Empiema y tratamiento

Presentado por: Debaí Zúñiga

“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad

pleural.” Hipócrates (460-357ac)

Presencia de pus o sus sucedáneos ( fibrina,

microrganismos, piocitos) en la cavidad

pleural

Hipócrates (460 A.C.) primero en describir y tratar quirúrgicamente

Arataeus en el siglo II describió el curso clínico

Paré en el siglo XVII describió el empiema y la técnica de su drenaje

En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte América crea la primer comisión para el tratamiento del empiema

Infección broncopulmonar (50-75%)

Infecciones Postoperatorias

Traumatismos de tórax

Punción pleural

Biopsia pulmonar percutánea

Perforación esofágica o traqueal

Cervicales: Focos orofaríngeos

Abdominales:

abscesos subfrénicos

Pancreatitis agudas

Abscesos hepáticos

Diseminación linfática o hematógena

Bacterias mas frecuentes son los

Gram (+)

un aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios.

La mitad de los empiemas son causados

por gérmenes aerobios

un 25% por anaerobios y el resto por una

combinación de ambos

Gram + mas frecuentes son el Staphylococcusaureus y el neumococo.

Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus.

En Neumonías por broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas

Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y fusobacterium

Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica

Exudativa:

• pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias bacterianas.

Fibrinopurulenta:

• aumenta el derrame (purulento), los pmn y los gérmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansión pulmonar. Adherencias y tabicaciones

De organización Temprana:

• Acumulación creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. En esta etapa el pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica

De Organización tardía:

• Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitóraxafectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado afectado.

Identifica derrames suspendidos

Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel)

Permite guiar punciones

Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas

Es la 1° maniobra para corroborar la existencia del derrame

Contraindicaciones relativas

Técnica

Puede ser bajo guía ecografica o tomografica

Enviar liquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico, y bacteriológicO

Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento(fétido, por anaerobios o enterobacterias)

Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, celsmesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.

Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriológico de urgencia con tinción de Gram , que orientará hacia el drenaje pleural o no

Liquido pleural

Esquema antibiótico correcto

Drenaje correcto del

derrame pleural

acumulado

Reexpansiónadecuada del

pulmón comprometido

primera elección.

hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicación del tubo, la efectividad y complicaciones

seguimiento radiológico cada 24 hs. Si hay mejoras puede retirarse

Si el Dx y el drenaje se efectúan en forma temprana, se lograran los objetivos en la mayoría de los casos

2ª fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la formación de cavidades tabicadas

Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. deberán tomarse medidas más agresivas

incisión de 12-15 cm de longitud

se efectúan maniobras de limpieza pleural , evacuación del pus ,

liberación de adherencias y tabiques

remoción de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar

y hasta la decorticación.

Se efectúa cuando el proceso se encuentra

en la 2ª etapa antes de llegar al “peel” fibroso

Toracotomía

Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una

adherencia firme al pulmón

y perdida de la expansión pulmonar

Consiste en la exeresis de la bolsa

empiémica (parietal y visceral)

reexpansiónpulmonar, y la

restitución de la motilidad

diafragmática

Decorticación pulmonar

La toracostomía está indicada en pacientes añosos , con mal estado general, de alto riesgo quirúrgico

y en los que el drenaje pleural fue insuficiente.

Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema

para permitir la liberación de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal

Drenaje abierto (open window)

dependerán de los cultivos , pero hasta obtenerse deberá comenzarse en forma empírica cubriendo aerobios y anaerobios.

clindamicina es el de elección contra los anaerobios

penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.