Encuentro con el Dr. Guillem López i...

Encuentros con el experto: Guillem López i Casasnovas

Grupo de Gestión de la CAMFiC: Toni Dedeu 1

Encuentro con el Dr. Guillem López i

Casasnovas

El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos

de salud,

a cargo de Toni Dedeu

Barcelona, Restaurant Attic (La Rambla, 124), el 12 de Marzo de 2007



Biografía profesional Nacido en Ciutadella de Menorca el año 1955. Licenciado en Ciencias Económicas

(Premio Extraordinario, 1978), y Licenciado en Derecho (1979) por la Universidad de

Barcelona, obtuvo su doctorado en Economía Pública por la Universidad de York

(Reino Unido, Ph.D. 1984).

Ha sido profesor en la Universidad de Barcelona, visiting scholar al Institute of Social

and Economic Research (R.U.), Univ. de Sussex y a la Graduate School of Business

en la Univ. de Stanford (EE.UU.).

Desde junio de 1992 es Catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra de

Barcelona. Entre 1994 y 1997 ha sido Vice-rector de Economía y Relaciones

Internacionales de la Universidad Pompeu Fabra y decano de la Fac. de C.

Económicas y Empresariales; en 1996 crea y dirige hasta recientemente el Centro

Especial de Investigación en Economía y Salud (CRES-UPF). Actualmente, además,

es consejero del Banco de España.



El papel del seguro sanitario y de la medicina privada en los sistemas públicos de salud.

Más allá de la teoría, los desarrollos argumentales sobre el seguro sanitario y la

medicina privada aparecen a menudo mal ‘traducidos’ en los ámbitos de la política

sanitaria, teñidos de prejuicios políticos y tabúes: así, en cuanto a qué cobertura se

debe garantizar públicamente, con qué criterios de inclusión, qué conviene dejar a la

responsabilidad privada y qué a la pública, con qué nivel de regulación y coercitividad,

qué nivel de compatibilidad profesional se le debe exigir a la práctica pública y a la

privada, cómo se debe integrar la cobertura privada cuando la pública se transfiere en

el ejercicio de su gestión también al asegurador o proveedor privado (conveniado

públicamente), etc.

Suele preocupar, también, la equidad del desarrollo del seguro privado y de la

medicina privada; así, del que se adquiere privadamente a través de la cobertura de

prestaciones complementarias que el sector público no ofrece, servicios que pueden

ser concurrentes o duplicados a los públicos, pero con componentes asistenciales

específicos, en la parte hotelera, por ejemplo, o completamente diferenciados. En

definitiva, desde la equidad suele preocupar quién compra seguro privado y por qué lo

hace, e incluso hasta qué punto eso permite irresponsabilizarse de la evolución del

desarrollo del sistema sanitario público. Por ejemplo, hay que entender como a

alguien con cobertura sanitaria pública suficientemente extensiva, ¿por qué razón le

puede interesar asegurarse doblemente por determinadas prestaciones sanitarias? o,

entre los asegurados, ¿encontramos sólo a los más ricos o también a los

relativamente más enfermos?, o ¿a los que se identifican mayormente cómo tales

debido la autopercepción que tienen, más que por su condición objetiva?, o ¿sólo son

los más hipocondríacos o los más adversos a las consecuencias de la enfermedad?

Temas todos los anteriores que se pueden considerar relevantes en el campo de la

política sanitaria y que se reflejan en las valoraciones que podamos hacer después

sobre la eficiencia asignativa y la equidad de acceso y consumo de los servicios

sanitarios (ya sean públicos, privados, o ambos a la vez). Son puntos del debate los

efectos de los abusos (moral hazard) derivados del seguro y los instrumentos para



minorarlos; la irresponsabilización de los proveedores a la ineficiencia sistémica de

quien decide y no es consciente de las consecuencias financieras de la decisión; entre

financiadores y usuarios en las consideraciones de coste efectividad de la asistencia; o

como los diferentes seguros hacen que ciudadanos con problemas de salud similares

difieran en la utilización que realizan de los servicios médicos; de los costes o barreras

de acceso que interfieren y como eso incide en la equidad de los sistemas públicos y

en el control del gasto.

A partir del análisis anterior, se podrían debatir cuestiones tales como si tiene o no

lógica subvencionar la compra de seguro sanitario privada, o el mismo gasto privado

realizado directamente por el enfermo. Y es que la valoración que resulta de esos

propósitos varia de acuerdo con la constatación o no de, (i) el peso que tienen entre

los que aseguran aquellos que muestran una utilización más elevada por el hecho de

tener peor salud a pesar de ser, a lo mejor en algún caso, relativamente pobres; (ii) el

grado en el que la cobertura privada ahorra en general utilización de una oferta de otra

manera pública por parte de los más acomodados, que así evitan el sistema público, o

(iii) con la constatación de que la doble cobertura no substituye efectivamente

utilización ‘necesaria’, sino simplemente genera muchas más visitas consideradas

‘innecesarias’ (resultantes del abuso ‘moral’ y el bajo coste de acceso).

Se constata en la literatura que, antes de hacer prescripciones de política sanitaria, se

requiere un importante grado de estudio empírico y del caso concreto, con el

mantenimiento de un anclaje importante de los componentes más normativos y

estructurales de la combinación del seguro público y privado para la mejora del

bienestar conjunto.

Sin estos dos elementos, teórico, genérico y empírico del caso concreto, el tema del

papel de la sanidad y el seguro privado se polarizan en un debate ideológico en el que los prejuicios políticos oscurecen la racionalidad económica. A la

investigación de este balance se dirige la parte sustantiva del presente texto.



Una visión renovada del papel del sector público en la sanidad Es cierto que la historia y el registro de la inercia marca mucho la plausibilidad de

cualquier cambio en la dirección de alguna de las experiencias mencionadas, o del

análisis más teórico de la racionalidad colectiva. De manera que las reinvenciones y

los big-bangs tienen poca justificación a las políticas públicas si se quiere que estas

sean efectivas. Este es el caso particularmente de aquellos aspectos relativos a la

intervención pública en el ámbito de la salud. La población se acostumbra a una

determinada presencia pública, a una determinada manera de proveer los servicios, y

no resulta fácil después cambiar las percepciones ni las prácticas, generando, en

consecuencia, una dependencia de surco muy grande tanto en la gestión como en las

futuras rectificaciones de aquella misma intervención. Pero vale la pena que nos

paremos a analizar las razones de la intervención pública en la sanidad.

Como es bien sabido, excepto en algún pequeño componente, la asistencia sanitaria no constituye un bien público, en el sentido que no configura un bien o servicio de ‘consumo no rival’ al que no le sea aplicable ‘el principio de exclusión’. Nada de todo esto pasa en los servicios sanitarios, en los que tenemos

listas de espera, colas en el ambulatorio, con coste de tiempo y otros costes

oportunidad, y a veces directamente la vigencia de precios. Sólo en algunas materias

de salud pública, investigación o sanidad exterior (que suponen menos de un 10% del

presupuso de gasto) encontramos componentes de bienes públicos (vacunas) o casi

públicos (externalidades de la protección sanitaria, alimenticia, higiene, educación

sanitaria). De manera que si tenemos que argumentar la justificación de la intervención pública en la sanidad tendremos que buscar otros campos argumentales diferentes a los de la quiebra de mercado. Dos son obviamente posibles: los de la equidad y el de la mejora de la eficiencia, a partir de una

intervención pública. En el primer terreno, estamos ante un campo abierto a la

interpretación social, ya que se basaría en conceptos de justicia social como la

igualación de oportunidades, acceso efectivo a los servicios o a sus resultados, con

distinta combinación de responsabilidades públicas y privadas. Son conceptos que

tienen una carga ideológica importante, y que por tanto los han de concretar quienes

tienen legitimidad para hacerlo. Estos no son otros, en democracia, que los



parlamentos. Ellos son los que legislan sobre la provisión de estos servicios; servicios

a los que se reconocen méritos que los hace preferentes socialmente y así

necesidades de tutela (parafraseando los calificativos que les atribuye R. Musgrave a

la Teoría de la Hacienda Pública). La Ley General de Sanidad es un ejemplo (tal

como veremos más adelante) de la misma manera que lo es la Ley de Servicios

Sociales de la Generalitat de Cataluña o la Ley de Ordenación General del Sistema

Educativo, de este marco de intervención.

