pacientes ambulatorios en los brazos de su madre. Parece estar dormido. En

el mostrador de clasificación, la enfermera lo ve y descubre que tiene los

labios y lengua de color gris/azul, lo lleva inmediatamente a la sala de

emergencia.

En esta sala le administran oxígeno. Notan que emite quejidos y está

respirando muy rápido. Sus manos están frías al tacto y el tiempo de llenado

capilar es mayor a cuatro segundos. Le colocan una cánula intravenosa. Al

mismo tiempo, toman una muestra de sangre para analizar el nivel de

glucosa, hematocritos y otras determinaciones. Se administra solución salina

intravenosa a 20 mL/kg lo más rápido posible.

Según los resultados de las pruebas de laboratorio y la respuesta al

tratamiento instituido, se prescriben otros tratamientos. Ya pasaron 18

minutos desde que el niño atravesó la puerta de pacientes ambulatorios y su

situación es estable. Ahora es el momento de realizar una historia clínica

completa y un examen físico para tener un diagnóstico definitivo. Se le

diagnosticó neumonía muy grave y recibe el tratamiento específico para la

enfermedad. No obstante, antes de llegar a este diagnóstico, no se perdió

tiempo: se estabilizó en base a unos pocos signos y síntomas importantes,

incluso cuando el personal médico no sabía exactamente qué era lo que

tenía.

Ésta fue una buena clasificación y un buen tratamiento de la

emergencia. ¿Hubiera pasado esto en su propio hospital? En este curso de

capacitación usted adquirirá el conocimiento y las habilidades necesarias

para la clasificación y el tratamiento de emergencia de niños enfermos y

conocerá lo qué se necesita para implementar lo que aprendió en su propio

hospital.

Muchas de las muertes en el hospital se producen dentro de las 24

horas de la admisión. Muchas de estas muertes podrían evitarse si los niños

muy enfermos fueran identificados inmediatamente después de su llegada al

servicio de salud y se iniciara rápidamente el tratamiento. Por lo tanto, se

necesita poner en práctica un proceso de clasificación rápida para todos los

niños que acuden al hospital a fin de determinar si hay signos presentes de

emergencia o de prioridad. El personal médico o no médico (luego de una

capacitación apropiada) puede hacer la clasificación en 15-20 segundos

apenas llega el niño y sin necesitar equipos especiales. Una vez identificados

los signos de emergencia, se debe realizar al niño un tratamiento de

emergencia adecuado y oportuno para estabilizar su condición.

INTRODUCCIÓN

2

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una guía de

Clasificación, Evaluación y Tratamiento de Emergencias Pediátricas (CETEP),

adaptada de las normas clínicas de Apoyo Vital Avanzado Pediátrico utilizadas

en los países occidentales, con las que se identifica inmediatamente a niños con

condiciones potencialmente mortales observadas con más frecuencia, como la

obstrucción de la vía aérea y otros problemas de respiración causados por

infecciones, choque, función gravemente alterada del sistema nervioso central

(coma o convulsiones) y deshidratación grave.

Las normas clínicas están contenidas en el manual “Tratamiento del niño

con infección grave o desnutrición grave” y en el “Manual de atención pediátrica

hospitalitaria”, sobre las que se basa este curso de capacitación. El manual de

este curso está principalmente dirigido a los participantes del curso de CETEP

que se desarrolla en una capacitación de tres días y medio. Proporciona a los

participantes, material de lectura para prepararse para los módulos que se

enseñan en el curso. Algunas de las lecturas se pueden hacer durante el curso.

Asimismo, provee preguntas para la autoevaluación que los participantes pueden

responder luego de haber finalizado la capacitación. Además del uso en un curso

de capacitación de tiempo completo, la lectura será útil para los instructores y

participantes que participen en la capacitación a través de una serie de

seminarios técnicos. Las pautas clínicas sobre cómo llevar a cabo tal

capacitación están contenidas en una guía paralela para el facilitador.

Este curso de capacitación no se desarrolla por sí solo. Debe estar incluido

en un proceso de mejoramiento de la calidad que apunta a todo el hospital. Al

finalizar el curso, los participantes planifican cómo introducir un proceso de

CETEP en su institución, comparando la situación existente con las normas

internacionales, sugiriendo acciones para resolver los problemas identificados,

así como documentar y evaluar el proceso. Las lecciones aprendidas se pueden

aplicar a otras áreas de la salud del niño en un hospital y para atender a otros

grupos de pacientes. El manejo de la emergencia es realizado por un equipo en

lugar de personas en forma individual; por ello, se hace énfasis y se practica el

trabajo en equipo a lo largo del curso.

Objetivos de aprendizaje para el curso de capacitación

Al finalizar el curso usted podrá:

Clasificar a todos los niños enfermos cuando llegan al servicio de salud en

alguna de las siguientes categorías:

- aquellos con signos de emergencia

- aquellos con signos de prioridad

- aquellos que no son casos urgentes

Evaluar la vía aérea y la respiración, y dar tratamientos de emergencia.

Evaluar el estado del niño, su circulación y nivel de su estado de

consciencia.

Tratar choque, coma y convulsiones en un niño.

Evaluar y tratar la deshidratación grave en un niño con diarrea.

Planificar e implementar CETEP en su área de trabajo del hospital.

3

Módulo uno

Clasificación y el concepto

de “AB3CD”

Muchas muertes en el hospital se producen dentro de las primeras 24 horas

después de la admisión. Muchas de esas muertes pueden evitarse si se

identifica a los niños muy enfermos rápidamente a su llegada y se comienza

el tratamiento inmediatamente. En muchos hospitales del mundo, los niños

no son clasificados antes de que un trabajador de la salud experimentado los

examine; como resultado, algunos pacientes enfermos tienen que esperar

mucho tiempo antes de ser evaluados y tratados. Se sabe que han muerto

niños que estaban en estado tratable mientras esperaban su turno para ser

atendidos. La idea de la clasificación es evitar que esto suceda. La palabra

“CLASIFICACIÓN” significa categorización.

La clasificación es el proceso de examinar rápidamente a todos los niños

enfermos cuando llegan al hospital para ubicarlos en una de las siguientes

categorías:

Aquellos con SIGNOS DE EMERGENCIA que requieren tratamiento

inmediato.

Si encuentra cualquiera de estos signos, haga lo siguiente:

- Comience a dar tratamiento de emergencia apropiado.

- Llame a un trabajador de salud experimentado y a otros trabajadores

de salud para que colaboren.

- Realice las determinaciones de laboratorio de emergencia.

Aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo que indica que se les debe

dar prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y tratados sin

demora.

Aquellos que no tienen signos de emergencia o de prioridad y, por lo

tanto, NO SON CASOS URGENTES. Estos niños pueden esperar su

turno en la fila para evaluación y tratamiento1. La mayoría de los niños

enfermos serán casos “No urgentes” y no requerirán tratamiento de

emergencia.

Luego de completar estos pasos, proceda con la evaluación general y

tratamiento adicional según la prioridad del niño.

En una situación ideal, todos los niños deben ser atendidos al llegar al

hospital por una persona que esté capacitada para evaluar su grado de

enfermedad. Esta persona decide si el paciente será visto inmediatamente y

recibirá tratamiento para salvarle la vida o será atendido pronto o puede

esperar su turno sin correr riesgos para ser examinado.

1 Algunas veces se descubre que un niño en la fila está esperando para ser inmunizado. Estos niños no necesitan evaluación inmediata y se les

puede derivar al departamento correcto sin demora.

CLASIFICACIÓN

Es la categorización

de pacientes en

grupos de prioridad

según sus

necesidades y los

recursos disponibles

E Emergencia

P Prioridad

N No urgente

MÓDULO UNO – CLASIFICACIÓN Y EL CONCEPTO DE “ABC3D”

4

Categorías luego de la

clasificación

Acción requerida

CASOS DE EMERGENCIA

CASOS DE PRIORIDAD

CASOS NO URGENTES

Necesita tratamiento de emergencia inmediato

Necesita evaluación y atención rápida

Puede esperar su turno en la fila

El concepto de AB3CD

La clasificación de pacientes incluye buscar signos de enfermedades o lesiones

graves. Estos signos de emergencia se relacionan con el Aire (vía aérea)/Buena

Respiración/Circulación y Estado de Consciencia/Deshidratación y se pueden

recordar fácilmente como “AB3CD”.

Cada letra se refiere a un signo de emergencia que, cuando es positivo, debe

alertarlo de que un paciente está gravemente enfermo y necesita evaluación y

tratamiento inmediatos.

Signos de prioridad

Además del grupo de signos de emergencia descritos más arriba, existen signos

de prioridad que deben alertarlo para que un niño reciba una evaluación rápida

pero no de emergencia. Estos signos pueden recordarse con los símbolos TIP -

DEQ:

Temperatura: el niño está muy caliente

Trauma u otra condición quirúrgica urgente

Traslado desde otro centro

Intoxicación

Inquietud: continuamente irritable o letárgico

Palidez (grave)

Dificultad respiratoria (moderada)

Dolor (grave)

Desnutrición: Signos de emaciación grave

Edad menor de dos meses

Edema en ambos pies

Quemaduras (importantes)

La frecuencia con la cual los niños que muestran estos signos de prioridad se

presentan en los servicios de consulta externa depende de la epidemiología local.

Es posible que los signos deban ser adaptados según corresponda, por ejemplo,

para incluir signos de condiciones graves comunes que en su entorno son

prevalentes.

El proceso de clasificación

La clasificación no debe llevar mucho tiempo. Para un niño que no tiene signos

de emergencia, debe tardarse un promedio de 20 segundos. El trabajador de

salud debe aprender a evaluar varios signos al mismo tiempo. Un niño que está

sonriendo o llora no tiene dificultad respiratoria grave, choque o coma. El

trabajador de la salud mira al niño, observa el pecho para verificar la respiración

y si presenta signos de prioridad —como desnutrición grave—, y lo ausculta para

ver si escucha sonidos anormales, como estridor o quejidos.

A

B

C

D

A Vía aérea

B Respiración (grave)

Cir Circulación

Com Coma

Con Convulsión

D Deshidratación (grave)


5

Se dispone de varios métodos para facilitar el proceso de clasificación. Un

ejemplo es una estampilla con el signo “AB3CD”, en la que el trabajador de

la salud marca el paso correspondiente y comienza el tratamiento de la

emergencia (E), los coloca en los grupos de prioridad (P) o marca la “N”

para los niños que son no urgentes y pueden esperar en la fila.

Se pueden utilizar colores para diferenciar los tres grupos, entregando una

etiqueta adhesiva roja para casos de emergencia, una amarilla para prioridad

y una verde para la fila.

¿CUÁNDO Y DÓNDE SE REALIZA LA CLASIFICACIÓN?

La clasificación debe realizarse en el momento en que el niño enfermo llega

al hospital, antes de realizar cualquier procedimiento administrativo, como

registrar el ingreso. Esto puede requerir reorganizar el flujo de pacientes en

algunos lugares.

La clasificación puede realizarse: en la fila de consulta externa o en la sala

de emergencias. En algunos establecimientos la clasificación se hace en los

dos lugares. El tratamiento de la emergencia se puede realizar siempre que

haya lugar para una cama o camilla para el niño enfermo, espacio suficiente

para que el personal trabaje con el paciente, y donde los medicamentos y

suministros apropiados estén accesibles. Si en la fila de consulta externa se

identifica a un niño con signos de emergencia, debe ser llevado a un lugar

donde lo puedan tratar inmediatamente, por ejemplo la sala de emergencias.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA CLASIFICACIÓN?

Todo el personal clínico entrenado en el cuidado de niños sanos y enfermos

debe estar preparado para realizar una evaluación rápida a fin de identificar

aquellos que están gravemente enfermos y requieren tratamiento de

emergencia. Si es posible, todo ese personal debe poder proporcionar el

tratamiento inicial de la emergencia, según se describe en el diagrama de

flujo y cuadros de tratamiento. Además, personas como conserjes,

empleados de registro, el personal de limpieza y porteros que tengan

contacto inicial con el paciente deben estar capacitados en la detección de

signos de emergencia y deben saber dónde enviar al paciente para que

reciban tratamiento inmediato.

¿CÓMO REALIZAR LA CLASIFICACIÓN?

Tenga presente los pasos AB3CD: Vía aérea/Respiración/Circulación,

Coma, Convulsión/Deshidratación.

Para evaluar si el niño tiene problemas en la vía aérea o de respiración

necesita saber:

¿Está el niño respirando?

¿Está la vía aérea obstruida?

¿Está el niño azul (cianosis central)?

Observe, escuche y sienta si hay movimiento de aire. La respiración

obstruida puede deberse al bloqueo de la lengua, un cuerpo extraño, una

inflamación alrededor de la vía aérea superior (absceso retrofaríngeo) o crup

grave que puede presentarse con sonidos anormales, como estridor.

¿Tiene el niño dificultad respiratoria grave?

A Vía aérea B Respiración (grave) Cir Circulación Cm Coma Cn Convulsión D Deshidratación (grave)

E Emergencia

P Prioridad

N No urgente


6

¿Está el niño teniendo problemas para respirar de modo que le es difícil hablar,

comer o amamantarse? ¿Está respirando muy rápido y cansándose, tiene

retracción gravecostal o está utilizando los músculos auxiliares para respirar?

Para evaluar si el niño tiene problemas en la circulación necesita saber:

¿Tiene el niño las manos calientes?

Si, ¿el llenado capilar tarda más de 3 segundos?

Y ¿está el pulso débil y rápido?

En un niño mayor se puede palpar el pulso radial, pero en algunos casos sea

necesario sentir los pulsos braquiales o femorales.

Para determinar si está en coma necesita saber:

Se puede realizar una evaluación rápida del nivel de consciencia, asignando al

paciente una de las categorías ALIC:

A Alerta

L Letárgico (responde a la voz)

I Inconsciente (responde al dolor)

C Coma (no responde)

Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Si la evaluación

muestra que el niño no responde a la voz y que sólo responde al dolor (con

movimientos voluntarios o involuntarios), o no responde, el nivel es “I” o “C”.

Entonces decimos que ese niño está en coma y necesita ser tratado según

corresponda.

Para evaluar por deshidratación necesita saber si:

el niño está letárgico o inconsciente

el niño tiene los ojos hundidos

el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente a su estado normal.

Si completa el AB3CD y no hay signos de emergencia, continúe evaluando los

signos de prioridad.

Cómo evaluar signos de prioridad

Si el niño no tiene ninguno de los signos E (de emergencia), proceda a evaluar

los signos P (de prioridad). Esto no lleva más de unos pocos segundos. Algunos

de estos signos habrán sido advertidos durante la clasificación AB3CD ya

mencionada, y otros deberán ser verificados nuevamente. Siga el TIP-DEQ para

completar rápidamente esta sección.

Temperatura

Un niño que se siente muy caliente al tacto puede tener fiebre alta. Los niños con

fiebre alta necesitan tratamiento rápido. Lleve al niño que está esperando al

inicio de la fila y tome una acción: mida la temperatura con un termómetro o

realice investigaciones, como un frote sanguíneo para descartar malaria.

Trauma grave (u otra condición quirúrgica urgente)

Generalmente este es un caso obvio, pero en esta categoría se necesita pensar en

un abdomen agudo, fracturas y lesiones en la cabeza.

Si el niño tiene

cualquier signo de

ABC3D, significa que

tiene un signo de

emergencia “E” y el

tratamiento de la

emergencia debe

comenzar

inmediatamente


7

Traslado urgente

El niño puede haber sido enviado desde otra clínica. Pregunte a la madre si fue trasladada desde otro centro y

si le entregaron una nota. Lea la nota cuidadosamente y determine si el niño tiene un problema urgente. Si no

tiene una nota examine inmediatamente al niño para determinar su estado de gravedad.

Intoxicación

Un niño con antecedentes de ingestión de drogas u otras

sustancias peligrosas debe ser evaluado inmediatamente ya que

puede deteriorarse rápidamente y es posible que necesite

tratamientos específicos según la sustancia haya ingerido,

independiente de su estado en ese momento. La madre le dirá si

ha traído al niño debido a una posible intoxicación.

Inquietud: irritable o letárgico

Recuerde de su evaluación de coma con la escala ALIC si el

niño estaba letárgico. Un niño letárgico responde a la voz pero

está somnoliento y desinteresado (L en la escala ALIC).

El niño continuamente irritable o inquieto es consciente pero

grita constantemente y no se calma.

Palidez (grave)

La palidez es inusual en la piel y la palidez grave es un signo de anemia

grave que puede necesitar tratamiento urgente.

Se puede detectar comparando las palmas de las manos del niño con las

propias. Si las palmas están muy pálidas (casi blancas como el papel), el

niño está gravemente anémico.


Una vez evaluada la vía aérea y la respiración, ¿observó algún signo de

dificultad respiratoria? Si el niño tiene dificultad respiratoria grave, es una

emergencia. Puede haber signos presentes que no piensa que son graves, por

ejemplo retracciones costales inferiores (no grave), o dificultad respiratoria.

En este caso, el niño no requiere tratamiento de emergencia pero necesitará

una evaluación urgente. Las decisiones sobre la gravedad de la dificultad

respiratoria llegan con la práctica. Si tiene dudas, haga que un personal de

mayor experiencia atienda y trate al niño inmediatamente.

Dolor (grave)

Si un niño tiene dolor grave y está en agonía, debe ser prioridad para recibir

una primera evaluación completa y calmarle el dolor hasta tener un

diagnóstico seguro. El dolor grave puede deberse a estados graves como

abdomen agudo, meningitis, etc.

