DIARREAS INFANTILES

?

APARTADO DE LA REVISTA DEL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, VOL. I , N 9 2

S A N T I A G O D E C H I L E 1 9 5 7

DIARREAS INFANTILES

I . — EVALUACIÓN DE LA EXPERIENCIA EN UN CENTRO DE HIDRATACIÓN ( 1 )

Dres . jul io M e n e g h e l l o , ( 2 ) Jorge Rosse lo t , ( 3 ) Carmen Agui ló , ( 4 ) Franc i sco Mardones , ( 5 ) Patricio Blanco , ( 6 ) Mario Ferreiro, y '(6) Serg io Pizarro.

I O ANTECEDENTES!—

Las diarreas infantiles constituyen entre nosotros, afeccio-nes que plantean en la actualidad importantes problemas médl-co-asistenciales, dada su frecuencia elevada y la gravedad que pueden adquirir en el lactante menor, en particular en el desnu-trido.

En los últimos años, el mejor conocimiento de los factores etiológicos que condicionan estos trastornos, y una comprensión más precisa de la fisiopatología de las alteraciones orgánicas se-cundarias a las complicaciones de los cuadros diarreicos, han traí-do como consecuencia la aplicación de pautas terapéuticas racio-nales, que pueden en ciertas ocasiones acompañarse de éxito ma-nifiesto.

(1) La presente comunicación inicia una serie da relatos acerca de los pro-blemas técnico-administrativos que plantean, en nuestro medio, las dia-rreas infantiles.

(2) Profesor Extraordinario de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad de Chile, Hospital "Manuel Arriarán".

(3) Profesor Auxiliar de Pediatría, Cátedra Prof. Julio Meneghello. (4) Profesor Encargado de Curso, Cátedra Prof. Julio .Meneghello. (5) Jefe del Departamento de Atención Materno Infantil y Fomento de la

Salud, Servicio Nacional de Salud. . (6) De la Cátedra de Pediatría del Profesor Julio Meneghello, Hospital "Ma-

nuel Arriarán".

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Sin embargo, creemos estar autorizados para afirmar que en nuestro medio, estos hechos tienen carácter circunstancial, ya que en el estado actual de nuestros conocimientos no disponemos de eficaces recursos para influir en forma pronta sobre la recu-peración del daño nutritivo crónico, cuya coexistencia junto al síndrome diarreico, condiciona a éste una especial severidad. La profunda significación que este fenómeno tiene en escala nacional, donde la desnutrición de amplios sectores de la población infantil es acentuada, determina que los problemas planteados por las dia-rreas infantiles sean siempre de palpitante actualidad y que exigen además de considerar las técnicas de prevención ligadas fundamen-talmente al saneamiento del medio y a la adecuada alimentación del lactante, un análisis permanente de la experiencia clínica, una re-visión constante de los procedimientos administrativos de control y la búsqueda de rutas de investigación que permitan aportar de continuo, renovadas y eficaces soluciones.

En este sentido nuestra actual comunicación es la primera de una serie que en forma sucesiva pretende precisar la magnitud del problema nacional de Salud Pública condicionado por las dia-rreas infantiles en general y en torno a las formas complicadas y asociadas a deshidratación, destacando los aspectos de la atención clínica, señalando los procedimientos técnico-administrativos que aseguren el control precoz de los casos y finalmente enfocando pers-pectivas de investigación experimental en estos trastornos.

2 . — NATURALEZA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA NACIONAL

Este aspecto puede ser evaluado en la actualidad sólo en tér-minos aproximativos a través de los riesgos de morir y de enfermar por diarrea infantil.

2.1— Riesgo de morir.— La baja certificación médica de las defunciones del lactante entre 1 y 11 meses; 56% en 1955 en el país en general, dificulta apreciablemente y en particular en el me-dio rural, la apreciación de la magnitud del problema planteado por las diarreas infantiles como causa de mortalidad en primera in-fancia.

Nuestra información (tabla N- 1), basada en la correspon-diente del Sub Departamento de Bioestadística del Servicio Nacio-nal de Salud, (Julio 1956) nos señala que en 1955, en un total de

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T A B L A N" 1

Rubros de camsa de muerte en menores de un año, entre los que pueden quedar involucrados diarreas infantiles, e importancia de la certificación de

la muerte por testigos.

