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R e v i s t aÓrgano de Difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico

issn 1405-6704Vol. 13, suplemento 2, 2008

En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los cuidados de enfermería

En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los cuidados de enfermería • Propuesta metodológica de una guía clínica del cuidado: tratamiento hemodialítico • Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia

dialítica•Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvico-uterino• Capacidades especializadas de autocuidado y adaptación de los

pacientes con diabetes mellitus tipo 2 • Seguridad del paciente y la higiene de manos • Una experiencia de enfermería hacia la mejora continua a nivel nacional • Recomendaciones para

el cuidado de enfermería en pacientes con pie diabético • Caso CONAMED

EditorialEn el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de los cuidados de enfermería Lic. Juana Jiménez Sánchez.

Artículos originalesPropuesta metodológica de una guía clínica del cuidado: tratamiento hemodialíticoMaribel Aguilera-Rivera, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca, Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa.Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia dialíticaLic. Enf. María Cristina Rodríguez Zamora.Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvico-uterinoMtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente,Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago, Francisco Javier Martínez-Salamanca, Maribel Aguilera-Rivera, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez.Capacidades especializadas de autocuidado y adaptación de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2M. en C. Andrés Maya-Morales, M. en C. Josefina Hernández-Silva, M. en C. José Ángel Luna-Rojas.

Artículo de RevisiónSeguridad del paciente y la higiene de manosMtra. María Elena Galindo-Becerra.Una experiencia de enfermería hacia la mejora continua a nivel nacionalLic. Guillermina Vela-Anaya.

RecomendacionesRecomendaciones para el cuidado de enfermería en pacientes con pie diabéticoDr. Germán E. Fajardo-Dolci, Dr. Heberto Arboleya-Casanova, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, Lic. Juana Jiménez-Sánchez, Lic. Severino Rubio-Domínguez, Lic. Gloria Flores-Romero.

Caso CONAMEDL.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, L.E.O. Patricia Torres- Sánchez, L.E.O. Silvia Hernández- Rosas.

EditorialOn the road to high quality standard, fundamentals and standardization of nurse care.Lic. Juana Jiménez Sánchez.

Original researchMethodological proposal for developing a clinical guide of care: hemodialytic treatmentMaribel Aguilera-Rivera, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca, Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa.Quality of life in renal patients with dialytic therapy Lic. Enf. María Cristina Rodríguez Zamora.Diagnostic labeling in hospitalized patients with diagnosis of uterine cervical cancerMtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente,Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago, Francisco Javier Martínez-Salamanca, Maribel Aguilera-Rivera, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez.Specialized capacities of self-care and adaptation of the patients with diabetes mellitus type 2 M. en C. Andrés Maya-Morales, M. en C. Josefina Hernández-Silva, M. en C. José Ángel Luna-Rojas.

Review articlesPatient safety and hygiene of handsMtra. María Elena Galindo-Becerra.A nursing experience toward the continuous advancement at national levelLic. Guillermina Vela-Anaya.RecommendationsRecommendations for nursing care in patients with diabetic footDr. Germán E. Fajardo-Dolci, Dr. Heberto Arboleya-Casanova, Lic. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, Lic. Juana Jiménez-Sánchez, Lic. Severino Rubio-Domínguez, Lic. Gloria Flores-Romero.

CONAMED CaseL.E.O. Miguel Ángel Córdoba-Ávila, L.E.O. Patricia Torres- Sánchez, L.E.O. Silvia Hernández- Rosas.

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Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008�

EditorDr. Germán Fajardo Dolci

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Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008 �

En el camino hacia la mejora de la calidad, estandarización y fundamentación de

los cuidados de enfermería On the road to high quality standard,

fundamentals and standardization of nurse care

Editorial

En el año 2007, el sistema de salud mexicano logró institucionalizar dos aspectos primordiales que contri-buirán de manera significativa a mejorar la calidad y la seguridad en la prestación de los servicios de salud. El primero, fue la firma el 4 de enero del Acuerdo de creación de la Comisión Permanente de Enfermería y con ello la formalización jurídica de las acciones que en beneficio de la calidad de los servicios y de la for-mación y el desarrollo profesional del personal de en-fermería, había venido realizando la Comisión desde hacía ya más de seis años. Hecho significativo, porque confirió a este grupo colegiado, conformado por re-presentantes institucionales del sistema de salud y del sector educativo, así como de los grupos profesionales de la enfermería, el rango de órgano de consulta para el gobierno federal, en lo que a enfermería se refiere.

El segundo, fue la constitución del Comité Nacio-nal por la Calidad en Salud, a través del Acuerdo de creación firmado por el Secretario de Salud el 24 de diciembre, para coordinar las acciones sectoriales que en el ámbito de la calidad de los servicios de salud se están realizando, con el objetivo de unificar los crite-rios para la aplicación de las políticas en materia de calidad y seguridad en la atención a los pacientes y propósitos como los de integrar y orientar los esfuer-zos dirigidos a la mejora continua en materia de cali-dad en la prestación de los servicios de salud. Dicho Comité inició sus actividades el pasado 5 de marzo asumiendo la titularidad de la Coordinación General

el Comisionado Nacional de CONAMED y como inte-grante la Comisión Permanente de Enfermería, entre otros organismos más, interesados en el tema.

Como resultado de ambos hechos es indiscutible que las acciones, especialmente las de carácter pre-ventivo como la elaboración y difusión de normas, procedimientos o recomendaciones que conjunta-mente trabajó la Comisión de Enfermería y la CONA-MED se fortalecerán y adquirirán mayor solidez.

Prueba de lo anterior es que al inicio del presente año, se publicó y difundió en la ceremonia conme-morativa del Día de la Enfermera 2008 un suplemen-to especial de la Revista CONAMED con contenido cien por ciento de enfermería abordando temas que resultaron muy atractivos e interesantes por la calidad de su contenido. Fue también muy apreciada la emi-sión de Tarjetas de recomendaciones para enfermería sobre los cuidados a pacientes con pie diabético y con hipertensión arterial y las dirigidas para la minis-tración de medicamentos por vía oral, que de mane-ra sintética y práctica, orientan las acciones a seguir en esos casos en particular.

Hoy, se abre nuevamente la oportunidad de in-tegrar un número de la Revista CONAMED y es un honor que agradece, valora y en el cual está muy comprometida la Comisión Permanente de Enferme-ría. Participar como editor invitado y dar paso a la difusión de varios temas que durante los últimos años han motivado su estudio y la construcción de herra-


mientas que apoyen su aplicación es un privilegio que no se puede ignorar.

Ciertamente es reconocido el despliegue de vo-luntades para situar la calidad y la seguridad en la agenda permanente del Sistema Nacional de Salud; sin embargo, son muchos también los aspectos y fac-tores que hacen difícil esta tarea. Uno de ellos es sin duda que los cambios en las políticas o las normas institucionales no siempre se acompañan de un pe-riodo intenso y masivo de difusión de los alcances y propósitos de éstos; por ello es frecuente encontrar resistencias o dudas sobre la bondad de sus propó-sitos. Esa es la razón por la que este tipo de iniciati-vas, la de publicar, ayudan a que los involucrados, al aplicar esos cambios, obtengan información de los motivos y bases científicas que los respaldan.

Así pues, es importante que el personal de enfer-mería conozca los antecedentes de cómo se han ido construyendo las líneas de trabajo en las que todos los países están comprometidos. Cuáles son y qué se pretende con cada una de las acciones es lo im-portante de conocer, porque en general retoman as-pectos básicos y elementales que todo trabajador de la salud está en condiciones de llevar a la práctica, como es el caso de la higiene y lavado de manos.

Otra intención que tiene la publicación de estos artículos es la de hacer convergente la teoría con la cotidianeidad de la práctica a través de guías clínicas y protocolos que apoyen al proceso de estandarización de los cuidados de enfermería como una estrategia fundamental para contribuir a mejorar la toma de de-cisiones y a establecer intervenciones de enfermería seguras y efectivas basadas en la mejor evidencia.

Este proceso debe estar fundamentado y es por eso que se presenta, para su consideración, una pro-puesta de guía clínica del cuidado de los pacientes so-metidos al tratamiento de hemodiálisis, como conse-cuencia de padecer uno de los procesos patológicos que por su elevado número de pacientes ocupa uno de los primeros lugares de los motivos de atención hospitalaria de segundo y tercer nivel y es también considerado como un problema de salud pública.

Además de buscar con esta guía la estandarización del cuidado con base en las etiquetas diagnósticas de enfermería más frecuentemente encontradas en este tipo de pacientes, se incluye un artículo que explora la otra faceta del cuidado de enfermería, la identifica-ción de los aspectos de índole no técnico, pero que igualmente importantes pretenden llamar la atención

del personal profesional de enfermería para que a estos pacientes, los nefrópatas, no sólo se ofrezcan alternativas de supervivencia y de prolongación de la vida sino que también se identifiquen las expectativas de mejora de su calidad de vida.

Se mencionó que para el cuidado de enfermería se utilizan etiquetas diagnósticas para la planificación de sus intervenciones; dichas etiquetas han sido el producto de muchos años de trabajo y colaboración internacional para estandarizar un lenguaje propio de enfermería. La taxonomía de los diagnósticos de la North American Nursing Diagnosis Association (NAN-DA) ha constituido la base para que en los países se valide la aplicación de este sistema de clasificación e ir conformando las grandes categorías diagnósticas que pueden ser utilizadas por una mayoría de las en-fermeras.

Con la publicación de estos artículos también se intenta atraer la atención de todos aquellos que han tenido la intención de que sus propuestas se co-nozcan y se utilicen, porque todas son importantes y merecen tener la oportunidad de ser sometidas al escrutinio de los pares. La identificación de etiquetas diagnósticas de enfermería en pacientes con cáncer cérvico-uterino sin duda, será de utilidad para validar aquellos aspectos que ya han sido presentados por otros investigadores, pero es indiscutible que atraerá la atención para que se estime la necesidad de capa-citar y promover la profesionalización de la atención de estas pacientes porque los problemas reales o po-tenciales que presentan deben ser atendidos con co-nocimiento y un alto grado de profesionalismo para identificar y actuar ante las necesidades específicas de cada paciente.

Así mismo, la necesidad de contar con evidencias sobre las ventajas de desarrollar en los pacientes ca-pacidades especializadas de autocuidado, da la pauta para que en este número se incluya un artículo que muestra las conveniencias de desarrollar estrategias de capacitación que se constituyen y contribuyen a demostrar que privilegiar la educación de los pacien-tes con afecciones crónicas degenerativas redunda en mayores beneficios para que los pacientes adquie-ran los conocimientos para un mejor control de su padecimiento.

Se hace evidente también la necesidad de los pa-cientes de recibir mayor información de parte de los trabajadores de la salud a fin de que se atiendan no sólo los aspectos físicos; es necesaria la intervención


de un equipo multidisciplinario que atienda las diver-sas demandas de atención de los pacientes con dia-betes tipo 2.

Los registros clínicos se constituyen en la fuente de información por excelencia para documentar, de manera explícita, las necesidades de los pacientes a fin de que con base en ellos el personal de enfer-mería planee las intervenciones correspondientes. Sin embargo, hasta la fecha, son pocos los formatos de registros clínicos diseñados para que ambos aspectos puedan quedar documentados. En el presente núme-ro se incluye una propuesta de formatos de registros clínicos basada en las etapas del proceso de atención de enfermería como un sustento sistematizado para organizar el trabajo de enfermería en la atención de las personas con úlceras por presión, traqueotomía y estomas.

Por último, se presenta un artículo en el que se describe cómo la Comisión Permanente de Enferme-ría, en una intención de sistematizar y estandarizar los cuidados de enfermería, ha venido proponiendo

la aplicación de protocolos como una parte funda-mental para unificar criterios, evitar errores por el uso discrecional de juicios y toma de decisiones no fun-damentadas. Lograr la identificación de acciones or-denadas para una actividad específica y la búsqueda de consensos y cooperación de los expertos está en camino. A través de una estrategia de capacitación se está construyendo una guía para la valoración de riesgo y la planificación de intervenciones de enfer-mería para la prevención de úlceras por presión. In-formar acerca de cómo se ha ido construyendo este protocolo es importante, porque significa lograr que la aplicación del mismo se realice por el convenci-miento, más allá de lograr que la instrucción se cum-pla por imposición.

Lic. Juana Jiménez-SánchezDirectora de Enfermería de la Dirección General de

Calidad y Educación en Salud y Coordinadora Gene-ral de la Comisión Permanente de Enfermería.


Artículo Original

Propuesta metodológica de una guía clínica del cuidado: tratamiento hemodialítico

Methodological proposal for developing a clinical guide of care: hemodialytic treatment

Maribel Aguilera-Rivera1, Enf. Francisco Javier Martínez-Salamanca2, Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa2

ResumenLa práctica de enfermería a nivel asistencial, implica tomar decisiones permanentemente, su objetivo es mejorar la salud del paciente; para lograrlo es necesario estandarizar el lenguaje y los cuidados enfermeros, utilizando como metodolo-gía de trabajo el proceso de enfermería y la vinculación taxonómica NANDA (North American Nursing Diagnosis Asso-ciation), NOC (Nursing Outcome Classification) y NIC (Nursing Intervention Classification). La elaboración de una guía clínica del cuidado, permite dicha unificación, al integrar elementos esenciales para dar un cuidado adecuado, aplicando la Enfermería Basada en Evidencias, que proporciona el fundamento científico, suficiente y actualizado al incorporar la mejor evidencia y fuerza de recomendación.Para la elaboración de una guía clínica del cuidado, se debe diseñar en primera instancia un estudio que permita iden-tificar las etiquetas diagnósticas que se presenten con mayor frecuencia en personas con alguna alteración en su salud; esto permitirá limitar el problema y poder asociar herramientas metodológicas e instrumentales, como el proceso de enfermería y las taxonomías NANDA, NOC y NIC, para guiar una práctica de enfermería libre de riesgos, promoviendo la calidad en la atención.Posteriormente, se debe hacer uso de una metodología para la elaboración de guías clínicas, quedando implícitos los aspectos disciplinares de enfermería.La guía clínica tiene la finalidad de orientar la práctica, de tal manera que debe estar construida con elementos perti-nentes de acuerdo al contexto donde se pretenda implementar, para concretizar su estructura con la conformación de un algoritmo que representa de manera esquemática, sintética y lineal todos los elementos de la guía. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 6-14.

Palabras clave. Hemodiálisis, método enfermero, diagnóstico enfermero, cuidado enfermero, guías clínicas del cui-dado.

Abstract The practice of the nursing to assistance level implies to make decisions permanently, with the objective for improvement the patient’s health; to achieve it is necessary to standardize the language and the nursing care, using as work methodol-ogy the nursing process and the taxonomic link NANDA (North American Nursing Diagnosis Association), NOC (Nursing Outcome Classification) y NIC (Nursing Intervention Classification)The making of a clinical guide of the nursing care allows this unification when integrating essential elements, to give an appropriate care, applying the Evidence Based Nursing that it provides the scientific enough and up-to-date foundation, when incorporating the best evidence and recommendation power.