¿Cómo se debe entender, por ejemplo, la igualdad de acceso o la provisión de

autonomía funcional, independientemente de la capacidad financiera de la persona

dependiente? Pues tal como lo especifique la Ley correspondiente y sus reglamentos.

Nótese que eso configura unos recursos de intervención, no normativos sino positivos,

no estructurales (que valgan en todos los países y circunstancias), sino coyunturales

ideológicos, resultado de una valoración social que cambia en el tiempo con las

ideologías, como la puede hacer cambiar también una diferente percepción a partir de

la evidencia empírica sobre su grado de efectividad (por ejemplo, a raíz de comparar

alternativas de adecuación entre medios y objetivos entre provisión pública y privada).

Aquí, de cara a la gestión, siempre cuenta el responsable público con la carga de

mostrar su bondad respecto a las alternativas en disputa (la sanidad privada en seguro

y prestación de servicios pugna por la demanda), a diferencia del caso de los bienes

públicos en los que el mercado, sin poder excluir del consumo cobrando, por ejemplo

un precio, no tiene interés.

Una argumentación diferente podría resultar de la identificación de aspectos

normativos teóricos que a través de los teoremas de la economía de bienestar

sirvieran para identificar supuestos de intervención, generadores de situaciones

pareto-superiores (es decir, que permiten mejoras de bienestar a determinados

colectivos, sin perjudicar el bienestar de otros). Si este fuera el caso, serían

innecesarias interpretaciones ideológicas de naturaleza redistributiva: si todos mejorasen sin que nadie empeorara gracias a la intervención pública, no habría duda de que la intervención valdría la pena. Al margen de los ámbitos ya

señalados de los supuestos de las externalidades de los bienes públicos ya

comentados, que representan una parte minoritaria en el presupuesto de gasto en

salud (vigilancia medioambiental, educación para la salud, salubridad pública, sanidad



de fronteras, etc.), algunos autores han derivado un supuesto de mejora paretiana a

partir de la intervención para el seguro obligatorio en un único pool de riesgo entre

colectivos de bajo y alto riesgo bajo una póliza comunitaria. Se trataría de evitar que

la selección adversa del seguro voluntario acabara ‘depredando’ el mercado para

aquellos de riesgo bajo, pero también al riesgo medio y que no encuentran oferta de

cobertura sanitaria ya que a las primas medianas vigentes, sólo los de alto riesgo

encontrarían conveniente asegurarse. De manera que subsidiar los de alto riesgo en

un tramo determinado de la cobertura para que revelaran su naturaleza y que

posibilitara ser complementada para un seguro complementario específica a su

condición, que no se confundiera con la de los otros, sería pareto superior. Eso haría

que fuera conveniente para los de bajo riesgo esta especie de subsidiación

transversal, que los mejorara en su conjunto (el otro colectivo no estaría peor con la

subsidiación), en la que todos deberían estar interesados, a pesar de que nadie en

concreto tendría incentivos a liderarla. Lo óptimo del comportamiento free-rider sería

aquí esperar que lo haga otro, ya que una vez realizada la subsidiación, ésta

beneficiaria a todos sin posibilidad de exclusión. De aquí la necesidad de forzar coactivamente la obligatoriedad de un tramo (no todo) del seguro colectivo a prima comunitaria (que no quiere decir gratuita), de manera limitada (no universal) y necesariamente a completar con una oferta aseguradora complementaria diferenciada para ambos colectivos.



La prospectiva del seguro sanitario en el contexto de sistemas públicos de salud. Colombo y Tapay, en un reciente estudio del OCDE (Private Health Insurance in

OECD Countries: The benefits and costs for individulas and Health Systems OECD

Working Papers, 15, 2004) elaboran un reflexión sobre la naturaleza y problemática

del seguro sanitario privado a partir de la experiencia contrastable de la observación

de la realidad. De su trabajo vale la pena destacar algunos extremos.

El contexto en el que se insiere el seguro es muy importante de cara a jugar sus

virtualidades: para un país pobre, en el que predomina el pago directo out-of-pocket,

el que se instaure un régimen de seguro ni que sea privado, es un avance social nada

despreciable, puesto que esto quizás de hecho sea la única forma de acceso a los

servicios factible; por ejemplo, cuando el estado no tiene capacidad recaudadora, dada

una fiscalidad sobre la renta elusiva que requiere de un control del que no se dispone,

y la única tributación posible, sobre el comercio, suele hacer que sea peor el remedio

que la enfermedad. En cambio, para un país rico, con efectividad diagnóstica y

terapéutica básicamente garantizada, contar con aseguramiento privado puede ser

una válvula de escape para que toda la tensión financiera del crecimiento del gasto

sanitario no presione exclusivamente sobre la fiscalidad. Esta cautela es

particularmente relevante vista la naturaleza regresiva que puede acabar adoptando el

crecimiento de la fiscalidad, y más todavía cuando se utiliza para hacer frente a gastos

no siempre justificables en su efectividad o coste-eficiencia, que pueden acabar

haciendo, de nuevo, el remedio más caro que la enfermedad.

Asimismo, con respecto a la carencia que puede mostrar un sistema de un dispositivo

público sobre la geografía o en un momento determinado del tiempo, el

establecimiento del seguro puede servir para activar en su vertiente de oferta privada, que no genera costes hundidos para el sector público, y permite conveniar el acceso a un primer nivel de servicios asistenciales. También cuando

se quiere priorizar un continuo asistencial sanitario-social (por ejemplo ante un fuerte

empujón de los cuidados de dependencia y envejecimiento) y hay falta de recursos

públicos suficientes.



De la observación anterior resulta una valoración empírica general entre países en

diferentes niveles de desarrollo, de escasa o nula relación entre (I) una mayor renta per cápita y más seguro privado; (II) más gasto sanitario privado per cápita y más peso en seguros; (III) más gasto en seguro y más peso del gasto privado sobre el total, ya en referentes PIB o poblacionales, ya en referentes estáticos (de niveles) o dinámicos (de tasas de crecimiento). De manera similar los

prejuicios se deben tomar con precauciones. Se suele decir que un mayor peso del

seguro privado hace más regresiva la financiación de la sanidad. Pero eso depende

de nuevo de la alternativa con la que se compare (impuestos indirectos, sobre las

bases imponibles de los consumos adictivos, con exclusiones de prestaciones por

reducción de financiación, etc.).

La interacción del seguro privado con un sistema financiado públicamente acaba siendo decisiva para juzgar las consecuencias sobre el bienestar (costes y beneficios) del seguro sanitario privado. Así, en la naturaleza sustitutiva del

seguro privado respecto del público, con diferentes grados de voluntariedad, con o sin

financiación coactiva asociado; o en su carácter complementario, articuladamente o no

respeto de dónde no llega la cobertura pública, o con duplicidad de coberturas por

carencia de calidad percibida en los servicios públicos. Asimismo es importante

valorar el grado de práctica dual de los profesionales en los dos sectores que

prevalece, diferencias en los sistemas de pago por las actividades realizadas y, hoy

también, de responsabilidades médicas asociadas (son los profesionales sanitarios

pagados privadamente por acto médico, empleados de las aseguradoras, auxiliares de

su actividad, personal liberal contratado externamente, con distinto estabilidad de su

vínculo laboral, etc.).