Desnutrición grave (emaciación grave)

Un niño con emaciación grave tiene una forma de desnutrición denominada

marasmo. Para evaluar este signo, observe rápidamente si hay atrofia

muscular en hombros, brazos, nalgas y piernas como también si se ve

fácilmente el contorno de las costillas. Se da una descripción detallada en la

sección sobre deshidratación (vea las páginas 28-29).

Edad menor de dos meses

Si el niño parece muy pequeño, pregunte a la madre su edad. Los niños

menores de dos meses son más difíciles de evaluar correctamente, más

propensos a contraer infecciones (de otros pacientes) y más propensos a

deteriorarse rápidamente. Todos los bebés pequeños de menos de dos meses

deben ser atendidos como prioridad.

Edema (en ambos pies)

El edema en ambos pies es una característica importante de diagnóstico de

kwashiorkor, otra forma de desnutrición grave. Otros signos de kwashiorkor

Figura 1:

Palidez severa


8

incluyen piel seca, escamosa principalmente en brazos y piernas; cabello fino,

ralo y descolorido que cae fácilmente y rostro hinchado en forma de “luna”.

Quemaduras(importantes)

Las quemaduras son extremadamente dolorosas y los niños que parecen estar

bien pueden deteriorarse rápidamente. Si la quemadura se produjo recientemente,

aún vale la pena enfriar el área de la quemadura con agua, por ejemplo sentando

al niño en la bañera con agua fría. Todos los niños con una quemadura

importante u otra condición quirúrgica necesitan ser atendidos urgentemente.

Obtenga ayuda quirúrgica o siga las normas o guías clínicas quirúrgicas.

Clasifique a todos los niños enfermos. Cuando se identifica un niño con signo E

(de emergencia), llévelo a la sala de emergencias y comience inmediatamente los

tratamientos apropiados. No continúe con el paso siguiente antes de que se haya

comenzado el tratamiento por un signo positivo.

Si el niño no tiene signos de emergencia, controle si tiene un signo P (de

prioridad). Luego de completar el examen para los signos de prioridad, se

clasifica al niño como:

Prioridad (P): el niño debe ser colocado al frente de la fila

No urgente (N): si el niño no tiene signos de emergencia o prioritarios

Una vez que se han iniciado los tratamientos de emergencia apropiados:

Llame a un trabajador de la salud con mayor experiencia

Extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencia (niveles de

glucosa en la sangre, hemoglobina, frotis sanguíneo para descartar malaria,

etc)

Pregunte por trauma de cráneo o cuello antes de iniciar el tratamiento

Tome precauciones si el niño está con desnutrición grave porque esto

cambiará el tratamiento de choque y deshidratación causados por la diarrea.

Es esencial actuar tan rápido como sea posible y comenzar los tratamientos de

emergencia. El equipo debe estar tranquilo y trabajar en equipo eficientemente.

La persona a cargo del tratamiento de emergencia del niño asigna las tareas para

que la evaluación pueda continuar y se puedan iniciar los tratamientos lo más

rápido posible. Otros trabajadores de salud colaboran para administrar el

tratamiento necesario, especialmente porque un niño muy enfermo puede

necesitar varios tratamientos a la vez. El trabajador de salud con más experiencia

dirigirá el tratamiento e inmediatamente continuará con la evaluación clave y el

seguimiento del niño, identificando todos los problemas y desarrollando el plan

de tratamiento.

TRATAMIENTO GENERAL PARA SIGNOS DE PRIORIDAD

Los signos de prioridad deben conducir a la evaluación más rápida del niño,

moviéndolo al frente de la fila. Mientras espera, se pueden administrar algunos

tratamientos de ayuda. Por ejemplo: al descubrir que un niño tiene el cuerpo

caliente al tacto se le pueden administrar medios físicos para bajar la fiebre. De

igual manera, un niño con una quemadura puede tener mucho dolor y se puede

controlar el dolor mientras espera el tratamiento definitivo.

El tratamiento

comienza cuando se

identifica un signo

de emergencia

Puede ser que deba

administrarse más de un

tratamiento tan rápido

como sea posible y es

posible que varias

personas deban trabajar

en equipo


9

Si un niño no tiene signos de emergencia o de prioridad, debe clasificarse

como N (No urgente) y continuar en la fila.

LA NECESIDAD DE REEVALUACIÓN FRECUENTE

Durante y luego del tratamiento de emergencia, el niño debe ser reevaluado

utilizando el proceso AB3CD completo. El curso de la enfermedad es

dinámico y pueden haber cambios en poco tiempo. La reevaluación debe

comenzar con la evaluación de la vía aérea y con el AB3CD.

La clasificación es la categorización de pacientes en grupos de prioridad según

su necesidad.

Todos los niños deben pasar primero por la clasificación. Los pasos principales

en la clasificación son:

Buscar signo E (de emergencia).

Tratar signos de emergencia encontrados.

Llamar a un trabajador de salud con experiencia si no está en

capacidad de resolver la emergencia.

Si no hay un signo E, buscar signos P(de prioridad).

Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila.

Avanzar hacia el próximo paciente.

La clasificación debe realizarse rápidamente. Pronto aprenderá a observar

diferentes signos a la vez. Por ejemplo: cuando evalúa la vía aérea y la

respiración, puede notar que el bebé está muy pequeño o está inquieto. Con la

práctica, una clasificación completa (si no se necesita tratamiento de

emergencia) lleva menos de un minuto.

RE

SU

ME

N


10

Preguntas de evaluación: Clasificación

Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene

algún problema, solicite ayuda a uno de los facilitadores.

1. Defina “clasificación”.

2. ¿Cuándo y dónde se realiza la clasificación?

3. ¿Quién debe realizar la clasificación?

4. ¿Qué significan las letras A, B, C y D en “AB3CD”?

5. Enumere los signos de prioridad:

PR

EG

UN

TA

S D

E E

VA

LU

AC

IÓ

N:

CLA

SIFIC

AC

IÓ

N


11

6. Coloque las acciones en el orden cronológico correcto: qué hará primero, qué después, qué hará a

continuación, y así sucesivamente, y qué hará por último.

Preguntar sobre trauma de cráneo o cuello

Llamar a un trabajador de la salud con experiencia para que vea cualquier

emergencia que no tenga la capacidad de resolver.

Tomar muestras de sangre para el análisis de laboratorio

Buscar signos de prioridad

Buscar signos de emergencia

Seguir con el próximo paciente

Ubicar a los pacientes con prioridad al principio de la fila

Comenzar el tratamiento para todos los signos de emergencia que encuentre

7. Una madre en la fila tiene en brazos a su hija de tres años envuelta con una manta. Su vía aérea y

respiración están bien. Tiene las manos frías. Su llenado capilar es de 1.5 segundos. Está alerta. Se le

preguntó a la madre si la niña había tenido diarrea y la madre respondió “Sí, cuatro evacuaciones

líquidas por día”. El pliegue cutáneo tarda 3 segundos en volver a su estado normal. ¿Cómo se clasifica

a esta niña?

8. Un niño de cuatro años fue ingresado urgentemente al hospital. Convulsionó una hora antes. Está

respirando rápido pero no existe cianosis ni dificultad respiratoria. Está muy caliente pero responde

rápido a las preguntas. No tiene diarrea ni vómitos. ¿Cómo se clasifica a este niño?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N: C

LA

SIF

ICA

CIÓ

N


12

9. Un niño de un año tuvo convulsiones en su casa y luego nuevamente fuera de la clínica. Perdió el

conocimiento. Su respiración suena muy ruidosa, y sale baba de su boca. Está azul. ¿Cómo se clasifica a este

niño?

10. Un niño de dos años es ingresado urgentemente a su clínica y está convulsionando. ¿Cómo se clasifica a este

niño?

11. ¿Qué signos de desnutrición debe verificar durante la clasificación?

12. ¿Dónde busca signos de emaciación grave?

13. ¿Los niños menores de qué edad tienen siempre prioridad?

14. ¿Qué debe hacer si el niño tiene un signo P (de prioridad)?

PR

EG

UN

TA

S D

E E

VA

LU

AC

IÓ

N:

CLA

SIFIC

AC

IÓ

N

13

Módulo dos

Vía aérea y respiración

Las letras A y B en “AB3CD” representan “vía aérea y respiración”. Es

evidente que se necesita una vía aérea permeable para respirar. Un problema

en la vía aérea o en la respiración es potencialmente mortal y debe ser

atendido antes de avanzar a los otros sistemas. Por lo tanto, es conveniente

que las primeras dos letras del alfabeto representen las dos áreas más

importantes para buscar signos de emergencia o de prioridad.

Si no existen problemas con la vía aérea o la respiración, debe buscar signos

en las áreas representadas con C (módulos 3 y 4).

En esta sección se evalúan los signos relacionados a la vía aérea y la respiración del niño que indican la

necesidad de tratamientos de emergencia y qué tratamientos debemos administrar.

Para evaluar si el niño tiene un problema en la vía aérea o de respiración, observar si:

Está el niño respirando

Está la vía aérea obstruida

Está el niño azul (cianosis central)

Tiene el niño dificultad respiratoria grave

Si el niño no está respirando o si la vía aérea parece obstruida, primero debe manejar la vía aérea.

Tabla 1. Evaluación y tratamiento de la vía aérea y la respiración

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos:

Obstrucción de vía aérea

No respira

Cianosis central o

Dificultad respiratoria grave

A B VÍA AÉREA Y

RESPIRACIÓN

Maneje la vía aérea

Administre oxígeno

Mantenga al paciente tibio

Revise si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar al niño; no mueva e inmovilice el cuello si hay

posibilidad de lesión en la columna cervical.

POSICIÓN PARA MANEJAR LA VÍA AÉREA

Un problema en la vía aérea o de la respiración es potencialmente mortal. El niño necesita tratamiento

inmediato para mejorar o restaurar la respiración, incluso antes de continuar con la evaluación de los signos

de emergencia. Para tratar un problema de vía aérea o respiración, primero debe abrir la vía aérea y luego

comenzar la administración de oxígeno al niño. Las figuras muestran el mentón elevado. Ésta es una forma

de abrir la vía aérea en niños que no han tenido trauma del cuello. La Figura 1 muestra la posición para

A

B

Vía aérea

Respiración (grave)

C

D

Circulación

Coma

Convulsión

Deshidratación (grave)

MÓDULO DOS - VÍA AÉREA Y RESPIRACIÓN

14

bebés, con la nariz apuntando hacia arriba. La Figura 2 muestra la posición para niños, con el mentón

apuntando hacia arriba. En ambos casos, coloque su mano en la frente del niño y aplique un poco de presión

para lograr la inclinación. Los dedos de la otra mano se utilizan para elevar el mentón levemente.

Para que esto sea seguro debe saber si el niño ha tenido algún trauma. En ese caso, es importante no inclinar

la cabeza ni mover el cuello. También es importante saber la edad del niño porque los bebés (menores de 12

meses) se posicionan de manera diferente que los niños mayores.

Evaluación de la vía aérea

¿ESTÁ LA VÍA AÉREA OBSTRUIDA?

Si el niño no está respirando o si tiene dificultad respiratoria grave, observe si existe una obstrucción al flujo

de aire. La obstrucción se puede producir en diferentes niveles de la vía aérea.

La lengua puede volverse y obstruir la faringe o un cuerpo extraño (como un trozo de fruta) puede alojarse

en la vía aérea superior. El crup también puede causar obstrucción de la vía aérea superior. Las monedas y

los objetos pequeños son causas notorias de aspiración y ahogamiento. Pregunte al cuidador del niño sobre

antecedentes de ahogamiento.

Las técnicas para eliminar cuerpos extraños se basan en el apoyo de espiración forzada en lugar de una

barrida a ciegas dentro de la boca con el dedo u otro medio mecánico que puede provocar una hemorragia

grave. Los intentos para forzar los cuerpos extraños fuera de la vía aérea deben hacerse inmediatamente

porque el flujo de aire podría detenerse por completo y la muerte súbita sería inminente.

Tratamiento de la vía aérea

TRATAMIENTO DEL NIÑO CON AHOGAMIENTO

Un niño con antecedente de aspiración de cuerpo extraño y que muestra

dificultad respiratoria en aumento, está en peligro inmediato de ahogamiento.

Los intentos para eliminar el cuerpo extraño deben hacerse inmediatamente. No

dude, de golpes en la espalda o realice la maniobra de Heimlich. Si un cuerpo

extraño está provocando la obstrucción, el tratamiento depende de la edad del

niño.

Si el niño se está ahogando, no dude,

despeje inmediatamente la vía aérea según las

instrucciones

Figura 1: Posición neutral para abrir la vía aérea en un

bebé (“nariz arriba")

Figura 2: Posición de inhalación para abrir la vía aérea

en un niño mayor (mentón arriba)


15

Tratamiento de un bebé (vea la Figura 3)

Coloque al bebé sobre su brazo o muslo con la cabeza hacia abajo

Déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano

Si la obstrucción persiste, gire al bebé y déle 5 compresiones en el pecho con dos dedos-- un dedo de

ancho por debajo del nivel de la tetilla en la línea media.

Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para extraer cualquier objeto que pueda ser removido.

Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda nuevamente.

Tratamiento de un niño (vea la Figura 4)

Con el niño sentado, arrodillado o recostado, déle 5 golpes en la espalda con el talón de su mano

Si la obstrucción persiste, colóquese detrás del niño y pase sus brazos alrededor de su cuerpo; coloque el

puño de una mano inmediatamente debajo del esternón del niño; coloque la otra mano sobre el puño y

empuje adentro y luego arriba en el abdomen; repita esta maniobra de Heimlich 5 veces.

Si la obstrucción persiste, revise la boca del niño para retirar cualquier objeto que pueda ser removido.

Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.

Golpes en la

espalda

Compresiones en

el pecho

Figura 3:

Tratamiento de un bebé

Palmada en la espalda para retirar la obstrucción y

liberar la vía aérea en un

niño que se está ahogando.

Maniobra de Heimlich en un

niño mayor que

se está ahogando

Figura 4:

Tratamiento de un niño


16

Luego de realizar este procedimiento deben limpiarse las secreciones de la garganta del niño y controlarse la

respiración nuevamente.

¿EXISTE POSIBILIDAD DE TRAUMA DE CUELLO?

Todo niño con un signo de emergencia necesita tratamiento de

emergencia. No obstante, siempre pregunte y verifique si hay

trauma de cráneo o cuello antes de tratar, ya que esto

determinará cuánto puede mover al niño.

Si un niño tiene trauma debe evitar más lesiones durante la

evaluación o el tratamiento. Para verificar trauma de cráneo o

cuello:

Pregunte si el niño ha tenido trauma de cráneo o cuello, o

una caída que pueda haber dañado su columna.

Mire si tiene moretones u otros signos de trauma de cabeza

o cuello

Estabilice el cuello si sospecha la existencia de trauma

Si supone que el trauma pudo haber afectado el cuello o la

columna, no mueva la cabeza o el cuello cuando trate al niño y

continúe con la evaluación. Este niño puede tener una lesión en

la columna vertebral y podría hacerle más daño si lo mueve.

Para abrir y tratar la vía aérea cuando se sospecha trauma se

realiza un levantamiento de la mandíbula, como se muestra

en la Figura 6. Ésta es una manera de abrir la vía aérea sin

mover la cabeza. Es seguro para utilizar en casos de trauma en

niños de todas las edades. El levantamiento de mandíbula se

logra ubicando dos o tres dedos debajo del ángulo de la

mandíbula sobre ambos lados y levantando la mandíbula hacia

arriba.

Si sospecha trauma de cuello, estabilice el cuello (Figura 7):

Estabilice el cuello del niño y manténgalo recostado sobre

su espalda

Pegue con cinta la frente del niño a los costados de una

tablilla firme para asegurarlo en esta posición

Evite el movimiento del cuello sosteniendo la cabeza del

niño (por ejemplo, utilizando bolsas de litro de líquido

intravenoso a cada lado)

Coloque una cinta sobre el mentón

Si vomita, gírelo sobre un costado, manteniendo la cabeza alineada con el cuerpo

(vea la Figura 8 {maniobra de giro}). Si el niño está inquieto, solicite a un

asistente para estabilizar el cuello sin alterar más al niño.

Maniobra de giro

Mueva al paciente con posibles lesiones en la columna cervical cuidadosamente.

Evite la rotación así como la flexión y extensión extrema. El asistente con mayor

experiencia debe asumir la responsabilidad del cuello.

Figura 5: Si sospecha trauma de

cuello evite esta maniobra para

abrir la vía aérea

Figura 6: Levantamiento de la

mandíbula sin inclinación de la

cabeza

Figura 7: Estabilización del cuello

si se sospecha la existencia de trauma


17

Debe pararse a la altura de la cabeza del paciente, sostener la cabeza del

paciente y colocar los dedos debajo del ángulo de la mandíbula con la palma

sobre las orejas y la región parietal, y mantener tracción suave para que el

cuello quede derecho y alineado con el cuerpo. Cuando el paciente no esté

siendo trasladado, coloque una bolsa de arena2 a cada lado o un collar

cervical para entablillar el cuello.

Evaluación de la respiración

¿ESTÁ EL NIÑO RESPIRANDO?

Para determinar si el niño está respirando debe realizar tres

acciones (vea la Figura 9):

OBSERVAR

Si está activo, hablando o gritando, el niño obviamente está

respirando. Si no realiza ninguna de estas acciones vuelva a

ver si el tórax se mueve.

ESCUCHAR

Escuche si hay sonidos de respiración. ¿Son normales?

SENTIR

¿Puede sentir la respiración en la nariz o boca del niño?

Si el niño no está respirando, debe ayudar a la respiración artificialmente,

ventilando al niño con una bolsa autoinflable (AMBÚ) con mascarilla.