1Pasante de Licenciatura en Enfermería de la FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México; 2Profesor de asignatura de la carrera de Enfermería de la FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México.

Correspondencia: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa, Aguascalientes 191 – 302. Col. Hipódromo, Del. Cuauhtémoc. CP 06100. México D.F. Correo electrónico: [email protected].


For making a clinical guide of the nursing care it should be designed in first instance a study that allows us to identify the diagnostic labels that show up with more frequency in people with some alteration in their health; this will allow to define the problem and can associate methodological and instrumental tools, as the nursing process and the tax-onomies NANDA, NOC and NIC, to guide a nursing prac-tice risk free, promoting the quality in the care.Later on a methodology should be used for the elabora-tion of clinical guides, being implicit the aspects of nursing disciplinares. The clinical guide has the purpose of guid-ing the practice, in such a way that should be constructed with pertinent elements, in accordance with the context where it is sought to implement, for to specify its structure with the conformation of an algorithm that represents in a schematic, synthetic and lineal way all the elements of the guide.

Key words. Hemodialysis, nursing method, diagnostic nursing, nursing care, clinical guides of the care.

IntroducciónLa práctica de enfermería a nivel asistencial, implica la toma de decisiones en forma permanente, teniendo como obje-tivo principal la mejora de la salud del paciente o usuario, al menor costo y con el mayor beneficio. En este proceso, el personal de enfermería se enfrenta continuamente a emitir juicios clínicos que coadyuven a una adecuada pla-nificación del cuidado, sustentada con los conocimientos científicos actuales.

Uno de los retos desde el punto de vista disciplinar y profesional es la estandarización del lenguaje y la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), permi-te por medio de su organización taxonómica unificar los criterios diagnósticos.1

La elaboración de una guía clínica, orienta la estandariza-ción del cuidado, al integrar material científico por medio de revisiones críticas, con la metodología de Enfermería Basada en Evidencias (EBE), lo que permite darle el fundamento científico suficiente y actualizado que responda a las necesi-dades que se pretendan modificar por medio de una inter-vención de enfermería, desde un punto de vista teórico, al incorporar la mejor evidencia y fuerza de recomendación.2

Una guía clínica de enfermería debe estar estructurada con base al Método Enfermero para darle una secuencia y ordenamiento lógico lineal, que permita la toma de de-cisiones; por otra parte, es importante hacer uso de las herramientas metodológicas NANDA, Nursing Outcome Classification (NOC) y Nursing Intervention Classification (NIC), ya que por su bajo nivel de abstracción pueden ser consideradas como microteorías o teorías de rango me-dio.3 Por lo tanto, para dirigir una práctica clínica desde

una perspectiva de calidad y seguridad es necesario dise-ñar guías clínicas del cuidado que den respuesta a situacio-nes específicas de problemas de salud, tomando en cuen-ta normas institucionales y características de los recursos humanos y materiales, lo cual permitirá un uso consciente y efectivo de este instrumento de trabajo.

La guía clínica debe incluir elementos teórico-metodo-lógicos desde una perspectiva disciplinar de enfermería, lo que permitirá brindar cuidados eficaces, eficientes y segu-ros a las personas que presenten alteraciones en su estado de salud, pudiéndose lograr a través de la aplicación de una guía clínica para llevar a cabo un adecuado proceso en la toma de decisiones por parte del profesional.Una guía clínica debe contener los siguientes elementos:a) Usuarios de la guía. Personas que podrán hacer uso del

instrumento.b) Población blanco. Personas que se verán beneficiadas

con la aplicación. c) Definición operativa. Definición conceptual de los ele-

mentos básicos.d) Algoritmo. Representación gráfica lineal de los elementos

esenciales para poder llevar a cabo un procedimiento.

Propuesta de una guía clínica para el tra-tamiento hemodialítico a través del catéter MahurkarLa realización de esta guía clínica del cuidado, se llevó a cabo en dos fases: la primera consistió en realizar un estu-dio descriptivo, observacional, prolectivo y transversal, en el cual se diseñaron dos instrumentos, los cuales fueron va-lidados por un consenso de expertos; el primero permitió la valoración de enfermería basada en los dominios de la taxonomía internacional NANDA II, y el segundo permitió identificar las etiquetas diagnósticas que se presentaban con mayor frecuencia en los pacientes con tratamiento he-modialítico, siendo las más frecuentes: protección inefecti-va, exceso de volumen de líquidos y riesgo de infección.

Retomando los datos anteriores se diseñó una guía sobre el manejo del paciente con insuficiencia renal crónica en tra-tamiento hemodialítico; dicho instrumento fue estructurado con base a las cinco etapas del método enfermero; en la etapa de valoración se identificaron los signos y síntomas clí-nicos más frecuentes en este tipo de pacientes; en la de diag-nóstico se retomaron las etiquetas que fueron detectadas con mayor frecuencia en la primera fase de esta investiga-ción, reflejando la multicausalidad de la respuesta humana; por cada etiqueta diagnóstica se desarrolló la etapa de pla-neación, la cual comprende el establecimiento de resultados esperados e indicadores que van en relación y congruencia con la etiqueta diagnóstica y/o factor relacionado.

Para la etapa de ejecución se utilizó la clasificación NIC, donde se establecieron las intervenciones y actividades más adecuadas que contribuyeran a la implementación

Aguilera–Rivera M.


del tratamiento de enfermería, incluyendo técnicas y procedimientos contenidos en el manual operativo del servicio. Finalmente, para la evaluación se utilizaron indicadores específicos de cada diagnóstico de acuerdo a la clasificación

NOC, para permitir evaluar la efectividad de las intervenciones de enfermería con base al resultado esperado propuesto en la etapa de planeación y por consiguiente establecer si existió mejoría o no en el estado de salud del paciente.

Una vez descritos y ordenados los datos se operacionalizaron los conceptos y se diseñaron cuadros con los elementos que conforman la guía clínica del cuidado con base al método de enfermería y la vinculación taxonómica, quedando explícita la multicausalidad de la respuesta humana (Cuadros 1, 2 y 3).

Cuadro 1. Vinculación taxonómicaETIQUETA DIAG-

NÓSTICADIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍAINTERACCIÓN

(NOC) ESCALA INTERACCIÓN (NIC) ACTIVIDADES

PROTECCIÓNINEFECTIVA

Definición NANDA: Disminución de la ca-pacidad para autopro-tegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones

PROTECCIÓNINEFECTIVA

Relacionado con: falla de la función renal

Manifestado por:

•Aumento del BUN, creatinina, urea •Desequilibrio electrolítico•Aumento de los valores de sodio •Aumento de los valores de calcio•Aumento de los valores de magnesio •Aumento de los valores de cloro

• Equilibrio electrolíti-co y ácido-base

• Signos vitales

Indicadores y su puntuación:

• BUN• Creatinina sérica• Fuerza muscular• Orientación cognitiva• Sensibilidad de extremidades • Presión diastólica• Presión sistólica• Frecuencia cardiaca

•Gravemente comprometido: 1 *Sustancialmente compro-metido: 2 *Moderadamente comprometido : 3 *Levemente comprometido: 4*No comprometido: 5

•Desviación grave del rango normal: 1•Desviación sustancial del rango normal: 2•Desviación moderada del rango normal: 3•Desviación leve del rango normal: 4•Sin desviación del rango normal: 5

• Manejo de electrólitos

• Terapia de hemodiálisis

• Observar si hay manifestaciones de desequilibrios electrolíticos

• Observar si hay signos y síntomas de: hipercaliemia, hipernatremia, hipercalcemia, hipermagnese-mia e hiperclore-mia

• Realizar pro-cedimiento de conexión del paciente para iniciar terapia de hemodiálisis

• Iniciar hemodiáli-sis de acuerdo al protocolo

Puntaje Inicial

Puntaje esperado

2

2

2

2

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2

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4

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4 4

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Cuadro 2. Vinculación taxonómicaETIQUETA

DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍAINTERACCIÓN

(NOC) ESCALA INTERACCIÓN (NIC)INTERVENCIONES ACTIVIDADES

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Definición NANDA: Aumento de la re-tención de líquidos isotónicos

EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

Relacionado con:

Fallo de los mecanis-mos reguladores (fun-ción renal)

Manifestado por:

• Aumento de peso en un periodo corto de tiempo

• Edema que pue-de progresar a anasarca

• Aumento de la presión arterial

• Taquicardia • Taquisfignia

• Equilibrio hídrico

• Severidad de la sobrecarga de líquidos

Indicadores y su pun-tuación:

• Presión arterial• Presión arterial media• Peso corporal estable• Taquicardia.• Anasarca• Malestar • Aumento de peso

Grave: 1Sustancial: 2Moderado:3Leve: 4Ninguno: 5

• Manejo de líquidos

• Terapia de hemodiálisis

• Monitorizar el peso del paciente

• Asegurarse de que el paciente com-prenda las reco-mendaciones y ex-plicaciones previas al procedimiento

• Monitorizar los sig-nos vitales

• Valorar datos que indiquen retención de líquidos

• Programar los mo-nitores del sistema (UF programada, tiempo de dializa-ción, temperatura del dializador, QS, QD)

• Realizar procedi-miento de des-conexión del pa-ciente para iniciar terapia de hemo-diálisis

Puntaje Inicial

Puntajeesperado

2

2

2222

2

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4

4 4

4 4

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Cuadro 3. Vinculación taxonómicaETIQUETA DIAG-

NÓSTICADIAGNÓSTICO

DE ENFERMERÍAINTERACCIÓN

(NOC) ESCALA INTERACCIÓN (NIC)INTERVENCIONES ACTIVIDADES

RIESGO DE INFECCIÓN

Definición NANDA: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos

RIESGO DE INFECCIÓN

Relacionado con:

la presenciacatéter Mahurkar

• Integridad del acceso de hemodiálisis

Indicadores y supuntuación

• Coloración cutánea local.• Temperatura de la piel en el sitio de acceso• Supuración local

Gravemente comprometido: 1Sustancialmente comprometido: 2Moderadamente comprometido: 3Levemente comprometido: 4No comprometido: 5

• Control de infecciones

• Cuidados al catéter

• Poner en práctica pre-cauciones universa-les.

• Garantizar una mani-pulación aséptica de las líneas de acceso

• Inspeccionar que el sitio de incisión no presente datos de in-fección

• Al finalizar, colocar un parche que recubra perfectamente bien el catéter

Puntaje inicial

Puntaje esperado

5

5

5

5

5

5

15 15


Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 200810

En la última fase de la elaboración de la guía, se diseñó un algoritmo, en el que se reflejan intervenciones de en-fermería independientes e interdependientes, estas últimas corresponden a toma de decisiones por parte del equipo multidisciplinario de acuerdo a su competencia profesional. El algoritmo se encuentra dividido en tres partes desde una perspectiva lineal, que es una representación esquemática por medio de un árbol de toma de decisiones donde se repre-sentan todos los elementos contenidos en la guía clínica de enfermería (Algoritmos 1, 2 y 3).

Algoritmo 1. Guía clínica del cuidado para el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) a través de la hemodiálisis.

•Aumento de peso en un periodo corto de tiempo •Edema que puede progresar a anasarca •Hipertensión Arterial •Cambios en el patrón respiratorio •Debilidad muscular •Náuseas •Vómito

de la ureade la creatinina

del BUNde la hemoglobina

del hematocritode los electrolitos séricos

intervenciónInterdependiente

A través de la fístula arteriovenosa

Preparar al paciente para tratamiento hemodialítico

Realizar los diagnósticosde enfermería

Proteccióninefectiva

Exceso de volumen de líquidos

Riesgo de Infección

A través del catéter Mahurkar

¿Signos y síntomas de IRC?

Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008 11


Protección Inefectiva(cuadro 1)

Seleccionar resultado esperado e indicadores (NOC)

•Equilibrio electrolítico y ácido-base. •Signos Vitales •Indicadores y su puntuación: •BUN •Creatinina sérica •Fuerza muscular •Orientación cognitiva •Sensibilidad de extremidades •Presión diastólica •Presión sistólica •Frecuencia cardíaca

Definir intervenciones (NIC)

•Manejo de electrolitos •Terapia de hemodiálisis

Implementación de actividades:

•Observar si hay manifestaciones de desequilibrio electrolítico. •Observar si hay signos y síntomas de hipercalemia, hipernatremia, hipercalcemia, hipermagnesemia e hipercloremia.

•Realizar procedimiento de conexión del paciente para iniciar terapia de hemodiálisis. •Iniciar hemodiálisis de acuerdo al protocolo.

Evaluar indicadores

Se retira a su domicilio o si está hospitalizado a pisoSINO ¿MEJORÍA?Revaloración




Protección inefectiva(cuadro 1)

Seleccionar resultado esperado e indicadores (NOC)

• Equilibrio hídrico.• Severidad de la sobrecarga de líquidos.

Indicadores y su puntuación• Presión arterial• Presión arterial media• Peso corporal estable• Taquicardia•Anasarca•Malestar•Aumento de peso


•Monitorizar el peso del paciente. •Monitorizar los signos vitales. •Valorar datos que indiquen retención de líquidos. •Programar los monitores del sistema (UF programada, tiempo de dialización, temperatura del dializador, QS, QD). •Realizar procedimiento de desconexión del paciente para iniciar terapia de hemodiálisis.

Seleccionar resultado esperado e indicadores: • Integridad del acceso de hemodiálisis

Indicadores y su puntuación • Coloración cutánea local. • Temperatura de la piel en el sitio de acceso. • Supuración local.


•Poner en práctica precauciones universales. •Garantizar una manipulación aséptica de las líneas de acceso.

•Inspeccionar que el sitio de incisión no presente datos de infección. •Al finalizar, colocar un parche que recubra totalmente el catéter.

Definir intervenciones (NIC): •Manejo de líquidos •Terapia de hemodiálisis

Definir intervenciones (NIC): •Control de infecciones •Cuidados al catéter

•Peso ideal•Disminución del edema•No presenta datos de infección

Se retira a su domicilio o si está hospitalizado a piso

Riesgo de Infección(cuadro3)

Exceso de volumen de líquidos

(Cuadro 2)

SI NO¿MEJORÍA? Revaloración

Evaluar indicadores

Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008 1�

Usuarios de la guíaPersonal de enfermería capacitado para efectuar el trata-miento hemodialítico. Población blancoHombres y mujeres que se encuentren recibiendo trata-miento hemodialítico a través de un catéter Mahurkar. Definición operativaInsuficiencia renal crónica. Se define como la pérdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular. Ge-neralmente cursa asintomática, hasta que el filtrado glo-merular desciende por debajo de 10 mL/min/1.73 m2.4

Hemodiálisis. Es un procedimiento extracorpóreo y susti-tuto de la función renal, mediante el cual la composición de solutos de una solución “A” es modificada al ser expuesta a una segunda solución “B”, a través de una membrana semi-permeable; este mecanismo se lleva a cabo por el transporte de solutos mediante la difusión y ultrafiltración.5

Método enfermero. Proceso ordenado y sistematizado de identificación de los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería, por lo tanto es la aplicación del método científico al quehacer de enfermería.6

Valoración. Primera fase del método enfermero que ayuda a identificar los factores y las situaciones que guían a la determinación de problemas presentes, potenciales o posibles, reflejando el estado de salud del individuo. Se realiza de manera sistemática y premeditada, basándose en un plan para recoger y organizar la información obte-nida de la persona.7

Diagnóstico de enfermería. Es un juicio clínico sobre las respuestas de los individuos, familia o comunidad a problemas de salud, procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería proporciona la base para la selección de sus intervenciones.8

Resultado esperado. Es un estado, conducta o percep-ción de un individuo, familia o comunidad medida a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de en-fermería. Cada resultado tiene un número apropiado de indicadores, que son utilizados para determinar el estado del paciente en relación al resultado. Para medirlo, precisa la identificación de una serie de indicadores más específi-cos a través de escalas de medición.