Tener presentes y correctamente considerados los factores históricos, idiosincráticos,

las inercias.. es tanto o más importante que el diseños de políticas sanitarias en

abstracto. Y es que detrás de la asistencia sanitaria hay bienes de creencia o de experimentación que se expresan en la lealtad con la que se despliega a la relación médico-paciente, a pesar de estar teñida de una importante asimetría de información.



Las experiencias son así heterogéneas y dependen de culturas de un pretendido

universalismo respecto de un catálogo que graba más entradas en la lista de cobertura

pública de modo explícito, que salidas de la naturaleza del proveedor, ya sea a dentro

de una tradición mutual, corporativa o mercantil; tradición de medicina liberal o

asalariada, fiscalmente subsidiada o de actividad en exclusividad y compatibilidad

prohibida.

Dentro de un país, la demanda de seguro privado está vinculada en general a la renta personal, a los ‘déficits’ del sistema público (con carácter complementario

cuando no mejora lo suficiente la satisfacción a los usuarios, o suplementario cuando

el sector público ni tanto sólo suministra los servicios), y a la protección de algunas empresas hacia de sus trabajadores, como si de una prestación de beneficio en

especie más se tratara (a EUA y Canadá en un 90%, el 60% en Holanda y el 50% en

Francia se trata de seguros colectivos). Tipo, duración y extensión de lista de

espera (en qué y por cuánto tiempo), valoraciones de tratamientos inadecuados, mayor aspiración a elegir médico, hospital, modalidad de tratamiento, contenido de prestaciones y ámbito asistencial suelen ser causas desencadenantes de la valoración privada.

En ningún sistema se observa una competencia fuerte entre entes aseguradores

privados, ni en precios, ni en calidad. Existe comúnmente una tendencia a la

concentración empresarial y al establecimiento de acuerdos interempresariales para

evitar duplicidades sobre el territorio. En general, los desarrollos empresariales en el

sector son escasos, y si existen, no hay costumbre de exhibirlos. Las regulaciones

son más bien poco sofisticadas y poco transparentes (en general, mucha letra

pequeña, reclamaciones que al final se aceptan en función de las presiones ejercidas,

por escándalos mediáticos, periodos de carencia que no contabilizan el tiempo

cubierto a otras entidades -portability de derechos-, escasa comunicación de

información cruzada entre entidades, etc.)

El seguro sanitario privado aumenta la oferta de servicios, y con bastante probabilidad incrementa también la demanda (efecto ‘oferta inductora de demanda’

y por el abuso moral del asegurado), y en ausencia de regulación, puede crear una estructura de doble nivel con diferentes puertas de entrada al sistema, que a



veces no empeora en sí mismo la equidad de acceso, pero visualiza más los conflictos

a la asignación de recursos (cosa que puede preocupar en distinta medida a los

gobiernos, según su ideario político).

La regulación pública del seguro sanitario privado parece del todo necesaria en todos los sistemas en los que está presente (pool de riesgos obligatorios mínimos,

ratios de solvencia, etc.) Pero el exceso de regulación (estandarización de paquetes

asistenciales, primas comunitarias, incrementos de precios regulados no

diferenciados, etc.) desvirtúa los beneficios potenciales de un aseguramiento sanitario que se quiera eficiente (diferenciación en calidades, innovación y

flexibilidad en coberturas, capacidad de respuesta, participación óptima en costes,

etc.)

En conjunto, el seguro sanitario privado ha detractado escasamente la presión de

costes de los sistemas públicos con respecto a su gasto, aunque si mejora en su

financiación, y más bien, entre los países de la OCDE ha servido para aumentar en el tiempo el gasto sanitario total. Este parece ser el caso en particular de

regímenes en los que son importantes los gastos fiscales para el gasto en

aseguramiento privado (como en el caso de EUA, Australia o Irlanda).

Los costes de transacción, sobre todo en el caso de pagadores múltiples, incluidos

aquí los de administración, marketing, suscripción de pólizas y reclamaciones, parecen

cada vez más importantes y se leen mal en el sector de profesionales sanitarios. En

realidad, lo que pasa es que, como mínimo estos, se hacen explícitos y se contrastan

con los más opacos del seguro público.

Excepto en algunos casos aislados, las compañías aseguradoras sanitarias privadas pueden exhibir muy escasos desarrollos de mejoras de coste-efectividad (guías clínicas, gestión de medicamentos, de integración asistencial o

consideración global de episodios mórbidos). No parecen existir incentivos claros para

competir y tienden a preservar un status quo que no se aleja demasiado del poder

regulatorio (en parte ‘capturado’). En general, el sector encubre tantas grandes oportunidades como riesgos. Como que el que una prestación no la cubra el

sistema público en ningún lugar democrático equivale a que esté prohibida, tener un



sector asegurador privado bien aseado y de funcionamiento eficiente es de valor para

el propio sector público y genera bienestar para todos aquellos ciudadanos que

voluntariamente suscriben sus pólizas. Ambos argumentos están en el núcleo de la

necesidad de estudio y mejora de este importante sector de actividad económica.

En un reciente trabajo del NBER Glazer y McGuire (Contending with Risk selection in

competitive health insurance markets, set. de 2005) discuten la misma necesidad, y en

su caso las bondades (pros y contras) de los esfuerzos por ajustar riesgos, a la vista

de los instrumentos al alcance del regulador. Aquellas supuestas bondades quedan

dependientes de factores tales como si la calidad es identificable y singularizable en

un contrato; el grado de conocimiento de los costes por asegurado que tiene el

regulador (excepto el asegurador); el mantenimiento de registro abierto o cerrado de

seguro; la capacidad de entrar y salir del mercado por parte de los entes

aseguradores; la capacidad de los consumidores de observar la calidad de los planes,

y el grado de subsidiación transversal entre servicios que queda implícito al ajuste

poblacional por riesgo conjunto (de consumo general de los servicios), entre los

aspectos más fundamentados. No se puede dar por hecho, pues lo óptimo de la

política del ajuste por riesgos per cápita sin tener conocimiento del cumplimiento de

cada una de las hipótesis o circunstancias anteriores a la realidad en las que el ajuste

es potencial, y se aplica para evitar la selección de riesgos. Un factor más de

complejidad que nos pone en guardia respecto de supuestas soluciones sencillas o

valoradas sólo bajo la base estadística de su capacidad predictiva.



Funciones de los sistemas de salud y las respuestas organizativas sanitarias

Las respuestas públicas al papel del sector público y del sector privado a la sanidad, a

la vista misma de la organización del dispositivo sanitario para el abordaje de los

problemas de salud han sido, por un parte, la creación de un servicio nacional de

salud, un sistema de seguro sanitario social y la regulación pública de la asistencia

sanitaria privada.

Con respecto al servicio nacional de salud, tal y como describen las mismas palabras,

se trata de la configuración de un servicio / nacional / de salud; servicio como si de un

servicio administrativo más se tratara; ’nacional’ por la aspiración uniformadora ante el

entramado de proveedores de salud, y con pretensión de intersectorialidad con otros

sectores, no siempre ratificada por la realidad de las políticas. A esto se ha

contrapuesto en otros países la consolidación de un sistema / de seguro / social,

entendiendo sistema como engranaje ante la diversidad de proveedores y

heterogeneidad de individuos, de formas de seguro, de estrategias aseguradoras

(menú de contratos), dada la obviedad de prestaciones sanitarias limitadas que se

deben regir con criterios de cobertura y selección de proveedores, y social, por la

exigencia de primas comunitarias (no individuales, no actuariales, no ajustadas al

riesgo) al fundarse en criterios de solidaridad (el no usuario en favor del paciente).

