Encuadre nacional de la obesidad en el 2012. Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma Ex Presidente CMIM...

Simposium Obesidad

Encuadre nacional de la obesidad en el 2012

Epidemiología de la obesidad en México 2012

Dr. Víctor Huggo Córdova Pluma

Ex Presidente CMIM Consejero Titular CMMI

Miembro SMNEAcademia Mexicana de BioéticaAcademia Nacional de Educación

MédicaAcademia de Ciencias Médicas INC

FMM - ULSA

Bibliografía consultada

- Barquera, S., Campos-Nonato, I., Hernandez-Barrera, L., Flores, M., Durazo-Arvizu, R., Kanter, R., et al. (2009). Obesity and central adiposity in Mexican adults: results from the Mexican National Health and Nutrition Survey 2006. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S595-603.

- Bonvecchio, A., Safdie, M., Monterrubio, E. A., Gust, T., Villalpando, S., & Rivera, J. A. (2009). Overweight and obesity trends in Mexican children 2 to 18 years of age from 1988 to 2006. Salud Publica Mex, 51 Suppl 4, S586-594.

- Cordova-Villalobos, J. A., Barriguete-Melendez, J. A., Lara-Esqueda, A., Barquera, S., Rosas-Peralta, M., Hernandez-Avila, M., et al. (2008). [Chronic non-communicable diseases in Mexico: epidemiologic synopsis and integral prevention]. Salud Publica Mex, 50(5), 419-427.

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- World Health Organization. Office of Health Communications and Public Relations. (2006). Obesity and overweight. Geneva: World Health Organization.

Diagnóstico internacional

La OMS ha declarado que la obesidad es una Prevalencia mundial de la obesidad (Adultos) pandemia a nivel mundial. Actualmente existen 1.6 mil millones de obesos en el mundo. El padecimiento ha crecido en un 40% en los últimos 10 años. EE.UU. ocupa el primer lugar como país con mayor cantidad de obesos en el mundo. México se ubica como el segundo país con población obesa pero ocupa el primer lugar como país con mayores niveles de crecimiento.

Fuentes:OMS. Cifras y datos: 10 datos sobre la obesidad (http://www.who.int/features/factfiles/obesity/es/index.html )ASO, 2012 (www.iaso.org/publications/world-map-obesity

Magnitud del problema en México

Obesidad y sobrepeso en países de la OCDE y no-OCDE

Prevalencia de sobrepeso y obesidad por grupos de edad y género

(México, ENSANUT 2006)

20-29 30-39 40-49 50-59 60-690

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

48.1

30.3 26.2 28.8 30.9

37.1

4649.2 45.4

47.8

14.923.7 24.6 25.8 21.4

%

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

43.8

25.818.4 17.4

23

34.2

40

39.4 38.135.9

2234.3

42.2 44.5 41.1

ObesosSobrepesoNormal

Hombres Mujeres

Grupos etarios

Sobrepeso y obesidad en menores de edad en México. Tendencias de 1988 a 2006

1988 1999 2006 1988 1999 2006 1988 1999 2006 1988 1999 20060

5

10

15

20

25

30

35

11.1

15

12.5 12.9

17.3

7.4

2122.3

18.2

4.6

4.7

4.25.5

9

1.5

3.9

8.6

8.1

Sobrepeso Obesidad

Pre

vale

ncia

(2-4 a) (5-11 a) (12-18 a) (2-18 a)

Niños pre-escolares Niños en edad escolar Mujeres adolescentes

Menores de edad (2.4 a) (5.11 a) ( 12-18 a) (2 a 18 a)

Fuente: Salud Pública de México, 2009, 51: s4, s586-s594

Tratamiento farmacológico de obesidad

Dra. Luz Miriam Vargas González Endocrinología

CMN 20 Noviembre

Tratamiento farmacológico indicado en:

IMC > 30 kg/m2 ó >27 con complicaciones de obesidad.

Clinical guidelines on the identification,evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults — the evidence report. Obes Res

1998;6:Suppl 2:51S-209S. [Erratum, Obes Res 1998;6:464.]

Tratamiento a corto plazo

Tiempo menor a 3 meses

Dos fármacos aprobados por la FDA

Fentermina

Dietilpropión

Fentermina

Inhibidor de la recaptura de adrenalina

Agonista adrenérgico, receptores b 1 del núcleo paraventricular hipotalámico.

Estimula la liberación de dopamina

Efecto en SNC y periférico

Anorexigénico y aumento del gasto energético

Tienen a recuperar el peso perdido después de los 3 meses de uso.

