Víctor Huggo Córdova Pluma

- Colegio de Medicina Interna de México.- Academia Mexicana de Bioética.- Academia de Ciencias Médicas.- Departamento de Medicina Interna del Hospital Ángeles del Pedregal.

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SÍNDROME DE COLON IRRITABLE Y DISAUTONOMIA.

¿Qué clase de asociación es?

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Guión didáctico:

1. Antecedentes.2. Escenario clínico.3. Conclusiones.

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1. Antecedentes

Awad R. Córdova VH.Anal Phase (Frud´s Classification) and Rectoanal Electromechanical Activity.

Gastroenterology 1986 May; 92: 1333.

Awad R. Córdova VH.Fasting and Postprandial Rectal Paroxistic Spike´s Bursts in

Chronic Idiopatic Constipation.Gastroenterology 1989 May; 96: A 19.

Awad R. Córdova VH.Reduction of Post – prandial Motility by Pinaverium Bromide a

Calcium Channel. Blocker Acting Selectively on the GastrointestinalTract in Patients with Irritable Bowell Syndrome.

Acta. Gatroenterol Latinoam 1997; 27. Oct: 167 – 169.

1. AntecedentesCórdova VH. The relationship between functional digestive disease, the vasoactive

response and the psychiatric disorders. 26 th International Congress of Internal Medicine.

Kyoto, Japan. 2002

Córdova VH. Pharmacologic experience in 3 groups of mexican women with postural hypotension and irritable bowel syndrome.

27 th International Congress of Internal Medicine Granada, Spain 2004

Córdova VH. Frecuencia del Síndrome del intestino irritable en la consulta de Medicina Interna y Cirugía General en tres centros de atención médica en la

Ciudad de México. Rev. Med. Int. Mex. 2008

1. Antecedentes

• En el siglo XX, el paradigma de enfermedad

estuvo basado en la correlación anatomo-clínica.

• El conjunto de síntomas y signos correspondía a

una alteración hística específica.

1. Antecedentes

• Es evidente que existe un grupo de síndromes

muy frecuentes en la práctica médica que no

tienen bases anatómicas reconocibles con las

técnicas actuales.

Síndromes clínicos frecuentes sin bases anatómicas. Nuevas perspectivas sobre la fibromialgia y el intestino irritable. Academia Nacional de Medicina de México 2002.

1. Antecedentes

• La falta de correlación entre los síntomas de los

pacientes y alguna alteración serológica o

anatómica, lleva a muchos médicos a ignorar o

rechazar su existencia.

1. AntecedentesS I S T E M A C R O N O B I O L Ó G I C O

LUZ

AGENTESAMBIEN

TALES

HOMEOSTASIS

Receptores y vías específicas

Receptores y vías específicas

Receptores y vías específicas

Marcapasos circádicos

primariosy

secundarios

1. AntecedentesS I S T E M A C R O N O B I O L Ó G I C O

Vías de sincronización

internas

Marcapasos circádicos

primariosy

secundarios

1. Antecedentes

¿ Realmente existen ?

¿ Hay una consistencia biológica?

¿ Es posible ubicarlos en los organismos?

¿ Podemos extrapolarlo a la clínica?

1. Antecedentes

Identificación de los marcapasos biológicos:

- Su lesión interrumpe ritmos circádicos.

- Su implantación restituye la ritmicidad.

- Mantiene su ritmicidad “in vitro”.

1. Antecedentes

La ritmicidad es propiedad de cada célula:

- Células circádicas aisladas, funcionan.

- Hay ritmo circadiano en unicelulares y

procariontes.

1. Antecedentes

La ritmicidad es propiedad de cada célula:

- Determinados en el genóma “con nip propio”.

- Siete genes identificados con la ritmicidad.

1. Antecedentes

• Dowse HB, Ringo JM. Do Ultradian Oscillators Underlie. The

Circadian Clock in Drosophila?. In: Ultradian Rhythms in Life

Processes. Lloyd, D. y Rossi, E.. (Eds.) Springer-Verlag, 1992, PP. 105-

117.

• Welsh OK, Logothetis DE, Meister M, Reppert SM. Individual

neurons dissociated from rat suprachiasmatic nucleus express

independently phased circadian firing rhythms. Neuron 14;697-

706:1995.19.

1. Antecedentes

• Morse O, Hastings JW, Roenneberg T. Different phase

responses of the two circadian oscillators in Gonyaulax. J. Biol.

Rhythms 94;263-274:1994.

• Golden SS, Ishiura M, Johnson CH, Kondo T. Cyanobacterial

Circadian Rhythms. Annu. Rev. Plant. Physiol. Plant. Mol. Biol.

48;327-354:1997.

• Dunlap J. Molecular bases for circadian clocks. Cell 271-

290,1999.

Los pacientes con SII padecen crónicamente, se

someten a múltiples estudios, conocen todos los

fármacos, han buscado a la medicina alternativa

y cada vez más adoptan el polimorfismo.

2. Escenario clínico

Componente psicofisiológico por el estrés.

Hipersensibilidad visceral por el dolor abdominal sin daño.

Alteraciones en las comunicaciones de neurotrasmisores.

MODELO ÚNICO

2. Escenario clínico

Otras variables Otras variables

Utilizamos los criterios de Roma III que son

validos para la población mexicana.