¿PRESENTA EL NIÑO CIANOSIS CENTRAL?

La cianosis se produce cuando hay un nivel de oxígeno anormalmente bajo

en la sangre. Esto produce una coloración azul o morada de la lengua, el

interior de la boca y la piel, indicando cianosis central. Este signo puede

estar ausente en un niño que tiene anemia grave.

2Si no hay bolsas de arena disponibles, utilice botellas o toallas enrolladas.

Bebé

Niño

Antes de continuar con

la próxima sección

tendrá la oportunidad de

practicar las habilidades

necesarias para mover a

un paciente con lesión

de cuello Figura 8:

Maniobra de giro: estabilizar el cuello del paciente mientras mueve el cuerpo

Figura 9:

Observe, escuche y sienta si hay respiración.


18

¿TIENE EL NIÑO DIFICULTAD RESPIRATORIA GRAVE?

Si el niño tiene dificultad respiratoria grave hay aumento del esfuerzo

respiratorio y puede parecer cansado y desesperado. Por el esfuerzo de tratar de

obtener oxígeno suficiente para los pulmones la respiración se vuelve rápida.

Si el niño está hablando, bebiendo o alimentándose cómodamente, o parece estar

contento, no tiene dificultad respiratoria grave.

Observe si el niño está muy incómodo porque no ingresa aire suficiente en los

pulmones. ¿Existe dificultad respiratoria mientras habla, come o se amamanta?

¿Está el niño respirando rápido, tiene retracción subcostal grave o está utilizando

los músculos auxiliares para respirar que causan caída o inclinación de la cabeza

con cada inspiración? Esto último se ve especialmente en los bebés. Si observa

esto, el niño tiene dificultad respiratoria grave.

En caso de retracción subcostal grave, la parte inferior de la pared torácica se

HUNDE cuando el niño inspira. El mismo debe ser claramente visible y estar

presente en todo momento.

Ruidos anormales en la respiración

¿Escucha ruidos cuando está inspirando? Un ruido fuerte durante la inspiración

se denomina estridor; los ruidos cortos durante la espiración del bebé se llaman

quejidos. Si escucha un silbido cuando el niño espira no es estridor. Ambos

ruidos son signos de problemas respiratorios graves.

Si el niño está respirando correctamente, pase a la siguiente sección rápidamente

para completar la evaluación de signos de emergencia. Si el niño tiene un

problema en la vía aérea o de respiración, inicie el tratamiento apropriado y

luego continúe la evaluación.

Tratamiento de problemas respiratorios

VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA UTILIZANDO UNA BOLSA

AUTOINFLABLE Y MASCARILLA

Si el niño no está respirando luego del tratamiento inicial de la vía aérea, inicie ventilación con presión positiva utilizando una bolsa autoinflable y máscarilla

(Ambú). La bolsa autoinflable, como su nombre lo indica, se infla

automáticamente sin una fuente de gas comprimido; permanece inflada todo el

tiempo, a menos que se le apriete. La presión máxima de ventilación es

controlada de acuerdo a cuán fuerte se apriete la bolsa y medida a través de un

manómetro en centímetros de agua.

Signos de la dificultad

respiratoria grave

- Respiración rápida

- Retracción subcostal grave

- Uso de músculos auxiliares

- Caída de la cabeza

- No quiere comer o beber

Si el niño(a) tiene: El niño(a) tiene respiración rápida si usted

cuenta:

0 – 2 meses

2 – 11 meses

12 meses a 5 años

60 respiraciones por minuto

50 respiraciones por minuto

40 respiraciones o más por minuto


19

Seleccione el tamaño adecuado de la mascarilla: La mascarilla

debe cubrir la boca, nariz y punta de la barbilla, pero no los ojos

(Figura 11).

Asegúrese que la vía aérea esté limpia: Limpiar la boca y nariz para

estar seguro de que no existe obstrucción de la vía aérea e impida la

ventilación.

Colocar la cabeza del niño en buena posición: Posición neutral en

un bebé y posición de inhalación en un niño mayor.

Colocarse en buena posición: Usted necesita colocarse al lado de la

cabeza del bebé o niño para utlizar la bolsa de eventilación

adecuadamente. Esta posición le permite sostener la mascarilla en la

cara del niño de manera confortable.

COLOCACIÓN DE UNA CÁNULA OROFARÍNGEA

(GUEDEL)

La cánula orofaríngea o Guedel se puede utilizar en un paciente inconsciente

para mejorar la apertura de la vía aérea. Puede no ser tolerada por un

paciente que está despierto y puede inducir al ahogamiento o al vómito. Las

cánulas Guedel tienen diferentes tamaños (Figura 12). Para conocer el

tamaño apropiado de una cánula para el niño, medir desde el centro de los

dientes (incisivos) hasta el ángulo de la mandíbula, colocando sobre la cara

el lado curvo de la cánula hacia arriba (Figura 13).

Bebé

Seleccione una cánula del tamaño apropiado

Posicione al niño para abrir la vía aérea (pág. 14), teniendo cuidado de

no mover el cuello si sospecha trauma

Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula orofaríngea con el

lado convexo hacia arriba (Figura 14)

Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea

De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a

colocarla

Administre oxígeno

Niño

Seleccione una cánula orofaríngea del tamaño apropiado

1. Tamaño y posición correctos

2. La mascarilla es demasiado

grande, sobrepasa el mentón


pequeña, no cubre las fosas

nasales


grande, cubre los ojos

Figura 11:

Cómo elegir el tamaño de mascarilla correcto

Figura 10: Ventilando a un

niño con presión positiva

Figura 12: Cánulas de

Guedel de diferentes

tamaños y tipos

Figura 13: Cómo elegir el

tamaño correcto de una

cánula

Figura 14: Inserción de una

cánula en un bebé. Lado

convexo hacia arriba


20

Abra la vía aérea del niño teniendo cuidado de no mover el cuello si sospecha trauma

Utilizando un depresor de lengua, inserte la cánula con “el lado superior hacia abajo” (lado cóncavo

hacia arriba) hasta que la punta toque el paladar blando

Gírela 180° y deslícela sobre la lengua

Vuelva a controlar la apertura de la vía aérea

De ser necesario, utilice una cánula de distinto tamaño o vuelva a colocarla

Administre oxígeno

ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO

Siempre debe administrar oxígeno a todos los niños que tengan

problemas con la vía aérea o la respiración; luego continúe

evaluando los otros problemas. La cianosis central en el niño es

un signo de mala oxigenación por lo que necesita oxígeno de

forma urgente; no obstante, es posible que los niños anémicos y

con mala oxigenación no muestren cianosis pero también

necesitan oxígeno. Muchos niños con dificultad respiratoria grave

y/o choque tienen mala oxigenación cerebral y de otros órganos

principales y por lo tanto, se beneficiarán con el oxígeno.

La saturación de oxígeno (SpO2) puede medirse en el niño con un

oxímetro de pulso inmediatamente a su ingreso. Saturaciones

menores a 92% requieren terapia con oxígeno.

Fuentes de oxígeno para tratar hipoxemia

Hay dos fuentes posibles de oxígeno: los concentradores de

oxígeno (vea la Figura 16) y los tanques (o cilindros) cargados de

oxígeno (vea la Figura 17):

Los concentradores de oxígeno bombean el aire del

ambiente a través de un colector de zeolita para retirar

nitrógeno y concentrar el oxígeno. El dispositivo es de costo

moderado, requiere poco mantenimiento y, una vez comprado, produce oxígeno continuamente a bajo costo.

Requiere un suministro continuo de electricidad para operar

la bomba.

Lado cóncavo hacia arriba Girar la cánula

Figura 15: Inserción de una cánula orofaríngea en un niño mayor

Lado cóncavo hacia arriba Girar la cánula

Figura 16: Concentrador de oxígeno

Figura 17: Tanque de oxígeno


21

Los tanques (o cilindros) de oxígeno son fáciles de usar, requieren sólo un flujómetro y tubería

apropiada y puede funcionar aún sin suministro eléctrico. Sin embargo, el oxígeno en tanque es costoso

y mantener un suministro constante es a menudo difícil, especialmente en hospitales y centros de salud

periféricos.

Métodos de administración de oxígeno

Se recomiendan dos métodos para administrar oxígeno en caso de

emergencia: cánulas nasales y cánulas nasofaríngeas. Las cánulas nasales

son los mejores para administrar oxígeno a bebés y niños con crup grave o

tos ferina; no utilice cánulas nasofaríngeas, ya que provocan paroxismos de

tos.

Un método alternativo en caso de emergencia es el uso de

mascarilla pero requiere mayor velocidad de flujo. Por lo tanto,

no es adecuada para su administración permanente en la

emergencia, ya que desperdicia un valioso recurso. Es

importante tener el equipo apropiado para controlar la velocidad

del flujo de oxígeno (0.5-2 litros/minuto).

Las cánulas nasales (Figura 18), son tubos cortos que se

insertan en los orificios nasales. Deben colocarse justo

dentro del orificio y asegurarlos con un trozo de cinta

adhesiva sobre las mejillas cerca de la nariz (Figura 19).

Debe tener cuidado de mantener los orificios limpios de

mucosidad, pues puede bloquear el flujo de oxígeno.

Una vez colocados, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1 litro/minuto en bebés y 1-2 litros/minuto en niños

mayores, con lo cual se está administrando una

concentración de oxígeno en el aire inspirado de 30-35%.

Las cánulas tienen diferentes tamaños y distancia entre los

tubos para adultos y niños. Si sólo tiene cánulas de tamaño

para adultos y los tubos de salida están demasiado alejados

para que entren en los orificios nasales del niño, corte las

salidas de los tubos y dirija el flujo de oxígeno

directamente a los orificios nasales del niño.

Una cánula nasofaríngea está compuesta por tubos de

tamaño 6 u 8 F, al igual que las sondas nasogástricas o el

catéter de succión. Los tubos se insertan en cada orificio nasal del niño a

una distancia equivalente a la distancia entre el orificio nasal y la parte

interior de la ceja (Figura 20). Luego debe asegurarlos firmemente

utilizando cinta adhesiva y conectarlos a la fuente de oxígeno. La punta

de la cánula NO debe estar visible debajo de la úvula.

Una vez colocada, se establece una velocidad de flujo de 0.5-1

litro/minuto para bebés y 1-2 litros/minuto para niños mayores, con lo

cual se está administrando una concentración de oxígeno en el aire

inspirado de 45-60%.

A Cánula nasal para bebés

B Cánula nasal para adultos Nota: la distancia entre los tubos de salida es

mayor y las cánulas son más anchas

C Cánulas nasales unidas para adultos con un conector entre dos piezas separadas de cánula

Figura 18: Cánulas nasales con tubos


22

Práctica (utilizando el equipo)

En este punto es importante que se familiarice con el equipo en su propio

servicio de salud. Debe poder armar y tener lista para usarse la bolsa

autoinflable. Debe poder operar un tanque de oxígeno o concentrador de

oxígeno. Averigüe cuáles son los tamaños de las mascarillas que hay disponibles

y probarlas en pacientes reales para obtener una idea del tamaño que se adapta a

cada grupo de edad. También puede practicar las posiciones para abrir la vía

aérea en bebés y niños mayores.

RE

SU

ME

N

Para evaluar la vía aérea y la respiración necesita saber:

¿Está el niño respirando?

¿Está la vía aérea obstruida?

¿Está el niño cianótico?

¿Hay signos de dificultad respiratoria grave?

Si el paciente no está respirando, usted necesita:

Abrir la vía aérea

Extraer cuerpos extraños

Ventilar con bolsa autoinflable y mascarilla (ambú)

En todos los casos de problemas en la vía aérea o la respiración:

Administre oxígeno: 0.5-1 litro/min (<1 año) y 1-2 litros/min (niños

mayores).

Figura 19: Cánulas nasales colocados y asegurados

correctamente

Figura 20: Posición correcta de la cánula

nasofaríngea (vista cruzada)


23

Preguntas de evaluación: Vía aérea y respiración

Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite

ayuda a uno de los facilitadores.

1. Enumere las tres cosas que debe hacer para revisar la vía aérea y la respiración:

2. Enumere tres signos de dificultad respiratoria grave:

3. El estridor, ¿se produce en la inspiración o la espiración?

4. Cuando abre la vía aérea de un bebé (<12 meses) que no ha tenido trauma, mencione la parte del cuerpo

que debe apuntar hacia arriba.

5. ¿Qué tamaño de tubo debe utilizar para una cánula nasofaríngea?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N: V

ÍA A

ÉR

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Y R

ES

PIR

AC

IÓN


24

6. ¿A qué flujo (volumen/tiempo) se debe iniciar el suministro de oxígeno?

7. Ha retirado con éxito una moneda de la tráquea (conducto de aire) de un niño de tres años aplicando la

maniobra de Heimlich. Revisó su respiración y encontró que estaba respirando normalmente. ¿Qué debe

hacer luego?

8. Un niño de 4 años que fue atropellado por una bicicleta y fue trasladado en una manta. El niño esta

inconsciente y sólo responde al dolor. Su respiración es ruidosa. ¿Qué debe hacer?

9. Una niña de nueve meses y su hermano mayor han estado jugando en el la sala de emergencias con un

viejo collar de perlas; de pronto, una de las enfermeras le trae a la niña: se está ahogando. ¿Qué debe

hacer?

10. Un niño de tres años es llevado a la consulta externa en brazos del padre. Está pálido, hipotónico y tiene

dificultad respiratoria. Su padre dice que no ha estado bien y tuvo tos durante 3 días. Pesa 14 kg.

Respira rápido (50 RPM) y tiene retracción subcostal grave. La vía aérea está permeable. Está alerta.

¿Cómo califica a este niño? ¿Qué debe hacer?

P

REG

UN

TA

S D

E E

VA

LU

AC

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N:

VÍA

AÉR

EA

Y R

ES

PIR

AC

IÓ

N

25

Módulo tres

Circulación

La letra C en “AB3CD” significa

Circulación (evaluación y tratamiento de choque)

evaluación y tratamiento de Coma, y

Convulsiones.

Con experiencia se pueden evaluar estos signos de emergencia muy rápido y

reconocer algunos simultáneamente, como coma (pérdida de conocimiento

sin respuesta al dolor) y convulsiones.

La circulación se valora si la evaluación de la vía aérea y la respiración

fueron normales o luego de haber administrado los tratamientos de

emergencia para los problemas respiratorios encontrados.

Complete la evaluación de todos los signos sobre la izquierda antes de

decidir e iniciar el tratamiento. No obstante, como la evaluación es rápida

(menos de un minuto) no debe haber demora para comenzar el tratamiento

adecuado. Verificar siempre si el niño tiene desnutrición grave o si pudo

haber tenido trauma de cráneo o cuello porque esto influirá en el tratamiento

inmediato.

Tabla 2:

Evaluación y tratamiento de la circulación


Manos frías con:

Llenado capilar >3 segundos, y

Pulso débil y rápido

Evaluar por desnutrición grave

Cir CIRCULACIÓN

Controle cualquier hemorragia

Administre oxígeno


SI NO TIENE DESNUTRICIÓN GRAVE:

Canalice y administrar un bolus de lactato de

Ringer o solución salina por vía intravenosa

(ver tabla 3)

SI HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:

Administre glucosa por vía intravenosa

Haga la evaluación completa y tratar inmediatamente

Verifique si hay trauma de cráneo o cuello antes de tratar al niño; no mueva y inmovilice el cuello si hay

posibilidad de lesión en la columna cervical.

Si no puede canalizar por vía periférica, canalice la yugular externa o establecer acceso intraóseo.

A

B

Vía aérea


C Circulación

D

Coma

Convulsión


MÓDULO TRES - CIRCULACIÓN

26

Evaluación de la circulación

En esta sección veremos, en primer lugar, cómo se evalúa la circulación y cuáles

son los signos de choque.

Para evaluar si un niño tiene problemas de circulación necesita saber si:

El niño tiene las manos calientes

El tiempo de llenado capilar es mayor de 3 segundos, y

El pulso está débil y rápido

¿ESTÁN LAS MANOS DEL NIÑO CALIENTES?

Si las manos del niño están calientes, no hay problema con la circulación y puede

avanzar a la próxima evaluación. Si están frías, necesita evaluar la C

(circulación). Si la circulación no es buena, como en casos de choque, la sangre

fluye a las partes más importantes del cuerpo (cerebro, hígado, riñones). Por ello,

las manos, los pies y la piel reciben menos sangre y se sienten fríos al tacto. Si el

niño tiene las manos frías, necesita evaluar el llenado capilar y el pulso.

¿EL TIEMPO DE LLENADO CAPILAR ES MAYOR DE 3

SEGUNDOS?

El llenado capilar (Figura 22), es una prueba simple que evalúa con qué

rapidez la sangre vuelve a la piel luego de aplicar presión durante 3

segundos a la parte rosada del nacimiento de la uña del pulgar o dedo

grande del pie. El tiempo de llenado capilar es el tiempo que transcurre

desde la liberación de la presión hasta que el color rosado vuelve

completamente. Debe tardar menos de 3 segundos. Si tarda más de 3

segundos, el niño está en choque. El llenado capilar se prolonga en el

choque porque el organismo trata de mantener el flujo sanguíneo a los

órganos vitales y reduce el suministro de sangre a las partes menos

importantes del cuerpo como la piel (vasoconstricción periférica). Los

vasos se abren lentamente debido a la baja presión del pulso. Este signo

no es confiable cuando la temperatura de la habitación es baja; un

entorno frío puede causar vasoconstricción y un llenado capilar lento.

¿ESTÁ EL PULSO DÉBIL Y RÁPIDO?