1 № de casos cer-| Clasifica- № de casos tificados por j ción Int. Causa de muerte Total testigos |

491 Bronconeumonía 6908 4585 773 Enf. primera infancia, 2999 2415

mal definidas 571 Gastroenteritis y 2939 1433

colitis s/úlcera 772 Inadaptación al régimen 2194 799

alimenticio 578 Otras de los intestinos 1253 564

y peritoneo 764 Diarreas del R. N. ,212 141 340 Meningitis no T.B.C. 179 74

ni meningocócica 040 Fiebre Tifoidea 9 6

046 Amebiasis 6 3

041 Fiebre Para-tifoidea 1 2 0

045 Disentería Bacilar 1 0

042 Otras Salmonellosis 1 0

049 Envenenamiento 4

alimenticio

Defunciones y causas de muerte. República de Chile, 1955. Sub-Departamento de Bioestadístiea, S.N.S.

28.320 muertes infantiles, 2.939 correspondieron a fallecidos por afecciones digestivas entre las que se incluyen los cuadros diarrei-cos agudos catalogados en el rubro N° 571 de la Clasificación Inter-nacional de Defunciones. El rubro 78 (otras de los intestinos y pe-ritoneo) nos permitiría añadir otros 1.253 decesos imputables a dia-rreas. Es sospechosamente llamativo que en la misma época 2.194 casos y 2.999 casos se incluyeran en los rubros catalogados como defunciones debidas a inadaptación al régimen alimenticio y mal definidos de la primera infancia. Existe a nuestro juicio algún fun-damento para suponer que en un porcentaje apreciable, las diarreas infantiles contribuyan a magnificar los rubros señalados. Por otra parte, en el grupo de fallecidos debido a Bronconeumonía (6.908

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casos) quedan incluidos probablemente decesos debidbs a diarreas infantiles, en cuya etapa de complicación metabólica es común el estallido final de neumopatías agudas intercurrentes, que apare-cían contabilizadas indebidamente, en ciertos períodos del año, de-bido a que no se precisa la secuencia que exige el correcto certifi-cado de defunción. En esta forma podríamos decir en líneas gene-rales, que no menos de 1/3 de las muertes en el primer año de vida ее determinan directa o indirectamente por diarreas infantiles.

2.2.— Riesgo de enfermar.— La morbilidad debida a diarreas infantiles es difícil de conocer a nivel nacional, no tan sólo en el aspecto cualitativo ya que no existe en la profesión médica un cri-terio uniforme para calificar estos trastornos, sino aún en la apre-ciación cuantitativa del fenómeno. Las informaciones locales de morbilidad digestiva (De la Maza y Mena. 1955) en primera infan-cia tienen alguna fluctuación regional, pero aproximadamente po-dría aceptarse que estas cifras van desde un 25% a 35% del total de atenciones realizadas en diversos consultorios externos. En épo-ca estival la prevalencia es mayor. Estudios realizados por uno de nosotros (F. M.) revelaron que la morbilidad digestiva en diversos consultorios materno-infantiles de la ciudad de Santiago, en 1951, fue de 158.4%, niños-mes-control respecto a afecciones diarreicas leves y a 27%0 niños-mes-control, en relación a morbilidad digestiva grave. En esta experieifcia se comprobó asimismo que las tasas de morbilidad fueron diversas en distintos consultorios ubicados en di-versos barrios de la ciudad, observándose una mayor densidad de consultas por diarreas en los sectores en que la población tenía un más bajo nivel de vida.

3 . — PROBLEMAS DE TRATAMIENTO A NIVEL LOCAL (HOSPITAL M. ARRIA-

RÁN) DE LAS DIARREAS INFANTILES COMPLICADAS.

Planteado en la forma antes expuesta el problema, se destaca la gran magnitud del mismo y dados los recursos relativamente reducidos con que cuentan las instituciones estatales o privadas para su control, se explica que sea común el observar con frecuen-cia síndromes diarreicos complicados de alteraciones metabólicas de variable intensidad y de pronóstico a veces sombrío.

Principalmente la escasa disponibilidad de camas en los cen-tros hospitalarios infantiles en nuestro país, unida al enorme au-mento de consultantes, condicionan el hecho de que en época estival,