Esta clarificación debe permitir otorgar una lógica diferente implícita a cada una de las

funciones básicas de un sistema sanitario adelantado respecto del que deben hacer

sus agentes más relevantes. Nos estamos refiriendo al rol de los diversos agentes

con respecto a las funciones de planificación sanitaria, financiación, aseguramiento,

compra y suministro, o producción de los servicios. Cada una de estas funciones se

distingue al menos en dos parámetros básicos: el peso de los componentes políticos y

del de los técnicos en los que se fundamentan, y en la lógica de su racionalidad a la

hora de tomar decisiones: así, a la necesidad de priorizar en sentido primario (o de

determinación de la capacidad disponible) o en el nivel secundario (es decir, entre

alternativas, tomando la capacidad como dato). Podríamos casi establecer un

gradiente con respecto a aquellos valores políticos y técnicos, desde la planificación y

la financiación (con contenidos muy políticos) hasta la producción de servicios (más



técnicos, próximos a la gestión y a su evaluación económico-financiera). De manera

similar, podemos ver el gradiente a las consecuencias (costes y beneficios),

asociados a la priorización, en clave muy política, de la función planificadora de

propensión al “sí’”, y menos a la necesaria y frecuente opción gestora del suministro,

en el que no es extraño el ‘’no” .

Entendemos aquí por planificación el despliegue del dispositivo asistencial funcional y

geográficamente (plan de servicios) al servicio de unos objetivos, concretados en un

plan de salud que mantiene una estrategia definida para el propio logro (por ejemplo,

ahorrando innecesarias muertes prematuras y sanitariamente evitables, reduciendo los

años de vida perdidos ajustados por la calidad de vida, vista la carga social de la

enfermedad, etc.). El componente técnico en esta función de planificación es

innegable, pero tiene que ver con el discurso epidemiológico y de salud comunitaria, y

deseablemente en los aspectos logísticos ingenieriles organizativos sobre el territorio y

en el respeto a la continuidad asistencial, la longitudinalidad y los esfuerzos de

prevención. Pero en esto juegan las externalidades y componentes propios de bienes

públicos de consumo no rival (contaminación atmosférica, por ejemplo) y

inaplicabilidad del principio de exclusión (por ejemplo, las vacunas) que le dan la

dimensión de quiebra de mercado. La eficiencia en este campo tiene a menudo

costes en materia de equidad, y viceversa.

Así, es bien sabido que a las funciones asistenciales (por ejemplo en ubicación de

centros comarcales a isocronas de acceso determinadas), los trade-offs no tienen

resolución técnica sencilla, de forma que en un ejercicio de evaluación para estos

efectos requiere una innegable consideración política en lo que se entiende por

efectividad (garantizar la equidad de acceso, un coste por muerte evitada que no

supere un determinado umbral, etc.)

Distinta es la composición de los vectores políticos y técnicos a la función de

financiación. Seguro que aquí los elementos políticos reciben una importante

ponderación (precios versus tributos, copagos versus exclusiones...), aunque de nuevo

no son despreciables en su contenido los aspectos técnicos (incidencia final de

impuestos y cotizaciones sociales, efecto moderador o puramente recaudatorio de

tasas y precios, definición de cláusulas financieras técnicas de traslado de riesgo,



etc.), pero aquí, otra vez, el peso de la valoración política en la disyuntiva eficiencia

(exceso de gravamen para el buen funcionamiento de la economía)- equidad (aversión

a la desigualdad, solidaridad y funciones de bienestar social), es sin duda clave.

El gradiente político disminuye cuando analizamos aspectos asociables a la función de

seguro y la lógica de la actuación de los agentes que la deben hacer operativa

(mutualismo público, aseguramiento privado concertado, los servicios regionales de

saludes configurados bajo esta noción). Esto incluye la definición de la cartera de

servicios, el alcance de la cobertura siguiendo consideraciones de priorización según

principios de coste-efectividad, pool mínimo de seguro y re-seguro para garantizar un

traslado de riesgo creíble a sus destinatarios, implantación de técnicas de tratamiento

de la selección adversa, de la selección de riesgos y de amortiguamiento del abuso

moral, cláusulas de stop-loss de co-pagos y franquicias, periodos de carencia y

responsabilidades de usuarios en el buen uso del sistema, etc. Sin duda, existe

componente político en la mayor parte de aquellas decisiones, pero, previamente a

estas, hay una capacitación técnica sin duda también mayor.

En líneas similares en lo que atañe a la función de compra de servicios, como gestión

descentralizada o delegada de la función aseguradora, en base a la determinación de

las condiciones contractuales de la compra de los servicios (de acuerdo con la

planificación salud / disposición de servicios, de los mecanismos financieros

establecidos por garantizar estructura versus favorecer la competencia en la

realización de actividad, y en el contenido y tipo de las prestaciones cubiertas). De

manera similar se puede concluir en los aspectos técnicos atados a la selección de

proveedores, acreditación de su oferta, gestión de la demanda (con estudio de

marketing si procede de consumos y expectativas), revisión de utilización,

determinación de sistemas de pago a nivel meso-institucional, o al micro de

proveedores, ajustes por case-mix (complejidad / especialización) y un largo etc.

Y finalmente, mucho más técnica que política es la función vinculada a la producción o

suministro de los servicios, entendida ésta como la organización concreta de la

producción, fijación de políticas de compra, de implementación de tecnologías,

formación en capacidades, políticas de incentivación personal, de recursos humanos,

segunda opinión, de gestión de stocks, etc.



La separación, identificación y búsqueda de racionalidad propia en la asignación de

cada una de estas funciones favorece buscar la organización que mejor introduzca a

cada uno de los agentes con respecto a capacitaciones técnicas necesarias y en el

grado de aislamiento (según gradientes comentados) de la influencia política explícita

en la función respectiva, evitando así remitir al escalón más institucional-político

aquellas decisiones que son básicamente de gestión y que requieren a menudo una

negativa en la valoración de los costes de oportunidad de las alternativas

contempladas.

La anterior visión permite ubicar el seguro privado en el rol de gestión, sustitutivo (bajo

financiación pública) y/o complementario al seguro público (como se discutirá más

adelante), y a la iniciativa asistencial privada en el rol del suministro bajo formas de

contratación externa dentro del mismo sistema público, o de manera alternativa a éste

a la vista de sus carencias. Esto requiere un estudio de la oferta en su potencial

adecuación a la demanda observada en el sector de cuidados de salud, tal y como se

verá a continuación.



Los posicionamientos del sector privado en sanidad. Oportunidades y retos La consideración de los intereses y aspiraciones de la demanda en el diseño de las

respuestas institucionales por el lado de la oferta no siempre parece tenerse en

cuenta, a pesar de lo comentado a partir del teorema de Rotschild Stiglitz . Esto es así

a pesar de que en un contexto social desarrollado, en el cual los tratamientos

diagnósticos y terapéuticos de las intervenciones médicas incorporan garantías

comunes de efectividad, los aspectos utilitaristas y propios del consumismo deberán

estar especialmente presentes.

La preocupación por introducir nuevos márgenes de elección en sistemas sanitarios se

insertaría en las coordenadas siguientes:

En el ámbito del seguro, (I) entre asegurarse o no (con diferente grado de

obligatoriedad, por colectivos y tipo de prestaciones); (II) con participación o no de

seguros privados en su oferta, a elección bajo idéntica financiación pública; (III) según

los márgenes en los beneficios cubiertos (entre el mínimo obligatorio y el componente

complementario); y (IV) a la vista de la correspondencia que se establezca entre prima

y grado de cobertura (o su inversa, esto es, el grado de subsidiación transversal

coactiva entre colectivos, implícito en el mecanismo de financiación).

Como referentes de elección en la provisión para el usuario, (I) la elección sobre el

primer contacto ejercido con el proveedor, centro asistencial, especialista en el centro,

o médico de cabecera responsable para un conjunto amplio de contingencias. Y por lo

que atañe a los aspectos relativos al tratamiento (II) en la posibilidad misma de

rechazar o no un tratamiento, elección entre modalidades de un mismo tratamiento, en

la forma concreta de asistencia, en las facilidades hoteleras asociadas y/o en el tiempo

de espera.

