Urgencias psiquitricas: El paciente suicida

Mira lo que le hago a Pavlov. Tan pronto como ensalivo, l sonre y escribe en su libretita.

IntroduccinCerca del 10% de los pacientes con una tentativa de suicidio terminan por suicidarse. El 1-2% lo hacen el ao siguiente.El 50% de los suicidios consumados tienen antecedentes de tentativas previas. El suicidio no es una conducta absolutamente predecible.

Abordaje psiquitricoNecesitan evaluacin:Todos los pacientes con trastornos psiquitricos mayores hay que interrogar acerca de la ideacin suicida.Otros estados potencialmente inductores del suicidio son: Delirium o estados txicos.Desmoralizacin, enfermedad terminal o dolor crnico.

Abordaje psiquitricoTipos de pacientes: El potencial suicida se plantea de diferente forma en funcin de la situacin del paciente.Px que han sobrevivido a un intento de suicidio.Px que se presentan con la queja de ideas o impulsos suicidas.Px que niegan el potencial suicida, pero se comportan de tal modo que lo muestran. (suelen venir acompaados)

Abordaje psiquitricoRecomendaciones generales:Tomar en serio todas las amenazas de suicidio.Interrogar sobre el suicidio. Antecedentes de historia frecuente de accidentes debe preguntrseles acerca de problemas vitales, alcohol o drogas, depresin y sentimientos de autodestruccin.

Abordaje psiquitrico4. Los pacientes que han estado deprimidos y mejoran sbitamente.5. Si un paciente se niega a hablar sobre suicidio, debe preguntarse a amigos y familiares.6. Si un paciente potencialmente autodestructivo desea abandonar la sala debe intentar retenrsele hasta realizar la evaluacin.

Entrevista al paciente suicidaEnfoque general:1. Pasar de las preguntas ms generales a las ms especficas. Se siente usted tan mal que en ocasiones preferira no seguir viviendo? Le han ido tan mal las cosas que haya llegado a pensar en hacerse dao?

Entrevista al paciente suicidaEnfoque general:2. Obtener informacin de la familia.3. Es errneo evitar el tema por temor a que se suicide.4. No debe de intentar disuadir de sus intenciones suicidas.

Entrevista al paciente suicidaMetas:Evaluarse sobre:Pensamiento suicida (ideas, deseos, motivos)Intencin suicida (el grado que el paciente pretende llevar a cabo sus ideas suicidas)

Entrevista al paciente suicidac. Planes suicidas:Tiene un plan detallado?Tiene el paciente los medios planeados para suicidarse y sabe utilizarlos?Son potencialmente letales estos medios?Ha previsto algo el paciente para ser salvado?

Entrevista al paciente suicidad. Orientacin futura, si la hay. Si el paciente tiene planes de futuro y si son realistas.e. Estado mental relevante. est el paciente deprimido, desmoralizado, psictico o intoxicado?

Entrevista al paciente suicida2. Establecer una comunicacin suficiente con el paciente, con el fin de que no retenga informacin y no se resista a la eventual intervencin del mdico.

3. Determinar los factores de riesgo de suicidio personales y demogrficos.

Factores de riesgoTrastorno psiquitrico. Depresin. El 50% de los suicidas tienen depresin como dx 1. El 15% de los trastornos afectivos recurrentes mueren eventualmente por suicidio.Alcoholismo y en general la drogodependencia. El alcoholismo es el dx 1 en el 25% de los suicidas.

pc - Es como mucho el diagnstico mas comn asociado al suicidio.pc - Si el paciente deprimido ademas experimenta sx psicticos aumenta considerablemente el riesgo de suicidio.pc - el consumo agudo de alcohol y frmacos puede deshinibir a los pacientes depresivos o con disforia crnica, facilitando as el intento de suicidio

Factores de riesgoTrastorno psiquitrico.3. Trastorno psiquitrico del post-parto.4. Psicosis:Sx incluyen paranoia o alucinaciones con mandatos que insten a la autodestruccin.Pacientes deprimidos con delirios (mx riesgo).10% de los esquizofrnicos mueren por suicidios.

pc - los pacientes esquizofrnicos que se suicidan no encajan en el perfil demogrfico habitual del riesgo de suicidio. tienden a ser hombres jvenes y a menudo no comunican directamente su intencin suicida.

Factores de riesgoHistoria de intentos o amenazas.Es un slido factor de riesgo. (5-6 v)El riesgo de 2do intento es mayor dentro de los 3 primeros meses.Intentos suicidas crnicos y manipuladores a menudo consuman el suicidio.

Factores de riesgoEdadVa en aumento antes de la adolescencia.Hombres: la frecuencia aumenta con la edad, punto max 75 aos.Mujeres: 55-65 aos.

Factores de riesgoSexoIntentos: mujeres >3-4v hombres.Consuman suicidio: hombres > 2-3v mujeres.