Endocrine Reviews 20(6): 805–875

Fentermina

Único estudio a largo plazo: 1968 , pérdida del 13% del peso inicial respecto a placebo.

Efectos simpaticominérgicos ( elevación de TA y taquicardia) limitaron su uso.


Fentermina

Combinación con fenfluramina: mayor número de anormalidades en válvulas cardiacas . Se retira del mercado en 1997.

Monoterapia, no se han encontrado estos efectos

Puede exacerbar taquicardia, hipertensión y aumentar la demanda de oxígeno de músculo cardiaco.

Se retiro del mercado en Europa en 2001


Efectos adversos: nerviosismo, insomnio, irritabilidad, boca seca, hipertensión, tauicardia, palpitaciones, dependencia.

Retirada gradual

Vallé-Jones JC, y col. Pharmacoterapeutica. 1983;3:300-4

Dietilpropión (Anfepramona)

Receptores alfa y beta adrenérgicos

Liberación de catecolaminas

Aumenta consumo de O2.

Retirado del mercado en Europa en 2001. Disponible en EU y México.

Ioannides-Demos LL, Proietto J, Tonkin AM, McNeil JJ. Safety of drug therapies used for weight loss and treatment of obesity. Drug Saf. 29(4), 277–302 (2006).

Efectos adversos

Tratamiento a largo plazo

Tratamiento por tiempo mayor de 1 año.

Actualmente sólo un fármaco autorizado por la FDA para tratamiento a largo plazo de obesidad:

Orlistat

Anteriormente:

Sibutramina y Rimonabant

Sibutramina

Estudio SCOUT 2010

Rimonabant

Antagonista selectivo del recepto B1 de canabinoides.

Cerebro

Rimonabant

Tejido adiposo

Ingestión de alimentos

Peso corporal

adiponectina oxidación de ac

grasos sensibilidad a

la insuli

Rimonabant

Retirado del mercado en Europa y EU 2008 por efectos relacionados con depresión y suicidio.

Pagottto U. Endocrine Rev 2006; 27 (1) : 73-100

Orlistat

Derivado hidrogenado de la lipstatina producido por la bacteria Streptococcus toxytricini

Altamente lipofílico, potente inhibidor de la mayoría de las lipasas; no influye sobre la actividad de otras enzimas gastrointestinales.

Mínima absorción, no inhibe las lipasas sistémicas Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term

pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat

Actúa en la luz intestinal reduciendo la hidrólisis de los triglicéridos ingeridos.

Reducción de absorción de grasa dosis-dependiente.

30% reducción en la absorción de grasa ingerida.

Contribuye a un balance calórico negativo: déficit de aproximado de 200 kcal/24 horas.

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094

Orlistat

Variable No. de estudios Diferencia vs placebo

Cambio en peso (kg) 15 (9833) -2.87 (-3.21 a -2.53)

Cambio en peso (%) 13 (6196) -2.93 (-3.35 a -2.50)

Perímetro abdominal 9 (4631) -2.06 (-2.86 a -1.26)

IMC 3 (1276) -1.05 (-1.40 a -0.71)

Perdida de peso en DM (%) 5 (1678) -2.61 (-3.06 a -2.17) Rucker, D et all. Long therm

pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Rucker, D et all. Long therm pharmacotherapy for obesity and overweight:Updated meta análysis. BMJ2007;335:1194

Orlistat

Único fármaco autorizado actualmente en EU y Europa para tratamiento a largo plazo de obesidad.

Dosis máxima 120 mg 3 veces al día Disminuye Hb A1c y lípidos Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term

pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat

Orlistat

Ocurren en la primera semana de tratamiento.

Reducen a partir de las 12 semanas y con dieta baja en grasas

Síntomas indican inadecuada restricción de grasas.

Padwal R, Li SK, Lau DCW. Long-term pharmacotherapy for obesityand overweight. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004094.

Orlistat

Reduce absorción de vitaminas liposolubles por lo que deben ser suplementadas

Se reportaron 6 casos de falla hepática de 1998 a 2009

Safety alerts for human medical products: Orlistat (marketed as Alli and Xenical): Labeling Change www.fda.gov/safety/medwatch/safetyinformation/safetyalertsforhumanmedicalproducts/ucm213448.htm

Otros tratamientos

METFORMINAReducción del 2.5% del peso corporal , pacientes con intolerancia a los carbohidratos

Reducción riesgo de DM2 del 30% en el DDP ( Diabetes prevention program).