Indicador de un resultado. Es un estado, conducta o percepción más concreto de un individuo, familia o comu-nidad, que sirve como indicación para medir un resultado. Los indicadores de los resultados de pacientes susceptibles a las intervenciones de enfermería, caracterizan el estado de un paciente, familia o comunidad en un nivel concreto.9

Intervención de enfermería. Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesio-nal de enfermería para favorecer el resultado esperado del paciente; incluye cuidados independientes o interdepen-dientes, dirigidos a la persona, familia y la comunidad.

Actividad de enfermería. Acciones específicas que reali-za el personal de enfermería, para llevar a cabo una inter-vención que ayudan al paciente a avanzar hacia el resulta-do deseado; se traducen como una acción concreta.10

Conclusiones

La enfermería como profesión se encuentra en una etapa de transición y crecimiento; en este desarrollo, es impor-tante que se mantenga actualizada y a la vanguardia en cuanto a los conocimientos que le compete, lo que implica la búsqueda constante de modelos innovadores del cui-dado, que den respuesta a las necesidades cada vez más exigentes de los usuarios de los servicios de salud; la elabo-ración de una guía clínica del cuidado, da respuesta a esa búsqueda de nuevos modelos a través de la utilización del método enfermero y la vinculación taxonómica NANDA, NOC y NIC, que permitan darle un mayor fundamento a los cuidados otorgados.

Es importante que la elaboración de dichas guías, sea a partir de estudios de tipo I, donde se incluyen los explora-torios, descriptivos y/o correlacionales, con el objetivo de tener una aproximación al fenómeno de estudio, lo que permitirá tener una base sólida para fundamentar el desa-rrollo de la guía.

Las guías clínicas del cuidado, orientan sobre la actua-ción específica de enfermería en cada fase del método en-fermero, ya que contienen las actividades relevantes que deben realizarse en los pacientes con una patología es-pecífica; por otro lado, coadyuvan en la estandarización del lenguaje y el cuidado de enfermería, así como en la disminución de los costos de la atención y la prevención de la mala práctica, que dará como resultado una atención libre de riesgos para el paciente.

Por otra parte y para reforzar lo anterior, se insiste en que las guías clínicas son una excelente oportunidad en la aplicación y toma de decisiones, ya que favorece la ad-ministración adecuada de los recursos, difunden el marco técnico y científico de la actuación de enfermería mejo-rando la calidad de la práctica, influyendo en la comuni-cación enfermera-paciente; debido a su contenido actual proporciona una herramienta útil en la educación conti-nua para los profesionales de la salud, tomando en cuenta que una guía clínica debe estar en constante renovación y actualización para que se encuentren fundamentadas con la mejor evidencia y fuerza de recomendación.

Finalmente, se debe hacer énfasis en que las guías clí-nicas no constituyen un instrumento obligatorio y de im-plicación legal; por lo tanto para la utilización de esta guía se requiere de un pensamiento crítico, analítico, creativo y reflexivo, ya que este tipo de instrumentos por sus caracte-rísticas son flexibles y pueden modificarse dependiendo de la situación y el estado de salud de la persona, por lo tanto



es adaptable y modificable a situaciones específicas desde una perspectiva de mejora continua.

Las guías clínicas favorecen la administración adecuada de los recursos, difunden el marco técnico y científico de la actuación de enfermería, mejoran la calidad de atención, permitiendo desarrollar una práctica libre de riesgos y por su contenido actual proporcionan una herramienta útil en la educación continua para el profesional de la salud.

Referencias

1. Clarke M. Implementation of Nursing Standardized Languages: NAN-DA, NIC & NOC. (Acceso. 7- 07-03) Disponible en: http://cac.psu.edu/~dxm12/clarkart.html.

2. Morales Reyes H, Cuevas Pérez R, Pérez y Trejo J. Guías de práctica clíni-ca para medicina familiar. México: El Manual Moderno; 2004.

3. Suppe F. Middle range theories. Historical and contemporary perspec-tives. Department of Philosophy and History & Philosophy of Science,

University of Maryland at College Park; Institute of Advanced Study, In-diana University. 2005.

4. Martín de Francisco AL, Rodríguez Puyol D, Praga M. Nefrología clínica. Madrid: Panamericana; 1997. p. 528-45.

5. Trujillo-Gutiérrez J, Méndez-Gaona JA, Sierra-Palomino RC. Diagnóstico situacional de las afecciones de vías urinarias en la población derecho-habiente del Instituto Mexicano del Seguro Social. Revista Salud Comu-nitaria. Enero-Abril 1999; 3(1).

6. Hernández C, Moral C, Esteban A. Fundamentos de la Enfermería. Teo-ría y método. 2ª ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2003. p. 89.

7. Andrés-Galache B. Diagnósticos de enfermería en pacientes con insufi-ciencia renal crónica en hemodiálisis. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. 2004; 7: 158-63.

8. Pérez HMJ. Operacionalización del proceso de atención de enfermería. Rev Mex Enf Cardiol. 2002; 10: 62-6.

9. Moorhead S, Johnson M, Mass M. Clasificación de resultados de enfer-mería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.

10. Dochterman McCloskey J. Clasificación de intervenciones de enferme-ría (NIC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005.

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Artículo Original

Calidad de vida en pacientes nefrópatas con terapia dialítica*

Quality of life in renal patients with dialytic therapy

Lic. Enf. María Cristina Rodríguez-Zamora1

Resumen

Introducción. La insuficiencia renal crónica, es actualmente un problema de salud pública. La demanda de atención ocasionada por el elevado número de pacientes, ocupa en la actualidad, uno de los primeros lugares en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención.Los tratamientos se han dirigido tradicionalmente hacia la prolongación de la vida, considerando para su evaluación su eficacia en términos de mejoría física y supervivencia y no necesariamente en un incremento de la calidad de vida de los pacientes, por lo que el estudio evalúa la calidad de vida percibida.Material y métodos. Estudio clínico, descriptivo y transversal a través de un diseño de cohorte sobre la evaluación de la percepción de la calidad de vida del paciente nefrópata; comprendido entre el 2004 a 2006, en 89 pacientes del Progra-ma de Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y 173 pacientes del Programa de Hemodiálisis, de ambos sexos respecti-vamente con edades de 17 a 83 años, con más de seis meses en el programa, quienes accedieron voluntariamente a la realización del estudio, previo consentimiento informado.Se utilizó el instrumento WHOQO1 versión breve en español propuesto por la Organización Mundial de la Salud, que evalúa cuidado personal, actividades cotidianas, relaciones sociales, dolor y estado de ánimo. Resultados. Se encontró una asociación significativamente positiva (p<0.05) entre el bienestar subjetivo y mayor variedad de actividades; y una asociación negativa (p<0.05) con la depresión. Se asocia mejor calidad de vida para las relaciones sociales, aspectos psicológicos y su salud física la perciben sin necesidad de un tratamiento para seguir viviendo.Conclusiones. Existe una mejor percepción de la calidad de vida de los pacientes en DPCA en relación a los pacientes en HD, corroborando con el nivel de independencia y el menor número de restricciones dietéticas y un estilo de vida más independiente. Hay relación significativa entre el sentirse bien y la evaluación de la calidad de vida y a menor edad mejor percepción de la calidad de vida. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 15-22.

Palabras clave. Calidad de vida, diálisis y hemodiálisis, enfermedad renal crónica.

Abstract

Introduction. The chronic renal failure is, at the moment, a problem of public health. The demand of attention caused by the high number of patients, occupies one of the first places at the present time in the second and third level of attention hospitals. The treatments have gone traditionally toward the continuation of the life, considering for their evaluation, their effectiveness in terms of physical improvement and survival, and not necessarily in an increment of the quality of the patients’ life, for what this study evaluates the quality of perceived life. Material and methods. It is a clinical, descriptive and cross-sectional study, through a cohort design, on the evaluation of the perception of the quality of life of the chronic renal patient, understood among the years 2004 at 2006, in 89 pa-

1Profesora de Tiempo Completo, Carrera de Enfermería, FES Iztacala-Universidad Nacional Autónoma de México. Responsable de la línea de investi-gación de Enfermería Nefrológica y Coordinadora de la Clínica de Enseñanza de la Nefrología. Responsable de la Maestría en Enfermería en Línea, FES Iztacala. Presidenta de la Asociación de Facultades y Escuelas de Enfermería del D.F y Edos. de México, Hidalgo, Morelos, Puebla y Tlaxcala, A.C. de la FEMAFEE.

*Como parte de la Tesis de Maestría en Investigación de Servicios de Salud, FESI-UNAM.Correspondencia. Av. de los Barrios No. 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla, Estado de México. C.P.54090. Correo electrónico: [email protected].


tients of the Program of Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, and 173 patients of the Program of Hemodialysis, of both sexes, with age from 17 to 83 years old, with more than 6 months inside the program who consented volun-tarily to the realization of the study, previous informed con-sent. The instrument WHOQOI, brief version was used in Spanish, proposed by the World Health Organization, that evaluates the personal care, the daily activities, the social relationships, the pain and the state of mind. Results. It was a significantly positive (p < 0.05) association among the subjective well-being and the biggest variety of activities, and a negative (p < 0.5) association with the depression. With better quality of life for the social relation-ships, the psychological aspects and the physical health they perceive it without necessity of a treatment to con-tinue living. Conclusions. A better perception of the quality of the pa-tients’ life exists in DPCA, in relation with the patients in HD, corroborating with the level of independence and the smallest number of dietary restrictions and a more inde-pendent lifestyle. A significant relationship exists among feeling well and the evaluation of the quality of life, and to smaller age it is better the perception of the quality of life.

Key words. Quality of life, dialysis and hemodialysis, chronic renal disease.

IntroducciónLa insuficiencia renal crónica (IRC) se ha convertido en un problema de salud pública, conceptualizada actualmente entre las enfermedades emergentes con una tasa anual de crecimiento de 9% a 15%, asociada a un tratamiento altamente costoso; hecho que se equipara con el creci-miento del síndrome de la inmunodeficiencia adquirida y la tuberculosis. La demanda de atención ocasionada por el elevado número de pacientes afectados, ocupa en la actualidad, uno de los primeros lugares en los hospitales de segundo y tercer nivel de atención.1

La aparición de la “enfermedad” en la vida de una per-sona supone siempre una situación de crisis, un aconteci-miento “angustiante”, que en mayor o menor medida pro-duce un impacto en la vida del sujeto y una ruptura de su comportamiento y modo de vida habitual, generando una situación de desequilibrio, tanto en él como en su familia.

En el caso de los enfermos crónicos se observa una pér-dida importante en una de las variables, que se considera un componente esencial de la calidad de vida: el estado de salud. La calidad de vida del enfermo crónico depende entonces de componentes psicológicos respecto a su ni-vel de adaptación a la enfermedad, al tratamiento y a los efectos de uno y otro. El enfermo crónico debe entonces afrontar los aspectos “angustiantes”, demandantes y de desequilibrio de la enfermedad, para conseguir restablecer

(o quizá establecer), una vida de mejor calidad. Es así que la calidad de vida pasa a ser “producto” de un proceso de adaptación funcional a la enfermedad y que está íntima-mente relacionado con el “trabajo” de afrontamiento (pro-ceso de búsqueda de recursos potenciales y movilización de esfuerzos), que el enfermo crónico lleva a cabo.

El reciente interés sobre Calidad de vida de los enfer-mos renales en tratamiento dialítico, se debe a que la IRC en etapa terminal, al igual que otras enfermedades cróni-cas, afecta de manera global la vida de las personas que la padecen: donde se modifican las relaciones familiares, sociales, laborales, actividades que realiza y la percepción de los sucesos. Desencadenando generalmente trastornos afectivos como la depresión, ansiedad y la baja autoesti-ma, que afectan no sólo la adaptación de los pacientes al tratamiento sustitutivo de la función renal, sino también a la supervivencia, tanto del paciente como de la técnica.

El escuchar al paciente tomar en cuenta su propio pun-to de vista y darle poder de decisión, es un esfuerzo por fortalecer el compromiso del equipo de salud por mejorar el tratamiento, reforzando su confianza y su cooperación en la búsqueda de una mejora en su calidad de vida.2

En este contexto, esta investigación tiene como finali-dad evaluar la calidad de vida del paciente nefrópata con terapéutica dialítica, diálisis peritoneal continua ambulato-ria (DPCA) y hemodiálisis (HD), a partir de cuatro áreas: salud física, aspectos psicológicos, relaciones sociales y medio ambiente, en seis dimensiones: movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, relaciones sociales, dolor y estado de ánimo.

Material y métodosEstudio clínico, descriptivo y transversal, a través de un di-seño de cohorte sobre la evaluación de la percepción de la calidad de vida del paciente nefrópata;3 considerándose para esta evaluación los dos tipos de terapias dialíticas: un grupo de pacientes que recibían DPCA y otro grupo que se encontraba en HD de tipo convencional, de dos a tres veces por semana.

Se consideró para la población en estudio, un mues-treo no probabilístico, propositivo de sujetos voluntarios. Se contó con la autorización de la institución para la con-sulta de expedientes, registros internos del servicio y la au-torización individual de los pacientes a la entrevista, previo consentimiento informado.

Como criterios de inclusión se consideró una antigüe-dad mínima de seis meses en los programas de DPCA o HD, tiempo que les permite evaluar cómo perciben su cali-dad de vida con respecto a la terapia dialítica recibida:a) Programa de DPCA Grupo I; integrado por 89 pacien-

tes de entre 16 y 77 años. b) Programa de HD Grupo II; conformado por 173 pa-

cientes.


Rodríguez–Zamora M.C.

En los casos de analfabetismo, agudeza visual disminui-da y astenia se realizó el cuestionario en entrevista, cuidan-do no influir en las respuestas o favorecer la intromisión del familiar.

Para la medición de la calidad de vida se utilizó el Instru-mento de WHOQOl-Breve, versión en español (EuroQol-5D; Instrumento Europeo de Calidad de Vida).