Si el pulso radial (el pulso de la muñeca), es fuerte y no obviamente

rápido, el pulso es adecuado; no se necesita más evaluación.

Si no puede localizar el pulso radial, necesita buscar un pulso más

central (un pulso cerca del corazón). En un niño menor de un año el

mejor lugar para buscar es el pulso braquial, en el medio del brazo, Si el

niño está recostado puede localizarse el pulso femoral en la ingle.

A. Aplicación de presión en la

base de la uña por 3

segundos B. Revisión del tiempo hasta el

regreso de color rosa luego

de soltar la presión

Figura 22: Prueba del llenado capilar


27

En niños mayores, debe sentir el pulso carotideo en la nuca. El

pulso debe ser fuerte. Si el pulso más central se siente débil, decida

si también se siente rápido. Es un juicio subjetivo y no debe perder

tiempo en tomar una cuenta exacta. Si el pulso central es débil y

rápido, el niño necesita tratamiento urgente por choque.

Debe practicar todos estos procedimientos con pacientes. Ésta es la

mejor forma de mejorar la técnica del llenado capilar y de encontrar

pulsos.

Nota: No se recomienda tomar presión sanguínea para evaluar choque por

dos razones: 1) En los niños, la presión sanguínea baja (BP) es uno de los

último signos en aparecer y no ayuda a identificar casos tratables y 2) la

banda o manguillo necesaria para tomar la presión sanguínea en niños de

diferentes grupos de edad no se encuentra disponible en muchos servicios de

salud.

Choque

La causa más común de choque en niños se debe a la pérdida aguda

de líquidos, ya sea a través de pérdidas del cuerpo (como en una

diarrea grave o hemorragia severa), o a través de pérdida capilar en

una enfermedad grave (fiebre elevada por Dengue). En todos los

casos, es importante reemplazar este líquido rápidamente. Se debe

colocar una vía intravenosa y administrar líquidos rápidamente en el

niño en choque. Si el niño no tiene DESNUTRICIÓN GRAVE

utilice las recomendaciones del Cuadro 6 del Anexo 3: Cómo

administrar líquidos por vía intravenosa rápidamente para choque

en un niño sin desnutrición grave.

Si el niño tiene DESNUTRICIÓN GRAVE utilice las

recomendaciones del Cuadro 7 del Anexo 3: Cómo administrar

líquidos por vía intravenosa rápidamente para choque en un niño

con desnutrición grave.

TRATAMIENTO DEL CHOQUE

El tratamiento para choque requiere trabajo en equipo. Las siguientes acciones deben realizarse

simultáneamente:

Si el niño está sangrando, aplique presión para detener la hemorragia

Administre oxígeno


Seleccione un sitio apropiado para administrar los líquidos

Establezca rápidamente un acceso intravenoso o intraóseo

Tome muestras de sangre para análisis de laboratorio de emergencia

Comience a administrar líquidos para choque.

Para evaluar la circulación

necesita saber si:

1. El niño tiene las manos

calientes

2. El llenado capilar tarda más

de 3 segundos, y

3. El pulso está débil y rápido

¿Está el niño en choque?

Figura 23. Cómo tomar el pulso braquial en

un bebé


28

▪ Detener cualquier hemorragia

La manera mejor y más segura de detener el sangrado es aplicar presión firme

y directa en el punto de sangrado. No haga un torniquete.

▪ Administre oxígeno

Todos los niños que están en choque requieren oxígeno. Se le debe administrar

utilizando alguna de las técnicas mencionadas en la sección anterior.

▪ Mantenga al paciente tibio

Asegúrese de que el niño esté seco y cubierto con mantas o vestimenta

caliente.

▪Seleccione un sitio apropiado para administrar los líquidos

La ruta más apropiada para la administración es la intravenosa y se prefiere la

vena periférica pero no siempre está accesible. Las alternativas son la infusión

intraósea o un catéter en la vena central. Lea el Anexo 1: Procedimientos

prácticos para establecer acceso intravenoso.

▪Administre un líquido intravenoso

Primero considere si el niño tiene además desnutrición grave antes de

seleccionar el tratamiento según se muestra en la Tabla 3.

Los niños con desnutrición grave son difíciles de evaluar y tratar. Pueden

parecer letárgicos, tienen los ojos hundidos y el pliegue cutáneo vuelve muy

lentamente a su estado normal porque no tienen grasa subcutánea, lo cual no

significa que estén deshidratados. La desnutrición no sólo afecta los músculos,

también a los órganos internos. El corazón suele debilitarse y fallar por tener

que bombear grandes volúmenes de líquidos que se acumulan en los pulmones

(edema pulmonar) e induciendo dificultad respiratoria grave con deterioro

crítico.

¿Cómo evaluar si un niño tiene desnutrición grave?

Busque emaciación grave

El niño marásmico no se ve simplemente delgado, sino que es piel y huesos. La

piel parece ser demasiado grande para el cuerpo, el niño no tiene grasa y se

pueden ver las líneas de las costillas. También hay emaciación grave de los

músculos de brazos, piernas y nalgas. La cabeza puede parecer relativamente

grande debido al consumo del cuerpo (Figura 25).

Verifique edema en ambos pies

Utilice su pulgar para presionar suavemente durante unos pocos segundos la

parte superior de cada pie (Figura 26). Si deja una impresión cuando levanta el

pulgar, el niño tiene edema. Verifique si el otro pie también tiene edema. El

edema localizado puede deberse a una lesión o infección.

Los niños con desnutrición grave pueden tener signos circulatorios que sugieren

choque pero pueden tener sepsis en lugar de hipovolemia. Si no hay acceso

periférica, use una sonda nasogástricas (NG) o líquidos orales.

Si reevalúa la circulación y encuentra un mejoramiento en cualquier etapa: el

pulso ha disminuido o el llenado capilar ha mejorado, puede dar líquidos de

mantenimiento y avanzar al próximo paso de clasificación.

Tabla 3:

Figura 24: Cómo controlar

el sangrado externo

Figura 25: Emaciación grave

Figura 26: Edema

sobre el dorso del pie


29

Tratamiento de choque

Si el niño NO tiene desnutrición grave

Vea el Cuadro 6, del Anexo 3

Si el niño TIENE desnutrición grave


Establezca acceso vascular (canalización IV o

IO) y extraiga sangre para análisis de

laboratorio de emergencia.

Fije la cánula intravenosa e inmovilice la

extremidad con una férula.

Prepare lactato de Ringer o solución salina—

asegúrese de que la infusión ingrese bien.

Administre un bolus de 20 mL/kg lo más rápido

posible.

Reevalúe la circulación.

Respuesta adecuada: manos más calientes, pulso

más lento y llenado capilar más rápidoPase a la

Plan C.

Si NO hay respuesta adecuada:

Administre otro bolus de 20 mL/kg de lactato

de Ringer o solución salina.

Reevalúe la circulación y si todavía no hay

respuesta adecuada: Administre otro bolus de

20 mL/kg de lactato de Ringer o solución

salina.

Debe evaluar la circulación nuevamente.

Si todavía NO hay respuesta adecuada:

Administre 20 mL/kg de sangre en 30 minutos

a menos que haya diarrea acuosa abundante. En

este caso, repita el lactato de Ringer.

Debe evaluar la circulación nuevamente.

Si todavía NO hay respuesta adecuada:

Consulte las guías o normas clínicas de

tratamiento para pacientes internados en

condición terminal.

Establezca acceso vascular y extraiga sangre para

análisis de laboratorio de emergencia.

Si no hay acceso periférica observe si el niño puede

beber o se le puede colocar una sonda nasogástrica.

Revise el peso del niño.

Fije la cánula intravenosa e inmovilice la extremidad

con una férula.

Administre liquido intravenoso

Administre D/A al 5% más solución salina 0.45%

(o D/A al 5% más solución de Hartmann) a 15

mL/kg, en 1 hora

SI no hay acceso IV/IO:

Administre sales de rehidratación oral (SRO) por

vía oral o por medio de una sonda nasogástrica:

- 5 mL/kg cada 30 min por 2 horas, luego

- 5-10 mL/kg/h por las siguientes 4-10 horas

Verifique la frecuencia cardíaca y respiratoria cada 5-

10 minutos.

Detenga la infusión intravenosa si la frecuencia

cardíaca aumenta 15 latidos/min, o la frecuencia

respiratoria 5 respiraciones/min).

Si hay respuesta adecuada: Disminución de la

frecuencia cardíaca y respiratoria

Repita (15 mL/kg IV/IO) en 1 hora

Cambie a rehidratación oral o por sonda nasogástrica

con ReSoMal 10 mL/kg/h el momento que ya no esté

en choque.

Si NO hay respuesta adecuada:

Llame a un trabajador de la salud con más

experiencia.

Administre líquido intravenoso de mantenimiento a

4 mL/kg/hora, mientras espera la sangre.

Transfunda sangre entera a 10 mL/kg/hora,

lentamente en 3 horas (en caso de insuficiencia

cardíaca, use un concentrado de eritrocitos).


30

Tabla 4:

Líquidos de mantenimiento




Administre 70 mL/kg de solución de lactato de Ringer

(o, si no hay disponible, solución salina)

en 5 horas en bebés (≤12 meses);

en 2½ horas en niños (> 12 meses a 5 años).

Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si la condición no

mejora, administre líquidos intravenosos más

rápidamente.

También administre sales de rehidratación oral (SRO)

(aproximadamente de 5 mL/kg/h) apenas el niño

pueda beber; esto generalmente sucede:

luego de 3-4 horas (en bebés ≤ 12 meses);

luego de 1-2 horas (en niños);

Aconseje a la madre para que siga amamantando a

su bebé

Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas

(niños)

Continúe con 5-10 mL/kg/h de ReSoMal para las

próximas 4-10 horas.

Evaluación de todos los niños

RE

SU

ME

N

¿Tiene el niño las manos calientes?

¿El llenado capilar tarda más de 3 segundos?

¿Es el pulso débil y rápido?

¿Está el niño en choque?

SI ESTÁ EN CHOQUE


Detenga cualquier sangrado

Administre oxígeno

Mantenga al niño tibio

Administre un bolus de líquidos por vía

intravenosa


Detenga cualquier sangrado

Administre oxígeno

Mantenga al niño tibio

Administre líquidos intravenosos.

El momento que no este en choque,

observe si el niño puede beber o se

le puede colocar una sonda

nasogástrica.


31

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: CIRCULACIÓN

Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema,

solicite ayuda a uno de los facilitadores.

1. Defina un tiempo de llenado capilar normal.

2. Si no puede sentir el pulso radial en un niño mayor, ¿qué pulso debe buscar después?

3. Nombre los dos tipos de líquidos que puede administrar para tratar inicialmente el choque.

4. ¿Qué líquido administraría a un niño en choque con signos de desnutrición grave?

5. ¿Qué volumen de líquido administraría a un niño de un año bien nutrido que pesa 11 kg y que está en

choque?

6. ¿Cuántas veces puede administrar un bolus de líquido para niños en choque un trabajador de la salud con

más experiencia?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N:

CIR

CU

LA

CIÓ

N


32

7. Durante la clasificación de una niña de dos años descubre que sus manos están calientes, ¿qué debe hacer

luego?

8. Durante la clasificación de un niño de 18 meses bien nutrido descubre que sus manos están frías. ¿Qué

debe hacer luego?

9. Durante la clasificación de un niño de 10 años que fue ingresado urgentemente a la sala de emergencias

luego de haber caído de una palmera media hora antes, descubre que sus manos están frías y que el

llenado capilar tarda más de tres segundos. ¿Qué debe hacer luego?

10. ¿Cuáles son dos contraindicaciones para realizar una infusión intraósea?

11. ¿Puede administrar sangre y un antibiótico a través de una infusión intraósea?

12. Un bebé de cuatro meses llega al hospital con fiebre, respiración rápida (> 60 RPM) y no quiere mamar.

Ha tenido dos episodios de vómitos y diarrea. Pesa 5 kg. Sus manos están frías. Su llenado capilar tarda

6 segundos. El pulso femoral es palpable, rápido y débil. No hay retracción subcostal ni ruidos

respiratorios anormales. ¿Cómo clasifica a este bebé? ¿Cómo trata a este bebé?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N: C

IRC

UL

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P

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N:

CIR

CU

LA

CIÓ

N

33

Módulo cuatro

Coma y convulsión

Veremos aquí el segundo y el tercer componente en los que la C representa

“Coma y Convulsión”.

Los siguientes signos indican estado neurológico alterado: inconsciente,

coma y convulsiones.

Evaluación de coma y convulsión

Para evaluar el estado neurológico del niño necesita saber si:

El niño está en coma

El niño está convulsionando

Tabla 5:

Evaluación y tratamiento de coma y convulsión


Inconsciente o

Coma, o

Está convulsionando

(en este momento)

Com COMA

Con CONVULSIÓN


Posicione al niño (si supone trauma de

cráneo o cuello, estabilice el cuello primero)

Administre oxígeno


Si está convulsionando, administre

diazepam por vía rectal o intravenosa o paraldehido por vía rectal

¿ESTÁ EL NIÑO EN COMA?

Un niño que está despierto está obviamente consciente y puede avanzar

hacia el próximo componente de la evaluación. Si el niño está dormido,

pregunte a la madre si el niño sólo está durmiendo. Si hay duda, necesita

evaluar el nivel de su estado de consciencia:

A

B

C

Vía aérea


Circulación

Coma

Convulsión

D


Un niño que está despierto y

alerta o que está jugando y

hablando, obviamente no tiene

un nivel peligroso o alterado

de consciencia

MÓDULO CUATRO - COMA Y CONVULSIÓN

34

Trate de despertarlo hablándole; por ejemplo, diga su nombre en voz alta. Si el

niño no responde a esto sacúdalo suavemente. Una pequeña sacudida en el brazo

o la pierna debe ser suficiente para despertar a un niño dormido. No mueva el

cuello del niño. Si no tiene éxito, apriete firmemente en el nacimiento de una

uña, lo suficiente para causar un poco de dolor. Si el niño no responde a la voz,

al ser sacudido o al dolor, está inconsciente. Para evaluar el nivel de consciencia

de un niño se utiliza una escala sencilla:

A Alerta,

L Letárgico ¿Responde el niño a la voz?,

I Inconsciente ¿Responde el niño al dolor?

C Coma, El niño no responde a la voz, a ser sacudido, ni al dolor.

Un niño que no está alerta pero responde a la voz está letárgico. Un niño

inconsciente puede o no responder al dolor. Un niño en escala de coma “I” o

“C” recibirá tratamiento de emergencia por coma.

Las evaluaciones y signos mencionados anteriormente están claramente

ilustrados en el video. Estas evaluaciones no se pueden demostrar en forma

fotográfica; por eso, si no tiene el video o un reproductor de video tendrá que

pedir al personal del servicio de salud que le muestre los signos en pacientes

reales. Sin embargo, aunque haya visto el video, debe practicar también su

evaluación de estado de consciencia en pacientes reales.

¿ESTÁ EL NIÑO CONVULSIONANDO AHORA?

Esta evaluación depende de su observación del niño y no de la historia relatada

por los padres o cuidadores. Los niños que tienen antecedentes de convulsiones,

pero están alertas durante la clasificación, necesitan una historia clínica e

investigación completas, pero no tratamiento de emergencia para convulsiones.

Hay que ver al niño teniendo una convulsión durante el proceso de clasificación

o mientras espera en la consulta externa o emergencia. Puede reconocer una

convulsión por la repentina pérdida de conocimiento del niño asociada con

movimientos anormales no controlados de los miembros y/o de la cara. Hay

contracción de brazos y piernas y movimientos no controlados de los miembros.

El niño puede perder control de la vejiga y estar inconsciente durante y después

de la convulsión.

Algunas veces, en los bebés, los movimientos entrecortados pueden estar

ausentes pero puede tener movimientos repetitivos (movimientos faciales

anormales como lamerse los labios) y movimientos anormales de los ojos, manos

o pies. Tiene que observar al bebé cuidadosamente.

Tratamiento de coma y convulsión

El tratamiento de coma y convulsión es similar y se describirán juntos.


35

COMA CONVULSIÓN

Si el niño está inconsciente, usted debe:

Manejar la vía aérea

Posicionar al niño (si existen

antecedentes de trauma, estabilice el cuello primero)

Administrar oxígeno

Evaluar para hipoglicemia

Administrar glucosa por vía

intravenosa

Si el niño está convulsionando ahora, usted debe:


Posicionar al niño



Administrar glucosa por vía intravenosa

Administrar un anticonvulsivo

▪MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Coma:El manejo de la vía aérea se hace de la misma manera que cuando se

trata a cualquier niño con un problema de la vía aérea o la respiración.

Administre oxígeno para este caso de emergencia.

Convulsión: Para tratar la vía aérea de un niño convulsionando, no trate de

insertar nada en la boca para mantenerla abierta. Si los labios y la lengua no

están azules, no intente manejar la vía aérea elevando el mentón o

levantando la mandíbula.

▪POSICIÓN DEL NIÑO

Coma: Todos niños inconscientes que están respirando y mantienen su vía

aérea abierta debe ser colocados en posición de recuperación. Esta posición

ayuda a reducir el riesgo de que el vómito ingrese a los pulmones del niño

(Figura 27). Sólo debe utilizarse en niños que no han sufrido traumas.

Si no se supone trauma de cuello:

Gire al niño sobre un costado para reducir el riesgo de

aspiración

Mantenga el cuello levemente extendido y estabilizado,

colocando la mejilla sobre una mano

Doble una pierna para estabilizar la posición del cuerpo

Si se supone trauma:

Estabilice al niño mientras está apoyado sobre la espalda

Use la técnica “maniobra de giro” para girar al niño sobre

un costado si el niño está vomitando

Convulsión: Si el niño está teniendo una convulsión, no intente sostenerlo

hacia abajo o colocarle nada en la boca. Si el niño vomita, gírelo sobre uno

de sus lados para evitar la aspiración. Si la convulsión se detiene y la vía

aérea está permeable, el niño puede ser colocado en posición de

recuperación (Figura 27).