Agonistas del receptos de GLP-1

Exenatide y liraglutide

Aprobados para el tratamiento de DM2

Aumentan la secreción de insulina inducida por glucosa, inhiben glucagon y retardan el vaciamiento gástrico.

Efecto adverso: náusea, dosis dependiente.

Pramlintide Análogo de amilina ( péptido amiloide de

los islotes)

Aprobado por la FDA en tratamiento de DM1 y DM2.

Retarda vaciamiento gástrico promoviendo saciedad y disminuye la secreción postprandial de glucagon.

Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

1er estudio, tratamiento de obesidad reportó pérdida media de peso de 3.7% a las 16 semanas.

Estudio subsecuente, 12 meses, dosis escalonada, pérdidas de 6 a 7 kg mas que con placebo.

Hasta el 31% logró una pérdida del 5% Aronne L, et al. Progressive reduction in body weight after treatment with the amylin analog pramlintide in obese subjects: a Phase 2, randomized, placebo-controlled, dose-escalation study. J. Clin. Endocrinol. Metab. 92(8), 2977–2983 (2007).

Topiramato

Aprobado como tratamiento de crisis convulsivas y migraña.

Ha demostrado en estudios pérdida de 6.5% del peso corporal inicial vs el 2% del grupo placebo.

Efectos secundarios incluyendo acidosis metabólica, requiere mayor estudio para su indicación en el tratamiento de la obesidad.

Zonisamide Anticonvulsivo, agonista serotoninérgico y

dopaminérgico.

Estudio a 16 semanas:pérdida de 6.6% del peso inicial vs 1% en el grupo placebo.

Extensión del estudio 16 semanas:9.6%. Vs 1.6% de pérdida de peso del grupo de zonisamide vs placebo respectivamente. Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release.

Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

Efectos adversos: fatiga, somnolencia, alteraciones verbales, náusea y diarrea.

Combinación con bupropión, reducción del 22% de estos síntomas.

Incrementos en TA propiciaron la negativa de la FDA como tratamiento de obesidad en 2011 hasta no tener más estudios.

Orexigen Therapeutics, Inc. Press Release. Orexigen® Therapeutics Phase 2b Trial for Empatic™ Meets Primary Efficacy Endpoint Demonstrating Significantly Greater Weight Loss Versus Comparators in Obese Patients

Fluoxetina y sertralina

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.

Ha demostrado pérdida de 0.45- 0.91 kg sertralina y 0.4 a 14.5 kg con fluoxetina.

50% recuperan dicho peso a los 6 a 12 meses.

Robert H. Eckel, Nonsurgical Management of Obesity in AdultsNEJM may 2008 ,358;18.

En conclusión…..

• Con cualquier fármaco se han obtenido reducciones de peso de máximas de 5 kg.

• Al suspender el fármaco la tendencia es

a recuperar el peso perdido.

Acuerdos internacionales de la terapia nutricional

para la obesidad.

DR. EDGAR GONZALEZ FMM - ULSA

Modelo médico para el manejo de la obesidad

Definición: Acumulación excesiva de grasa corporal vs IMC

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce la obesidad como enfermedad crónica desde 1997.

Obesidad exógena (95% casos), predisposición genética, estilo de vida sedentario, alteraciones metabólicas intrínsecas (termogénesis postprandial, actividad física, reserva muscular vs grasa –fit/fat vs unfit/lean-, regulación tiroidea, trastornos del sueño).

Almacenamiento ectópico de lípidos: resistencia a la insulina

Wells JC. Thrift: A guide to thrifty phenotypes and thrifty norms. Int J Obes (Lond). 2009; 33: 1331-8

Aplicación médica de la clasificación por imc

Los riesgos asociados a enfermedad inician cuando se excede 25 IMC; > 40 IMC esperanza de vida < 60 años (24

y 28 )

El IMC óptimo en términos de esperanza de vida es de 20 a 22

IMC: aceptado internacionalmente como indicador de esperanza de vida y riesgo asociado a complicaciones por obesidad

Obesidad androide (abdominal) vs ginecoide (nalgas-muslos): complicaciones metabólicas (DM2/aterosclerosis

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80 Shah NR, Braverman ER. Measuring Adiposity in Patients: the Utility of BMI, Percent Body Fat and Leptin. PloS One April 2012; 9(4) e 33308

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell

2009.Lee CD. Cardiorespiratory

fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in

men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80Shah NR, Braverman ER.