Se evaluó en la primera parte la percepción de la cali-dad de vida relacionada con la salud en el día de hoy y en la segunda parte la evaluación de la salud general al día de hoy, a partir de una calificación de 0, como peor esta-do de salud imaginable a 100, que representaba el mejor estado de salud imaginable. Cada dimensión comprendió tres niveles crecientes de gravedad: Nivel 1: sin problema, Nivel 2: algunos o moderados problemas y Nivel 3: mu-chos problemas; con una sola respuesta por dimensión. Cada dimensión es convertida en puntajes normalizados de 1.00 (puntaje más alto del estado de salud) hasta -0.59 como el peor estado de salud (basado en la encuesta Na-cional del Reino Unido, representativa n = 3395).4

Para el análisis de evaluación de la calidad de vida, los promedios obtenidos por área en rangos de 4 a 20 puntos. Calificaciones de cada dominio que fueron transformadas a una escala de 0 a 100 (WHOQO1, 1996), convirtiéndose los puntajes brutos en puntajes transformados de 0 a 100: mala (4 a 20/0 a 19), regular (8 a 11/25 a 44), buena (12 a 15/50 a 69) y muy buena (16 a 20/75 a 100).5

El éxito del programa dialítico se midió en relación con la capacidad funcional, para realizar actividades de la vida diaria, ausencia o presencia de síntomas relacionados con la enfermedad y el tratamiento, la adaptación psicológica a la enfermedad y el tratamiento y la interacción social y familiar.

La captura, procesamiento y análisis de los datos se realizó con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) realizando cálculo de medidas de dispersión (media y desviación estándar), coeficiente de variación, tablas de contingencia y la utilización de t de Student para compro-bación de hipótesis.

Resultados

El Grupo I estuvo formado por 89 pacientes del Programa de DPCA; 43% eran hombres y 57% mujeres (Fig. 1), con enfermedad inicial de diabetes mellitus, hipertensión arte-rial, riñones poliquísticos y glomerulopatías. Una media de edad de 41.1 años, con escolaridad promedio de secun-daria (Fig. 2), 25.8 % con un promedio de permanencia en DPCA de 25 meses (Fig. 3).

Figura 1. Distribución por sexo, pacientes en DPCA.

Figura 2. Nivel de escolaridad en pacientes del programa de DPCA.

Figura 3. Tiempo de permanencia en el programa de DPCA.

0

5

10

15

20

Hasta 20años

21-39 40-59 Más de 60

masculinofemenino

Dsitribución por Sexo pacientes en DPCA

0

5

10

15

20

nula

sabe

leer

prim

aria

secu

ndar

ia

bach

iller

ato

prof

esio

nal

masculinofemenino

Escolaridad

Hasta 12 meses

13-24meses

25-36meses

37-48meses

49 y más

masculinofemenino

Tiempo en DPCA

0

5

10

15

20


El 65.9% eran casados o con pareja, 25% solteros, 4.5% viudos y 4.6% separados (Fig. 4). El 77.5% se dializan ellos mismos, el 18.0% esposa o hija y el 4.5% otro familiar.

Figura 4. Estado civil en pacientes del programa de DPCA.

Los pacientes se realizaban en promedio cuatro cam-bios de diálisis al día (Figura 5). El 24.7% (22 pacientes) habían tenido peritonitis el último mes, considerándose la principal complicación relacionada con la técnica; que deteriora progresivamente la capacidad de ultrafiltración del peritoneo y por consiguiente el estado de salud de los pacientes. El 44.9% (40 pacientes) manifestaban no tener ningún problema. Las actitudes dependientes las asumen con mayor frecuencia el papá, hijo y mamá consecutiva-mente. El familiar que asume el cuidado del paciente ge-neralmente es la esposa o hija.

Figura 5. Cambio de bolsas de diálisis por día.

El Grupo II estuvo conformado por 173 pacientes, 102 hombres y 71 mujeres, del programa de HD de tres insti-tuciones de salud, 35 del hospital de Especialidades Siglo

XXI, 73 del Hospital de Especialidades La Raza y 65 de la Unidad de Hemodiálisis de Médica Sur, Fresenius Medical Care (Fig. 6).

Figura 6. Distribución de pacientes por género

Con respecto a la escolaridad 10% no sabía leer, 30% tenía estudios de primaria, 31% secundaria, 18% con ba-chillerato y 11% con estudios profesionales (Fig. 7). El 54% eran casados, 31% solteros, 5% viudos y 10% divorciados o separados (Fig. 8). Con un promedio de permanencia en el programa de 12 a 24 meses en HD (Figura 9)

Figura 7. Nivel de escolaridad por institución.

Figura 8. Distribución de la población por estado civil.

soltero casado viudo divorciado

masculinofemenino

Estado Civil

0

5

10

15

20

25

30

Hasta 12 meses

13-24meses

25-36meses

37-48meses

49 y más

3 cambios4 cambios5 cambios

Cambios de Bolsa

0

5

10

15

20

25

30

Siglo XXI La Raza Medica

masculinofemenino

0

10

20

30

40

50


Nula

Sabe leer y/o escribir

Primaria

Secundaria

Bachillerato

Profesional

0

5

10

15

20

25

30


Soltero

Casado

Viudo

Divorciado

Separado

0

10

20

30

40

50


Figura 9. Tiempo de permanencia en hemodiálisis.

Con respecto a la percepción de la calidad de vida se aplicó la prueba de t de Student observándose un nivel de significancia en relación a cómo perciben mejor su calidad de vida los pacientes en DPCA, con respecto al grupo de pacientes en HD (Cuadro 1).

Cuadro 1. Percepción de la calidad de vidasegún modalidad dialítica

Modalidad de

tratamiento

Númerode

pacientes

Frecuencia(%)

Media Desviaciónestándar

Hemodiálisis 173 66 58.4753 10.68617

Diálisis peritoneal 89

34 61.8399 10.48092

Total 261Se encuentra además diferencias estadísticamente significativas, entre HD (58.4753) y DPCA (61.8399), t de Student 2.427, grados de libertad 259, y nivel de significancia (P <0.016) (Fig. 10).

Con respecto a la percepción de la calidad de vida de 54.3 a 39.3% de los pacientes la califican como buena (Cuadro 2). Estos puntajes de calificación fueron pondera-dos como: mala, regular, buena y muy buena; habiéndose obtenido promedios por área con rangos de calificación de 4 a 20 del WHOQOL, lo que indica que puntajes ba-jos, menor calidad de vida, puntajes altos, mejor calidad de vida. En la Figura 10, se observa la percepción de la calidad de vida con respecto a la modalidad dialítica, orga-nizada por dominios.

Cuadro 2. Percepción de la calidad de vida de los pacientes. Puntaje general de cada dominio.

DOMINIO PERCEPCIÓN FRECUENCIA PORCENTAJE

SALUD MALA 8 3.1

FÍSICA REGULAR 94 3.9

BUENA 132 50.4

MUY BUENA 28 10.7

SALUD MALA 5 1.9

PSICOLÓGICA REGULAR 55 21

BUENA 120 45.8

MUY BUENA 82 31.3

SALUD MALA 12 4.6

SOCIAL REGULAR 47 17.9

BUENA 103 39.3

MUY BUENA 100 38.2

SALUD MALA 3 1.1

AMBIENTAL REGULAR 53 20.2

BUENA 142 54.2

MUY BUENA 64 24.4

CALIDAD MALA 2 0.8

DE VIDA TOTAL REGULAR 64 24.4

BUENA 136 51.9

MUY BUENA 60 22.9

Figura 10. Percepción de la calidad de vida por dominios con respecto a la mortalidad dialítica


Hasta 12 meses

13-24 meses

25-36 meses

37-48 meses

49 y más meses

0

5

10

15

20

25

30

SaludFísica

SaludPsicológica

SaludAmbiental

SaludSocial

H.D.

D.P.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

52.7954.25

61.965.2

60.0564.37

59.05

63.02


Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008�0

Posteriormente se compararon los Puntajes en el dominio de calidad de vida con los promedios que propone la Orga-nización Mundial de la Salud (OMS) para población “sana”. Se observa que los valores más altos fueron para el dominio de salud psicológica, seguido de salud ambiental, relaciones sociales y los valores más bajos para salud física. Al comparar los puntajes de los valores estándar de la OMS, se observa que los más cercanos a estos parámetros, corresponden al dominio de Salud psicológica (Cuadro 3).

Cuadro 3. Valores promedio por dominio en relación a la calidad de vida

Promediode

calificación

Rango inferior

Rango superior

Promedio*

Salud física 53.28 6 94 68.5-71.25Salud psicológica

63.23 6 100 68.95-69.4

Relaciones sociales

60.60 19 100 71.0-71.75

Medio ambiente 61.77 6 100 67.25-68.5Calidad de vida total 65.55 4 100 62.25-71.75

*Comparación con los estándares de 15 centros del Grupo de trabajo de Calidad de Vida en la Organización Mundial de la Salud.

En el Cuadro 4 observamos la distribución completa de las respuestas al cuestionario.

Cuadro 4. Tabla de proporciones de las respuestas del cuestionario

Reactivos Muy

Insatisfecho InsatisfechoNi

SatisfechoNi

InsatisfechoSatisfecho Muy

SatisfechoSin

Respuesta

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)¿Cuánto disfruta usted la vida? 1 (1.1) 12 (13.5) 16 (18) 28(31.5) 31(34.8) 1 (1.1)¿Hasta dónde siente que su vida tiene un significado (religioso, espiritual o personal)?

2 (2.2) 4 (4.5) 20 (22.5) 26(29.2) 35(39.3) 2 (2.2)

¿Cuánta capacidad tiene paraconcentrarse?

1 (1.1) 18 (20.2) 34 (38.2) 27(30.3) 8(9) 1 (1.1)

¿Qué tanta seguridad siente en su vidadiaria?

2 (2.2) 11(12.4) 25 (28.1) 34(38.2) 17(19.1)

¿Qué tan saludable es su medio ambiente físico?

3 (3.4) 7 (7.9) 35 (39.3) 26(29.2) 18(20.2)

¿Cuánta energía tiene para su vida diaria? 4 (4.5) 14(15.7) 32 (36) 26(29.2) 13(14.6)¿Tiene suficiente dinero para cubrir sus ne-cesidades?

12 (13.5) 33(37.1) 32(36) 4(4.5) 6(6.7) 2 (2.2)

¿Qué tanto acepta su apariencia corporal? 4(4.5) 15 (16.9) 25 (28.1) 16(18) 29(32.6)

¿Qué tan disponible está la información que necesita en su vida diaria?

3 (3.4) 14 (15.7) 32 (36) 14(15.7) 24(27) 2 (2.2)

¿Qué tantas oportunidades tiene para parti-cipar en actividades recreativas?

18 (20.2) 27(30.3) 19(21.3) 11(12.4) 14(15.7)

¿Qué tan capaz se siente para moverse a su alrededor?

2 (2.2) 12(13.5) 30(33.7) 14(15.7) 31(34.8)

¿Qué tan satisfecho está con su sueño? 8 (9) 15(16.9) 15(16.9) 36(40.4) 15(16.9)¿Le satisface su habilidad para llevar a cabo sus actividades en la vida diaria?

3(3.4) 8(9) 17(19.1) 45(50.6) 15(16.9) 1(1.1)

¿Está satisfecho con su capacidad para tra-bajar?

8 (9) 25(28.1) 14(15.7) 11(12.4) 2(2.2)

¿Se siente satisfecho con su vida? 5 (5.6) 11(12.4) 14(15.7) 37(41.6) 22(24.7)

Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008 �1

¿Qué tan satisfecho está con sus relaciones personales?

4(4.5) 7(7.9) 11 (12.4) 47(52.8) 19(21.3) 1(1.1)

¿Qué tan satisfecho está con su vida sexual?

14(15.7) 14(15.7) 16(18) 27(30.3) 12(13.5) 6(6.7)

¿Cómo se siente con el apoyo que le brin-dan sus amigos?

2 (2.2) 4(4.5) 5(5.6) 35(39.3) 40(44.9) 3(3.4)

¿Qué tan satisfecho está con las condiciones del lugar donde vive?

2 (2.2) 2(2.2) 1(1.1) 37(41.6) 47(52.8)

¿Qué tan satisfecho está con el acceso que tiene a los servicios de salud?

4 (4.5) 1(1.1) 6(6.7) 54(60.7) 24(27)

¿Qué tan satisfecho está con los medios de transporte que utiliza?

5 (5.6) 12(13.5) 16(19) 39(43.8) 17(19.1)

¿Qué tan satisfecho está con su salud? 3 (3.4) 11(12.4) 14(15.7) 42(47.2) 19(21.3)

DiscusiónEntre la información de relevancia se confirma la percep-ción de una mejor calidad de vida de los pacientes en DPCA en relación a los pacientes de HD, corroborando con el nivel de independencia y el menor número de res-tricciones dietéticas y un estilo de vida más independiente. Hay relación significativa entre el sentirse bien y la evalua-ción de la calidad de vida.

Un dato significativo fue, que a menor edad mejor per-cepción de la calidad de vida, considerando que la pobla-ción mexicana que se encuentra en estos programas es relativamente joven, de 21 a 30 años 25% y de 31 a 40 años 18% que abarca el 43% de los pacientes del estudio, situación que deberá motivar a la realización de redes de apoyo familiar y social, como al incremento en el número de trasplantes renales.

Existe una mejor percepción de calidad de vida en el hombre que en la mujer. En relación a cómo perciben su salud física los pacientes en terapia dialítica, no deja de sor-prender que el 68.9% la califican de regular a excelente, de estos un 34.5 la califican como buena.

Se observa además que la percepción de la salud y el bienestar subjetivo de los pacientes con terapia dialítica, están matizadas más bien por el nivel de deterioro senso-rial, visual o auditivo, que por la presencia de la enferme-dad renal o el tratamiento dialítico.

El profesional de enfermería como integrante del equi-po de diálisis, tiene entre sus funciones enseñar al paciente y familia el cuidado dialítico en domicilio, con diferentes grados de independencia en el autocuidado, por lo que deberá, en coordinación con el equipo y comité de diálisis, disminuir los índices de morbilidad y mortalidad relacio-nados con la técnica, para favorecer una mejoría clínica aunada a una mejor calidad de vida.

Conocer la percepción que el paciente tiene de su ca-lidad de vida, permite además al equipo de salud enseñar un estilo de vida que permita vivir saludablemente en las diferentes modalidades dialíticas que se ofrece en las insti-tución de salud.

Los estudios de calidad de vida permiten además una visión global del estado de salud de la persona, para pla-near intervenciones individuales e interdisciplinarias que mejoren la calidad de la atención y los resultados de tra-tamientos.

Los resultados obtenidos cumplen los propósitos de la investigación con el rigor científico requerido. El instru-mento utilizado para evaluar la percepción subjetiva de la calidad de vida, WHOQOLBref (Harper &Power, 1998), que incorpora en 24 reactivos los dominios de salud física, salud psicológica, relaciones sociales, y medio ambiente y dos preguntas globales referentes a la calidad de vida en general y el estado de salud general, cumple las propieda-des psicométricas de los instrumentos (Cuadro 4).