▪REVISIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE

Coma y convulsión: Si puede obtener de manera rápida los resultados del

nivel de glucosa en la sangre (por ejemplo: con un glucómetro), mídala

inmediatamente (Figuras 28 y 29).

Cuando no se puede

medir la glucosa en la

sangre, debe suponerse

que todos los niños en

coma o que están

teniendo una

convulsión tienen

hipoglicemia y debe

ser tratada

Figura 27: Posición de recuperación

en un niño inconsciente


36

Esta prueba es fácil de realizar. Su departamento necesitará suministros de tiras

reactivas para medir el nivel de glucosa en sangre con un glucómetro. Necesitará

una gota de sangre, tomada del talón de un bebé o del dedo de un bebé más

grande o un niño (Figura 30), limpiando el área de punción con agua y no con

alcohol. Se coloca sangre en el extremo de la tira, sobre el área del reactivo, y se

deja durante 60 segundos. No es necesario cubrir toda la tira de prueba. Luego de

60 segundos, lave la sangre suavemente con gotas de agua fría o absórbala con

un paño. Según las instrucciones de uso de la tira, espere otros 60 segundos y

compare el color del área de prueba con la referencia sobre el lateral de la caja, o

utilice un lector que funcione con baterías.

Si el nivel de glucosa en la sangre es menor que 50 mg/dl, el niño tiene

hipoglicemia y necesita tratamiento. Si compara los límites del código de color,

generalmente sólo puede distinguir entre baja y normal. El nivel de glucosa en la

sangre de un niño desnutrido tiene que ser mayor que 55 mg/dl. Si el nivel está

en el límite o no hay un glucómetro es mejor tratar al niño. A diferencia de los

niños bien nutridos, los niños desnutridos no tienen reservas de energía, por ello,

en una crisis, no pueden mantener el nivel de glucosa en la sangre.

▪ADMINISTRAR GLUCOSA POR VÍA INTRAVENOSA

Coma y convulsión

Canalice con cánula intravenosa y extraiga sangre para análisis de

laboratorio de emergencia.

Administre rápidamente 5 mL/kg de solución de glucosa al 10% (vea la

Tabla 6, que incluye diluciones de la solución de glucosa al 50% para

hacer la solución de 10% y el Cuadro 9 en el Anexo 3).

Vuelva a revisar la glucosa en la sangre a los 30 minutos. Si todavía está

baja, repita 5 mL/kg de glucosa al 10%.

Alimente al niño cuando vuelva a estar consciente.

Si el niño no puede alimentarse sin peligro de aspiración, administre:

Líquido intravenoso que contenga glucosa al 5-10%, o

Leche o solución azucarada por vía nasogástrica.

Para hacer la solución azucarada, disuelva cuatro cucharaditas de azúcar (20 gr)

en una taza de 200 mL de agua limpia. Esta es una norma clínica útil para una

situación de emergencia, en la que posiblemente no tenga la oportunidad de

pesar al niño. Puede ser útil colgarla en la pared de la emergencia.

Tabla 6: Cantidad de glucosa que debe administrar por edad

Edad/peso

Cantidad de glucosa al 10% para administrar como bolus (5 mL/kg)

Para hacer una solución de glucosa al 10% usando una solución de

glucosa al 50%

Cantidad de glucosa al 50% Más agua esterilizada

Menos de 2 meses (<4kg) 15 mL 3 mL 12 mL

2 a <4 meses (4 a<6kg) 25 mL 5 mL 20 mL

4 a <12 meses (6 a<10 kg) 40 mL 8 mL 32 mL

1 a <3 años (10 a< 14 kg) 60 mL 12 mL 48 mL

3 a<5 años (14 a<19 kg) 80 mL 16 mL 64 mL

Figura 28: Tira para glucosa

en sangre con escala de color

impresa en lacaja

Figura 29: Tira para glucosa

en sangre con una máquina de

lectura (glucómetro)

Figura 30: Áreas

adecuadas para la punción

del talón de un bebé


37

Nota: la solución de glucosa al 50% es la misma que la solución de D/A

50%. Si sólo se dispone de solución de glucosa: diluya 1 parte de solución

de glucosa al 50% en 4 partes de agua estéril, o diluya 1 parte de solución de

glucosa en 9 partes de solución de glucosa al 5%. Si sólo tiene jeringas

pequeñas, divida las cantidades según corresponda, siempre mezclando 1

parte de glucosa al 50% con 4 partes de agua estéril.

▪ADMINISTRAR UN ANTICONVULSIVO

Convulsión: El diazepam es un medicamento anticonvulsivo. Es el primer

medicamento para utilizar si el niño está convulsionando frente a usted. No

debe administrarse ningún medicamento si la convulsión se ha detenido. El

diazepam se puede administrar por vía rectal o intravenosa; por vía rectal

actúa dentro de los 2 a 4 minutos. En una emergencia, es más fácil y rápido

administrarlo por vía rectal que en forma intravenosa, a menos que la línea

intravenosa ya esté colocada. La dosis es de 0.5 mg/kg (0.1 mL/kg) por vía

rectal o 0.25 mg/kg (0.05 mL/kg) por vía intravenosa. Vea el Cuadro 8 en el

anexo 3 y La Tabla 7, a continuación, muestra las dosis estimadas de

diazepam rectal y paraldehído.

Esta es una norma clínica útil para una situación de emergencia, en la que

posiblemente no tenga la oportunidad de pesar al niño. Puede ser útil

colgarla en la pared de la emergencia.

Tabla 7:

Dosis de Diazepam y paraldehído por edad para el tratamiento de convulsiones

Edad/peso

Administrar diazepam por

vía rectal

(solución 10 mg/2 mL)

Dosis 0.1 mL/kg

Paraldehído

administrado por vía

rectal

Dosis 0.3-0.4 mL/kg

2 semanas a 2 meses (<4kg) 0.3 mL (1.5 mg) 1.0 mL

2 a <4 meses (4 a< 6kg) 0.5 mL (2.5 mg) 1.6 mL

4 a <12 meses (6 a< 10 kg) 1.0 mL (5.5 mg) 2.4 mL

1 a <3 años (10 a< 14 kg) 1.25 mL (6.25 mg) 4 mL

3 a<5 años (14 a<19 kg) 1.5 mL (7.5 mg) 5 mL

Siempre que sea posible, calcule la dosis con el peso del niño. Para la

administración vía rectal:

Coloque la dosis de una ampolla de diazepam en una jeringa de

tuberculina (1 mL).3 Luego retire la aguja.

Inserte la jeringa 4 a 5 cm (el largo de su dedo meñique) en el recto

e inyecte la solución de diazepam. Sostenga juntas las nalgas por

unos pocos minutos.

Si ya tiene acceso intravenoso, puede administrar el volumen

correcto del medicamento directamente pero debe hacerlo

lentamente —al menos en un minuto completo.

Reevalúe al niño luego de 10 minutos.

3

Se puede utilizar una jeringa de 2 mL si no se dispone de una jeringa de tuberculina.

El fenobarbital es el

medicamento de primera

elección para tratar

convulsiones en bebés

menores de 2 semanas


38

Si el niño todavía convulsiona, administre una segunda dosis de diazepam por vía

rectal o, incluso mejor, administre paraldehído (o diazepam por vía intravenosa

más lentamente durante 1 minuto si hay una infusión intravenosa conectada). Si la

convulsión continúa a pesar de esta segunda dosis, se puede administrar una tercera

dosis. Puede alternar entre fenobarbital intravenoso o intramuscular. La dosis

recomendada es 15-20 mg/kg. En esta etapa, debe estar entrenado un trabajador de

la salud con más experiencia. La tabla 8 muestra la dosis de fenobarbital para niños

de 3 kg o menos.

El diazepam puede afectar la respiración del niño, de modo que es importante

reevaluar la vía aérea y la respiración regularmente.

Tabla 8:

Dosis de fenobarbital para bebés

Peso del bebé

2 kg o menos 3 kg o menos

Dosis inicial de fenobarbital, 20 mg/kg, solución de 200 mg/mL 0.2 mL 0.3 mL

Repita la dosis si continúan las convulsiones 0.1 mL 0.15 mL

Si tiene fiebre alta:

Moje al niño con una esponja empapada en agua a temperatura ambiente para

reducir la fiebre.

No administre medicación oral hasta que la convulsión haya sido controlada

(peligro de aspiración).

Si tiene un reproductor de video debe mirar ahora la sección titulada “Tratamiento

de problemas neurológicos”. El video muestra cómo revisar el nivel de glucosa en

la sangre, cómo administrar diazepam por vía rectal y cómo posicionar al niño

correctamente. Si no tiene reproductor de video, las fotografías también ilustran

estos procedimientos. Como se mencionó anteriormente, no hay sustituto para la

práctica. Puede practicar la posición de recuperación en pacientes reales, y la

revisión de glucosa en la sangre con cualquier muestra de sangre obtenida en su

departamento.

RE

SU

ME

N

COMA CONVULSIÓN

Si el niño está inconsciente (I) o en

coma(C) usted necesita:


Posicionar al niño




intravenosa

Si el niño está convulsionando usted

necesita:


Posicionar la vía aérea



intravenosa

Administrar un anticonvulsivo

(como diazepam)

Si el niño no está en choque y no está inconsciente o convulsionando, continúe

rápidamente la evaluación de signos de emergencia.

Si el niño está inconsciente o está convulsionando, debe iniciar el tratamiento apropiado

y luego volver rápidamente a la evaluación.

Si un niño tiene una convulsión, se puede

evaluar para hipoglicemia

inmediatamente o luego de haber

administrado la primera dosis de diazepam.


39

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN: COMA Y CONVULSIÓN

Responda todas las preguntas de esta página en los espacios provistos. Si tiene algún problema, solicite ayuda a

uno de los facilitadores.

1. ¿Qué significan las letras ALIC?

2. ¿Cuál es el nivel límite bajo de glucosa en la sangre para considerar hipoglicemia?

3. ¿Cuánta glucosa al 10% administraría a un niño de seis meses que pesa 8 kg y que tiene hipoglicemia?

4. A un niño que está inconsciente, sin antecedentes de trauma, pero que mantiene la vía aérea, ¿en qué

posición hay que colocarlo?

5. ¿Qué cantidad de diazepam rectal (en mL de solución 10 mg/2 mL) administraría a un niño de cuatro

años que pesa 15 kg y que está teniendo una convulsión? ¿Cuánto tiempo esperaría antes de administrar

una segunda dosis si la convulsión no se detiene?

6. Una niña de 15 meses ha estado durmiendo todo el día. No responde al llamado de su madre. Pero

responde al pellizco en su pecho. ¿Qué categoría de ALIC le asigna? Mientras estaba siendo examinada,

comenzó a mover sus miembros anormalmente, sus ojos se movían hacia ambos lados y tenía secreciones

espumosas en su boca. ¿Cuál es la medida más apropiada?


40

7. Un niño de dos años llega al hospital con su abuela. Pesa 12 kg. Está caliente al tacto y está teniendo una

convulsión. ¿Cuáles son los pasos para detener la convulsión? Y una vez detenida la convulsión, ¿qué

debe hacer?

8. Una niña de tres años fue llevada al hospital porque tenía sueño anormal y no respondía. Su padre dijo

que la llevó a una clínica cercana porque tenía tos y vomitaba y le dieron unas píldoras. No comió nada.

¿Cuál es el próximo paso más apropiado?

9. Un niño de 18 meses no ha estado bien y ha tenido fiebre durante dos días. Se queja de dolor

abdominal y su madre ha notado que su respiración es rápida. Pesa 11 kg. Su vía aérea está bien y no

tiene retracción costal. No hay antecedentes de diarrea. El niño comenzó a convulsionar mientras se le

examinaba. ¿Cuáles son las medidas más apropiadas?

10. Un bebé de 10 semanas llega al centro de salud. Su madre dice que no lo amamantó hoy porque lloró

mucho. Se siente muy caliente al tacto. Pesa 3.5 kg. La vía aérea, la respiración y la circulación son

normales. No hay antecedentes de diarrea ni de deshidratación. ¿Cómo clasifica a este bebé? ¿Cuáles son

los próximos pasos?

11. Una niña de 14 meses ha estado durmiendo todo el día. Se irrita si la despiertan, pero se despierta

gritando o sacudiendo su brazo. Sus manos están tibias pero tiene un poco de palidez. Su madre dice que

no tiene diarrea ni vómitos. Su respiración es normal y la pared inferior de su tórax no se hunde cuando

inspira. ¿Cómo clasifica a esta niña? ¿Cuáles son los próximos pasos?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

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CIÓ

N:

CO

MA

Y C

ON

VU

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IÓN

41

Módulo cinco

Deshidratación

La letra D en la fórmula AB3CD significa Deshidratación. Esta evaluación

debe realizarse si las evaluaciones de A B y C fueron normales o si los

tratamientos de emergencia han sido administrados por cualquier problema

encontrado. Si no hay signos de deshidratación, puede avanzar para buscar

signos de prioridad.

En esta sección veremos la evaluación de deshidratación grave en el niño

con diarrea o vómitos. Si el niño está gravemente desnutrido, estos signos no

son tan confiables.

Primero PREGUNTE: ¿TIENE EL NIÑO DIARREA?

Esta información llega por parte de los padres o cuidador. Si el niño no tiene

diarrea, no evalue por deshidratación y continúe con la próxima evaluación.

Evaluación de deshidratación grave

Para evaluar si el niño está deshidratado gravemente, necesita saber si:

El niño está letárgico

El niño bebe mal o no puede beber

El niño tiene los ojos hundidos

El pliegue cutáneo vuelve a su estado normal muy lentamente (tarda

más de 2 segundos)

En la Tabla 9 se enumeran los signos a evaluar, la clasificación y el tratamiento correspondiente en niños con

deshidratación grave. Complete la evaluación de todos los signos sobre la izquierda antes de decidir e iniciar

el tratamiento. Si el niño tiene diarrea, evalúe los siguientes signos para determinar si tiene deshidratación

grave.

Tabla 9:

Deshidratación grave


Diarrea más 2 de éstos

signos:

Letárgico o

inconsciente

Bebe mal o no puede

beber

Ojos hundidos

Signo de pliegue

cutáneo

D DESHIDRATACIÓN

GRAVE

(en niño con sólo diarrea)

►Mantenga al paciente tibio

SI NO HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:

►Establezca acceso intravenoso y comience

a administrar líquidos rápidamente

siguiendo el Plan C.


►No canalice, pero proceda

inmediatamente a evaluar y tratar.

A

B

C

Vía aérea


Circulación

Coma

Convulsión

D Deshidratación (grave)

MÓDULO CINCO - DESHIDRATACIÓN

42

¿ESTÁ EL NIÑO LETÁRGICO?

En el niño mayor, el letargo es bastante fácil de evaluar. Usted ya ha evaluado el

estado de consciencia del niño utilizando la escala ALIC. Ahora observe si el

niño parece somnoliento y no muestra interés en lo que está sucediendo a su

alrededor. Un niño letárgico puede no mirar a la madre o a la cara cuando se le

habla. El niño puede estar con la mirada sin expresión, sin notar

aparentemente lo que está sucediendo a su alrededor.

¿Sabe el niño su nombre y responde a las preguntas con sensatez? Si el niño

responde a la voz pero permanece somnoliento, está letárgico. En un niño más

pequeño, los signos de letargo son más difíciles de evaluar.

¿EL NIÑO BEBE MAL O NO PUEDE BEBER?

Solicite a la madre que ofrezca agua al niño en una taza o cuchara. Observe

como bebe.

Un niño no puede beber si no es capaz de llevar líquido a la boca

y tragarlo.

Un niño bebe mal si está demasiado débil y necesita ayuda para

hacerlo. Solo puede tragar cuando se le pone el líquido en la boca.

¿TIENE EL NIÑO LOS OJOS HUNDIDOS?

Observe los ojos del niño para determinar si parecen inusualmente hundidos

en su órbita (Figura 31). Pregunte a la madre si los ojos del niño están más

hundidos que lo usual o si la piel alrededor de los mismos está más oscura que

lo usual.

¿VUELVE EL PLIEGUE CUTÁNEO A SU ESTADO NORMAL MUY

LENTAMENTE (TARDA MÁS DE 2 SEGUNDOS)?

Solicite a la madre que coloque al niño en la camilla acostado boca arriba, con

los brazos a los costados del cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas

extendidas, o pida a la madre que lo coloque sobre su regazo, acostado boca

arriba.

Localice la región del abdomen del niño entre el ombligo y el costado. Para

hacer el pliegue cutáneo, utilice los dedos pulgar e índice; no emplee la punta

de los dedos porque causará dolor. Coloque la mano de modo que cuando

pellizque la piel, se forme un pliegue longitudinal en relación con el cuerpo del

niño y no transversal.

Levante firmemente todas las capas de la piel y el tejido por debajo de ellas.

Pellizque la piel durante un segundo, luego suéltela y fíjese cuánto tarda la piel

en volver a su lugar. Si la piel vuelve a su lugar muy lentamente (más de 2

segundos) es un signo de deshidratación grave.

Nota: En un niño con marasmo (desnutrición grave), la piel puede volver a su

lugar lentamente incluso cuando no está deshidratado. En un niño con

sobrepeso o edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente aún si está

deshidratado. Si bien el pliegue cutáneo es menos claro en estos niños,

utilícelo para clasificar la deshidratación.