Measuring Adiposity in Patients: the Utility of BMI, Percent Body Fat and

Leptin. PloS One April 2012; 9(4) e 33308

Manejo integral de un paciente obeso

Equipo multidisciplinario: OMS, FAO, ASBP, ASPEN, ESPEN, NOM-174-SSA1-1998

La progresión de la obesidad y persistencia (efecto yo-yo) aumenta por trastornos de la alimentación como el síndrome de comer de noche (consumo total diario de comida mayor al 50% durante la noche y asociado con alteraciones en el sistema de serotonina, depresión y apnea del sueño).

Estrategia exitosa para bajar de peso a largo plazo (dos años): 30% mundial en promedio

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children 3td Edition Wiley-Blackwell 2009.

Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80


Una pérdida de peso moderada (5-10% del peso inicial) disminuye la incidencia de DM2 hasta un 50%, algunos tumores 50% y reduce la mortalidad cardiovascular hasta un 20% : Estado catabólico hiposecretor (< trigliceridos circulantes, ácidos grasos libres, insulina, leptina, PAI-1 y otros productos de los adipocitos).

¿Cómo lograrlo con nuestros pacientes….o nosotros mismos?....

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adultsand Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009.

Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio- vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr

1999; 69: 373-80


Riesgo de mortalidad asociado a IMC:

1. Muy bajo: 20-252. Bajo: 25-303. Moderado: 30-354. Alto: 35-405. Muy alto > 40

Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio-

vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80

Tsai & Wadden J Gen Intern Med 2009; 24: 1073-9


Métodos para el tratamiento de la obesidad:

1. Dieta2. Psicoterapia3. Modificaciones en la actividad física4. Farmacoterapia5. Cirugía

…directamente proporcional a la intervención médica: patolgías asociadas

Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause and cadio- vascular disease mortality in men.

Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80


Métodos para el tratamiento de la obesidad:

1. Dieta2. Psicoterapia3. Modificaciones en la actividad física

Esto incluye: modificar la ingesta de alimentos, reducción del consumo de grasa (5g azúcar - 20 kcal / 5g grasa – 45 kcal), cambios en el estilo de vida y evitar las transgresiones a la dieta (drop outs) y suficientes bebidas bajas en calorías (alcohol = 7.5 kcal/g)

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009.

Spiegel K et al. J Appl Physiol 2005; 99: 2008-2019


Estrategia exitosa para bajar de peso:

La reducción en la ingesta calórica debe ser de por vida Migración progresiva de los planes alimenticios que

aseguren el balance energético negativo para bajar de peso hasta llegar al peso ideal y después llegar a una dieta balanceada adecuada por género, edad, talla y estilo de vida.

Elección del plan de alimentación indicado para cada paciente para después lograr una reeducación alimentaria que asegure el mantenimiento a largo plazo.

Kopelman PG et al. Clinical Obesity in Adults and Children, 3td Edition Wiley-Blackwell 2009. Lee CD. Cardiorespiratory fitness, body composition, and all-cause

and cadio-vascular disease mortality in men. Am J Clinical Nutr 1999; 69: 373-80


Migración en los Planes de alimentación:

Dietas de muy bajo valor calórico 400 - 800 kcal/día

Dietas de bajo valor calórico 800 a 1200 kcal/día

Dietas de moderado valor calórico 1200 a 1500 kcal/día

Dietas personalizadas (dieta equilibrada y adecuada) >1500 kcal/día

Codex Stan 203 -1995

Dr. Blackburn

Harvard Medical Scholl

Division of Nutrition and Endocrinology

Realiza su doctorado en el desarrollo de la dieta

proteinada

REGULACIONES INTERNACIONALES VLCD

DIETADE AYUNO

Pérdida de peso

Pérdida masa grasa

Pérdida masa muscular

Pérdida masa visceral

Principio de BLACKBURN: Establecer un régimen en

el que:• balance calórico sea

negativo• balance nitrogenado

esté en equilibrio

• TESIS DOCTORAL 1971• Aprobada por Ministerio de

Salud de EEUU 1973

Blackburn GL. Ann Surg 1973; 177: 588-594

REGULACIONES INTERNACIONALES VLCD


Objetivos a corto, mediano (un año) y largo plazo (dos años):

1. Pérdida de peso mínima del 5 al 10% 2. Modular la expresión de los neuropétidos involucrados

en la obesidad ( reducir los niveles de leptina, péptido YY, colecistoquinina, insulina y amilina; aumentar los niveles de Ghrelina, polipéptido inhibitorio gástrico y polipéptido pancreático)

3. Mantenimiento a largo plazo con de la reducción alimentaria

Priya S. et al. Long-term Persistance of Hormonal Adaptations to Weight Loss. N Eng J Med 2011; 365: 1597-1604

Experiencia de la dieta proteinada como modelo

educativo del método PronoKal en México

Mtra. Amanda Cantú GómezMedica especialista en Nutrición Clínica

Certificada en Método PronoKal – Barcelona, EspañaFormadora e Investigadora Internacional

Que es el método Pronokal

Es un tratamiento multidisciplinario para el sobrepeso y la obesidad, y sus comorbilidades.

