Insuficiencia arterial crónica

Dr. Ernesto Pacheco Pittaluga.Angiología y cirugía vascular

Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de capítulos de las obras de diferentes autores, que han hecho aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el contenido de los textos de los artículos que se publican.Cabe mencionar que se destinará para fines educativos, dando testimonio y los correspondientes créditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra completa por la riqueza de su contenido.

Bibliografía

Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin, JL et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and

abdominal aortic):

BibliografíaInter-Society Consensus for the Management ofPeripheral Arterial Disease (TASC II)L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R. Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on behalf ofthe TASC II Working Group, Örebro, Sweden and Denver, Colorado

Rutherford : Vascular SurgerySexta edición 2006.Volumen 2 pp 1077 -1223Elsevier USA

Ateroesclerosis Arterioesc lerois

ó Esclerosis de Mönckenberg :

Calc i f icación de la capa media de las arterias

Arterioloesclerosis:

engrosamiento de la

membrana basal a nivel

arteriolar, su importancia

hemodinámica no esta

bien establecida.

FORMACION DE LA PLACA ATEROMATOSA

PROLIFERACION DE CELULAS MUSCULARES

ACUMULACION DE LIPIDOS

AGREGACION PLAQUETARIAY TROMBOSIS

Aterosclerosis

Mayores:

◦ Hiperlipidemia

◦ HTA◦ Tabaquismo ◦ DM

Menores.

◦ Obesidad

◦ Sedentarismo

◦ Estrés

◦ Sx climatérico

◦ Consumo de grasa no

saturada

◦ Sexo masculino

◦ Edad

◦ Antecedentes familiares

Factores de riesgo

ATEROESCLEROSISAlteración del flujo por

estenosis arterial

Aterosclerosis Afecta arterias

elásticas y musculares en bifurcaciones:

◦ Aorta◦ Carótidas◦ Iliacas◦ Coronarias ◦ Poplíteas y

femorales

Enfermedad aortoiliaca:

Es la más característica de la insuficiencia arterial crónica

Enfermedad aortoiliaca

Descrita por primera vez por Leriche Síndrome de Leriche es una triada:

Claudicación Disfunción eréctil Disminución ó ausencia de pulsos

femorales

CLASIFICACION ANATOMICA Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)

Manifestaciones clínicas Se caracteriza típicamente por

claudicación intermitente que afecta muslo, glúteo y pantorrillas.

Disfunción eréctil Pulsos disminuidos o ausentes

bilaterales Cambios tróficos de músculos, piel y

anexos

Manifestaciones clínicas Embolización ateromatosa distal a partir de

placas ulceradas del segmento arterial afectado

Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un dedo del pie con pulsos TA y TP presentes)

Ulceras Isquémicas Dolor isquémico en reposo Hiperemia reactiva y “pie de langosta”

Manifestaciones clínicas

Isquemia crítica:

Dolor intenso aún en reposo pese al uso de medicamentos opiáceos durante 2 semanas

Presión arterial menor a 50 mmHg en el pie o menor de 30 mmHg en el dedo

Necrosis o ulceras isquémicas en los pies Ausencia de pulsos en pacientes diabéticos

Clasificación de Fontaine 1 Asintomático

2a Claudica a mas de 300 mts

2b Claudicación a menos de 300 mts

3 Dolor isquémico de reposo

4 Dolor isquémico en reposo mas ulcera

isquémica o necrosis tisular

Signo de Büerger (Hiperemia reactiva) Edema por colgar el pie Necrosis del 4º dedo Dolor isquemico de reposo Palidez a la elevación

INSUFICIENCIA ARTERIAL DIAGNOSTICO CLINICO

DIAGNOSTICO ANATOMICO

DIGNOSTICO HEMODINAMICO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO POR

ULTRASONIDO Y ARTERIOGRAFIA

DIAGNOSTICO Antecedentes y examen físico USG Doppler:

Espectral Dúplex

Índice tobillo brazo (ITB) Presiones segmentarias Arteriografía convencional ó por sustracción

digital Angiotac espiral o en 3D

DIAGNOSTICO Índice tobillo brazo (ITB):

Presión sistólica por Doppler de las arterias del brazo (AB) entre la presión sistólica por Doppler de las arterias tibial posterior (TP) y tibial anterior (TA)

ITB = TP/AB ó TA/AB ITB NORMAL = 0.9 HASTA 1.2

DIAGNOSTICO INDICE TOBILLO BRAZO

0.9 -1.2 paciente sano

0.8 -0.6 isquemia moderada

0.5 -0.4 isquemia grave

< 0.4 isquemia severa con probabilidad d

perdida dla extremidad

Diagnóstico

Estenosis poplítea crónica

Múltiples estenosis arteriales

Tratamiento

Fontaine 1 y 2a: Médico

Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO Clopidogrel + ASA Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs. Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs Medidas de higiene arterial

Tratamiento anti agregante

Tratamiento Fontaine 2b, 3 y 4: Médico + Cirugía

Endarterectomía arterial: lesiones menores de 5 cms y arterias gran flujo

By pass convencional con safena invertida o injerto protésico

By pass extra anatómico Amputación: transmetatarsiana, infracondílea o

supracondílea

Tratamiento quirúrgico

Exploración fémoro poplítea

Disección arteria femoral y poplíteaColocación de injerto Fémoro poplíteo

Injerto protésico de PTFEe en arteria poplitea

By pass femoro tibial posterior

Injerto de safena invertidaAnastomosis distal

Tratamiento quirúrgico

Enfermedad aortoiliaca tipo 1

Afecta ambas iliacas hasta antes de la iliacas internas

By pass aorto bifemoral

Angiotac standard de oro para dx de

aneurismas

Tratamiento quirúrgico

Injerto protésico extra-anatómico

axilo bifemoral

Angioplastia con globo

Terapia endovascular

Angioplastia + stent iliaco

Tratamiento médico

Reservado para pacientes fuera de tratamiento quirúrgico por riesgo alto o sin posibilidades de éxito quirúrgico Acenocumarina o Warfarina vía oral

manteniendo un INR entre 2.0 y 3.0 Riesgo de amputación a 5 años 30%

Insuficiencia arterial crónica

Esquema de manejo y tratamiento