Figura 32: Pliegue cutáneo

Figura 31:Ojos hundidos

Si el niño no tiene diarrea o

no está deshidratado,

continúe rápidamente con la

evaluación de los signos de

prioridad. Si el niño está

deshidratado, debe iniciar el

tratamiento apropriado y

luego rápidamente volver a

la evaluación


43

Las evaluaciones y los signos discutidos anteriormente están claramente

ilustrados en el video. Ahora debe mirar la sección titulada “Evaluación de

deshidratación”. Si no tiene reproductor de video, las fotografías suministradas

ilustran los ojos hundidos y pliegues cutáneos. Como en las secciones anteriores,

tendrá la oportunidad de ver todos los signos en pacientes reales.

Tratamiento de la deshidratación grave en condiciones

de emergencia

Si el niño está en choque, trate esto primero (vea el Módulo 3: Circulación).

DESHIDRATACIÓN GRAVE, SIN DESNUTRICIÓN GRAVE

Administre al niño una gran cantidad de líquidos rápidamente. Los líquidos

reemplazan la gran pérdida de líquidos del cuerpo. Esto se muestra en el Plan C

Tratamiento de diarrea (Cuadro 10 en el Anexo 3). La primera parte del líquido

intravenoso (30 mL/kg) se administra como bolus muy rápidamente. Esto

restaurará el volumen de sangre y evitará la muerte por choque (Tabla 10).

Luego administre 70 mL/kg más lentamente para completar la rehidratación. En

todos los casos, el líquido de elección es el lactato de Ringer.

Administre líquidos por vía oral:

Una vez que el niño pueda beber, esto usualmente sucede luego de 3-4 horas (en

bebés) o de 1-2 horas (en niños) debe recibir líquidos por vía oral además del

que recibe a través del goteo. Utilice SRO y administre 5 mL/kg por hora (Tabla

11).

Ejemplo

El siguiente ejemplo describe cómo tratar a un niño con DESHIDRATACIÓN GRAVE

según el Plan C.

Una niña de seis meses (9 kg), Ellen, tuvo diarrea con DESHIDRATACIÓN GRAVE. No

tuvo choque ni desnutrición grave. No podía beber. El trabajador de la salud decidió tratar a

la niña con líquido intravenoso según el Plan C.

El trabajador de la salud administró a Ellen 270 mL (30 mL x 9 kg) de lactato de Ringer IV

en la primera hora. Durante las siguientes cinco horas, le administró 630 mL de líquido

intravenoso (70 mL x 9 kg), aproximadamente 125 mL por hora. El trabajador de salud

evaluó el estado de hidratación de la bebé cada 1-2 horas (es decir, evaluó su deshidratación).

El estado de hidratación fue mejorando, por lo cual el trabajador de la salud continuó

administrando a Ellen el líquido IVde mantenimiento.

Luego de 4 horas de tratamiento IV, Ellen pudo beber. El trabajador de la salud continuó

administrando líquido intravenoso y comenzó a darle de beber aproximadamente 45 mL

(5mL x 9 kg) de SRO por hora.

Luego de administrar líquido intravenoso por 6 horas, el trabajador de salud reevaluó la

deshidratación de Ellen. Había mejorado y fue reclasificada como DESHIDRATACIÓN

LEVE. El trabajador de salud eligió el Plan B para continuar con el tratamiento. Suspendió el

líquido intravenoso. Comenzó a administrar SRO como se indica en el Plan B.

Si no puede dar una infusión intravenosa, administre líquidos por vía

nasogástrica:

Algunas veces puede ser difícil colocar un acceso intravenoso. En ese caso solicite ayuda y, mientras espera, comience a reemplazar los líquidos por vía

nasogástrica. Utilice Sales de Rehidratación Oral (SRO) en todos los casos.

Administre 20 mL/kg/hora por seis horas.


44

El ejemplo describe la rehidratación completa según el Plan C. Cuando administre

el tratamiento de emergencia a un niño con deshidratación grave, debe comenzar

por la rehidratación inicial4. Determine la edad y peso del niño. Determine la

cantidad inicial del líquido para administrar al niño. Establezca acceso intravenoso

y comience la administración de líquidos (Tabla 12).

Tabla 10:

Tratamiento de deshidratación grave en niños bien nutridos en condiciones de emergencia

Peso (kg)

≤ 12 Meses de 1 año a 5 años

Volumen

total

Por hora

Gotas por minuto5

Volumen

total

Por hora

Gotas por minuto

Pediátrico

Adulto

Pediátrico

Adulto

< 4

4 a< 6

6 a< 10

10 a< 14

14 a< 19

200

350

550

850

1200

40 mL

70 mL

110 mL

170 mL

240 mL

40

70

110

170

240

13

23

37

57

80

550

850

1200

220

340

480

220

340

480

73

113

160

Reevalúe al niño cada hora. Si el estado de hidratación no mejora, administre

líquidos intravenosos más rápidamente.

Tabla 11:

Volumen de SRO para el tratamiento de deshidratación grave cuando el niño

puede beber (5mL/kg/h)

PESO (kg) VOLUMEN DE SRO POR HORA

< 4

4 a < 6

6 a< 10

10 a < 14

14 a <19

15 mL

25 mL

40 mL

60 mL

85 mL

Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas (niños). Clasifique el nivel de

deshidratación. Luego elija el plan de tratamiento apropiado para la diarrea para

continuar con el tratamiento.

Observe al niño durante por lo menos 6 horas luego de la rehidratación para estar

seguro de que la madre pueda mantener la hidratación administrándole SRO por

boca.

4

Usted u otro personal continuará administrando líquidos al niño, reevaluando periódicamente y completando la rehidratación. No obstante, la

continuación del tratamiento no se describe aquí como parte del tratamiento de emergencia.

5

El número de gotas a administrar por minuto se basa en el supuesto de que el equipo de infusión IV proveen un número fijo de gotas por mL.

Los microgoteros para bebés administran 60 gotas por ml. El número de gotas por minuto es, por lo tanto, igual al número de mL por hora (60 gotas dividido 60 minutos). El equipo de infusión IV para adultos administran 20 gotas por mL (en la mayoría de los países). Los números en

la tabla se basan en este cálculo. En caso de utilizar dispensadores IV que administran más gotas, por ejemplo: 15 por mL, se debe ajustar el

número de gotas por minuto.


45

Tabla 12:

Tratamiento de la deshidratación grave, sin desnutrición grave

Administre lactato de Ringer o solución salina IV

Para bebés ≤ 12 meses:

- 30 mL/kg en la primera hora

- 70 mL/kg en las siguientes 5 horas

Para niños > 1 año:

- 30 mL/kg en los primeros 30 minutos

- 70 mL/kg en las siguientes 2.5

horas

Evalúe al niño cada 1-2 horas

Si los signos de deshidratación no mejoran:

Administre líquido más rápidamente

Informe al médico o a personal con mayor experiencia

Cuando el niño pueda beber:

Administre líquidos por vía oral además de terapía IV

administre SRO 5 mL/kg/hora

DESHIDRATACIÓN GRAVE CON DESNUTRICIÓN GRAVE

NO administre líquidos por vía intravenosa.

Administre ReSoMal, que se puede hacer (Tabla 13) o está disponible

comercialmente. La sal de rehidratación ReSoMal debe administrarse

oralmente o por vía nasogástrica, mucho más lentamente que cuando se

rehidrata a un niño bien nutrido.

Evalúe la glucosa en sangre en un niño desnutrido, recuerde que se considera

hipoglicemia en un niño desnutrido cuando su glucosa en sangre está por

debajo de 55 mg/dl.

Tabla 13:

Receta de ReSoMal

INGREDIENTE CANTIDAD

Agua

SRO de la OMS

Sucrosa (azúcarutilizada en el hogar)

Solución de electrolitos/minerales

2

1 paquete de 1 L

50 g

40 mL

Tratamiento de la deshidratación grave

Evalúe primero el estado nutricional. El tratamiento dependerá de si el niño

está bien nutrido o tiene desnutrición grave. La tabla 14 resume el tratamiento

de la deshidratación grave en niños con desnutrición grave.


46

Tabla 14:

Tratamiento de la deshidratación grave, con desnutrición grave

No administre líquidos por vía intravenosa

Para todos los niños:

Administre 5 mL/kg de ReSoMal cada 30 minutos por las 2 primeras horas

Luego 5-10mL/kg/h por las 4-10 horas siguientes

Administre más ReSoMal si el niño desea más o tiene grandes pérdidas por vómitos o diarrea

Revise el nivel de glucosa en sangre y trátelo si es <55 mg/dl (vea el Módulo 3)

Para consultar otros tratamientos, vea las guías clínicas para pacientes hospitalizados

Para más sobre líquidos de mantenimiento, vea la Tabla 15.

Tabla 15:

Líquidos de mantenimiento

Si el niño NO tiene desnutrición grave Si el niño TIENE desnutrición grave

Administre 70 mL/kg de solución de lactato de

Ringer (o, si no hay disponible, solución salina)

en 5 horas en bebés (edad ≤ 12 meses);

en 2½ horas en niños (edad 12 meses a 5

años).

Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si el estado no

mejora, administre líquidos por vía intravenosa más

rápidamente.

En cuanto el niño puede beber administre sales de

rehidratación oral (SRO) (aproximadamente de 5

mL/kg/h) además de terapia IV; esto generalmente

sucede:

luego de 3-4 horas (en bebés);

luego de 1-2 horas (en niños);

Anime el amamantamiento:

Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3

horas (niños)

Continúe con 5-10 mL/kg/h de ReSoMal

para las próximas 4-10 horas.

RE

SU

ME

N

En un niño con deshidratación grave SIN desnutrición grave (bien nutrido):

Trate el choque, si existe (vea Módulo 3)

Administre líquidospor vía intravenosa o nasogástrica

Comience con líquidos orales (SRO) en cuanto el niño puede

beber además de terapia IV

En un niño con deshidratación grave CON desnutrición grave:

Trate el choque, si existe (vea Módulo 3)

Administre líquidospor vía oral o nasogástrica.


47

Preguntas de evaluación: deshidratación

Responda todas las preguntas en esta página, escribiendo en los espacios provistos. Si tiene un problema,

solicite ayuda a uno de los facilitadores.

1. Un pliegue cutáneo anormal tarda más de _____________ en volver al estado normal.

2. Un bebé de ocho meses que pesa 6 kg está gravemente deshidratado. ¿Cuánto líquido le administrará en

la primera hora? ¿Al cuánto tiempo administrará la segunda fracción de líquido?

3. Un niño de tres años que pesa 15 kg está gravemente deshidratado. Ha recibido 450 mL de líquido en 30

minutos. ¿Cuánto líquido va a administrarle a continuación, y en qué período?

4. Si no puede establecer acceso intravenoso, ¿cuánto líquido por sonda nasogástrica (mL/kg) debe

administrar a un niño en una hora?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N: D

ES

HID

RA

TA

CIÓ

N


48

5. Alejandro tiene tres años y pesa 15 kg. Su madre dijo que su diarrea comenzó ayer. La evaluación del

trabajador de salud reveló que Alejandro respiraba bien y que no estaba en choque. Estaba letárgico y no

podía beber, tenía los ojos hundidos y el pliegue cutáneo volvía muy lentamente a su estado normal. No

estaba gravemente desnutrido, pero tenía diarrea con deshidratación grave. ¿Cómo debe tratar el

trabajador de la salud la deshidratación de Alejandro?¿Qué cantidad de líquido dará inicialmente a

Alejandro?

6. Ana tiene dos años y pesa 8 kg. Está respirando cómodamente y no está en choque, pero tiene diarrea.

Un trabajador de salud encuentra a Ana letárgica, pero con ganas de beber. Sus ojos están hundidos y el

pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de salud decide que Ana tiene

diarrea con deshidratación grave, luego verifica si hay desnutrición grave y nota emaciación grave. ¿Cuál

es el tratamiento apropiado para la deshidratación de Ana?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N:

DE

SH

IDR

AT

AC

IÓN


49

7. Héctor tiene ocho meses y pesa 6 kg. Ha tenido diarrea durante una semana y está muy enfermo. Está

respirando cómodamente y no está en choque. El trabajador de salud observa que los ojos de Héctor están

hundidos. Si se lo motiva, Héctor puede beber un sorbo de agua, pero bebe poco. Su pliegue cutáneo

vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de salud decide que Héctor tiene diarrea con

deshidratación grave. No está gravemente desnutrido. ¿Qué cantidad de líquido intravenoso debe

administrar a Héctor en la primera hora?¿Debe el trabajador de la salud administrar a Héctor solución

SRO? Si es así, ¿Qué cantidad?

8. María tiene nueve meses y pesa 7 kg. Su madre la trae a la clínica porque tuvo diarrea durante una

semana. La madre dice al trabajador de salud que María ya no está siendo amamantada, y que está

demasiado cansada para beber de una taza. El trabajador de salud evalúa a María. Decide que está

respirando bien. Sus manos están frías y su pulso es débil y rápido. Decide que está en choque. Está

letárgica, sus ojos están hundidos y el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El

trabajador de la salud decide que María tiene deshidratación grave. No está desnutrida. ¿Qué tratamiento

de emergencia debe el trabajador de la salud administrar a María?

P

REG

UN

TA

S D

E E

VA

LU

AC

IÓ

N: D

ES

HID

RA

TA

CIÓ

N


50

9. Fernando, un niño de 18 meses que pesa 13 kg, es llevado a un pequeño hospital muy tarde por la noche.

El trabajador de la salud evalúa al niño y decide que está alerta y llorando, y no está en choque. Puede

beber, pero muy poco, y el pliegue cutáneo vuelve muy lentamente al estado normal. El trabajador de la

salud decide que el niño tiene diarrea con deshidratación grave. No está desnutrido.

El niño necesita que le administren líquido por deshidratación grave según el Plan C, pero el trabajador

de la salud no está capacitado para administrar la terapia intravenosa. La última enfermera se ha ido y no

vendrán más enfermeras por varias horas. El trabajador de la salud está capacitado para administrar

terapia por sonda nasogástrica y tiene disponibilidad de SRO. ¿Cómo rehidratará a Fernando?

¿Cuánto líquido debe el trabajador de la salud administrar inicialmente?

10. Una niña de un año ha tenido diarrea y vómitos durante dos días. Pesa 6.5 kg. Está inquieta e irritable.

Su vía aérea y su respiración están bien. Sus manos están tibias. ALIC = letárgica. El pliegue cutáneo

tarda 4 segundos en volver al estado normal. Sus ojos están hundidos y su madre confirma este hecho.

Es piel y huesos. ¿Cómo se trata a esta niña?

P

RE

GU

NT

AS

DE

EV

AL

UA

CIÓ

N:

DE

SH

IDR

AT

AC

IÓN

51

Módulo seis

Escenarios de casos

Este módulo le brindará la oportunidad de interpretar los diferentes roles que

ha aprendido hasta ahora. Trabajará en un equipo y practicará las capacidades

de evaluación, clasificación y tratamiento de emergencia. Le dará la

oportunidad de internalizar el conocimiento y de hacer preguntas sobre temas

que no están claros.

53

Módulo siete

Implementación de CETEP

Cuando complete este curso, recién comenzará su trabajo para implementar

CETEP.

Según lo que se abordó en la primera sesión, CETEP es el primer

componente en el manual para la atención de referencia de la OMS

denominado “Tratamiento del niño con infección grave o desnutrición

grave: Guía para la atención en el primer nivel de referencia en países en

desarrollo”. Por lo tanto, dependiendo de su posición, puede elegir

implementar CETEP como una iniciativa única o como el primer

componente de una reorganización general para mejorar la calidad de la

atención de niños gravemente enfermos en su hospital, incluida la atención

de pacientes internados con infecciones graves y desnutrición grave.

Asimismo, su hospital puede elegir implementar CETEP por su cuenta o ser

parte de una colaboración múltiple de mejoramiento de la calidad

hospitalaria para implementar CETEP, o mejorar la calidad de la atención de

los niños hospitalizados, compartir experiencias y resultados para aprender

en forma rápida y ordenada la mejor manera de implementar CETEP con

éxito y disminuir la mortalidad y morbilidad hospitalaria.

Cualquiera que sea su elección, una cosa está clara: CETEP no es

simplemente una metodología de capacitación; requerirá que usted y sus

colegas cambien el sistema de atención de niños que ingresan con

condiciones de emergencia. El conocimiento y las capacidades del personal

son necesarios, pero no suficientes, para implementar con éxito CETEP.

Este capítulo lo ayudará a prepararse para la implementación de CETEP

basándose en la mejor elección para su hospital, según las siguientes

opciones:

Implementación en un solo hospital o

Implementación en una tarea colaborativa de múltiples hospitales

Implementación como un solo componente o

Implementación de CETEP como el primer componente de una

tarea más compleja para mejorar la calidad de atención en niños

hospitalizados con condiciones graves o desnutrición grave.

Objetivos del capítulo/sesión Al finalizar esta sesión sobre la implementación de CETEP, usted podrá:

Comprender y explicar el rol de CETEP dentro del tratamiento

general del niño con infección grave y desnutrición grave

Describir por qué se necesitan tanto los conocimientos y

habilidades, como efectuar cambios del sistema (mejoramiento del

proceso) para implementar CETEP con éxito

MÓDULO SIETE - IMPLEMENTACIÓN DE CETEP

54

Realizar un plan para capacitar en CETEP al personal clave (en un hospital o

en diversos sitios/regionalmente)

Desarrollar planes de acción para iniciar los cambios en el sistema

(mejoramiento del proceso) necesarios para implementar CETEP en su

hospital

Decidir cómo saber que CETEP está implementado con éxito en su hospital

(o dentro de una colaboración de hospitales que implementan CETEP)

Describir el valor de trabajar colaborativamente entre hospitales para

mejorar el cuidado de los niños con condiciones de emergencia (y con

condiciones graves o desnutrición grave)

Describir y comprender cómo la capacitación CETEP se adapta a un

contexto más amplio de iniciativas de mejoramiento establecidas en su país,

que trata la calidad del cuidado y seguridad para los niños en el hospital.