Apuesta a la reeducación alimentaria y a un estilo de vida saludable.

Mantenimiento del peso alcanzado a largo plazo

Que es el método Pronokal

Es el estándar de oro en dietas proteinadas.

Se trata de un método completo en que se utiliza una dieta NORMOPROTEICA.

NOM-174-SSA1-1998, Para el manejo integral de la obesidad.

Manejo integral, al conjunto de acciones a realizar que derivan del estudio completo e individualizado del paciente obeso, incluye el manejo médico, nutricio, psicológico y régimen de ejercicio, que conducen principalmente a un cambio conductual en beneficio de su salud.

¿ Cómo alcanzamos el objetivo?

Médico prescriptor Nutrióloga

Asesoramiento en actividad

física

PACIENTE

Coaching: apoyo psicológico

Es un método por prescripción medica.

Su origen y desarrollo es científico.

Combina diversos momentos de actividad metabólica.

La cetósis es el impulsor de confianza.

Logra educar a los pacientes.

Reducción tradicional

Riesgo de poco o ningún éxito

Ganancia

depeso

MétodoPronoKal

CETOSISEs un

inductorde

conducta

Sabores y

texturas

Médico+

Nutrióloga+

Coach

Apego

Acompañamiento e información.

Objetos concretos y soluciones diarias.

Quien concluye las fases se reeduca.

Se modifican los genes apagados.

Se convierte en una acción de conciencia.

MétodoPronoKal

FASES CONCIENCIA

Cambio en el estilo de

vida

Mejoría metabólica

MANTENIMIENTO

Estudio DIOGENES

Se observó una menor recuperación del peso en el grupo de distribución, HP-LGI (carga proteica del 25 %), con respecto a los demás grupos.Siendo también el rico en proteínas el que mejor adherencia tuvo a largo plazo

"Comparación entre una dieta hipocalórica habitual y un método a base de dieta proteinada en adultos mexicanos tratados durante dos años"

XXXXXII Congreso Nacional de Medicina del 2009

¿ Con que nos quedamos?

- No contamos con un fármaco efectivo.

- La perdida de peso máxima demostrada es del 5% en un rango de tres a doce meses.

- Todos los pacientes tratados con fármacos recuperan el peso al suspenderlos.

Evolución del índice de masa corporal

Inicio 4ta semana 8va semana16ta semana0

5

10

15

20

25

30

35

40

Casos

Con-troles

Kg/m2

Pérdida de peso mensual en Kg.

casos controles0

2

4

6

8

10

12

14

4ta semana8va semana12va semana16va semana

Kg.


- El sobrepeso y la obesidad son una pandemia.

México ocupa un lugar preponderante.

Los costos son incontenibles.

Nuestros niños y adolescentes padecen una “obesidad acelerada”


- No contamos con un fármaco efectivo.

- La perdida de peso máxima demostrada es del 5% en un rango de tres a doce meses.

- Todos los pacientes tratados con fármacos recuperan el peso al suspenderlos.

- Se requiere una perdida de peso mínima del 5 al 10% para mejorar el estado metabólico y modular la expresión de los neuropéptidos.

- El mantenimiento a largo plazo se logra con la reeducación alimentaria.

- Es inaceptable un tratamiento farmacológico sin un plan alimentario de restricción.


- El cambio en el estilo de vida es el eje del tratamiento, sin embargo la mayoria de los acercamientos no lo logran.

- La composición del plan alimentario para evitar la recaida debe incluir un 25% de proteinas.


La adherencia es la variable mas difícil de alcanzar, sin embargo en nuestro modelo se logra por la cetosis al convertirse en un modificador de la conciencia.


El estándar de oro mundial es la dieta proteinada dentro del modelo de reeducación, comercialmente PronoKal ha demostrado el éxito en más de 400 mil pacientes.


Gracias por su atención


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