Huerta I, Valdovinos MA, Schmulson M. Irritable bowel syndrome in Mexico. Dig Dis 2001;19:251-57.

2. Escenario clínico

2. Escenario clínico

El diagnóstico del SII es positivo y no de

exclusión por que se basa en síntomas que

metodológicamente nos han llevado a criterios

clínicos específicos.

Hipersensibilidad visceral. Ritchie y cols. 1973

• Pacientes SII con menor umbral al dolor en

comparación con los controles sanos a la

distensión de un balón en el colon sigmoides.

2. Escenario clínico

Hipersensibilidad visceral

a) Aumento de la sensibilidad en órgano blanco.

b) Hiperecxitablidad espinal.

c) Hiperalgesia secundaria a cambios de

neuroplasticidad.

d) Alteraciones en los sistemas moduladores

endógenos del dolor a nivel central.

2. Escenario clínico

Hipersensibilidad visceral :

Alteración en la comunicación

cerebro-intestino

+Participación de neurotransmisores

con “varias puertas”: serotonina

2. Escenario clínico

Hipervigilancia:

En los trastornos funcionales digestivos

puede explicar los síntomas extradigestivos

y la co-morbilidad con otras alteraciones

dolorosas crónicas como la fibromialgia.

2. Escenario clínico

Criterios para establecer el hábito intestinal

Alternante

Diarrea Constipación

2. Escenario clínico

Constipación

*** mayor significancia

Hipersensibilidad Síntomas extra intestinales

2. Escenario clínico

Asociación:

- En nuestra muestra de pacientes con SII (9

años de seguimiento) encontramos 37% con

datos extra digestivos coincidentes.

VH Córdova y cols. Rev. Med. Int. Mex. 2008.

2. Escenario clínico

Asociación:

- En ese 37% encontramos:

( a ) Fibromialgia.

( b ) Distimia y ataques de pánico.

( c ) Hipotensión ortostatica . ***

( d ) Síncope cardiogénico. ***

2. Escenario clínico

2. Escenario clínicoCórdova VH, Orzechowsky A, Ibarrola JL, Dultzin B, Gonzalez Hermosillo A,

Garcia Frade F, Roldan J, Arredondo J. 27 th International Congress of Internal Medicine 2004

Pharmacologic experience in 3 groups of mexican

women with postural hypotension and irritable

bowel syndrome.

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento en gastroenterología del SII:

- Cefalea (23 -45%)- Dolor de espalda (27 – 81%)- Fatiga (36 - 63%)- Mialgias (29 – 36%)- Dispareunia (9 – 42%)- Frecuencia urinaria (21 – 61 %)- Mareo (11 – 27%)

2. Escenario clínico

Evidencias de anormalidad del SNA en el SII:

Con diarrea > actividad adrenérgica y

respuesta gastrocólica.

Con constipación < actividad colinérgica y

respuesta gastrocólica.

2. Escenario clínico

Evidencias de anormalidad del SNA en el SII:

La regulación en el eje hipotálamo -

pituitario – adrenal es incorrecta

I. Bajos niveles basales de cortisol.

II. Menor nivel al estrés agudo.

2. Escenario clínico

Evidencias de anormalidad del SNA en el SII:

Aumento en la actividad vagal a la

distensión en el recto.

Disminución en la actividad vagal a la

distensión del sigmoides.

2. Escenario clínico

Evidencias de anormalidades del SNA en SII:

Ante el estimulo rectal activación cortical

prefrontal izquierda, un área de alerta y

vigilancia.

2. Escenario clínico

Evidencias de anormalidades del SNA en SII:

Los pacientes sanos activan la región anterior del

cíngulo, área relacionada al dolor.

Existe una alteración en los centros moduladores

del dolor en los pacientes con SII.

2. Escenario clínico

Tratamiento

SII Extra intestinales

2. Escenario clínico

Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales

2. Escenario clínico

Hipotensión ortostática

Medidas generales

Comidas frecuentes

Líquidos adecuados

Actividad física dirigida

Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales

2. Escenario clínico

Hipotensión ortostática con disfunción

Fludrocortisona 0.1 mmg / 24 hrs

Midodrina 5 mgs / 8 hrs

Fludrocortissona / Midorina

DOPS ??????

Tratamiento SII manifestaciones extraintestinales

2. Escenario clínico

Distimia y ansiedad

Escitalopram 10 mgs/ 24 hrs

Topiramato 25 mgs/ 24 hrs

Clonazepam dosis variadas

SÍNDROME DE COLON IRRITABLE Y DISAUTONOMIA.

¿Qué clase de asociación es?

Una no causal, frecuente, en aumento y cualitativa.

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3. Conclusiones.

I. No existe una base anatómica en el SII.

II. Si hay una serie de anormalidades fisiológicas.

III. Si hay alteraciones para modular el dolor.

IV. Si hay una modificación en la respuesta

autonómica.

V. Si hay afección en la neuromodulación.

3. Conclusiones.

VI. Si hay afección de los niveles de cortisol.

VII. Es evidente que entre el 20 al 40% de los

pacientes con SII expresan síntomas más allá

de los digestivos y que mejoran en una

relación directamente proporcional.

Muchas gracias por invitarme …….