Implementación de CETEP en su hospital Consiste en los siguientes pasos:

Evaluación de línea base de prácticas corrientes —centradas en CETEP o

como parte de la evaluación de prácticas hospitalarias, así como la selección

de indicadores para la medición del mejoramiento a corto, mediano y largo

plazo.

Diagrama de flujo de atención - ¿Dónde se atiende ahora a los niños con

condiciones de emergencia?

Estadísticas de atención del hospital—tasas de mortalidad en los niños

menores de 5 años, por grupo y por condición, dentro de las 24 horas de

admisión y en los ingresados a la sala de pediatría, luego de 24 horas.

Identificación del personal entrenado en CETEP y su equipo de

mejoramiento de CETEP.

Desarrollo de habilidades y conocimientos – planificación de cómo transferir

la capacitación CETEP a partir del curso introductorio al personal de su

centro.

Uso de los resultados de evaluación para identificar los cambios clave que

son necesarios realizar para implementar las guías de CETEP.

La implementación de CETEP es, en primer lugar, una cuestión de

administración y de toma de decisiones. Costo y beneficios son los aspectos más

importantes del proceso. Puede colaborar con los administradores en este

proceso compartiendo la información.

¿Por qué? ¿Qué argumentos puede dar a quienes toman decisiones para

implementar CETEP en su lugar de trabajo? (apoyo)

¿Quién? ¿Qué categorías de personal deben estar entrenadas en CETEP?

¿Dónde? ¿Dónde se debe llevar a cabo?

¿Cuándo? ¿Cuándo se debe realizar? (Flujo de pacientes y tareas)

¿Qué? ¿Qué equipo y proveedores extra se necesitan que no están

disponibles? (recursos materiales)

Apoyo Considere las muertes que se pueden evitar, las muertes dentro de las 24 horas de

la admisión, la demora en la espera del tratamiento, la demora en la llegada del

médico, la ética, las normas profesionales, el sufrimiento humano. Genere ideas

sobre la importancia de estos factores en su situación laboral. Enumere sus

argumentos en forma convincente.


55

Flujo de pacientes y tareas Puede ser de ayuda dibujar un mapa de la planta de los departamentos de

emergencias y/o pediátrico. ¿Dónde está el mayor número de pacientes

esperando? ¿Es posible entrenar personal adicional en la evaluación de

emergencias (porteros, guardias, empleados)? ¿Es factible asignar espacio para

manejar emergencias cerca de la sala de espera?

Recursos materiales El Anexo 2 contiene una lista de requerimientos para CETEP (equipo y

suministros).

Revise si cada uno de los elementos está disponible en el hospital y en el

departamento de emergencias. Enumere los elementos no disponibles.

Prepare un resumen de sus hallazgos en forma de recomendaciones para el

Director del hospital o el consejo de administración del hospital.

Desarrollo de planes de acciones individuales Marco del plan

Tabla 16:

Tabla sugerida

Objetivos

Actividades

Marco de tiempo

Requerimientos

Costo

Personas

responsables

Fuente

de

fondos E F M A M J J A S O N D

57

Anexo uno

Procedimientos prácticos

Suministro de líquidos parenterales

ACCESO VASCULAR

Seleccione una vena adecuada para la canalización IV

(medida 22 ó 24) o por aguja mariposa (medida 21 ó

23). La Figura 33 muestra los sitios apropriados.

VENA PERIFÉRICA

Identifique una vena periférica accesible. En niños

pequeños >2 meses, usualmente es la vena cefálica en

la fosa antecubital o la cuarta vena interdigital sobre el

dorso de la mano.

Un asistente debe mantener la posición de la

extremidad estable y actuar como un torniquete

obstruyendo el retorno de la vena con los dedos

levemente cerrados alrededor de la extremidad.

Alternativamente, utilice un guante de goma o una

liga como torniquete.

Limpie la piel circundante con solución antiséptica

(líquido con alcohol, iodo, alcohol isopropílico o

solución de alcohol al 70%), luego introduzca la

cánula en la vena e inserte casi toda su longitud.

Fije la cánula de manera segura con cinta adhesiva.

Aplique una ferula con la extremidad en una

posición adecuada (por ejemplo: codo extendido,

muñeca levemente flexionada).

Figura 33:

Sitios para acceso IV en bebés y niños

Venas del cuero cabelludo

Yugular externa

Antecubital

Venas al dorso Vena femoral

Venas del tobillo

Figura 34:

Brazo entablillado para infusión IV

ANEXO UNO – PROCEDIMIENTOS PRÁCTICOS

58

VENAS DEL CUERO CABELLUDO

Se utilizan con frecuencia en niños menores de 2 años pero funcionan mejor en

bebés.

Se pueden utilizar la vena frontal superficial, posterior temporal, supraorbital y

posterior facial. Las infusiones en venas del cuero cabelludo tienen la ventaja de

no restringir en gran medida los movimientos del niño.

Encuentre una vena del cuero cabelludo adecuada

(generalmente en la línea media de la frente, el área

temporal o por encima o por debajo de la oreja).

Afeite el área y limpie la piel con una solución

antiséptica. El asistente debe ocluir la vena próxima al

sitio de punción. Llene la sonda de la aguja mariposa con

solución salina, ya sea conectándola al suministro de

infusión y luego desconectándola o nivelandola.

Desconecte la jeringa y deje el extremo de la sonda

abierto. Introduzca la aguja mariposa según se describe

más arriba. La sangre que vuelve lentamente a través de

la sonda indica que la aguja está en la vena. Use cinta adhesiva y una almohadilla de gasa

debajo de la aguja para asegurarla en ángulo al cuero

cabelludo. Se debe tener cuidado de no colocar la cánula

en una arteria, que se reconoce por su palpación. Si se

produce un chorro de sangre, retire la aguja y aplique

presión hasta que se detenga el sangrado; luego busque

una vena.

CUIDADO DE LA CÁNULA

Asegure la cánula cuando la introduzca. Esto puede

requerir entablillar las uniones vecinas para limitar el

movimiento de la cánula. Mantenga la piel que la recubre

limpia y seca. Límpiela diariamente con una solución

antiséptica.

Para disminuir el riesgo de infección, la cánula no debe

mantenerse en el mismo sitio por más tiempo del

necesario y se debe retirar si se desarrollan

complicaciones.

VENA YUGULAR EXTERNA

Sostenga al niño con seguridad, envolviéndolo en una

sábana con la cabeza girada hacia un lado lejos del sitio

de punción y levemente más baja que el cuerpo (posición

de la cabeza 15-30 grados hacia abajo). (La vena se

llenará en esta posición y debe ser visible en dirección a

la clavícula en la fosa superclavicular). Mantenga al niño

en esta posición el tiempo que dure la extracción.

INSERCIÓN DE AGUJA INTRAÓSEA

Figura 35: Inserción de una aguja mariposa en la vena del

cuero cabelludo

Figura 36: Inserción de una cánula en la vena yugular

externa


59

Si es realizada por un trabajador de salud bien capacitado

y experimentado, la infusión intraósea es un método

simple y confiable para administrar líquido y

medicamentos en una emergencia. El método es seguro si

se deja la aguja en el lugar no más de 6-8 horas (24 horas

al máximo). Todos los líquidos y medicamentos

parenterales recomendados en esta guía se pueden

administrar por esta vía.

En una emergencia esto puede ser la primera elección si

el acceso a una vena periférica parece ser imposible.

Toma 1-2 minutos establecer el acceso intraóseo. El

procedimiento es doloroso, pero no se requiere anestesia

ya que sólo debe utilizarse en una emergencia (por

ejemplo: cuando un niño está en choque).

Contraindicaciones

Infección en el sitio de punción

Fractura del hueso (contraindicación relativa, no para

choque, sólo para deshidratación).

La primera elección de punción es la tibia proximal. El sitio para la inserción

de la aguja es en la superficie anteromedial de la tibia, 1-2 cm debajo de la

tuberosidad tibial (2 dedos de ancho en niños, 1 dedo de ancho en bebés). Un

sitio alternativo para la inserción de la aguja es el fémur distal, 2 cm sobre el

cóndilo lateral.

Técnica

Prepare el equipo necesario:

- Aguja de aspiración de médula ósea o agujas intraóseas (aguja de

tamaño 15-18 o, si no están disponibles, aguja de tamaño 21; si no hay

agujas especiales a disposición, se pueden utilizar agujas mariposa o

hipodérmicas de gran calibre (21 F en niños pequeños).

- Solución antiséptica y gasa estéril para limpiar el sitio.

- Una jeringa estéril de 5 mL llena con solución salina.

- Una segunda jeringa estéril de 5 mL llena con solución salina.

- Equipo de infusión IV.

- Guantes estériles.

Seleccione el sitio para la inserción de la cánula:

- Primero, palpe la tuberosidad tibial.

- Luego, ubique un dedo de ancho debajo y punto medio a la tuberosidad

(se debe sentir el hueso debajo de la piel en el sitio).

Lávese las manos y colóquese guantes estériles.

Limpie la piel sobre y alrededor del sitio con una solución antiséptica.

Asegure la tibia proximal con la mano izquierda (esta mano ahora no está

estéril) tomando el muslo y la rodilla por encima del sitio de inserción de

la cánula y lateral a este, con los dedos y pulgar alrededor de la rodilla

pero no directamente detrás del sitio de inserción.

Palpe las marcas nuevamente con el guante estéril (mano derecha).

Inserte la aguja en un ángulo de 90 grados al hueso con el bisel apuntando

hacia el pie. Introduzca la aguja con un movimiento suave pero firme,

girando o perforando.

Detenga la introducción de la aguja cuando sienta una repentina

disminución en la resistencia. La aguja debe estar fija en el hueso.

Figura 37: Infusión intraósea. Aguja de infusión en la parte

medial proximal de la tibia

ANEXO UNO – PROCEDIMIENTOS PRÁCTICOS

60

Retire el estilete si está presente.

Aspire 1 mL de contenido de médula (se parece a la sangre) utilizando una jeringa de 5 mL para

confirmar que la aguja esté en la cavidad medular.

Infunda 5 mL de solución salina por la aguja.

Iniciar la infusión del líquido.

Nota: Mientras se realiza la infusión del líquido, se debe sentir sólo una leve resistencia y no debe tener

ninguna infiltración visible o palpable en el área de infusión. El no aspirar contenido medular no significa

que la aguja no esté correctamente colocada.

Aplique apósitos y asegure la aguja en su lugar.

Supervise la infusión teniendo en cuenta la facilidad con que el líquido fluye y la respuesta clínica del

paciente.

Verifique que la pantorrilla no se hinche durante la infusión y los dedos del pie permanezcan rosados.

Si el niño llora inconsolablemente, revise los dedos del pie y la pantorrilla.

Considere iniciar antibióticos al niño por 5 días si todavía no comenzó a tomarlos.

Detenga la infusión intraósea apenas haya un acceso venoso disponible. Esta infusión no debe continuar por

más de 8 horas en ningún caso.

Complicaciones

Penetración incompleta de la corteza del hueso

Signos: La aguja no se fijó bien; se produce infiltración debajo de la piel

Acción: La aguja debe ser empujada más hacia el interior del hueso.

Penetración de la corteza posterior del hueso (más común)

Signo: Se produce infiltración (la pantorrilla se tensa), con la aguja bien fijada

Acción: Retire la aguja y repita en otro sitio.

Bloqueo de la aguja por la médula (poco común)

Signo: Se detiene la infusión

Acción: Debe infundir5 mL de solución salina a través de la línea.

Infección

Signos: Celulitis en el sito de la infusión (es infrecuente si la infusión se deja menos de 8 horas; es

infrecuente que se produzca osteomielitis)

Acción: Retire la aguja intraósea a menos que sea esencial; administre cuidado local de la piel y

tratamiento con antibióticos.

Considere administrar antibióticos.

Necrosis y descamación de la piel en el sitio de la infusión (se produce particularmente cuando

medicamentos como adrenalina, cloruro de calcio o bicarbonato de sodio pasan a los tejidos).

Acción: Evite infundiendo suavemente y no bajo presión.

ADMINISTRACIÓN INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS A TRAVÉS DE UNA CÁNULA

Conecte la jeringa que contenga el medicamento intravenoso al puerto de inyección de la cánula e introduzca

el medicamento. Una vez administrada todo el medicamento, inyecte 0.5 mL de solución de heparina (10-

100 unidades/mL) en la unidad de la cánula hasta que se haya expulsado toda la sangre y el catéter se llene

de solución.

Si no se dispone de heparina, se puede utilizar solución salina o solución de glucosa al 5% pero el riesgo de

formación de coágulos en la cánula es mayor.


61

Inserción de sonda nasogástrica

Es posible que tenga que colocarse una sonda nasogástrica (tamaño 8F para niños) en el estómago del niño;

por ejemplo: para alimentar a un niño gravemente desnutrido que está anoréxico o para administrar líquidos

(glucosa) a un niño con pérdida de consciencia.

Sosteniendo la punta de la sonda contra la nariz del niño, mida la distancia desde la nariz hasta el lóbulo

inferior de la oreja y luego hacia el apéndice xifoides (región epigástrica). Marque la sonda en este punto.

Sostenga al niño firmemente. Lubrique la punta del catéter con agua y colóquelo directamente en un orificio

nasal, empujándolo lentamente hacia dentro. Debe pasar hasta el estómago fácilmente y sin resistencia. Una

vez que alcanza la distancia medida, debe fijar el tubo con cinta adhesiva en la nariz.

Aspire una pequeña cantidad del contenido del estómago con una jeringa para

confirmar que la sonda esté en su lugar (verifique que el papel de tornasol azul se

vuelve rosado). Si no se obtiene el aspirado, inyecte aire por la sonda y escuche sobre

el abdomen con un estetoscopio. Si la sonda está en el estómago, se puede escuchar

cuando entra el aire. Si existen dudas sobre la ubicación de la sonda, retírela y

comience nuevamente. La principal complicación es cuando la sonda pasa

inadvertidamente a la tráquea. Esto provoca dificultad respiratoria en el niño, llanto

anormal en los bebés o cianosis. Si esto sucede, retire la sonda inmediatamente e

intente pasarla nuevamente al estómago una vez que el niño se haya recuperado.

Cuando la sonda esté colocada, fije una jeringa de 20 mL (sin el émbolo) en el

extremo de la sonda. Introduzca el alimento o el líquido en la jeringa a una altura

que permita que este fluya por gravedad.

La sonda nasogástrica se puede dejar en posición por varios días. Si existen dudas

sobre la posición de la sonda, verifique que esté en el lugar correcto antes de

administrar alimentos.

La obstrucción nasal puede causar dificultad respiratoria en algunos bebés pequeños.

Si se administra terapia de oxígeno por una cánula faríngea y alimentación o líquidos por una sonda nasogástrica al mismo tiempo, pase ambas sondas por el mismo

orificio nasal e intente mantener el otro orificio permeable limpiando costras y

secreciones.

Figura 38: Inserción de una sonda nasogástrica. La distancia se mide desde la nariz hasta el

lóbulo inferior de la oreja y luego hasta el apéndice xifoides; finalmente se

inserta la sonda hasta la distancia medida.

62

Anexo dos

Recursos requeridos para

implementar los cuidados de

emergencia de niños

en hospitales

La siguiente lista menciona el equipo que se necesita para implementar los

cuidados de emergencia de niños en su servicio de emergencias o consulta

externa, así como la capacitación del personal. Luego de realizar la

capacitación, estos insumos deben estar siempre disponibles en éstas áreas.

Mientras verifica su disponibilidad, observe si están disponibles en otro

servicio dentro del hospital para reubicarlos y puedan estar a disposición

donde se necesiten. Por lo tanto, hay otra columna con el nombre “hospital” en

la lista de verificación.

Equipo

Serv

icio d

e

emerg

encias

Co

nsu

lta extern

a de

ped

iatría

Ho

spital

Maniquí del tamaño de un bebé

Maniquí del tamaño de un niño

Cánulas orofaríngeas (Guedel): al menos 3 tamaños diferentes

Bolsas autoinflables:adultos

Bolsas autoinflables:niños

Mascarillas:3 tamaños para niños

Bomba de succión eléctrica (o de pie)

Catéteres de succión: Yankhauer y tamaño 15 FG.

Concentrador de oxígeno, oxígeno con regulador, medidor de presión y flujómetro

Tanques de oxígeno

Bolsas de arena

Mantas


63

Consumibles

Serv

icio d

e

emerg

encias

Co

nsu

lta extern

a de

ped

iatría

Ho

spital

Cinta adhesiva, al menos 2 tamaños diferentes

Algodón

Gasa

Cartón para hacer férulas o férulas de diferentes tamaños

Conjuntos de infusión IV, microgoteros.

Agujas mariposa para venas del cuero cabelludo (tamaño 21 ó 23 G)

Agujas intraóseas (tamaño 15-18)

Agujas hipodérmicas de gran calibre (tamaño 21G)

Cánula IV (tamaño 22 ó 24 G)

Agujas para inserción intraósea (tamaño 21G)

Jeringas de tuberculina

Jeringas de 5 mL

Jeringas de 20 mL

Cánulas nasales para bebés y adultos

Cateter nasal (tamaño 6F y 8F)

Sonda nasogástrica (tamaño 8F)

Tiras de prueba y escala para glucosa en sangre (Glucómetro) y lancetas.