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un número apreciable de pacientes que presentan trastornos nutri-tivos agudos, no cuenten oportunamente con los beneficios de la atención cerrada. Para paliar los efectos de este grave problema asistencial se ha recurrido últimamente entre nosotros (De la Maza y cois., 1954, Meneghello y cois. 1956), a la aplicación de un con-junto de normas de orden administrativo que tienden a establecer un mejor rendimiento de la estada hospitalaria. Pese a la adopción de las medidas enunciadas, en ciertos casos resulta siempre difícil el hospitalizar la totalidad de los pacientes con deshidratación aguda que consultan en los servicios hospitalarios. Se comprende en esta forma la importancia que pueden adquirir los métodos de hidrata-ción que sin exigir rigurosamente la hospitalización permanente del paciente le permiten superar el accidente agudo de la deshidra-tación, de acuerdo a una técnica y control ulterior adecuado. Estos procedimientos han sido ensayados en nuestro medio, en los últimos años (De la Maza y Mena, 1955; Ariztía y cois. 1955; Meneghello y cois. 1956) con indiscutible beneficio que se traduce en favorables resultados inmediatos, pero que plantean una interrogante acerca del porvenir del paciente y la que a juicio nuestro debe resolverse, mer-ced a especiales investigaciones.

En mérito de las consideraciones expuestas, el objetivo del presente estudio, reside en el análisis técnico y administrativo de la experiencia adquirida en el funcionamiento del Centro de Hidra-tación del Hospital Manuel Arriarán, en el período comprendido en-tre el 7 de Octubre de 1955 y el 15 de Marzo de 1956, lapso en que fue posible atender 1.134 lactantes que presentaron síndrome dia-rreico agudo asociado a deshidratación. Se complementa esta in-vestigación, con el estudio de la evolución ulterior experimentada por los pacientes que pudieron en una alta proporción, ser contro-lados en el domicilio o en el Consultorio del Centro de Salud res-pectivo.

3 . - - Información Básica.— En la actualidad es posible a ni-vel local, obtener en forma más o menos aproximada una informa-ción acerca del problema asistencial planteado por los cuadros de deshidratación aguda del lactante, en particular en lo referente a posibilidades de hospitalización de estos trastornos. Es por este mo-tivo que creemos de interés, precisar al través de algunos índices las características que evidencia este fenómeno en un Centro Hos-pitalario Infantil (H. M. A.).

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3.1.— Aumento de consultantes.— Es ilustrativo referirnos a las cifras que a este respecto nos proporciona la estadística del Servicio de Urgencia del Hospital Manuel Arriarán y cuyos deta-lles se exponen en tabla N° 2.

T A B L A № 2

Número de consultantes en el Servicio de Urgencia del Hospital Manuel Arriarán. 19Jf5 - 1955.

Nos. de Años consultantes

1945 18.432 1946 19.146

1947 18.093 1948 18.166 W49 23.444. 1050 26.419 1951 32.219 1952 34.114

1953 41.725 1954 4S..S77 1955 52.263

3. 2.— Rechazos de hospitalización.— Sólo detallaremos el problema existente en el Servicio de Urgencia del ya citado esta-blecimiento hospitalario, que cuenta con una información precisa sobre este tópico, Tabla N» 3.

T A B L A № 3 Diagnósticos correspondientes a enfermos no hospitalizados por falta de camas.

Servicio de Urgencia Hospital M. Arriarán. 195k-

Diagnóstico N» | %

Dispepsia Grave 1 7:!!) 1 42,4 Bronconeutuonía | 378 | 22,0 -Toxicosis 1 1 3 3 1 9,0 Glomorulonefritis 1 0 4 1 3,7 Estado Infeccioso . . . 1 4 i ) 1 2,8 Preinaturez 1 2У 1 1,7 Estado Convulsivo 1 2 3 1 1,3 Fiebre Tifoidea 1 1 2 1 0,7 Otros Diagnósticos Г 2 8 8 1 16,4

Total | 1.7»7 |

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Puede apreciarse que aproximadamente la mitad de los recha-zos están constituidos por síndromes diarreicos agudos que se acom-pañaron de deshidratación (dispepsia grave y toxicosis). En la tabla № 4 se destaca la distinta magnitud estacional que tiene este fe-nómeno.

T A B L A № 4

Epoca y frecuencia de rechazos de hospitalización por falta de camas, en 18J(9 consultas de lactantes con deshidratación aguda. Servicio de Urgencia.

Hosp. Manuel Arriarán 1955.

Me» N» consultas rechinos

Enero I'!).", 171 Febrero 141 81 Marzo 100 54 Abril 77 34 Mayo .'!!) 2 Junio 28 —

Ju'lio 21 3 Agosto . . . 27 5 Septiembre 1(1 13 Octubre 221 58 Noviembre 3(¡!> 133 Diciembre 48S 181

TOTAL 1.849 735

3. 3.— Recursos reales de camas para lactantes.— En el Hos-pital Manuel Arriarán, en 1955, de un total de 387 camas, se dispuso de aproximadamente 70 (18%) para atención cerrada de lactantes.