Se observa que la percepción de la salud y el bienes-tar subjetivo de los enfermos renales, están matizadas por el nivel de deterioro sensorial, visual o auditivo, más que por la presencia de la enfermedad renal o el tratamiento dialítico.

Además se observó que el dominio de relaciones socia-les, es el que mejor se desarrolla y evalúa como se docu-menta en literatura especializada.1

Cabe señalar que al comparar los resultados con los datos normativos presentados por el Grupo de Trabajo de Calidad de Vida de la Organización Mundial de la Salud, se observa que en el dominio de salud ambiental, si bien fue el que obtuvo el segundo lugar en puntaje, no se debe perder de vista que es determinante para la inclusión de programas con extensión al domicilio. Por lo que se debe considerar la inclusión del perfil de la enfermera visitadora en los progra-mas de diálisis; con mayor ímpetu hacía la diálisis peritoneal, para un seguimiento clínico en domicilio y reentrenamien-tos en el domicilio del paciente, lo que redundará de mane-ra importante en la disminución de complicaciones y mayor seguridad en los procedimientos dialíticos en domicilio. El dominio de salud ambiental nos permite además, conocer qué tanta seguridad siente de su vida diaria, qué tan salu-dable es su medio ambiente, tienen dinero suficiente para cubrir sus necesidades, disponibilidad de la información, la


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oportunidad de participar en actividades recreativas, condi-ciones del lugar donde vive, acceso a los servicios de salud y la satisfacción con los medios de transporte que utiliza. Una persona enferma en diálisis requiere en promedio cuatro ho-ras de traslado, presupuesto para sus alimentos y general-mente los días de consulta destinan un total de ocho horas, que normalmente deja exhausta a la persona y con mayor utilización de ingresos.

La comparación de los cuatro dominios que se realizó con respecto a los estándares del Grupo de la OMS, podrían en general dejarnos satisfechos, ya que son estándares para poblaciones sanas. La evaluación en este caso fue a enfer-mos renales con terapia dialítica; nos reafirma la efectividad del tratamiento más no el de la técnica; donde habrá que invertir además en la formación de recursos humanos y en la educación en el paciente. ¿Qué tenemos que hacer?: me-jorar la calidad de la atención, las técnicas y romper paradig-mas con respecto a la atención institucional y marcar nor-mas y políticas de los programas con extensión al domicilio y evaluación del grado de autocuidado a desarrollar en los pacientes con respecto a la atención en domicilio. Además de reducir significativamente los costos cada vez más altos por complicaciones y muerte temprana en los programas.

Las instituciones de salud tendrán que invertir más en la formación del personal especializado, con la capacidad de intervenir en programas dialíticos como de trasplante renal, con un perfil profesional que considere la visita domiciliaria como parte del seguimiento clínico. Situaciones que influi-rán en las normas de seguridad del paciente, en la calidad de la atención, como en la reducción de costos por compli-caciones, hospitalización y mortalidad temprana.

Referencias

1. Treviño-Becerra A. Nefroeconomía. Revista Nefrología. 1993; 2: 101-4.2. Rodríguez-Zamora MC, González-Celis Rangel AL. Calidad de vida rela-

cionada a la salud. DCE. 2000; 8:168-70.3. Dawson B, Trapo RG. El diseño de la muestra. En: Bioestadística Médica.

México: Manual Moderno; 2002. p. 14-5.4. EuroQol EQ-5D user guide (EuroQol An Instruí to Value Health). The

World Health Organization quality of life assessment (WHOQOL): De-velomente and general psychometric properttties. Social Science of Me-dicine. 1998: 1569-85.

5. González-Celis AL. Efectos de intervención de un Programa de Promo-ción a la Salud sobre la Calidad de Vida en Ancianos. Tesis Doctoral. Fa-cultad de Psicología-Universidad Nacional Autónoma de México; 2005

6. Blazer DG. Social support and mortality in an elderly community popu-lation. Am J Epidemiol. 1982; 117: 521-37.

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Artículo Original

Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico

de cáncer cérvico-uterinoDiagnostic labeling in hospitalized

patients with diagnosis uterine cervical cancer

Mtro. Juan Gabriel Rivas-Espinosa1, Lic. Enf. María Esther Álvarez-Sanvicente2, Lic. Enf. Claudia Cruz-Santiago2, Francisco Javier Martínez-Salamanca3, Maribel Aguilera-Rivera3, Dodany Rosalía Ibáñez-Chávez3

ResumenIntroducción. La identificación de etiquetas diagnósticas de enfermería en pacientes con diagnóstico de cáncer cérvico-uterino, son base fundamental que posibilita la estandarización de un lenguaje profesional para la generación de guías del cuidado que podrán implementarse como protocolos de atención vinculados a las taxonomías North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Intervention Classification (NIC), como fuente metodológica disciplinar para garantizar la calidad y seguridad del paciente.Material y métodos. Es un estudio descriptivo, transversal, prolectivo, con una muestra finita por conveniencia de 86 pacientes, hospitalizadas en el servicio de oncología de un hospital de tercer nivel, con tratamiento quirúrgico, radiotera-pia, paliativo y de control; se aplicó un instrumento de valoración de acuerdo a la estructura NANDA II, y un segundo instrumento para identificar las etiquetas diagnósticas más frecuentes.Resultados. Se identificó un total de 121 etiquetas diagnósticas, en promedio 12 etiquetas por paciente; entre las más frecuen-tes están: protección inefectiva 80%, riesgo de infección 69%, ansiedad 65%, temor y deterioro de la integridad cutánea 45%. Los dominios con mayor frecuencia fueron confort 20%, actividad-reposo 16%, seguridad-protección 14% y nutrición 12%. El tratamiento quirúrgico en el Estadio I se presentó en 44% de las pacientes y en 95% de las mismas la etiqueta diagnós-tica de riesgo de infección; respecto al tratamiento de radioterapia en el Estadio II B se encontró en 43%, en el grupo de tratamiento paliativo el Estadio IV B 29% y en el de control no se presentaron estadios avanzados de cáncer; la etiqueta diagnóstica protección inefectiva en 100%, fue constante en los últimos tres grupos.Conclusiones. Los cuidados de enfermería en pacientes oncológicos son muy complejos y requieren de personal alta-mente profesionalizado para detectar y manejar adecuadamente las necesidades específicas de las pacientes con cáncer cérvico-uterino. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 23-29

Palabras clave. Etiqueta diagnóstica; cáncer cérvico-uterino; diagnóstico de enfermería.

Abstract Introduction. The identification of nursing diagnostic labels in patients with diagnosis of uterine cervical cancer is a fun-damental basis that facilitates the standardization of a professional language for the generation of guides of care that could be implemented as protocols of attention linked to the taxonomies North American Nursing Diagnosis Association, (NANDA), Nursing Outcomes Classification (NOC) and Nursing Intervention Classification (NIC), as methodological source to guarantee the quality and the patient’s security.

1Profesor de la Carrera de Enfermería. FES Zaragoza, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM); 2Licenciada en Enfermería; 3Pasante de Licenciatura en Enfermería, FES Zaragoza, UNAM.

Correspondencia: Mtro. Juan Gabriel Rivas Espinosa, Aguascalientes 191-302. Col. Hipódromo, Del. Cuauhtémoc. C.P. 06100. México D.F. Correo elec-trónico: [email protected].


Material and methods. it is a descriptive, transverse study, prolective, with a finite sample for 86 patients’ convenience, hospitalized in the service of oncology of a hospital of third level, with surgical treatment, radiotherapy, palliative and of control; an instrument of evaluation was applied with the structure NANDA II, and a second instrument to iden-tify the diagnostic most frequent labels. Results. They were identified a total of 121 diagnostic la-bels, on the average 12 labels for each patient; among the most frequent domains are: ineffective protection 80%, risk of infection 69%, anxiety 65%, fear and deterioration of the cutaneous integrity 45%. The most frequent domains were comfort 20%, activity- rest 16%, security-protection 14% and nutrition 12%. The surgical treatment in the sta-dium I showed up in 44% of the patients and in 95% of the same ones the diagnostic label of infection risk; regard-ing the radiotherapy treatment in the Stadium IIB was in 43% in the group of palliative treatment the Stadium IV B 29% and in that of control they didn’t show up advanced stadiums of cancer: the label diagnostic ineffective protec-tion in 100% was constant in the last three groups. Conclusions. The nursing care in the oncological patients is very complex and it demand highly professionalized person-nel for suitable detection and management of the specific necessities of the patients with cancer of the uterine cervix.

Key words: Diagnosis label, uterine cervical cancer, nursing diagnosis.

Introducción

El cáncer ocupa el tercer lugar de mortalidad en México con 473 417 defunciones al año, correspondiendo 44.7% a las mujeres y de éste, 13.5% es a causa del cáncer cér-vico-uterino.1

En el Hospital General de México, la principal causa de defunción son las neoplasias y de éstas según el tipo de tu-mor se encuentran en primer lugar las de cuello del útero.2

La enfermería se encuentra en un momento decisivo para su crecimiento como ciencia, replanteando sus ideas fundamentales, desde un punto de vista metodológico, para un lenguaje coherente en su saber y su hacer, por lo que resulta de suma importancia incluir elementos metodo-lógicos para su incursión dentro de la práctica asistencial.3

El diagnóstico de enfermería, representa beneficios de naturaleza científica, ya que describe la respuesta humana como fenómeno de estudio y, por otra parte, fundamenta la investigación en la descripción de lo que se observa. Este tipo de aproximaciones teóricas, permiten estandari-zar el cuidado de enfermería.4,5

La utilización razonada del método enfermero integran-do las herramientas metodológicas de las taxonomías de la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA),

Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Inter-vention Classification (NIC), son herramientas actuales cuyo objetivo es la unificación del lenguaje de enfermería.6,7,8,9

Se han realizado diversos estudios en distintos escena-rios de la práctica, lo cual ha permitido obtener una prime-ra aproximación de referencia en la frecuencia de etiquetas diagnósticas, para de esta manera obtener datos explora-torios que sirvan como precedente para investigaciones de mayor alcance.10 El estudio de los diagnósticos enfermeros permite un mayor conocimiento de la realidad sobre situa-ciones específicas del paciente, expresadas por la respuesta humana para guiar una práctica de calidad, fundamenta-da en la estandarización del cuidado de enfermería.

El enfermo oncológico atraviesa por una serie de alte-raciones que requieren del cuidado específico de enfer-mería y dependiendo el estadio de la enfermedad, será el tratamiento médico o quirúrgico, del cual dependerá el tipo de intervención por parte del profesional de enfer-mería al efectuar cuidados independientes o interdepen-dientes, incluyendo la asistencia en casos paliativos o de control11,12(Cuadro 1).

Cuadro 1. Clasificación del cáncer cérvico-uterino

FIGO TNM Descripción0 T1S Carcinoma in situI T1 Tumor limitado a cérvixIA T1a Carcinoma infiltrante preclínicoIA1 T1a1 Mínima infiltración microscópica del estromaIA2 T1a2 Invasión del estroma no superior a 5.0 mm de

profundidad y 7.0 mm de extensiónIB T1b Tumor mayor que T1a2IB1 T1b1 Lesión clínicamente visible no superior a 4 cmIB2 T1b2 Lesión clínicamente visible superior a 4 cmII T2 Carcinoma cervical que se extiende fuera del

útero pero sin llegar a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina

IIA T2a Extensión a la vagina sin llegar al tercio inferiorIIB T2b Se extiende al parametrio sin llegar a la pared

pélvicaIII T3 Lesión hasta la pared pélvica y tercio inferior de

la vagina, puede haber hidronefrosis o anula-ción funcional del riñón

IIIA T3a Extensión al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pélvica

IIIB T3b Extensión a la pared pélvicaIV T4 Extensión fuera de la pelvis o afecta mucosa de

la vejiga o el recto IVA T4 Extensión a órganos pélvicos vecinosIVB M1 Extensión a órganos distantes

FIGO: Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia; TNM: Tamaño-Nódulo-Metástasis.


El identificar etiquetas diagnósticas frecuentes en pa-tologías específicas, permite realizar estudios de mayor alcance para relacionar causa y efecto con base a las eti-quetas y el tipo de tratamiento o intervención.13

En México, el cáncer cérvico-uterino es una enferme-dad catastrófica por la magnitud y trascendencia antes mencionada; existen pocos estudios sobre diagnósticos enfermeros que guíen los cuidados de enfermería especí-ficos y fundamentados en evidencia científica. La escasez de este lenguaje nos indujo a la reflexión sobre la necesi-dad de identificar las etiquetas diagnósticas en las pacien-tes con cáncer cérvico-uterino.

Por lo anterior, la finalidad de la investigación fue iden-tificar la frecuencia de etiquetas diagnósticas NANDA, en pacientes hospitalizadas con diagnóstico médico de cáncer cérvico-uterino en el servicio de oncología de un hospital público en la Ciudad de México, en mujeres que estén reci-biendo tratamiento de radioterapia, quirúrgico, paliativo o de control. Así mismo, se identificó la frecuencia de los do-minios NANDA II con base a las etiquetas diagnósticas.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prolectivo durante el periodo de mayo a julio del 2007. La muestra fue finita y por conveniencia de 86 pacientes hospitaliza-das en el servicio de oncología, con diagnóstico médico comprobado de cáncer cérvico-uterino.

Para la selección de la muestra se eligieron a las pa-cientes hospitalizadas por más de 12 horas y menos de 48 horas, a las cuales se les solicitó el consentimiento firmado de aceptación de realizar la valoración. Se excluyeron a las pacientes que reciben atención dentro del servicio por alguna otra patología y se eliminaron a pacientes que no aceptaron participar o no concluyeron con la valoración, quedando la muestra total en 80 pacientes. Para la téc-nica de recolección de datos se obtuvieron frecuencias y porcentajes de: etiqueta diagnóstica y dominio NANDA II más afectados, dependiendo el tipo de tratamiento médi-co en el período seleccionado. Se utilizó un instrumento para recabar los datos, diseñado mediante el proceso de selección e inferencias de etiquetas diagnósticas a través de las etapas y guía de valoración con base a los 13 domi-nios de NANDA II.

Posteriormente se aplicó un segundo instrumento, el cual contenía un listado de etiquetas diagnósticas ordenadas de acuerdo a los dominios, donde sólo se contemplaron 121 etiquetas, omitiendo aquellas que por definición en su eje, unidad de cuidados y edad no eran aplicables en el estudio.

Ambos instrumentos pasaron a revisión por juicio de expertos y con base a las recomendaciones del consenso se realizaron ajustes. Posteriormente se realizó una prueba piloto con 35 pacientes de muestra.

Para el análisis se utilizaron pruebas estadísticas descrip-tivas de tendencia central.

Resultados

De un total de 80 pacientes, el quinquenio de edad que con mayor frecuencia se presentó fue de 40 a 44 años, representando 19%; con respecto a la escolaridad 26% de la población es analfabeta. Al analizar el estadio de cáncer se identificó que 21% de las pacientes se encontraba en estadio I y IIB y 19% en IB1.