Factores de riesgoFactores socialesEstado civil: solteros > viudos > separados o divorciados > casados sin hijos > casados con hijos.Viven solos, prdida de algn ser querido o fracaso amoroso en el ltimo ao.Hab de ciudad > hab rurales.

Factores de riesgoFactores ocupacionalesDesempleados y trabajadores no cualificados > empleados y trabajadores con cualificacin.Profesiones: policas, msicos, agentes de seguros, abogados, dentistas y mdicos (oftalmlogos, anestesilogos y psiquiatras)

Factores de riesgoFactores sanitariosDolor crnico.Operacin reciente.Enfermedad crnica.Enfermedad terminal

Factores de riesgoHistoria familiar Mayor riesgo los px con historia familiar positiva a suicidios o intentos . Este riesgo es independiente del dx psiquitrico.

pc - puede haber riesgos genticos independientes de suicidio, o bien una historia familiar puede crear una sensacin de autorizacin al suicidio de cualqiuiera de sus componentes

Factores de riesgoAcceso a medios letalesFactor de riesgo independiente de suicidio, en particular, parece que la presencia de armas de fuego en el hogar representa un mayor riesgo.

Evaluacin del intento suicidaEra peligroso el mtodo utilizado?Crea el paciente que iba a funcionar?Realiz el paciente el intento de una forma tal que tena probabilidades de ser descubierto?Se sinti aliviado al ser salvado?

pc - Es til preguntarle si esta sorprendido de haber sobrevivido.

Evaluacin del paciente suicidaIntentaba transmitir un mensaje o slo quera morir?Fue impulsivo o planeado el intento?Han cambiado las circunstancias psicolgicas y vitales que determinaron el intento?

Eleccin del tratamiento y disposicinEl juicio se basar en lo siguiente:El grado de deseo de suicidio.La fuerza de voluntad del paciente para combatir sus impulsos suicidas.La calidad de los controles exteriores de que dispone el paciente. El mdico debe preguntarse si el riesgo de suicidio puede aumentar en un futuro inmediato

pc - Por ejemplo si el paciente es psictico o extremadamente impulsivo de acuerdo con su historia, debe suponerse que no tiene controles efectivos sobre el suicidio.pc - Tiene el paciente quien vaya a cuidarle o vigilar si toma la medicacin? Si no los tiene el mdico tendr que asegurar la provisn de los controles exteriores adecuados.

Evitar el riesgo vitalReparar el dao, si lo hubiereAliviar el sufrimientoPrevenir la repeticin del episodioOrientar a la familia y/o al pacienteObjetivo de la atencin

Las disposiciones posiblesPor orden de restrictividad:Alta y seguimiento ambulatorio.Ingreso en unidad mdica o quirrgica consulta psiquitrica.Ingreso en unidad psiquitrica abierta.Ingreso en unidad psiquitrica cerrada.

Tratamiento:La ambivalencia siempre est presente deseos de muerte/fantasas de salvacin por lo que corresponde buscar alianza teraputica con el paciente.Buscar contacto directo con personas significativas para el sujeto.

TratamientoPsicofrmacos se emplean en funcin del estado clnico del paciente.Antidepresivos: tener en cuenta el tiempo de latencia. En la internacin se eligen los administrados por goteo IV.Si fracasa el tratamiento ATD con ideas o intentos suicidas irreductibles, se recurrir, previa explicacin y consentimiento familiar (en Chile se pide Junta Mdica) a 4-8 aplicaciones de TEC con anestesia general y curarizacin (70% de eficacia).

.Farmacoterapia de Urgencia:Objetivos: Controlar sntomas (psicticos, ansiosos, agresivos, conductuales, etc.)Obtener cooperacin del paciente Lograr tranquilizarloAsegurar el control teraputico posterior

.Tranquilizacin rpida: En pacientes excitados o psicticos, son tiles los neurolpticos (haloperidol, clorpromazina, levomepromazina) tambin las BZD (loracepam) va I/M. Si hay gran agitacin pueden asociarse.En cuadros crnicos la medicacin debe estar a cargo de un profesional que la monitoree.Si es la primera vez que consulta, tratar la urgencia y luego asegurar la vinculacin del paciente con un terapeuta o bien evaluarlo por guardia algunos das para evaluar la accin de los frmacos.

Pacientes con Consumo Problemtico de SustanciasDesde la Sancin de la Ley Nacional de Salud Mental N 26657, se asegura el Derecho para la Atencin Integral (INTERDISCIPLINARIA) de todos los Ciudadanos. Esta integralidad apunta no solo a NO sesgar la Atencin centrndonos en el consumo de la Sustancia sino tambin a poder Ubicarnos en el Contexto Social y Cultural del Usuario.

Internacin:

Se requiere cuando hay ideas suicidas o conductas peligrosas para s mismo o terceros que no puedan controlarse de manera ambulatoria o bien si se la considere beneficiosa porque no hay sostn externo (familiar, social, etc) o si precisamos un mejor control de la medicacin.

Gracias