3. 4.— Recursos eventuales de camas para lactantes.— La dis-ponibilidad real de camas destinadas a lactantes,, puede aumentarse de acuerdo a la aplicación de normas que reestructuren dinámi-camente los Centros Hospitalarios Infantiles, en época estival, am-pliando las unidades de lactantes y abreviando la estada hospitalaria. Esto último puede obtenerse al través de la reducción del promedio

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de días de estada y de un control rígido de los mecanismos que rigen la hospitalización. La implantación de un programa integral en un Servicio de Medicina (Meneghello y cois. 1956) del Hospital M. Arria-rán, permitió en los últimos años, comprobar un rendimiento cre-ciente en la estada hospitalaria, según se observa en la tabla N" 5.

T A B L A N» 5

Número de pacientes atendidos por cama y por servido en la Sección A. Medicina. Hospital M. Arriarán. 1952 - /í)5.',.

Servicio 1952 1953 1954

10.0 | 11.7 17.0 Medicina M.o 17.0 20.8

Prematuros 8.5 !).l 10.6

Infecciosos . . . i;s.s 20.4 22.í>

Broncopulmonares 1.4 4.4 5.0

3.5.— Recursos de atención semi-ambulatoria.— La integra-ción de estos recursos, previa planificación, sirve los propósitos del Centro de Hidratación, cuya experiencia se expondrá a conti-nuación.

4 . — EXPERIENCIA DEL CENTRO DE HIDRATACIÓN DEL HOSPITAL M.

ARRIARÁN 1 9 5 5 - 1 9 5 6

4.1.— Objetivo.— Objetivo esencial del Centro de Hidrata-ción fue el rehidratar de emergencia, en forma semi-ambulatoria, a lactantes que presentaran deshidratación aguda, pero que no con-taran con la sintomatología propia del síndrome tóxico, por esti-marse que este trastorno exigía imperativamente la atención cerrada. Se previo la necesidad de establecer un estricto control ulterior.

El funcionamiento del Centro de Hidratación en el período comprendido entre el 7 de Octubre de 1955 y el 15 de Marzo de 1956, se realizó de acuerdo a previa planificación técnica-administrativa establecida en forma coordinada por la Cátedra de Pediatría a nuestro cargo y el Departamento de Fomento de la Salud del Servi-cio Nacional de Salud.

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4.2.— Recursos.

4.2.1.— Personal.

a) La atención médica contó con 16 horas-pediatra, repartidas en turnos de dos horas. Un médico con horario de 6 horas diarias, actuó en calidad de jefe de equipo;

b) La atención de enfermería estuvo a cargo de una enfer-mera universitaria (7 horas) y dos turnos rotativos de 6 horas, a cargo de 3 auxiliares de enfermería;

c) Las labores de Servicio Social requirieron de una Asisten-te Social, que trabajó en estrecho contacto con la Oficina de Coordinación del Hospital;

d) El control extrahospitalario, fue realizado por 3 alumnos del Curso de Pediatría, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile (Blanco y cois. 1956), quienes par-ticiparon también en la atención médica, y en investiga-ciones experimentales practicadas en el Centro, bajo es-tricta supervisión médica.

4.2.2.— Local.— La atención se realizó en dos salas vecinas al Pabellón de Broncopulmonares del Hospital Manuel Arriarán. En una de ellas se ubicó 20 camas destinadas a la hospitalización tran-sitoria de los pacientes, la otra sirvió de sala de recepción y de atención inmediata de enfermería. (Fig. № 1).

4.2.3.— Equipos.— Cabe señalar los correspondientes a la instalación de fleboclisis permanente (matraz con sueros indicados, tubo de goma neutro, conexión de vidrio, aguja para punción venosa № 20 o 25, llave de Hoffmann, cuenta gotas, tubos de ventilación de matraz, porta-matraz), sondas de polietileno o Nelaton № б y 8, para la práctica de "gastroclisis", con adaptador Lüer. Equipo de lavado gástrico (Sonda Nélaton Nc 10-12, palangana con solución bicarbonatada al 2% y elementos de inmovilización del niño). Ade-más se contó con balón de oxígeno y en general los recursos indis-pensables para superar accidentes de emergencia (Fig. № 2).

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Fig. № 1.— Empleo alternado de flebo y gastroclisis.