De las 121 etiquetas diagnósticas que se emplearon para describir el fenómeno de estudio, se hicieron eviden-tes 54 de ellas, con un promedio de 12 etiquetas por pa-ciente. Las 10 etiquetas diagnósticas NANDA con mayor frecuencia fueron: protección inefectiva, riesgo de infec-ción, ansiedad, fatiga, deterioro del patrón del sueño, do-lor agudo, temor, deterioro de la integridad cutánea, into-lerancia a la actividad, riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (Cuadro 2).

Cuadro 2. Etiquetas diagnósticas de mayor fre-cuencia en pacientes con cáncer cérvico-uterino

Etiqueta diagnóstica Frecuencia %Protección inefectiva 64 80

Riesgo de infección 55 69

Ansiedad 52 65

Fatiga 50 63

Deterioro del patrón del sueño 46 58

Dolor agudo 40 50

Temor 36 45

Deterioro de la integridad cutánea 36 45

Intolerancia a la actividad 34 43

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquido

32 40

Desequilibrio nutricional por defecto 30 38

Deterioro de la habilidad para traslación 29 36

Duelo anticipado 29 36

Deterioro de la integridad tisular 27 34

Riesgo de caída 24 30

Duelo disfuncional 23 29

Déficit de actividades recreativas 22 28

Déficit de autocuidado: baño/higiene 21 26

Estreñimiento 19 24

Deterioro de la dentición 17 21

Rivas–Espinosa J. G.


Aunque cabe señalar que esto contrasta con el resulta-do de las etiquetas diagnósticas más frecuentes: protección inefectiva y riesgo de infección que pertenecen al dominio de seguridad/protección, el cual no se manifestó como el más afectado ya que el número de etiquetas diagnósticas que integró el mismo fue mayor.

De las pacientes en tratamiento quirúrgico, 64% corres-pondían al periodo posoperatorio, 36% al preoperatorio, de las cuales se encontraban 44% en el estadio I y 26% en el IB1 (Cuadro 3); las etiquetas diagnósticas más frecuen-tes fueron: riesgo de infección, riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos, deterioro de la integridad cutánea y deterioro de la integridad tisular; fueron evidentes 51 eti-quetas con un promedio de 11 por paciente (Cuadro 4).

Cuadro 3. Estadio del cáncer cérvico-uterino en pacientes con tratamiento quirúrgico

Estadio Frecuencia %I 17 44

IB 2 5

IB1 10 26

IB2 2 5

IIB 4 10

IIIB 1 3

IVA 1 3

IVB 2 5

Total 39 100

Cuadro 4. Etiquetas diagnósticas de alta fre-cuencia en pacientes con tratamiento

quirúrgico

Etiqueta diagnóstica Frecuencia %Riesgo de infección 37 95

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquido

25 64


Deterioro de la integridad tisular 25 64

Protección inefectiva 24 62


Ansiedad 22 56

Dolor agudo 21 54


Fatiga 18 46


Temor 16 41



Déficit de autocuidado: baño/higiene 12 31

Déficit de actividades recreativas 11 28

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea

11 28

Deterioro de la movilidad en cama 9 23

Déficit de autocuidado: uso WC 9 23

Deterioro de la interacción social 8 21

Deterioro de la dentición 8 21

En las pacientes que recibían tratamiento de radioterapia, la frecuencia de las etiquetas diagnósticas fueron: protección inefectiva 100%, ansiedad y fatiga 71% y deterioro de la integridad cutánea 64%, identificándose 26 etiquetas y de éstas un promedio de 8 por paciente (Cuadro 5).

Cuadro 5. Etiquetas diagnósticas de alta frecuencia en pacientes con tratamiento de radioterapia

Etiqueta diagnóstica Frecuencia %

Protección inefectiva 14 100

Ansiedad 10 71



Temor 8 57


Dolor agudo 7 50



En el grupo con terapia de tipo paliativo se identificaron las etiquetas diagnósticas: protección inefectiva en 100%, fatiga 86% y desequilibrio nutricional por efecto 81%, en total se identificaron 30 etiquetas utilizando 14 por pacien-te (Cuadro 6).

Cuadro 6. Etiquetas diagnósticas de alta fre-cuencia en pacientes con tratamiento paliativo

Etiqueta diagnóstica Frecuencia %Protección inefectiva 21 100

Fatiga 18 86


Ansiedad 15 71



Estreñimiento 11 52

Riesgo de infección 11 52

Desesperanza 10 48

Desempeño inefectivo del rol 10 48


Dolor agudo 9 43

Temor 8 38


Quienes estuvieron en tratamiento para control, presen-taron etiquetas diagnósticas de: protección inefectiva en 100% y ansiedad 83%, 30 etiquetas fueron las más frecuen-tes y 10 etiquetas en promedio por paciente (Cuadro 7).

Cuadro 7. Etiquetas diagnósticas de alta fre-cuencia en pacientes con tratamiento

de control

Etiqueta diagnóstica Frecuencia %Protección inefectiva 6 100Ansiedad 5 83Deterioro del patrón del sueño 4 67Fatiga 4 67Desequilibrio nutricional por defecto 3 50Déficit de actividades recreativas 3 50Intolerancia a la actividad 3 50Conocimientos deficientes: especificar 3 50Temor 3 50Dolor agudo 3 50Náuseas 3 50Desesperanza 2 33Riesgo de soledad 2 33Riesgo de infección 2 33Riesgo de caída 2 33Deterioro de la dentición 2 33

Discusión

La frecuencia de etiquetas diagnósticas en pacientes con cáncer cérvico-uterino, carece de evidencia científica, por lo que en el estudio se limita a la identificación y validación de las mismas, en este tipo de población en la que las ca-racterísticas y el contexto hospitalario son específicos.

Al realizar el análisis estadístico de las etiquetas diagnós-ticas por tipo de tratamiento, se hace evidente que: protec-ción inefectiva, riesgo de infección, ansiedad y fatiga se presentaron en los tres tipos de tratamiento; sin embargo, difieren en cuanto a la frecuencia de aparición en cada uno de ellos, esto se relaciona con la diferencia en el tamaño de la muestra para cada uno de los tratamientos.14

Por otra parte, aunque el objetivo del estudio no fue identificar el factor relacionado, en la etapa de valoración de las pacientes se pudo apreciar que éste es el mismo para algunas etiquetas diagnósticas; por ejemplo, protección inefectiva, en el cual los factores relacionados comunes en las pacientes con tratamiento paliativo y radioterapia fueron: perfiles hematológicos anormales por ejemplo la anemia y nutrición inadecuada, ambos contemplados por NANDA. Esto es una descripción de los fenómenos ocurri-dos durante la investigación que pueden dar pie a futuros estudios con tendencia a validar el constructo diagnóstico con respecto a los factores relacionados en diversos esce-narios prácticos y características específicas del estado de salud de la persona.15

Respecto a los tratamientos, no hubo registro de pa-cientes con quimioterapia, debido a que ésta se da de ma-nera ambulatoria al igual que la radioterapia; sin embargo, para la clasificación por tipo de tratamiento se incluyeron aquellas pacientes que ingresaron por efectos secundarios de la misma, pese a que, en el momento de la valoración no se estaban radiando.

Con relación al tratamiento quirúrgico en 36 pacientes (95%) se presentó la etiqueta diagnóstica riesgo de infec-ción que surge de los factores relacionados que marca la NANDA: procedimientos invasivos, alteración de las defen-sas primarias y destrucción tisular entre otras.

La etiqueta riesgo de desequilibrio de volumen de lí-quidos, se presentó con una frecuencia de 25 (64%), rela-cionada estrechamente con lo mencionado por Jonathan Bereck (2006) en la histerectomía, ya que es un procedi-miento complejo en el que los tejidos extirpados se hallan muy próximos a estructuras vitales y grandes vasos de la pelvis en los que se realiza una delicada disección de la cadena ganglionar y la pérdida sanguínea durante el tran-soperatorio oscila entre 800 y 1500 mL.16

La primera etiqueta diagnóstica más frecuente en las pacientes de tratamiento paliativo es: protección inefectiva, con una frecuencia de 27 (100%), ésta concuerda con el factor relacionado de la NANDA, nutrición alterada y ane-



mia, lo cual fisiopatológicamente de acuerdo con Suzan-ne C, Smetzel G y Bare B. lo explican con lo siguiente: “… en estadios avanzados de cáncer las pacientes presentan anorexia, mala absorción y caquexia, lo cual se origina de un consumo nutricional deficiente, aumento del metabo-lismo general y de las necesidades del tumor, competencia de éste por los nutrimentos y trastornos del metabolismo de la glucosa y lípidos”.17,18

Al realizar un análisis profundo de las etiquetas diagnósti-cas más frecuentes en estas pacientes, observamos que exis-te una relación mutua entre el factor relacionado y la mani-festación; por ejemplo: la fatiga, siendo la segunda etiqueta más frecuente que coincidió con protección inefectiva en su factor relacionado anemia y a su vez fatiga se encontró como característica definitoria de la antes mencionada. Por otra parte, la etiqueta diagnóstica de déficit nutricional por defecto se encontró como la tercera etiqueta más frecuente y también es factor relacionado para fatiga.

Cabe señalar que seis de las pacientes fueron hospitaliza-das para tratamiento de control por presentar hemorragias masivas; sin embargo, el tratamiento oncológico no estaba determinado aunque en éstas, igualmente se presentó la etiqueta protección inefectiva, relacionada con la pérdida masiva de hemoglobina y otros elementos sanguíneos.11

En las pacientes con tratamiento de radioterapia, la etiqueta más frecuente fue protección inefectiva, atribuible al tratamiento como consecuencia de la depresión de la médula ósea por la propia radiación.

En la investigación de Morales P, sobre la fatiga en el paciente oncológico, menciona que este problema se pre-senta en 40% de los pacientes, y en este estudio correspon-dió a 67% de las pacientes que presentaron fatiga como etiqueta diagnóstica NANDA. Por otra parte, retomando las valoraciones hechas en el presente estudio se coincide con los hallazgos de factores desencadenantes tales como: anemia, dolor, alteraciones emocionales, déficit nutricional e inactividad física.12

En el artículo publicado por Hernández Mazill, realiza-do en el Centro Médico Nacional La Raza titulado: “Proto-colo de cuidados de enfermería en pacientes gineco-onco-lógicas con quimioterapia”, la situación de tratamiento no se presentó en la población de este estadio; sin embargo, coincidimos con las siguientes etiquetas diagnósticas: into-lerancia a la actividad física, riesgo de infección y riesgo de estreñimiento. 19

De acuerdo con el estudio de Ramis E. titulado “Eti-quetas diagnósticas enfermeras de uso preferente en las pacientes de cáncer de mama”, que reciben radioterapia externa en el Hospital de San Joan, hay coincidencia con las siguientes etiquetas diagnósticas: riesgo de deterioro de la integridad cutánea, temor, deterioro de la integridad cutánea, trastorno de la imagen corporal, deterioro de la movilidad física y fatiga.14

Los datos obtenidos en la presente investigación, permi-ten evidenciar que el servicio de oncología es muy complejo, y por ello la importancia de la profesionalización en el per-sonal de enfermería que labora en esos servicios para que detecte e intervenga adecuadamente ante las necesidades específicas de las pacientes con cáncer cérvico-uterino.

De lo anterior se puede inferir que, aún cambiando el escenario y otras características de los estudios realizados en pacientes gineco-oncológicas, las etiquetas diagnósti-cas presentadas con mayor frecuencia en ellas no difieren significativamente y esto puede ser atribuible al proceso patológico que las congrega como un grupo en común con características similares aunque la respuesta humana varía en cada una de ellas.

Los resultados anteriores permiten llegar a las siguientes conclusiones:

a) Las etiquetas diagnósticas más frecuentes en las pacien-tes con cáncer cérvico-uterino fueron: protección inefec-tiva, riesgo de infección, ansiedad, fatiga, deterioro del patrón del sueño, dolor agudo, temor y deterioro de la integridad cutánea, intolerancia a la actividad y riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos.

b) En cuanto a los dominios encontrados con mayor afec-tación fueron: confort, actividad-reposo, seguridad-pro-tección y nutrición.

c) Es probable que el tratamiento no interfiera en la apa-rición de distintas etiquetas diagnósticas, ya que se ob-servó que la aparición de las mismas en los distintos tra-tamientos, está dada por el factor relacionado derivado de la fisiopatología del cáncer.

d) Dada las características de las pacientes, se requiere de personal ampliamente profesional y capacitado que sea capaz de identificar y actuar ante las necesidades específicas de cada paciente.

e) Los resultados obtenidos en la presente investigación tienen congruencia con lo plasmado bibliográficamen-te en cuanto a tipo de tratamiento acorde al estadio del cáncer.

Referencias

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Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008�0

Artículo Original

Capacidades especializadas de autocuidado y adaptación de los

pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Specialized capacities of self-care and adaptation of the patients with diabetes mellitus type 2

M. en C. Andrés Maya-Morales1, M. en C. Josefina Hernández-Silva2, M. en C. José Ángel Luna-Rojas2

Resumen

Introducción. La diabetes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que se ha incrementado en forma explosiva. Los recursos destinados a la prevención y control del padecimiento resultan ser insuficientes. Hoy en día, la diabetes mellitus es una de las principales causas de mortalidad en el país y la primera causa de muerte hospitalaria. Este estudio estuvo dirigido a evaluar el impacto en las capacidades de autocuidado especializado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, posterior a una intervención educativa. Material y métodos. Se realizó estudio cuasi-experimental en pacientes de la Jurisdicción Sanitaria Miguel Hidalgo del Distrito Federal. La muestra la conformaron 38 pacientes divididos en un grupo experimental y un grupo control. La valoración incluyó datos socio-demográficos, las capacidades especializadas, adaptación al padecimiento y acciones de autocuidado. Una vez obtenida la información se identificaron los principales diagnósticos de enfermería y se diseñó el plan de intervención, para el cual se contó con la participación de personal especialista en las áreas de nutrición y psicología. Resultados. Seis meses posteriores a la intervención se realizó la segunda medición encontrando los siguientes resultados: en el grupo experimental se logró incrementar las capacidades especializadas de autocuidado de 69.47% a 82.33%. Así mismo, mejoró la adaptación al padecimiento de 76.85% a 84.46%. Otros indicadores que registraron disminución fueron el nivel de glucemia y el índice de masa corporal. Conclusiones. Las capacidades especializadas de autocuidado están directamente relacionadas con la adaptación al padecimiento. El conocimiento no garantiza las acciones de autocuidado. La baja autoestima y falta de aceptación re-presentan las principales barreras para la implementación de acciones de autocuidado. La intervención multidisciplinaria incrementa las capacidades especializadas de autocuidado. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 30-35.

Palabras clave. Autocuidado, diabetes mellitus, capacidades, adaptación.