Líquidos y medicamentos

Lactato de Ringer o solución salina

D/A 5% más solución de Hartmann diluida, o D/A 5% más solución salina 0.45%

Glucosa al 10% o glucosa al 50%

SRO de baja osmolaridad

ReSoMal (comprado comercialmente o preparado)

Diazepam IV o paraldehído

Antibióticos de primera línea (Penicilina, gentamicina, ampicilina)

ANEXO DOS – RECURSOS REQUERIDOS PARA IMPLEMENTAR CUIDADOS DE EMERGENCIA DE NIÑOS EN HOSPITALES

64

Una vez que haya verificado la disponibilidad, liste los elementos requeridos

en orden de prioridad.

Equipo Consumibles Líquidos y medicamentos

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

6. 6. 6.

7. 7. 7.

8. 8. 8.

9. 9. 9.

10. 10. 10.

Nota: Es importante involucrar a la Administración y Farmacia del Hospital

para que los equipos, insumos y medicamentos pasen a formar parte del listado

básico y puedan adquirirse fácilmente y sin demoras.

65

Anexo tres

Cuadros de CETEP CUADRO 1. Clasificación de todos los niños con enfermedad grave


Uno de los siguientes signos:

No respira, o

Obstrucción de vía aérea, o

Cianosis central, o

Dificultad respiratoria grave

A B VÍA AÉREA Y

RESPIRACIÓN


Administre oxígeno


Manos frías con:

Llenado capilar >3 segundos, y

Pulso débil y rápido, y

Letárgico o inconsciente

Evaluar por desnutrición grave

Cir CIRCULACIÓN

Controle cualquier hemorragia

Administre oxígeno


SI NO TIENE DESNUTRICIÓN GRAVE:

Canalice y administrar un bolus de lactato de Ringer o solución salina por vía intravenosa

(ver Cuadro 6)



Haga la evaluación completa y tratar

inmediatamente (ver Cuadro 7)

Inconsciente o Coma, o

Está convulsionando (en este

momento)

Com COMA

Con CONVULSIÓN


Posicione al niño (si supone trauma de

cráneo o cuello, estabilice el cuello primero)

Administre oxígeno


Si está convulsionando, administre diazepam

por vía rectal o intravenosa o paraldehido por vía rectal

Diarrea y 2 o más de éstos signos:

Letárgico o inconsciente

Bebe mal o no puede beber

Ojos hundidos

Signo de pliegue cutáneo

D DESHIDRATACIÓN

GRAVE

(en niño con sólo diarrea)


SI NO HAY DESNUTRICIÓN GRAVE:

Establezca acceso intravenoso y comience a administrar líquidos rápidamente

siguiendo el Plan C.


No canalice

Haga la evaluación completa y tratar

inmediatamente.

SIGNOS DE PRIORIDAD

Estos niños necesitan evaluación y tratamiento cuanto antes

Temperatura muy alta

Trauma u otra condición quirúrgica urgente

Nota de traslado (urgente)

Intoxicación (historia de)

Inquieto, continuamente irritable o letárgico

Palidez (grave)


Dolor (grave)

Desnutrición: Emaciación grave

Edad menor de 2 meses

Edema en ambos pies

Quemaduras (graves)

Nota: Si un niño tiene trauma u otro

problema quirúrgico, consiga ayuda

quirúrgica o siga la guía quirúrgica

NO URGENTE

Proceda con la evaluación y posterior tratamiento según la prioridad del niño

ANEXO TRES – CUADROS DE CETEP

66

CUADRO 2. Cómo tratar a un niño con ahogamiento

Golpes en la espalda Compresiones en el pecho

Coloque al bebé sobre su brazo o su muslo con la cabeza hacia abajo

Dé 5 golpes en la espalda del bebé con el talón de la mano

Si la obstrucción persiste, gire al bebé y dé 5 compresiones en el pecho con dos dedos, un

dedo de ancho por debajo del nivel de la tetilla en la línea media (vea el diagrama)

Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para ver si puede extraer cualquier objeto

extraño visible.

Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la espalda.

Golpes en la espalda para forzar la obstrucción de la vía

aérea en el niño con ahogamiento

Dé 5 golpes en la espalda del niño con el talón de su mano

con el niño sentado, arrodillado o recostado.

Si la obstrucción persiste, colóquese detrás del niño y pase

sus brazos alrededor del cuerpo del niño; coloque el puño

de una mano inmediatamente debajo del esternón del niño;

coloque la otra mano sobre el puño y empuje hacia arriba

en el abdomen; (vea el diagrama); repita esta maniobra de

Heimlich 5 veces.

Si la obstrucción persiste, revise la boca del bebé para ver

si puede extraer cualquier objeto extraño visible.

Si es necesario, repita la secuencia con golpes en la

espalda.

Maniobra de Heimlich en

un niño mayor con

ahogamiento


67

CUADRO 3. Cómo manejar la vía aérea en un niño con la respiración

obstruida (o que ha dejado de respirar)

NO SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO

Posición neutral “nariz arriba” para abrir la vía

aérea en un bebé

Posición de inhalación para abrir la vía aérea en

un niño mayor (“mentón arriba”)

Niño consciente

Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños

si los hubiere

Limpie todas secreciones de la garganta

Deje que el niño asuma la posición de máximo

confort

Niño inconsciente

Incline la cabeza como se muestra

Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños

si los hubiere


Revise la vía aérea buscando movimientos de

pecho, sonidos de respiración y escuchando la

respiración

Siga la guía del Cuadro 5

Vea, escuche y sienta si existe respiración

SI SE SOSPECHA TRAUMA DE CUELLO O POSIBLE LESIÓN EN COLUMNA CERVICAL

Estabilice el cuello como se muestra en el Cuadro 5

Inspeccione la boca y elimine cuerpos extraños si los hubiere


Revise la vía aérea buscando movimientos de pecho y sonidos de respiración y escuchando la

respiración

Levante la mandíbula sin inclinar la cabeza.

Coloque los dedos índice y los dedos largos detrás

del ángulo de la mandíbula y muévala hacia arriba

para que la parte inferior de la misma se empuje

hacia adelante, a 90º del cuerpo.

Si el niño todavía no respira luego de realizar lo

anterior, inicie ventilación con presión positiva

utilizando una bolsa autoinflable y mascarilla

Bebé Niño más

grande


68

CUADRO 4. Cómo administrar oxígeno

Administre oxígeno a través de cánula nasal

o catéter nasal

Cánula nasal

Coloque las cánulas dentro de los orificios

y asegúrelos con cinta adhesiva

Cánula nasofaríngea

Use un tubo de tamaño 8 FG

Mida la distancia desde el lateral del

orificio hasta el margen interior de la ceja

con el catéter

Inserte la cánula hasta esta profundidad

Asegure con cinta

Inicie el flujo de oxígeno a 1-2 litros/minuto

Cánula nasal

Cánula nasofaríngeo


69

CUADRO 5. Cómo posicionar al niño inconsciente

Si no se sospecha trauma de cuello:

Gire al niño sobre un costado para reducir el riesgo de aspiración

Mantenga el cuello levemente extendido y estabilizado colocando la mejilla sobre una

mano

Doble una pierna para estabilizar la posición del cuerpo

Si se sospecha trauma de cuello:

Estabilice el cuello del niño y manténgalo

recostado sobre la espalda

Pegue con la frente del niño a los costados de

una tablilla firme para asegurar esta posición.

Coloque una cinta sobre el mentón.

Evite el movimiento del cuello sosteniendo la

cabeza del niño (por ejemplo, utilizando bolsas

de litro de líquido intravenoso a cada lado)

Si vomita, gírelo sobre el costado, manteniendo

la cabeza alineada con el cuerpo


70

CUADRO 6. Cómo administrar líquidos por vía intravenosa

rápidamente para choque a un niño sin desnutrición grave

Si el niño está gravemente desnutrido, el volumen y velocidad de infusión son diferentes.

Por ello, revise que el niño no esté gravemente desnutrido

Choque en un niño sin desnutrición grave – Cuadro 6

Choque en un niño con desnutrición grave – Cuadro 7

Obtenga acceso intravenoso (y extraiga sangre para análisis de laboratorio de

emergencias)

Prepare lactato de Ringer o solución salina. Asegúrese de que la solución esté ingresando

bien

Administre un bolus de 20 mL/kg lo más rápidamente posible

Edad/peso Volumen de lactato de Ringer

o solución salina

(20 mL/kg)

2 meses (<4 kg) 75 mL

2 a <4 meses (4 a <6 kg) 100 mL

4 a <12 meses (6 a <10 kg) 150 mL

1 a <3 años (10 a <14 kg) 250 mL

3 a <5 años (14 a 19 kg) 350 mL

Reevalúe al niño luego de administrar el volumen apropriado

Reevalúe luego de la primera

infusión:

Reevalúe luego de la segunda

infusión:

Reevalúe luego de la tercera

infusión:

Reevalúe luego de la cuarta

infusión:

Si no mejora, repita el bolus de 20 mL/kg lo más

rápidamente posible

Si no mejora, repita el bolus de 20 mL/kg lo más

rápidamente posible

Si no mejora, administre sangre 20 mL/kg en 30

minutos, a menos que el niño tenga diarrea intensa

Si no mejora, consulte la guía de tratamiento para la

enfermedad específica. Ya debe haber establecido un

diagnóstico provisorio.

Luego de la mejoría en cualquier etapa (pulso más lento, llenado capilar más rápido),

avance al Plan C en el Cuadro 10.


71

CUADRO 7. Cómo administrar líquidos por vía intravenosa para choque a

un niño con desnutrición grave

Administre este tratamiento sólo si el niño tiene signos de choque y está letárgico o inconsciente

(coma)

Obtenga acceso intravenoso (y extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencias)

Pese al niño (o estime el peso) para calcular el volumen de líquido a administrar

Administre líquido intravenoso, 15 mL/kg en 1 hora. Use una de las siguientes soluciones (en

orden de preferencia) según la disponibilidad:

- D/A 5% más lactato de Ringer; o

- D/A 5% más solución salina 0.45%; o

- D/A 5% más solución de Hartmann diluida; o, si no están estas disponibles,

- Lactato de Ringer.

Peso

Volumen de líquido

intravenoso

Administre durante 1 hora

(15 mL/kg)

Peso Volumen de líquido

intravenoso

Administre durante 1 hora

(15 mL/kg)

4 kg 60 mL 12 kg 180 mL

6 kg 90 mL 14 kg 210 mL

8 kg 120 mL 16 kg 240 mL

10 kg 150 mL 18 kg 270 mL

Revise las frecuencias cardíacas y respiratorias al comenzar y cada 5-10 minutos.

Si hay signos de mejoría:

- Administre nuevamente líquido intravenoso, 15 mL/kg en 1 hora.

- Cambie a rehidratación oral o nasogástrica con ReSoMal, 10 mL/kg/h por 10 horas; luego

- Inicie la alimentación con iniciador F-75.

Si el niño no mejora luego de los primeros 15mL/kg IV, suponga que el niño tiene choque

séptico:

- Administre líquido intravenoso (4 mL/kg/h) mientras espera la sangre;

- Cuando haya sangre disponible, transfunda toda la sangre entera fresca a 10 mL/kg/h

lentamente en 3 horas (use un concentrado de eritrocitosen caso de insuficiencia cardíaca);

luego

- Inicie la alimentación con iniciador F-75.

- Inicie tratamiento con antibióticos.

Si el niño se deteriora durante la hidratación por vía intravenosa (la respiración aumenta por

5 respiraciones/minuto o el pulso por 15 latidos/minuto), detenga la infusión porque el

líquido intravenoso puede empeorar el estado del niño.


72

CUADRO 8. Cómo administrar diazepam

(o paraldehído) por vía rectal

Administrar diazepam por vía rectal:

Calcule la dosis de una ampolla de diazepam en una jeringa de tuberculina (1 mL). Base la

dosis en el peso del niño, siempre que sea posible. Luego retire la aguja.

Inserte la jeringa en el recto de 4 a 5 cm e inyecte la solución de diazepam.

Sostenga juntas las nalgas por unos pocos minutos.

Solución de Diazepam

administrada por vía rectal

10 mg/2mL

Paraldehído

administrado por vía

rectal

Edad/peso Dosis 0.1mL/kg Dosis 0.3-0.4 mL/kg

2 semanas a 2 meses (<4 kg)* 0.3 mL (1.5 mg) 1.0 mL

2 a <4 meses (4 a <6 kg) 0.5 mL (2.5 mg) 1.6 mL

4 a <12 meses (6 a <10 kg) 1.0 mL (5 mg) 2.4 mL

1 a <3 años (10 a <14 kg) 1.25 mL (6.25 mg) 4 mL

3 a <5 años (14 a 19 kg) 1.5 mL (7.5 mg) 5 mL

Si la convulsión continúa luego de 10 minutos, administre una segunda dosis de diazepam

por vía rectal (o administre diazepam por vía intravenosa (0.05 mL/kg) si la infusión

intravenosa está conectada).

Si continúa la convulsión luego de otros 10 minutos, administre una tercera dosis de

diazepam o administre paraldehído por vía rectal (o fenobarbital IV o IM 20 mg/kg).

Si tiene fiebre alta:

Moje al niño con una esponja empapada en agua a temperatura ambiente para reducir la

fiebre.

No administre medicación oral hasta que la convulsión haya sido controlada (peligro de

aspiración).

* Use fenobarbital (solución 200 mg/mL) en una dosis de 20 mg/kg para controlar

convulsiones en bebés <2 dos semanas de edad:

Dosis inicial para 2 kg de peso: 0.2 mL, repita 0.1 mL luego de 30 minutos

Dosis inicial para 3 kg de peso: 0.3 mL, repita 0.15 mL luego de 30 minutos

Si las convulsiones

continúan


73

CUADRO 9. Cómo administrar glucosa por vía intravenosa

Obtenga acceso intravenoso y extraiga sangre para análisis de laboratorio de emergencias

Revisa el nivel de glucosa en sangre con tiras reactivas y glucómetro. Si es baja (<50 mg/dL en

un niño bien nutrido o <55 mg/dL en un niño con desnutrición grave) o si no se dispone de un

glucómetro:

Administre 5 mL/kg de solución de glucosa al 10% rápidamente por inyección intravenosa

Edad/peso Volumen de solución de glucosa al 10% para

administrar como bolus (5 mL/kg)

Menos de 2 meses (<4 kg) 15 mL

2 a <4 meses (4 a <6 kg) 25 mL

4 a <12 meses (6 a <10 kg) 40 mL

1 a <3 años (10 a <14 kg) 60 mL

3 a <5 años (14 a 19 kg) 80 mL

Vuelva a revisar la glucosa en sangre en 30 minutos. Si todavía está baja, repita la

administración de 5 mL/kg de solución de glucosa al 10%.

Alimente al niño cuando vuelva a estar consciente.

Si el niño no puede alimentarse sin peligro de aspiración, administre:

- Leche o solución de glucosa por sonda nasogástrica (haga solución de glucosa,

disuelva 4 cucharaditas de azúcar (20 g) en una taza de 200 mL de agua limpia),

o

- Líquido intravenoso que contenga glucosa al 5-10% (dextrosa).

Nota: la solución de glucosa al 50% es la misma que la solución de dextrosa al 50% o D/A

50%. Si sólo se dispone de solución de glucosa al 50%: diluya 1 parte de solución de glucosa

al 50% en 4 partes de agua estéril, o diluya 1 parte de solución de glucosa al 50% a 9 partes

de solución de glucosa al 5%.


74

CUADRO 10. Plan “C”: Cómo tratar la deshidratación grave en

niños bien nutridos en condiciones de emergencia

Para niños con deshidratación grave pero sin choque, vea la Tabla 12, página 45.

Si el niño está en choque, primero siga las instrucciones en los Cuadros 6 y 7. Cambie al

presente cuadro cuando el pulso se desacelere o el llenado capilar se acelere.

Administre 70 mL/kg de solución de lactato de Ringer (o si no hay disponible, solución

salina) en 5 horas en bebés (<12 meses) y en 2 1/2 horas en niños (de 12 meses a 5 años).

Volumen total de líquido intravenoso (volumen por hora)

Peso (kg)

Edad: ≤12 meses

Administre en 5 horas

Edad: 12 meses a 5 años

Administre en 2.5 horas

< 4 200 mL (40 mL/h) -

4 a < 6 350 mL (70 mL/h) -

6 a < 10 550 mL (110 mL/h) 550 mL (220 mL/h)

10 a < 14 850 mL (170 mL/h) 850 mL (340 mL/h)

14 a 19 1,200 mL (240 mL/h) 1,200 mL (480 mL/h)

Reevalúe al niño cada 1-2 horas. Si el estado de hidratación no está mejorando, administre la

terapía intravenosa más rápidamente.

También administre SRO (alrededor de 5 mL/kg/h) cuando el niño pueda beber; esto

usualmente sucede luego de 3-4 horas (en bebés) o 1-2 horas (en niños).

Peso (kg) Volumen de SRO por hora

< 4 15 mL

4 a 6 k 25 mL

6 a < 10 40 mL

10 a < 14 60 mL

14 a19 85 mL

Reevalúe luego de 6 horas (bebés) y luego de 3 horas (niños). Clasifique la deshidratación.

Luego elija el Plan adecuado (A, B o C) para continuar el tratamiento.

Si es posible, observe al niño durante por lo menos 6 horas luego de la rehidratación para

estar seguro de que la madre pueda mantener la hidratación suministrándole SRO por boca.

Eme Manual para participantes - PAHO/WHO

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