La anterior perspectiva ayuda a definir un papel potencial del sector privado en un

sistema sanitario público en los ejes siguientes: (I) en base a la oferta que el sector

público no suministra o suministra con calidad inferior a la aceptable para



determinados grupos de población; o (II) actuando por cuenta del sector público

(franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas), complementando, si

procede, aquello que se sitúe fuera del catálogo público.

En cuanto a aquellos aspectos que el sector público no suministra o suministra con

calidad inferior, se podrían considerar puntos fuertes del posicionamiento privado en

esta opción: a) la mayor especificidad empresarial que permite, y que resulta más

fácilmente gestionable que los derivados de la mayor complejidad clínica en la que se

basa su alternativa (del seguro sustitutivo con gestión de todos los servicios); b) la

posibilidad que ofrece de organizar una producción más orientada a los servicios, bajo

la base de una mayor prestación directa (frente a la alternativa de seguro completo y

gestión de riesgos y siniestralidad globales para todos los servicios, tal y como

requiere el rol sustitutivo, con unos mayores costes de transacción), y c) siendo todo el

proceso concretable para el marketing propio del posicionamiento del sector privado

en cuestiones de calidad percibida y de tendencia, en general, y dirigido a organizar su

suministro como actividad complementaria a coste marginal, en la práctica, a menudo

dual, de sus profesionales con la pública.

Por lo que se refiere a los puntos débiles de esta opción, cabría destacar a) la mayor

dependencia a la que vincula el futuro de la oferta pública (menos previsible en su

evolución) y el de las condiciones de trabajo de sus profesionales (en el diferente

grado de compatibilidad entre los sectores sanitarios público y privado); b) una

previsible elasticidad de precio más elevada y elasticidad de renta de su consumo (y

así de sensibilidad en las coyunturas económicas), y c) la necesidad de instrumentar

incentivos mayormente explícitos (monetarios), contando menos los implícitos

(asociados a lo que se conoce en la literatura por el job enrichment y el job

enlargement, esto es, a mejores contenidos en el desempeño laboral de la actividad

realizada y de sentirse parte de un conjunto más amplio en el que se inscribe la

aportación laboral del profesional, menos importantes en este rol complementario).

Si nos referimos a la opción sustitutiva de la actuación del sector privado por cuenta

del sector público (franquicias privadas de prestaciones públicamente financiadas),

complementando, además y si procede, aquello que se sitúe fuera de catálogo, son

puntos fuertes de este posicionamiento a) un coste de elección inicial (público/



privado) neutral para el usuario (no siendo penalizado el acceso a la oferta privada

como pago adicional) para poder hacer efectiva esta opción, y consecuentemente, b)

resultante sobre esta alternativa más fácilmente articulable, una prestación

complementaria que descongestiona la actual presión del universalismo público para

todo tipo de cobertura; mientras que entre los puntos débiles, cabría destacar, al

margen de los ya mencionados en el punto anterior, a) que el alcance concreto de esta

opción quedaría en manos de una mayor o menor definición en el catálogo público, y

b) que generaría, previsiblemente, una mayor dificultad organizativa (por el hecho de

requerir de la construcción de una red completa de proveedores o de intermediación

en la compra de servicios de centros públicos) y de gestión (tratándose de un seguro

con financiación a prima comunitaria de difícil ajuste al riesgo poblacional, si no se

acompañara efectivamente de regulación de pools mínimos de riesgos, reaseguro o

sistema de igualación de primas).

Son factores comunes, generadores de incertidumbre en ambos casos, la evolución

que puedan seguir las organizaciones públicas que ofrecen prestaciones privadas

desde sus instalaciones, destacando aquí el debate de los supuestos en los cuales se

incurre en competencia desleal, ya sea por el hecho de soportar un menor coste

marginal público versus coste medio privado en la decisión de contratar externamente

o producir directamente (en un horizonte temporal dado), ya sea por la menor o mayor

exigencia de exclusividad en el trabajo de los profesionales en el sistema público

respecto al privado (que afecta la cuantía de la retribución marginal privada enfrente

del salario medio público).



Evaluando la interfaz pública–privada en la sanidad La argumentación básica subyacente en el estudio de los efectos de las diferentes

alternativas organizativas, de estructuración y financiación de los sistemas de salud,

es la relativa a si son compatibles las pretensiones de lo que se decide políticamente,

en principio de interés colectivo, con la lógica empresarial de la persecución del

excedente económico, otorgando un mayor peso al sector privado. Esto nos remite a

la cuestión genérica del papel de interés público y del privado en sanidad, de la que

son sus referentes teóricos (de ámbito mayormente coyuntural), la justificación misma,

fuera de la quiebra de mercado, de la decisión en favor de una provisión pública de

bienes privados preferentes, y según la evidencia empírica de la eficiencia relativa

(más allá del prejuicio ideológico), que pueda existir en un esquema de provisión

publica con producción directa o a través de producción privada concertada.

En el marco de los vectores de interés “privado en la esfera pública”, y de interés

“público en la esfera privada” son posibles como mínimo las siguientes

aproximaciones: (I) análisis de los acuerdos para financiar nueva inversión en

equipamientos en el dispositivo público vía colaboraciones público-privadas (public-

private partnerships o la inicialmente denominada public financial iniciative); (II) la

prestación de servicios en régimen de propiedad diferenciada de la pública estricta (vía

por ejemplo, entidades de profesionales o nuevas formas consorciadas de

proveedores sobre base territorial), (III) la propia empresarialización a la gestión

privada de las instituciones públicas (bajo formas jurídicas del tipo consorcios,

fundaciones, sociedades limitadas), (IV) la contratación del suministro de servicios

(concertación externa, contratos de gestión delegada, fórmulas de leasing, etc.), (V) el

régimen de incompatibilidades prevaleciendo para los profesionales, en práctica

privada y pública (del que resulta indisociable del análisis del sistema retributivo

público), y (VI) la utilización misma del dispositivo público con finalidades mercantiles

privadas.

Todo esto se inscribe en unas nuevas coordenadas de financiación y gasto que

incluirían valoraciones con implicaciones en la financiación del sistema sanitario en su

conjunto (composición de pagos directos de usuarios, asegurados, contribuyentes, y a



lo largo del tiempo, por la sustitución de financiación de capital por financiación

corriente).



El seguro sanitario como sector económico De la información disponible se sabe que el seguro médico privado representa en los

países de la OCDE solamente un promedio de alrededor del 6% de gasto sanitario

total en salud, pero ocupa un papel importante en ciertos grupos de la población en

Alemania y los Países Bajos; y en la mayor parte de la población en los Estados

Unidos, donde el 2004 el seguro médico privada supuso el 37% de gasto sanitario

total. En Francia y Canadá, los seguros privados cubren entre el 10 y el 15% del

gasto sanitario total, proporcionando una cobertura opcional, hecho que sorprende en

un sistema público con cobertura universal. Las fuentes privadas tienden a ocupar un

papel muy importante en el pago de productos farmacéuticos, incluso mayor que en el

pago de la hospitalización o los cuidados ambulatorios; la razón puede estar en que

los medicamentos están poco cubiertos en los sistemas de financiación. Pero hay

grandes variaciones en los países de la OCDE. En 2004, la cobertura pública menor

era la de México (el 12%), seguida de los Estados Unidos (el 24%), Polonia (el 37%) y

Canadá (el 38%). Por comparación, más de dos tercios del gasto en medicamentos

fue financiado por fuentes públicas en Austria, Francia, Alemania, España y Suecia.

