Encuesta Sobre Diarreas Agudas
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ENCUESTA SOBRE DIARREAS AGUDAS.
Datos Generales
Género: Femenino _________ Masculino______
Edad: 0-1 mes _____ 2-3 meses _____ 4-5 mese ____ 6 meses a mas___
Lugar de residencia: _________________________________________
¿Hubo presencia o no de diarrea en lactantes? Si __ No__
Años cumplidos de la madre del lactante
A) ≤ 18 años B) 18 – 34 años C) ≥ 34 años
Estado económico de la madre:
A) Estable B) inestable
¿Tiene contacto con animales (incluidos mascotas domesticas)? Si__ No __
¿El niño nació prematuro? Si__ No __
¿Tiene servicios básicos? (luz, agua, desagüe) Si __ No __
¿Cuánto es su ingreso mensual (aproximadamente)?
A) Mayor al Mínimo Vital (s/. 750) B) Menor al Mínimo Vital (s/. 750)
¿Cuál es el grado de instrucción de la madre?
A)Analfabeta B) Primaria C) Secundaria D) Superior.
¿Cuántos hijos tiene? (excluyendo al lactante) _____
¿Está dando o dio la lactancia por los 6 primeros 6 meses? Si___ No ___
¿Cuál es la higiene domestica que lleve con su hijo?
A) Adecuada B) Inadecuada
¿El niño tiene alguna deficiencia nutricional?
A)Desnutrido B)Normal C)Sobrepeso D)Obesidad
¿Cuántas personas viven en el lugar donde reside? _____