4.2.4.— Arsenal Terapéutico.— Se proveyó oportunamente de un stock de medicamentos, de acuerdo a la pauta de tratamiento común que se indicara. Fundamentalmente este rubro se refiere a la provisión adecuada de cloramfenicol, penicilina-procaína, analép-ticos y soluciones hidratantes (suero glucosalino y "Litren Mead Modificado"). Se contó asimismo con un stock de babeurre en pol-vo eledón que se proporcionó al paciente dado de alta para su inme-diata realimentación.

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4.3.— Normas Técnicas y Procedimientos.

4.3.1.— Normas Técnicas de atención médica.— En general se adoptó una pauta terapéutica uniforme que residió en las si-guientes premisas fundamentales:

a) Dieta hídrica mínima de 24 horas.

b) Hidratación parenteral en fleboclisis o enteral por gastro-clisis, empleando suero glucosalino, adicionado o no, de clo-ruro de potasio al 2"IM1 (cuando se indicó gastroclisis) o solución "Litrén modificada", a velocidad promedia de XX gotas por minuto y en volumen variable, de acuerdo a la evolución advertida y a la permanencia del paciente en tratamiento.

c) Plasmoterapia, a la dosis de 30cc. por kilo de peso, en aque-llos casos en que existió shock evidente.

d) Cloramfenicol, a la dosis de 50 mg. por kilo administrado cada seis horas por excepción, en ciertos pacientes hubo ne-cesidad de administrar conjuntamente este antibiótico con penicilina-procaína, en casos en que existió asociación a otros procesos infecciosos.

e) Realimentación con eledón, desde el día siguiente al alta del paciente, si la evolución así lo indicaba, a la dosis de 30 a 40 cc. por kilo.

4.3.2.— Normas Técnicas de Enfermería.— Se especificaron de acuerdo al Sub-Departamento de Enfermería del Servicio Na-cional de Salud, habiéndose divulgado ulteriormente al través de la circular № 780 del Departamento de Fomento de la Salud. Creemos oportuno, sin embargo, exponer detalladamente el procedimiento se-guido en la práctica de la gastroclisis, técnica con la que obtuvié-ramos amplia y favorable experiencia.

"Se lava las manos y se prepara el equipo. Se inmoviliza al niño y se coloca semi sentado. Se limpian las fosas nasales con tórulas de algodón. Se calcula la cantidad de sonda que se introdu-

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ce, tomando como punto de referencia el dorso de la nariz hasta la apófisis xifoides.

Se levanta la punta de la nariz y se introduce la sonda len-tamente al principio y rápidamente después, para evitar estimular el reflejo del vómito.

Cualquiera manifestación de asfixia o cianosis indica que la sonda ha pasado a la tráquea y debe retirarse rápidamente.

Se introduce hasta que salga contenido gástrico y se retira un poco hasta que no salga nada, lo que comprueba que está en el esófago.

Si la sonda es Nélaton se adapta a su extremo un enchufe de vidrio que está conectado mediante el tubo de goma al matraz con la solución. Si la sonda es de polietileno, la conexión de vidrio se hace mediante una aguja calibre 20, u otra que ajuste bien con la sonda.

Se acuesta al niño y se coloca cómodo. Se f i ja la sonda con tela adhesiva en la frente del niño; se hace pasar la solución de 20 a 25 gotas por minuto.

NOTA: Debe controlarse periódicamente la velocidad de la perfusión y observar al niño. Si el niño presenta náuseas o vómitos, debe avisarse al médico o enfermera Jefe".

Cuidado de las sondas de goma y de Polietileno

SONDA DE GOMA:

Se lavan bien con jabón y agua corriente; mediante una je-ringa, se hace pasar agua para comprobar que estén destapadas.

Se esterilizan por ebullición, colocándolas en el agua hir-viendo, y manteniéndolas durante 5 minutos.

SONDAS DE POLIETILENO:

Se lavan bien, se secan y se colocan en una solución de Zo-benol al 1%U durante 12 horas.

Antes de usarlas se enjuaguan con agua hervida".

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4.3.3.— Educación Sanitaria.— Esta fue impartida en el alta del paciente por personal de la enfermería y auxiliares de enferme-ría, que reforzaban las indicaciones proporcionadas por el médico y alumnos destacados en el Centro.

4.3.4.— Coordinación extrahospitalaria.— Estuvo a cargo del Servicio Social y se perfeccionó, gracias a la colaboración de la Oficina de Coordinación. Se contó con movilización, pero no en for-ma permanente.

4.3.5.— Control ulterior extrahospitalario.— Constituyó un motivo de especial inquietud este problema bajo la responsabilidad de alumnos de Pediatría que realizaron a este respecto, una exhaus-tiva y entusiasta labor.