Abstract

Introduction. Diabetes mellitus is a chronic degenerative illness that has been increased in explosive form. The resources dedicated to the prevention and control of this disease are insufficient. Nowadays the diabetes mellitus is one of the main causes of mortality in the country and it is the first cause of hospital death. Objective. This study was directed to evalu-

1Profesor de Tiempo Completo Titular “B” de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia del Instituto Politécnico Nacional. 2Profesor de Carrera de la Escuela Superior de Enfermería y Obstetricia del Instituto Politécnico Nacional.

Correspondencia. Av. Gasoducto No. 321-24 Col. San Pedro Xalostoc. Ecatepec Estado de México. C.P. 55310. Correo electrónico: [email protected] o [email protected].

Revista conamed, Vol. 13, suplemento 2, 2008 �1

Maya–Morales A.

ate the impact in the capacities of specialized self-care in patients with diabetes mellitus type 2, after an educational intervention. Material and methods. It was carried out a quasi experi-mental study in patients of the Sanitary Jurisdiction Miguel Hidalgo of the Federal District. The sample conformed it 38 patients, divided in an experimental group and a control group. The evaluation included sociodemographic data, the specialized capacities, the adaptation to the diasease and the self-care actions. Once obtained the information, the main nursing diagnoses were identified and an inter-vention plan was designed, for which had the participa-tion of specialized personnel in nutrition and psychology areas.Results. Six months after the intervention, it was carried out the second mensuration with the following results: in the experimental group it was possible to increase the spe-cialized capacities of self-care of 69.47% to 82.33%. Also it improved the adaptation to the disease, from 76.85 to 84.46%. Other indicators that registered decrease were the value of the glycemia and of corporal mass index. Conclusions. The specialized capacities of self-care are directly related with the adaptation to the disease. The knowledge doesn’t guarantee the actions of self-care. The low self-esteem and the lack of acceptance constitutes the main barriers for the implementation of the actions of self-care. The multidisciplinary intervention increases the spe-cialized capacities of self-care.

Key words: Self-care, diabetes mellitus, capacities, ad-aptation.

Introducción

La diabetes es una enfermedad crónica y de tratamiento complejo; representa un problema de salud pública debi-do al incremento en su incidencia en los últimos años. Hoy en día, este padecimiento es el principal motivo de con-sulta en unidades de medicina familiar y la tercera causa de mortalidad del país. Se calcula que una de cada cuatro personas es portadora de uno o dos genes, por medio de los cuales se transmite la enfermedad de padres a hijos.1

En México, más de 6.5 millones de personas padecen esta enfermedad, de las cuales 35% lo ignoran.2 La diabe-tes mellitus es una enfermedad crónico-degenerativa que ocasiona complicaciones, invalidez y muertes prematuras. Las complicaciones pueden ser de dos tipos: las agudas, que ocurren de días a semanas conduciendo casi siem-pre a la hospitalización del paciente, y las crónicas, que se desarrollan en meses o años de enfermedad. Estas últimas determinan no sólo el pronóstico de vida del paciente, o esperanza de vida sino también su “calidad de vida”.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) realizó un estudio en 20 060 sujetos del Distrito Federal a quienes se les determinó glucemia capilar. La investigación reportó un incremento en la prevalencia relacionada básicamente con cuatro factores de riesgo: edad mayor de 40 años, hiper-tensión arterial, antecedentes familiares de diabetes e índi-ce de masa corporal alto. Este incremento en la prevalen-cia varió desde 0.3% en los sujetos sin factores de riesgo hasta 7.9% en aquellos con los cuatro factores de riesgo. Durante el año 2004 el IMSS otorgó 8.54 millones de con-sultas de medicina familiar, de las cuales 2 334 340 fueron para pacientes diabéticos, demanda que equivale a 13% de las consultas otorgadas en medicina familiar durante ese año. Las delegaciones que concentraron el mayor nú-mero de diabéticos fueron el Distrito Federal con 12.8%, Estado de México Oriente 8.5% y Nuevo León 7.8%.

Ante esta situación y con el fin de evitar la aparición de complicaciones a temprana edad, se requiere disminuir el valor de la glucosa sanguínea a niveles cercanos a lo normal. Para ello es necesaria la participación activa del paciente, a través del desarrollo de capacidades de auto-cuidado que le permitan tener un mejor control de su en-fermedad. Un aspecto básico a considerar como parte del tratamiento es la reducción del grado de obesidad, la cual se asocia a la diabetes mellitus tipo 2 en 73%.3

Sin duda la educación sanitaria constituye un elemento importante en la prevención y control de la enfermedad. No es posible introducir la dieta, el ejercicio y la medica-ción sin haber informado al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el con-trol del padecimiento, aun en aquellos que ya han estado en contacto con la información durante largo tiempo.4

La educación puede realizarse de forma individual o grupal. Una forma no excluye a la otra, sino que ambas son complementarias. La elección depende del momento, situación y necesidades del paciente. La educación indivi-dual al adaptarse a las características del paciente puede ser muy efectiva. Está indicada siempre al inicio de la en-fermedad o cuando se comienza tratamiento con insulina o en periodos de descompensación o de estrés en la vida del paciente. La educación grupal está indicada en fases posteriores, después de la educación individual. El grupo puede actuar como motivador y reforzador.5

Educar no es informar; cuando se informa simplemente se transmiten conocimientos; el proceso educativo es algo mucho más complejo; en el aprender influyen múltiples fac-tores: la complejidad del conocimiento, factores personales: edad, nivel de instrucción, creencias, experiencias de enfer-medades anteriores, factores psicológicos, entre otros y fac-tores ambientales: familia, amigos, trabajo, ocio, recursos, por señalar algunos. El aprendizaje se realiza en tres niveles que son: el cognitivo o conocimiento, el afectivo que impli-ca las creencias, experiencias, actitudes y el psicomotor.


Actualmente se reconoce a la educación terapéutica como la piedra angular para informar, motivar y fortalecer a pacientes y familiares para que aprendan a vivir con la diabetes mellitus tipo 2; así también se sabe que el impacto de la educación debe evaluarse a través de los cambios en la conducta, habilidad y actitud.7

En promoción a la salud es común el uso de los tér-minos educación, instrucción, enseñanza e información; todos se centran básicamente en el conocimiento, no obs-tante se recomienda utilizarlos adecuadamente según el propósito y alcance esperados. Aun cuando no existe una definición propia de educación del paciente, se reconocen los siguientes principios generales que rodean el proceso educativo: implica un proceso activo, propicia el apoyo de pacientes y familiares, facilita la toma de decisiones para enfrentar la enfermedad y establece un sistema para eva-luar y supervisar el grado de cambio.6

El propósito del estudio fue evaluar el impacto en las capacidades especializadas de autocuidado en un gru-po de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, posterior a una intervención educativa bajo dos supuestos: primero, las capacidades de autocuidado especializado que se re-lacionan con la adaptación al padecimiento y segundo, los programas educativos incrementan las capacidades de autocuidado especializado.Esto con el fin de incrementar las evidencias que fundamenten que las intervenciones de tipo educativo se constituyen y contribuyen a demostrar a los profesionales de enfermería la necesidad de privilegiar la educación de los pacientes con afecciones crónico-de-generativas.

Material y métodos

Se realizó un estudio cuasi experimental. La población la conformaron pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 de la Jurisdicción Sanitaria Miguel Hidalgo de los Servi-cios de Salud Pública del Distrito Federal. La muestra estu-vo integrada por 38 participantes, mismos que se dividie-ron en grupo experimental (20) y control (18). La primera valoración permitió identificar los déficit de autocuidado, mismos que se consideran en el diseño del programa edu-cativo. El programa duró dos meses con sesiones semana-les (individuales y grupales); incluyó información sobre die-ta, ejercicio, tratamiento farmacológico, signos de alarma, auto-monitoreo, adaptación y autoestima. Las sesiones individuales se llevaron a cabo en el domicilio de los parti-cipantes. Las visitas domiciliarias las realizaron cinco enfer-meras, previamente capacitadas; el propósito fue ofrecer información personalizada, además de verificar algunos datos de la valoración. Las sesiones grupales se desarro-llaron en una segunda etapa, en los centros de salud; a estas reuniones fueron invitados especialistas en nutrición y psicología. En ocho casos hubo necesidad de continuar

con sesiones individuales de apoyo psicológico, dado que los pacientes presentaban serios problemas de depresión y baja autoestima. Durante el desarrollo del estudio se contó con el apoyo de los responsables del programa: médicos, enfermeras y trabajadoras sociales, quienes brindaron las facilidades para llevar a cabo las sesiones grupales, ade-más de colaborar en la búsqueda del paciente. Seis meses posteriores a la primera valoración se realizó una segunda medición a fin de verificar el comportamiento de las varia-bles y evaluar la intervención. Se eliminaron cuatro casos: dos por cambio de domicilio y dos que retiraron el consen-timiento por haber iniciado atención con medicina alterna-tiva y no disponer de tiempo para tomar las sesiones.

El estudio se apegó a los principios éticos y científicos que establece el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en sus artículos 13, 14, 17, 20 y 21. En todo momento se respetó la dignidad de los pacientes; previa explicación del propósito y desarrollo del estudio, se solicitó el consentimiento informado por es-crito. El análisis estadístico se realizó con apoyo del pro-grama estadístico SPSS versión 11.0. La valoración pre y postintervención incluyó datos sociodemográficos, soma-tometría y niveles de glucemia. Además se aplicaron tres instrumentos: capacidades especializadas de autocuidado con 15 reactivos, adaptación al padecimiento, 30 reacti-vos y acciones de autocuidado con 15 reactivos. Los tres instrumentos fueron diseñados con escala de medición categórica ordinal. Con apoyo del programa SPSS se de-terminó el porcentaje de las tres escalas lo cual permitió utilizar estadística inferencial con pruebas paramétricas. La consistencia interna de los tres instrumentos se determinó a través del coeficiente de Alpha de Cronbach (Fig. 1).Figura 1. Consistencia interna de los instrumentos de medición.

Capacidadesespecializadas

15 Reactivos0.810

12 Reactivos0.673

Alpha de Cronbach

10 Reactivos0.629

Adaptación al padecimiento

Acciones de autocuidado


Resultados

Dadas las características de la investigación se implementó una intervención educativa en pacientes que asisten a los grupos de ayuda mutua de los centros de salud Brioso Vasconcelos, México España y Lago Cardiel (Fig. 2).

Figura 2. Participantes en el estudio por Centros de Salud.

En la investigación participaron pacientes de ambos gé-neros; 24 corresponden al género femenino y 14 al mas-culino. La ocupación de los participantes fue: 22 amas de casa, 2 empleados de oficina, 3 desempleados y 11 jubila-dos o dedicados al comercio. Con respecto a la escolaridad, la mayoría cuenta con estudios de primaria (52.6%), segui-dos por aquellos que concluyeron la secundaria (18.5%) y en menor proporción otros niveles académicos.

Un indicador básico para conocer el control de la en-fermedad es la glucemia. Para fines del estudio se realizó la determinación de glucemia capilar a través de glucóme-tro (MediSense Precisión Q-I-D). Con relación al valor de la glucemia pre y postintervención, ésta presenta un ligero descenso en el grupo experimental de 152 a 142 mg/dL.

Otro indicador de gran valor en la valoración del pa-ciente con diabetes mellitus tipo 2 es el índice de masa corporal (IMC), mismo que se determinó con referencia a la talla y el peso del participante registrados en la primera y segunda valoración. Los valores obtenidos mostraron un mayor descenso del IMC en los pacientes del grupo experi-mental el cual disminuyó de 28.74 a 27.64. A diferencia de lo anterior, en el grupo control se observó un menor des-censo, en la primera valoración alcanzó un IMC de 28.37 y en la segunda medición de 28.11 (Fig. 3).

Figura 3. Índice de masa corporal de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pre y postintervención educativa.

Al comparar las capacidades especializadas de autocui-dado de los pacientes se observó un mayor incremento de capacidades en los sujetos del grupo experimental, las cuales aumentaron de 69.47% a 82.33%; situación que hace evidente los beneficios del programa educativo. La capacitación permitió disminuir dificultades y adquirir nue-vos conocimientos que propicia en los participantes un mejor control del padecimiento (Fig. 4).

Figura 4. Índice de autocuidado especializado en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pre y postintervención educativa.

Con relación a las acciones de autocuidado que rea-lizan los pacientes a favor del control de la enfermedad se encontró que, previo a la intervención, los pacientes desarrollaban 47.65% de las acciones y posterior a la capa-citación se incrementaron a 57.61%. A pesar de este incre-mento (10%), el grupo continúa con un déficit importante de acciones (Fig. 5).

Figura 5. Relación de los índices de adaptación y capacidades especializadas de autocuidado en el grupo experimental.

La adopción de medidas de control de los pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 depende en gran parte del grado de adaptación que tengan de la enferme-dad. Al comparar los índices de adaptación a la diabetes, se encontró que en la primera medición el índice de adap-tación de los participantes era de 76.85%, este porcentaje se incrementó en la segunda medición a 84.46%, favore-

37%

34%

29%

Lago CardielBrioso VasconcelosMéxico España

n=38

0 5 10 15 20 25 30

1a Valoración

2a Valoración

Experim.

Control.

28.74

27.64

28.11

28.37

n=38

0 20 40 60 80 100

1a Valoración

2a Valoración

Experim.

Control.

68.87

67.01

69.47

82.33

n=38

0

20

40

60

80

100

Preintervención

postintervención

Adaptación Acciones

76.85

84.46

57.61

47.65

Maya–Morales A.


ciendo una actitud positiva ante la vida, con mayor dispo-sición para realizar los cambios necesarios que le permitan el desarrollo de una vida plena (Fig. 5).

La comprobación de las hipótesis de trabajo se realizó a través de las siguientes pruebas estadísticas de inferencia. Para responder al supuesto que establece la relación entre las capacidades de autocuidado especializado con la adap-tación a la diabetes, se aplicó coeficiente de correlación de Pearson el cual resultó ser de 0.383 con una significancia de 0.018; a mayor adaptación, mayor es la capacidad es-pecializada de los pacientes (Fig. 6). Para responder a la hipótesis que plantea si un programa educativo interdis-ciplinario incrementa las capacidades de autocuidado, se calcularon los índices de las escalas utilizadas y se compa-raron los valores de las medias, resultando mayores en la etapa posterior a la intervención educativa. Para saber si esta relación estadísticamente es significativa se aplicó t de Student para muestras pareadas (t = 3.238, P = 0.018).

Figura 6. Relación de los índices de adaptación y capacidades especializadas de autocuidado.

Discusión

Los resultados del estudio son diversos y representan un referente importante para los profesionales de la salud que participan directamente en la prevención y control de la diabetes mellitus tipo 2. La investigación permitió conocer los beneficios de un programa educativo dirigido a un gru-po de pacientes con este padecimiento.