En España, y más allá de los datos cuantitativos de Cataluña vistos anteriormente (el

número de asegurados o de primas recaudadas sólo es una parte de la rentabilidad de

las compañías, la otra es la siniestralidad o los costes), para un analista externo, la salud del sector asegurador en general no se puede considerar boyante. Al

menos a la vista de sus ratios de siniestralidad con pagos de beneficios respecto de

primas del 90% en promedios. La tendencia es similar a otros muchos países

europeos, con una peor situación en Alemania (el 122%, el 2004 como consecuencia

del proceso de envejecimiento) y por debajo de 100 pero con cifras elevadas para el

caso de Bélgica y Eslovenia (este con crecimientos reiterados de dos dígitos, el 15% el

año 2004). Esta situación se intenta paliar desde el sector con la realización de

provisiones y en algunos casos elevando las primas anuales (los últimos cinco años

entre el 6 y el 9%). Ello tiene repercusiones en el número de asegurados, que en

general crece con mucha dificultad, afectada la suscripción de pólizas de elasticidad

precio y elasticidad renta elevadas. Dicho esto, estos valores difieren entre colectivos,

y a estos ven referidas las compañías sus gastos y beneficios. De forma que en

ausencia de primas actuariales ‘justas’, con presencia de delegada colectiva y



subsidiación histórica entre colectivos (dada a menudo la naturaleza no siempre para

provecho de las compañías), las re-colocaciones de carteras, con pérdida de

determinados colectivos (personas grandes ya sea por defunción o resultado de sus

elasticidades) y la incorporación de otras (las pólizas de empresa de las antes

consideradas por la Seguridad Social “empresas colaboradoras”), incluso a igual

recaudación y/o número de asegurados, puede coadyuvar al proceso de mejora y

saneamiento. Ambos factores son importantes en Cataluña, puesto que se cuenta con

una importante presencia de trabajadores autónomos que hasta los 90 no estaban

llena y legalmente incluidos a los regímenes de asistencia sanitaria de la Seguridad

Social, de forma que debían buscar el seguro sustitutivo por su cuenta (en régimen

optativo similar al que se dejó posteriormente a las grandes empresas que se

constituyeran como colaboradoras de la Seguridad Social a cambio de ver reducidas

sus cotizaciones). Ya desde el mutualismo o el seguro puramente privado, estos

ciudadanos desarrollaron vínculos de lealtad con médicos e instituciones (tratándose

la asistencia de un bien de creencia y experimentación en un contexto de información

asimétrica entre enfermo y médico), que tras la universalización se ha acostumbrado a

mantener el pago adicional completo más allá del derecho que los asista como

contribuyentes de acceder a la prestación pública.

Este régimen concurrente, voluntario de doble cobertura, está más desarrollado en

Cataluña, como si de un peaje social más se tratara, ya sea para hacer frente (como

fue en el pasado) a las insuficiencias de la extensión de la cobertura pública, como en

el presente, vistas las aspiraciones a una mejor calidad (ni que sea en rapidez y

confort hotelero).

En este sentido, M Vera (ob cit.) hace un análisis de la utilización de servicios

sanitarios en el sistema sanitario catalán. En particular, se analiza la influencia de los

incentivos que proporcionan los seguros sanitarios privados sobre la utilización de

servicios sanitarios.

También estudia la existencia de selección adversa en el mercado de seguros

sanitarios privados. En Cataluña, aquellos que tienen doble cobertura (disfrutan a la

vez de un seguro sanitario privada y de la cobertura pública) pueden fácilmente visitar

un médico especialista sin permiso del médico general o listas de espera. Se trata de



ver como estos incentivos no financieros pueden influir en el consumo de servicios

sanitarios. La teoría de la selección adversa sugiere que las personas que compran

un seguro sanitario privado son aquellos que esperan realizar un alto número de

visitas al especialista. Esta hipótesis conduce a considerar la doble cobertura como

una variable endógena. De no tenerse en cuenta est carácter endógeno se podrían

obtener estimaciones inconsistentes que sobrestimaran la influencia de los incentivos

en el consumo de servicios sanitarios. Se encuentra que los incentivos

proporcionados por los seguros sanitarios privados incrementan el número de visitas al

especialista alrededor de un 27%, para el grupo de personas que no son cabeza de

familia. El carácter endógeno de la doble cobertura resulta relevante para el grupo de

cabezas de familia.

Hecho este reconocimiento, hay que valorar, sin embargo, que previsiblemente esta

forma de seguro está afectada de una relativamente elevada elasticidad renta,

tratándose de los autónomos a la etapa anterior en 2004, un colectivo previsiblemente

más envejecido y más sensible a la disminución de renta que suele comportar la

jubilación. En cualquier caso, para el conjunto del colectivo subscrito, se trata de una

prestación complementaria de elevada elasticidad precio, puesto que se trata de una

prestación concurrente a la pública y de naturaleza complementaria (muy sensible a

las variaciones de la calidad de una prestación pública, que al menos en términos de

gasto ha ido incrementado peso en el tiempo). Hay que añadir al mismo tiempo, que

la elasticidad precio de la demanda de los más mayores se puede reducir con la edad,

dada la previsible mayor utilización que se asociará a aquella cobertura manteniendo

el resto de cosas iguales, o simplemente por el hecho que haber mantenido la

afiliación en el tiempo exime de periodos de carencia o ahorra crecimientos

discrecionales de la prima por parte de la compañía aseguradora. En este sentido se

podría considerar la existencia de una cierta selección adversa, no en el hecho de

asegurarse en sí mismo, sino en el mantenimiento a lo largo del tiempo.

Nótese que según el último estudio ESCA, el 24,7% de los catalanes manifestaban

que además de la cobertura pública accedían por afiliación a una mutua voluntaria o

seguro privado (que representaban el mismo año 635 millones de euros en ingresos),

que se hacían efectivos en servicios mayormente de Atención especializada a pesar

de la no elevada complejidad.



Existe aquí una incoherencia bien detectada entre algunos analistas que tienden, por

un lado, a menospreciar la contribución de la prestación cubierta por el seguro privado

y concurrente a la pública en cuanto a la efectividad terapéutica objetivable de los

tratamientos, considerando que se trata simplemente de aspectos banales de utilidad

hotelera, sin trascendencia en los estados de salud de los individuos. Por otro lado,

concluyen posteriormente que las diferencias de utilización resultantes constituyen una

desigualdad intolerable que se debería evitar (a pesar de que no incidirían en los

resultados de salud de los usuarios). El argumento resulta curioso, al menos, y a esto

se contrapone fácilmente la consideración de que la alternativa complementaria sobre

los anteriores parámetros aligeran aunque sea sólo parcialmente la utilización pública,

y en la medida que es voluntario configura una solución pareto-superior por la que

nadie pierde (objetivamente, si excluimos obviamente la envidia) y alguien gana. En el

argumento de su papel como aliviador de la presión sobre la utilización privada se

asocia el clamor en favor de la desgravación fiscal de este gasto privado, con

valoración distinta para aquellos que piensan que incentiva la sobre-utilización en

aspectos no esenciales de la asistencia sanitaria (y en este sentido no tutelables o

protegibles con gastos fiscales).

Cuestión diferente es la lógica de no permitir, como sucede en la actualidad, otra

deducción que no sea por seguro colectivo de empresa. Antes la deducción se

permitía sobre la cuota de cualquier modalidad de gasto sanitario privado que haya

podido realizar el individuo. Con la reforma del IRPF de 1999 desaparece esta

desgravación que queda sustituida por la inclusión de estos gastos como deducibles

en la base del impuesto de sociedades, quedando exentas de cómputo como renta en

especie del IRPF para el perceptor. Eso reconduce la presión por la subscripción

hacia primas colectivas de empresa (en este sentido se favorece la deducción de una

prima más social) limitándola a esta modalidad, sólo de gasto privado (frenando

algunos abusos observados anteriormente). Pero resta ámbitos de libertad individual

y tiene efectos sobre la equidad en la medida en que no todos los trabajadores tienen

poder de negociación para hacer efectivos en sus empresas aquellos beneficios en

especie subsidiados.