4.3.6.— Investigación.— En un grupo de pacientes (49) se realizó un estudio seriado, clínico y humoral para investigar el efec-to terapéutico obtenido después del empleo de diversas soluciones de reemplazo.

4.3.7.— Registro y Tabulación.— En ficha "ad hoc", se re-gistraron los hechos más importantes de la observación clínica in-dividual, los que fueron transcritos a tar jeta especial.

Se llevó un libro de registro cronológico, en que se consig-naron los hechos fundamentales de la atención prestada a cada paciente.

El control extrahospitalario fue facilitado por la labor rea-lizada en la Oficina de Coordinación, donde se hizo referencia de los casos, al través de un informativo breve en que se anotaron los aspectos más importantes de la evolución del paciente y los hechos resaltantes del control previo o ulterior en los respectivos Centros de Salud.

4.4.— Evaluación de Resultados

4.4.1.— Número y Distribución semanal de atenciones.— En la figura N" 2 se puede advertir la distribución en el tiempo, de los 1.134 lactantes con deshidratación aguda atendidos en el período

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de funcionamiento del Centro de Hidratación. Se observa una mayor frecuencia de ingresos entre la tercera semana de noviembre y la segunda semana de diciembre, lo que coincide con modificaciones climatológicas también destacadas en el mismo gráfico y que se traducen en un alza de la temperatura media y de un descenso si-multáneo de la humedad relativa, factores que contribuyen a la aparición de fenómenos de deshidratación.

Fig. N<> 2

Dish ¡bu< ion M m.inal de 1 I H tasos tlr deshidral.H ion atilda inyi esados al С crido tic IIitlr.it ion <1(1 Hospil.il M. Arriarán enirc el 7-\-!>"> v el 13-III ")(> \ temperatura media. > hu-medad ielati\a inedia para Santiago

en el mismo periodo, " 8Í)

80

- 60

ее ¿ и Л JO

y. -< £ w

Ц N

40

<t Sí U h < X ы

20 ft.

Ы b

10

CASOS I \ ( . Hl МЫ)Л1> RF.L. \[II)I\ Л—Л—Л

TLMP MIDIV x - X - X

4.4.2.— Procedencia y control médico previo.— En la tabla N" 6, se señala la procedencia de los enfermos atendidos, según su domicilio y en relación a la ubicación de éste dentro del área de un determinado Centro de Salud. Puede observarse que el 51% de los casos correspondió al Centro "San Miguel", y con frecuencia inme-diatamente menor, a los Centros "Estación Central", "San Borja" y "Nataniel", centros que están coordinados en su labor con el Hos-pital Manuel Arriarán. El resto, en su mayor parte, correspondió a atenciones prestadas a pacientes que provenían de Centros rurales.

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T A B L A N1' 6

Procedencia según domicilio de 1.l3lf lactantes con deshidratación aguda,

atendidos en el Centro de Hidratación del Hospital M. Arriarán.

Del 7 de octubre de 1955 al 15 de marzo de 1956.

Centro de Salud 1

N° ¡ %

San Miguel . . . 1

Г.Н1 51.0 Estación Central 125 ) 11.0

San Borja . . . 121 11.0

Nataniel DI 8.0

57 5.0

Quinta Normal 4 5 I 4.0

Ñuñoa L>4 2.0 Providencia . . . ln 1.0

22 . 2.0 Independencia 12 1.0

Puente Alto :¡i> :s.o

San Antonio i | 0.4 Curacaví 0.3 Rengo 0.2 Talca i | 0.1

Total j 1.1.44 | 100.0

Como puede observarse en la tabla N1 7 aproximadamente un tercio (29.5%) de los pacientes, no estuvieron controlados ante-riormente; en este grupo, el 83.6% no contó con atención médica previa durante la enfermedad que motivó el ingreso al Centro de Hidratación. Entre los pacientes que anteriormente tuvieron con-trol médico, el 66.1% tampoco fue atendido por su afección actual antes de ingresar al Hospital.

4.4.3.— Diagnóstico y Duración Previa de la Enfermedad.— Entre los 1.134 lactantes, 905 casos correspondieron a "dispepsia grave" y 229 a "toxicosis". Aproximadamente cerca de la mitad de los pacientes ingresó después de más de cuatro días de iniciación del trastorno, con frecuencia relativa semejante, tanto para toxi-cosis (40.6%) como para dispepsia grave (44.3%).