La investigación ratifica la responsabilidad del personal de enfermería de transmitir información importante referen-te a las necesidades de atención derivadas del padecimiento y apoyar la modificación de conducta en estos pacientes.8 Así mismo, se comprobó que los programas educativos

contribuyen a que el paciente lleve un mejor control de su padecimiento lo cual coincide con lo reportado por Chiza y colaboradores quienes demostraron que la capacitación causa impacto positivo en el control metabólico y paráme-tros clínicos.4 Así mismo, concuerda con lo reportado por Salazar, Mora y Arguedas, quienes posterior a una interven-ción concluyen que un mejor conocimiento puede generar un mejor manejo del tratamiento y control de la glucemia.9

La educación es la estrategia fundamental en el trata-miento de la diabetes mellitus tipo 2; la meta es facilitar cambios positivos en el comportamiento y no simplemen-te transferir conocimientos. Por medio de intervenciones educativas efectivas se puede lograr la adherencia al tra-tamiento de esta enfermedad y así contribuir a retardar o reducir sus complicaciones.10

El trabajo constante con los sujetos del estudio hizo evi-dente que los espacios y recursos de los servicios de salud son limitados para el control de su padecimiento. Los pa-cientes demandan tiempo y disposición de los profesiona-les de la salud para compartir dudas e inquietudes relacio-nadas a su enfermedad; esto se relaciona con lo reportado por Gallegos quien refiere que los programas establecidos son insuficientes e incapaces de influir verdaderamente en la población.11 Con frecuencia los pacientes manifiestan cambios de hábitos, actitud, miedos y ansiedad causados por la rigidez de un sistema estereotipado que no ha podi-do lograr disminuir el aumento de enfermedades crónico-degenerativas ni el fomento del autocuidado.12

Se concluye que las capacidades de autocuidado es-pecializado del paciente con diabetes mellitus tipo 2, se relaciona directamente con la adaptación a la diabetes mellitus. Las acciones de autocuidado de la persona con diabetes mellitus tipo 2, tienen relación directa con la adaptación al padecimiento. A mayor adaptación mayores capacidades de autocuidado presenta el paciente. El cono-cimiento sobre los cuidados del padecimiento no garantiza las acciones de autocuidado de los pacientes.

Los programas educativos multidisciplinarios encamina-dos a controlar la diabetes mellitus tipo 2, incrementaron el desarrollo de capacidades de autocuidado, expresadas éstas en un mejor control metabólico, pérdida de peso y desarrollo de acciones que favorecen su control, como el automonitoreo y mejor manejo alimenticio. Desde el punto de vista afectivo, se identificaron problemas de depresión y baja autoestima, lo cual mejoró en forma significativa con la participación de un psicólogo.

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100

110

90

80

70

6030 40 50 60 70 80 90 100 110

Índ

ice

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Ad

apta

ció

n

Índice de Capacidades Especializadas


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Maya–Morales A.

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Artículo de Revisión

Seguridad del paciente y la higiene de manosPatient safety and the

hygiene of hands

Mtra. María Elena Galindo-Becerra1

ResumenLas infecciones nosocomiales son un grave problema de Salud Pública a nivel mundial, repercuten en las tasas de morbi-mortalidad, implican una carga social y económica para el paciente y para los sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) pone en marcha la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, para luchar contra la propagación de las infecciones asociadas a la atención a la salud bajo el lema “Ante todo, no hacer daño”. Emite medidas sencillas de prevención sobre la propagación de infecciones, como el lavado de las manos y un completo análisis sobre diversos aspectos de la higiene de las manos en una publicación titulada “Directrices de la OMS sobre higiene de las manos en la atención sanitaria”. Rev. CONAMED. 2008; 13 supl 2: 36-39.

Palabras clave. Seguridad del paciente; infecciones nosocomiales; lavado de manos; higiene de manos.

AbstractThe nosocomial infections are a serious problem of Public Health at a world level, they rebound in the rates of morbi-mor-tality, they imply a social and economic burden for the patient and for the health systems. The World Health Organization (WHO) starts the World Alliance for the Patient’s Security, to fight against the propagation from the infections associated to the attention to the health, under the motto “Above all not to harm.” It emits simple measures of prevention on the propagation of the infections, such the hands washing and also a complete analysis on diverse aspects of the hygiene of the hands in a publication entitled “Guidelines from WHO about hand hygiene in sanitary attention.”

Key words: Patient’s security, nosocomial infections, hand washing, hygiene of the hands.

1 Secretaria Técnica de la Comisión Permanente de Enfermería, Secretaría de Salud.

Correspondencia. Mtra. María Elena Galindo Becerra. Dirección de Enfermería y Comisión Permanente de Enfermería de la Dirección General de Calidad y Educación en Salud, de la Secretaría de Salud. Homero 213 Piso 13, Col. Chapultepec Morales, Delegación Miguel Hidalgo, C.P. 11570, México, D. F. Correos electrónicos: [email protected] y [email protected].


La seguridad en la atención del paciente es entendida como los procesos destinados a la prevención, la mitiga-ción y la corrección de las consecuencias de los errores que ocurren en el propio proceso de atención.

Dentro de las intervenciones médicas, de enfermería y del personal de salud se pueden producir daños que en ocasiones son irreversibles y por lo tanto, la calidad de la atención se ve afectada.

La calidad es la resultante favorable de dos fuerzas opuestas, siempre presentes: los beneficios y los riesgos. Ninguna intervención en salud o enfermedad es inocua, como consecuencia, la calidad depende siempre del juego de estas dos fuerzas en cada una de las circun-stancias.

Avedis Donabedian dice…..“La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y la tecnolo-gía médica de manera que rinda el máximo beneficio para la salud, sin aumentar con ello sus riesgos”.1 Si bien esa afir-mación siempre ha estado presente, en el momento actual la seguridad de los pacientes es un tema de preocupación e interés que va en aumento y que se encuentra en el cen-tro de debates públicos, debido al alto índice de errores, eventos adversos o accidentes dentro del ámbito hospita-lario, que son causas primordiales de muertes, invalidez, desajustes económicos o juicios contra profesionales de la salud e instituciones.

A Hipócrates de Cos (siglo V aC - siglo IV aC), se le atribu-yó la frase de “Ante todo, no hacer daño” y es considerado el padre de la medicina moderna, quien decía “El mante-nimiento de la salud se efectúa a través de la dieta y la hi-giene”, estas ideas persistieron durante la Edad Media y el Renacimiento.2

Florence Nightingale (1820-1910), notable enfermera italiana, utilizó sus conocimientos matemáticos para calcu-lar la tasa de mortalidad con los datos que había reco-lectado dentro del hospital; mostró que de cada 10 000 defunciones 1023 correspondían a enfermedades infec-ciosas. Concluyó que una mejora en los métodos sanita-rios empleados, produciría la disminución en el número de muertes dentro de los hospitales militares, ya que las heridas producidas en la guerra eran sólo la sexta razón de defunción a diferencia de las enfermedades como el tifus, cólera y disentería, que ocupaban las tres causas prin-cipales por lo que la proporción de muertos era tan alta. De haber continuado así, sin la sustitución frecuente de tropas, las enfermedades por sí mismas habrían acabado totalmente con el ejército británico en la guerra de Crimea. Su teoría se centra en el medio ambiente; creía que un en-torno saludable era necesario y es en 1906 que dio inicio a una campaña para mejorar la calidad de los cuidados de enfermería logrando bajar la tasa de mortalidad de 40% a 2% ofreciendo con esto seguridad a los pacientes de los hospitales militares de Inglaterra.3

Por otro lado el Dr. Ignaz Phillipp Semmelweis médi-co ginecoobstetra húngaro (1818-1865) convencido que existía una “materia cadavérica” que era transportada por las manos de los médicos y estudiantes que tenían a su cargo la atención de las madres en trance de parto y que les generaba la fatal enfermedad de la fiebre puerperal, propuso el uso de soluciones con cloruro de calcio para el lavado de manos de los médicos antes de atender y exa-minar a sus pacientes, así como la desinfección de las salas de parto, medida que dio inicio a mediados de mayo de 1847; anotó minuciosamente durante largas temporadas el comportamiento de las muertes y descubrió que, con el lavado de manos, éstas disminuían extraordinariamente. Registró enormes diferencias en las tasas de mortalidad, por ejemplo: de 12.11% en 1842 contra 1.28% en 1848. Verificó el efecto fatal de la atención obstétrica por parte de los estudiantes de medicina, en comparación con las tasas menores entre las pacientes asignadas a las parteras, quienes no tenían contacto con los estudios anatómicos en cadáveres.4

Ha transcurrido más de un siglo y en las instituciones de salud de todo el mundo se les ha dado poca o nula im-portancia a los eventos adversos, entre ellos las infecciones nosocomiales que en la actualidad son un grave problema de Salud Pública, ya que repercuten en las tasas de morbi-mortalidad, implican una carga social y económica para el paciente y para el sistema de salud.

En 1999 el Instituto de Medicina en los Estados Uni-dos realizó una publicación titulada “Errar es de humanos: construyendo un sistema más seguro de la salud”. Este li-bro contempla un estudio realizado en Colorado, Utah y Nueva York en el que estiman que entre 44 000 y 98 000 norteamericanos mueren anualmente por errores que pu-dieron ser prevenibles en la práctica médica, cifras mayores que las defunciones por SIDA (16 516), cáncer de mama (42 297) o accidentes automovilísticos.5

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó que en los países desarrollados, entre 5 y 10% de los pacientes hospitalizados por enfermedades agudas, contraen una o más infecciones que no padecían ni estaban incubando en el momento de ingresar, las cuales causan muertes, disca-pacidades, propician la resistencia a los antibióticos e incre-mentan los costos de atención. En los países en desarrollo el riesgo oscila entre 2 y 20 veces más que en los países desarrollados, en algunos casos supera el 25%. Estudios rea-lizados en tres países de la OCDE, uno de ellos de ingresos medianos mostraron perder un total de USD $ 7000 y 8200 millones a causa de las infecciones asociadas a la atención de salud.6

En México se hospitalizan aproximadamente 6 millo-nes 500 mil personas al año, de las cuales 10% (650 000) adquiere una infección nosocomial, prolongando la estan-cia hospitalaria a 3300 días/cama; la mortalidad varía entre

Galindo–Becerra M. E.


5% (32 500) a 19% (123 000). A finales de la década de 1990 se crea la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemio-lógica (RHOVE), primera organización en América Latina que permite conocer el comportamiento de las infecciones nosocomiales en las instituciones de salud a través de la conformación con carácter de obligatoriedad de los Co-mités de Infecciones Nosocomiales responsables de iden-tificar, investigar, prevenir y controlar las infecciones noso-comiales y llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de los casos, con base en los lineamientos establecidos por la RHOVE y la aplicación estricta de la Norma Oficial Mexica-na NOM-026-SSA2-1998 para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones.7

La etiología de las infecciones nosocomiales es multifac-torial, alcanzando cifras alarmantes, tomando dimensiones casi epidémicas, aunque en muchos de los casos son sus-ceptibles de prevenir o controlar con métodos más sencillos, efectivos e importantes, como es el caso del lavado e higie-ne de las manos que puede alcanzar un impacto hasta en 50% en la reducción de las infecciones nosocomiales.8

En la 55ª Asamblea Mundial de la Salud del 2002 se aprobó una resolución en donde se invita a los países a pres-tar mayor atención al problema de seguridad del paciente y a fortalecer la seguridad y vigilancia. En este contexto a partir del 2005 la OMS, ministros, investigadores y pacientes de todo el mundo, acordaron la puesta en marcha de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, para luchar contra la propagación de las infecciones asociadas a la aten-ción a la salud. Bajo el lema “Ante todo, no hacer daño” se plantearon seis proyectos para llevarse a cabo durante los años siguientes. El proyecto “Seguridad para el paciente en todo el mundo” se centraría durante 2005 y 2006 en las in-fecciones asociadas a la atención de la salud; abordarían el problema con una campaña denominada “Atención limpia es una atención más segura” y se publica un documento titulado “Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria”, destinado a fomentar medidas sencillas de prevención sobre la propagación de infeccio-nes, problema mundial que afecta tanto a los países en de-sarrollo como a los países desarrollados. Lavarse las manos, una acción muy sencilla, sigue siendo la medida principal para reducir las infecciones asociadas a la atención sanita-ria, la propagación de la resistencia a los antimicrobianos y aumentar así la seguridad de la atención en todas las unida-des hospitalarias, desde los complejos hospitales modernos, hasta los puestos de salud más sencillos.9

La Comisión Conjunta y la Comisión Internacional Con-junta designadas como Centro Colaborador de la OMS so-bre Soluciones para la Seguridad del Paciente, reunieron en el 2007 a expertos y líderes en la materia y emitieron nueve soluciones dirigidas a las necesidades de atención de salud de los pacientes. La intención de estas solucio-nes, es que fueran atendidas por los estados miembros

de la OMS para ayudar a sus hospitales a evitar muertes y lesiones prevenibles. El presidente de la Joint Commission declaró: “Todos los países afrontan hoy tanto la oportuni-dad como el reto de traducir esas soluciones en acciones concretas que efectivamente salven vidas”:

1. Medicamentos de aspecto o nombre parecidos.2. Identificación de pacientes.3. Comunicación durante el traspaso de pacientes.4. Realización del procedimiento correcto en el lugar del

cuerpo correcto.5. Control de las soluciones concentradas de electrólitos.6. Asegurar la precisión de la medicación en las transicio-

nes asistenciales.7. Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos.8. Usar una sola vez los dispositivos de inyección.9. Mejorar la higiene de las manos para prevenir las infec-

ciones asociadas a la atención a la salud.

Cada una de las soluciones incluye una serie de medidas sugeridas para que sean retomadas e implantadas por los estados miembros de la OMS.

El objetivo de la solución para la higiene de las manos es la de transformar una sencilla acción en una estrategia más amplia de prevención de las infecciones asociadas a la aten-ción sanitaria, cuyas medidas sugeridas son las siguientes:

1. Promover la observancia de la higiene de las manos como prioridad del establecimiento de atención sanita-ria; esto requiere apoyo de los líderes, apoyo adminis-trativo y recursos económicos.

2. Adoptar a nivel nacional, regional e institucional las nueve recomendaciones de las Directrices de la OMS sobre Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria, en especial lo relativo a la implementación de estrategias multidisciplinarias y multimodales de mejora de la hi-giene de las manos, dentro de los establecimientos de atención sanitaria que incorporen:a) Abastecimiento de lociones sanitarias para las ma-

nos con base de alcohol, fácilmente accesibles, en el punto de atención a los pacientes.

b) Acceso a un suministro de agua seguro y continuo en todas las llaves/grifos y las instalaciones necesa-rias para llevar a cabo la higiene de las manos.

c) Educación de los trabajadores de la atención sanita-ria, sobre las técnicas correctas de la higiene de las manos.

d) Exhibición de recordatorios que promuevan la higie-ne de las manos, en el lugar de trabajo.

e) Medición del cumplimiento de higiene de las manos a través de controles de observación y retroalimen-tación del desempeño a los trabajadores de la aten-ción sanitaria.

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