Justo es decir que los contenidos de estos paquetes cubiertos de manera privada es

previsiblemente muy diferente al público, y heterogéneo en el tiempo. En el conjunto

de los dos accesos, a pesar al mayor coste que soportan, estos colectivos muestran

una mayor satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario en su conjunto que

el resto con cobertura pública únicamente.

Dos consideraciones adicionales se pueden incorporar en este punto: la primera, que

el seguro sanitario puede ser contemplado como una parte de una cesta aseguradora

más completa, de forma que la salud sea para las compañías una entrada indirecta a

seguros más rentables como la del hogar o el de vida, produciéndose aquí cierta

subsidiación cruzada. En segundo lugar, el tipo de cobertura importa en la

composición del negocio asegurador: desde la sustitutiva (tipo MUFACE) a la

complementaria tradicional (cuanto peor sea la calidad percibida de la cobertura

pública, mejor para esta forma privada de seguro), y además distinguiendo aquí entre

la complementaria concurrente con otras prestaciones públicas (cómo en el caso de la

Pediatría o la Obstetricia, que actuarían como benchmark inferior) o no concurrentes

(fuera de la cobertura pública, cómo podría ser hoy la salud buco-dental de los

adultos).

En todos estos casos, la cobertura privada, total o parcialmente relacionada con la

prestación pública, es una importante plataforma para desarrollar encima nuevas

prestaciones que singularmente representan beneficios más directos, o modalidades

que con el tiempo pasan a ser más atractivas (desde las entidades de seguro libre con

lista cerrada hacia las de régimen abierto, e incluso seguro de simple resarcimiento).

Se trataría así de rodear ‘cestas de prestaciones’ y ejercer una discriminación de

tarifas de manera, por ejemplo, que por encima de la póliza MUFACE con prima

pública menos rentable se pueda construir una prima complementaria (por ej.

Previasa-oro), que permita libre elección de cuadro médico, la extensión a

tratamientos no cubiertos al convenio MUFACE o realizados en otros países.

Pensamos además que en algunos países como el nuestro, en el que el moonlighting,

práctica dual o compatibilidad pública/privada es a menudo la norma, la industria

privada prestamista de algunos de aquellos servicios tarifica a precio medio cuando el

coste que soporta de determinados fungibles (medicamentos, algunas pruebas o



prótesis) y sobre todo de las manos de los profesionales, en algunos casos, es poco

más que un ‘marginal’ que algunos otros costes en buena parte los soporta el sector

público. Esto explica que cuando una institución pública empieza a realizar actividad

privada adicional a la actividad que tiene demandada y financiada por el asegurador

público, el sector privado lo vea como una amenaza a su viabilidad por la pérdida de

profesionales que están dispuestos a trabajar en estas nuevas condiciones.



A modo de conclusión: la situación comparada, la gestión del cambio y las transformaciones de los sistemas sanitarios Del análisis comparativo efectuado podemos derivar una serie de conclusiones a

modo de resumen. Las principales tendencias que se observan en el sistema

comparado de los países occidentales, se pueden desarrollar en los ejes siguientes:

Existe una cierta tendencia a la universalización de las coberturas, al menos en

algunos de sus componentes más básicos. Eso hace reposicionar parcialmente el

seguro privado hacia la gestión de las pólizas públicas de manera sustitutiva a la

provisión aseguradora pública, manteniendo la financiación de este, para

complementar después voluntariamente con prestaciones de cobertura adicional (así

en Bélgica el año 1998 para los autónomos y para riesgos determinados; en Francia

en 2000, y en Holanda en 2006), y vinculado a la condición de ciudadano y no a la de

trabajador), o haciendo obligatorio directamente el seguro para el conjunto de la

población. Irlanda y Alemania (aunque esté en proceso de cambio) serían en cierto

sentido anomalías aún dentro de este panorama, siendo los parados quienes acaban

teniendo, por las distintas vías, una cobertura más frágil (Wörz et al, Euro Observer,

vol. 8, 2, 2006 pág 2). Todo este proceso se acompaña de un mayor cribado de la

demanda a través de la Atención primaria, sea quien sea quien gestione el seguro; un

mayor dominio de la financiación pública, pero que no excluye las parcelas de

participación privada en costes; con cobertura de prestaciones cada vez más explícita

a las que se accede según criterio de necesidad interpretada por una clase de broker o

intermediario de salud, agente pretendidamente perfecto del principal o paciente.

La tendencia es explicitar cada vez más las prestaciones que no entran de las que sí

entran. Reino Unido e Inglaterra en particular lideran este ejercicio a favor de aquello

más explícito: cada vez la elección es más estricta. En Holanda, la parte más curativa

y con eficacia validada; en el NHS inglés, a través del NICE, en algunos casos,

abiertamente a la vista del coste-efectividad de los tratamientos. Aquello que no entra

en el paquete estándar no se prohíbe; simplemente se deja de reembolsar.

La participación en costes de los usuarios está presente en todos los países y si

alguna tendencia se observa es a aumentar y no a disminuir. Bien cierto que hay



colectivos exentos y otros mecanismos de protección (cláusulas stop-loss), pagos de

bolsillo máximos mensuales o anuales, deducciones fiscales (en Holanda

principalmente), y cobertura de prestaciones complementarias por los grupos de

menor renta financiada directamente por el sector público (Francia desde el 2003).

Remarcado lo anterior, es justo decir que la participación en costes del usuario tiende

a ser uniforme (sólo Italia intenta hacerla selectiva tanto ligándola a la renta como

permitiendo cada vez más desigualdad regional: hoy 10 de las 21 regiones no

requieren copago en medicamentos).

Las barreras de acceso continúan presentes: las geográficas (vinculadas a la

proximidad), las organizativas (listas de espera y arbitraje interterritorial), y las de

utilización (vinculadas a la educación, estatus socioeconómico, influencia, etc.). Es

probable en este sentido que la equidad de acceso se deba redefinir hacia parámetros

menos ambiciosos, puesto que el esfuerzo por alcanzarla desvía la atención de otros

hitos de los sistemas sanitarios, siendo éste de difícil logro e incluso quizás no

conveniente, si no se vincula satisfactoriamente a las responsabilidades individuales.

Existen dudas en temas reguladores sobre el alcance de la legislación europea en las

coordenadas de favorecer por vía legal de un mercado único, y a la hora mantener la

política de competencia, con respecto a controles sobre estandarización de productos,

coberturas y control de precios. En principio parece que estos no son ya posibles

excepto que el seguro privado haga en el país un papel de alternativa completa o

parcial al seguro obligatorio. Si este es el caso, según la Directiva Bolkestein 2003, en

su art. 54.2, se podría regular en materia de registro abierto (contra la discriminación,

en favor del ‘open enrolment’), las primas comunitarias (pooling obligatorio), coberturas

a lo largo de la vida del asegurado, la estandarización mínima de la parte del seguro

que se incluye en el paquete obligatorio, con prestaciones y cobertura a prima

máxima, precios garantizados, así como forzar la participación en esquemas de

previsión de riesgos (esquemas de compensación de pérdidas) y a mantener una

operativa para el seguro sanitario similar a la mantenida para el seguro de vida. Es

especialmente relevante en este sentido observar los ajustes hechos por el mercado

asegurador holandés, alemán e irlandés.



Tanto en Holanda como en Alemania, las provisiones contra la selección de riesgos

(básicamente contra personas mayores y crónicos) se han usado para garantizar

coberturas a un precio ‘affordable’ a través de obligatoriedad de seguro de ciclo vital,

pool obligatorio de riesgos, paquetes mínimos y precios garantizados, en los

segmentos de mercados sustitutivos a los “estatutorios”. En Irlanda, las provisiones

públicas incluyen la prima comunitaria, el registro abierto y esquemas de igualación de

riesgos a través de una institución regulatoria independiente del propio Ministerio de

Salud. Tema también controvertido para la competencia es el tratamiento de gastos

fiscales otorgado a algunas o todas las formas de seguro privado. Hoy la Comisión

parece que permite estas deducciones al impuesto de sociedades, sin duda para las

formas de provisión sin ánimo de lucro, que se extiende de manera implícita por el

momento hacia asociaciones mutualistas y empresas aseguradoras comerciales

privadas.