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T A B L A N' 7

Control y Atención Médica Previa, en 1.13J¡ Lactantes con Deshidrataeión Ayuda

Atención Médica No controlados Controlados (* ) Tota l

Atención Médica

N» '/o N ' % N« 'Уо

Con atención mé-dica previa (**) Sin atención mé-dica previa

47 1 14.4 261 | 32.9 308 | 27.1

1 1 1 1 1 290 I 85.6 | 536 | 66.1 826 72.9

Total | 337 | 100.0 | 797 ¡ 100.0 ¡ 1.134 ¡ 100.0

(*) Control médico periódico. (**) Atención médica previa en el curso del trastorno nutritivo agudo.

4.4.4.— Edad, estado nutritivo y alimentación anterior.— Se advierte en la tabla N" 8 que sólo el 7.3% de los pacientes tuvo un estado nutritivo satisfactorio (más de un 90% de peso ideal), en tanto que el 38.9% presentó desnutrición avanzada (menos de un 70% del peso ideal). En general, el estado nutritivo se reveló ma-yormente comprometido en los pacientes de más edad. En relación a este último rubro, podemos consignar que el 59.5% de los casos fueron menores de seis meses de edad.

T A B L A N " 8

Edad y estado nutritivo (% del peso ideal), en 1.13// lactantes con deshidrataeión aguda

E D A D ESTADO N U T R I T I V O ( % del peso ideal)

— 50 50 / 70 70 / 90 Más de 90 TOTAL Meses

N» % N» % N» % N» % N» %

TOTAL 124 10.9 546 48.0 384 33.8 80 | 7.3 1.134 100.0

0 — 2 18 5.3 137 40.5 144 42.5 | 41 11.7 340 100.0

3 — 5 30 8.9 171 50.9 109 32.3 26 | 7.9 336 100.0

6 — 8 36 16.5 110 50.4 62 28.4 8 | 3.7 216 100.0

9—11 23 22.1 52 50.0 26 24.0 4 I 3.9 104 100.0 12 y más de 1 año 17 12.3 | 76 55.0 44 31.9 ¡ 1 ¡ 0.8 138 100.0

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En la tabla № 9 se destaca que el 81.6% de los pacientes es-taba antes del ingreso alimentado exclusivamente en forma arti-ficial; esta cifra es aun muy alta en el primer trimestre (75.5%). En esta época sólo el 24.5% recibía alimentación de tipo mixto y en este grupo sólo 75 casos contaban con alimentación natural exclu-siva, en un total de 340 pacientes de dicha edad.

T A B L A № 9

Edad, y tipo de alimentación en t.í.'iJ, lactantes con deshidratación aguda.

EDAD Alimen natural Alimentación Artificial EDAD exclusiva mixta exclusiva Total

(Meses) N° % N9 % N9 %

TOTAL 1 6 8 16 .7 ¡ 2 0 9 1 8 . 4 9 2 5 8 1 . 6 1 . 1 3 4 1 0 0 . 0

0 — 2 7 5 2 2 . 0 1 8 3 | 2 4 . 5 2 5 7 7 5 . 5 3 4 0 j 1 0 0 . 0

3 — 5 5 2 15 .4 | 6 7 | 2 0 . 0 2 6 9 8 0 . 0 | 3 3 6 1 0 0 . 0

6 — 8 14 6 .4 1 2 8 1

1 3 . 0 1 8 8 ¡ 8 7 . 0 | 2 1 6 I 1 0 0 . 0

9 — 1 1 6 5 .8 | 2 2 | 2 1 . 0 8 2 7 9 . 0 | 1 0 4 I 1 0 0 . 0

1 2 y m á s 1 0 .8 1 9 1 6 .5 1 2 9 9 3 . 5 | 1 3 8 ¡ 1 0 0 . 0

4.4.5.— Vía de Hidratación.— Como se señala en la tabla № 10, en 790 casos se recurrió a la vía enteral, esto es, a la gas-troclisis; en 297 casos se utilizó la vía parenteral (fleboclisis) y en el resto se inició la rehidrataoión por vía rino-esofágica (gastro-clisis); pero por inconvenientes técnicos se continuó con hidrata-ción en fleboclisis. En general, en el primer período se empleó pre-ferentemente la vía parenteral y lo inverso ocurrió más tarde, cuan-do se adquirió una mayor experiencia con la gastroclisis.

T A B L A N" 10

Vía de hidratación y diagnóstico en l.lS.'t lactantes con deshidratación aguda.