Ello hace, más que nunca, necesaria la clarificación del papel del seguro sanitario

privado en esquemas de provisión pública, ya en su nivel (I) sustitutivo (para personas

explícitamente excluidas de la cobertura obligatoria, a quien se permite un opting out

visto su nivel de renta que hace innecesaria una tutela pública, como es el caso de

Alemania y hasta el enero de 2007 también en Holanda); (II) complementario, respecto

de servicios excluidos (cómo por ejemplo los dentales y formas de tratamiento

alternativos a la medicina tradicional) o sólo cubiertos parcialmente (que comportan

copagos de usuarios); y (III) suplementario, a efectos de incrementar la capacidad de

elección de proveedor y/o la rapidez de acceso a los servicios sanitarios. Se

consideraría que sólo para el seguro complementario que va más allá de los paquetes

“estatutorios” públicos se consideraría como no apropiada la regulación antes

comentada (Directiva Bolkestein 2003). En todo caso, no existe una interpretación

única sobre lo que debe entender por alternativa completa o parcial al sistema

obligatorio en el sentido que recoge hoy la Directiva.

En todos los supuestos financieros anteriores resulta crucial lo que pueda suponer la

gestión del cambio respecto de la situación actual. Supuesto que se conoce la

dirección en la que se quiere transformar el sistema, esto implica sensibilidad en la

gestión del cambio.



En este sentido, es hora de reconocer algunas falacias en las que estamos instalados

(fuera del discurso político en favor del realismo y la redirección del foco de atención

del análisis), a la vista que la pretendida igualdad de acceso a la asistencia sanitaria

no es factible (hay factores insuperables: diferencias en cultura sanitaria, educación,

renta, trabajo, etc., y en este sentido, es mejor identificarlos y combatirlos que luchar

contra ellos desde dentro del sistema sanitario, cuando está claro que dependen de

factores ajenos). Más todavía, quizás incluso el logro de este objetivo no sea ni

deseable (acceso igual a todo, independientemente del esfuerzo, sin contraer duras y

responsabilidades), y en todo caso nunca posiblemente será alcanzable (privilegios de

acceso, conexiones, etc.), tal y como remarcaba Janos Kornai en la Conferencia

Europea de Economía de la Salud en Budapest en julio del 2006. En favor del

realismo en el análisis, convendría aceptar que el hecho que un sistema sea público

no hace desaparecer el excedente: si no es for profit, será por algún otro motivo.

Excedente hay siempre en toda actividad: será más o menos transparente, y así

fiscalizable en democracia (dinero, más transparente, o beneficios en especie, menos

transparente) y sus beneficiarios más o menos identificados (accionistas, médicos

empresarios, profesionales, burócratas, también de más a menos). De forma que el

hecho de que no se identifiquen intereses crematísticos en la prestación no hace que

sean los intereses de los enfermos quienes acaben siendo preservados. Además, hay

que reconocer que la competencia horizontal entre proveedores aislados, tal como la

han entendido hasta el momento en la realidad algunos, desde una perspectiva

empresarial en el sistema sanitario público, no funciona: tan grandes son los costes

fijos hundidos que todo el mundo deja la piel en la protección de sus cuentas de

resultados (marginalidades, subvenciones de explotación), en detrimento de otros

valores necesarios (la prevención, coordinar la asistencia entre centros y niveles,

reducir actividad innecesaria, etc.). Todo lo cual sería esperable desde la racionalidad

empresarial y clínica a la vez es, si el caso, esquemas verticales sobre el territorio,

integrados (ni que sea virtualmente), para no perder el sentido de la propiedad y la

buena gestión de los activos, y bajo formas de financiación de base poblacional y de

pago por resultados. Finalmente, vale la pena darse cuenta de la escasa o nula

aceptabilidad política en la sociedad, de la apertura de financiación privada mediante

pagos directos no regulados; lo cual no impide, si se quiere, que se articule esta

financiación fuera del momento de acceso a los propios servicios, requiriendo por

parte de quien gestione el seguro, una ‘póliza’ complementaria de base comunitaria



(adicional a la prima pública construida en base al catálogo público). De aquí la

importancia de hacerlo desde la nueva descentralización territorial y con conceptos de

uniformidad y cohesión social suficientemente flexibles en una sociedad moderna.

Vista la importancia de las tareas pendientes, se impone la conveniencia de un

gradualismo y radicalismo selectivo como estrategias de implementación de cambios,

contra reformas parciales inconsistentes.

Se anota, por último, que existe desacuerdo de los analistas en dos temas

importantes:

Entre los economistas, los que antes de hablar de gasto, identifican las pérdidas de

bienestar de levantar impuestos (el exceso de gravamen vinculado a una imposición

distorsionadora de la eficiencia económica), y los que ignoran o nunca computan los

costes de los recursos públicos. Y entre quienes presumen que toda financiación con

impuestos (sin precisar fuentes de renta ni niveles de cumplimiento fiscal) es siempre

más equitativo que una disminución de gasto, dejar fuera prestaciones o introducir

copagos, y quienes piensan todo lo contrario.

Las medidas necesarias por el tipo de cambio aquí mencionado, en la re-

ensambladura del sector sanitario privado en los sistemas sanitarios de base pública,

hoy no son articulables exclusivamente desde la propia reforma del sector público,

sino que exigen una mayor involucración privada. Esta pasa por participar en la

gestión sanitaria (no sólo del equipamiento a construir, no sólo del seguro

complementario o alternativo), sino también en la gestión interesada de equipamientos

públicos, y en la gestión del seguro público descentralizado en los territorios, y con la

creación de una ‘póliza’ complementaria de base poblacional (adicional a la prima

pública y que se construiría sobre aquella base), a partir de un renovado esfuerzo de

eficiencia en provisión conjunta respecto del gasto hoy ya comprometida, basada en (I)

la integración asistencial de proveedores (cosa que vendría favorecida por una

financiación capitativo, a complementar privadamente sobre base territorial si así se

quiere), a través de un adecuado traslado de riesgo del financiador al proveedor, que

incentive la racionalidad de las decisiones, y (II) cambios en el estatus de los

proveedores e instituciones sanitarias, a favor de la diversidad organizativa, la

experimentación y la emulación de las mejores prácticas. De aquí la importancia de la



descentralización territorial en la gestión del seguro, y de la desconcentración

organizativa, como parte de la solución por posibilitar un complemento financiero,

subsidiado o no fiscalmente, respecto de la prima pública básica.

En estos nuevos contextos la solidaridad del sistema se asentaría en la definición de la

cobertura básica a precio tasado, en la progresividad derivada de las subvenciones y

de los gastos fiscales que se pudieran implementar, el mantenimiento de un

aseguramiento complementario a la prima comunitaria y favorecer pólizas colectivas

de acceso no restringible. Este cambio tendría efectos adicionales en la

descompresión de las finanzas públicas, ante incidencias de presupuesto equilibrado

dudosas. En general y más allá de las especificidades del sistema actual, se trataría

de repensar el sector sanitario (público y privado) desde la óptica global del sistema de

salud. Esto se tendría que acompañar de una estrategia de financiación diferente,

retribuyendo a los agentes no por ser (grado y nivel), estar (estatutario o laboral), o

hacer sino por conseguir en atención a sus resultados logrados, y abriendo nuevas

esferas de financiación privada, que coordinada a la pública general, ofreciera mejor

garantía para la sostenibilidad del sistema sanitario.

Encuentro con el Dr. Guillem López i...

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