VIA DE DIAGNOSTICO

HIDRATACION Dispepsia N9

grave % N9

Toxicosis % N9

Total %

TOTAL 905 [ 100.0 229 100.0 1.134 | 100.0 1

Enteral 673 74.3 117 • | 51.2 790 | 70.0 Parenteral 202 22.4 95 41.4 297 | 26.0 Mixta 1 3 0 1 3.3 17 1 7"4 47 4.0

17

En relación al diagnóstico puede apreciarse que en el grupo de dispepsias graves, se empleó con mayor frecuencia la vía enteral (74.3%), que en el grupo de toxicosis (51.2%). Algo similar ocu-rrió en relación al grado de deshidratación inicial, observándose que la vía enteral se empleó con mayor frecuencia en pacientes con des-hidratación moderada o mediana. Solamente se administró entre 50 y 150 cc. de solución hidratante por kilo de peso (Suero glucosalino generalmente).

T A B L A N» 11

Evolución inmediata y edad en /./.?.} lactantes con deshidratación ayuda.

EDAD No hospita- Hospita Muertos Total lizadas lizadas C. de H.

(Meses) № % N» % N' % № %

TOTAL | 904 j 79.5 196 17.5 34 ¡ 3 .0 | 1 .134 | 100 .0

0 — 2 | 278 82.0 I 5 7 I 16.5 5 1 1.5 1 3 4 0 100 .0

3 — 5 i 2 7 1 1 81.0 1 5 4 1 16.0 1 1 1 3.0 I 336 | 100 .0

6 — 8 1 1 7 3 1 80.0 1 3 6 16.7 7 1 3.3 1 2 1 6 1 100 .0

9 — 11 ! 8 6 1 82.5 1 1 2 1 11.6 1 6 1 5.9 1 1 0 4 ' 1 100 .0

12 y más 1 9 6 | 69.0 37 ! 27.0 5 ! 4.0 1 1 3 8 100 .0

4.4.6.— Evolución Inmediata, Edad j/ Estado Nutritivo.— Se observa en la tabla N" 11 que en el grupo de pacientes de más edad (2- año de vida), hubo un mayor porcentaje relativo (27%) de hospitalizados; igual fenómeno se apreció (tabla N" 12) en los

T A B L A № 12

Evolución inmediata y estado nutritivo fporcentaje del peso ideal) en 1.18% lactantes con deshidratación ayuda.

ESTADO No hospita- Hospita- Muertos Total NUTRITIVO lizados 1 zs dos C. de H.

(% peso ideal) N" % N» % N" % N» %

TOTAL 904 1 j 79.5 196 | 17.5 34

1 I 3.0

1 1.134 j 100.0

Menos de 50 81 1 63.2 38 • 32.8 5 I 4.0 124 100.0

50 — 70 430 78.2 93 ¡ 17.0 23 1 4 ' 8 5 4 6 | 100.0

70 — 90 322 1 83.9 58 | 15.1 4 | 1.0 384 | 100.0 Más de 90 71 1 89.0 7 | 8.7 2 | 2.3 80 | 100.0

18

lactantes que tuvieron un grado avanzado de desnutrición (32.8%). Entre los pacientes prácticamente eutróficos, la gran mayoría (89%), se trató exclusivamente en el Centro, al menos en la etapa de deshidratación.

4.4.7.— Evolución Inmediata y Diagnóstico.— En la tabla N" 13 se observa que en el total de pacientes, el 79.5% no fue hospi-talizado y se trató exclusivamente en forma semi-ambulatoria en lo que a hidratación se refiere; el 17.5% por no experimentar mejoría apreciable o aún agravarse, debió hospitalizarse; y finalmente, 34 casos (3%), fallecen en el Centro de Hidratación, aun en pleno tra-tamiento, debido a su acentuada gravedad inicial. En relación al diagnóstico específico del trastorno nutritivo agudo, se destaca en el mismo cuadro que hubo un mayor porcentaje de fallecidos (8%), y de hospitalizados (36%) en el grupo de toxicosis. La asociación de neumopatía aguda, del tipo de la bronconeumonía o enfisema obstructivo condicionó una mayor gravedad, si nos atenemos a que entre estos enfermos se comprobó un número relativamente mayor de hospitalizaciones y de decesos (55% y 12%, respectivamente).

T A B L A № 1 3

Evolución Inmediata y Diagnóstico en l.luJf Lactantes con Deshidratación

Aguda

DIAGNOSTICO No hospi tal izados Tallecidos Hospi ta l izados TOTAL

DIAGNOSTICO

№ N9 N9 N9

Dispepsia grave Toxicosis

777 127

85.8 56.0

1 14 | 20 |

1.7 8.0

1

114 82

12.5 36.0

905 229

100.0 100.0

TOTAL 904 79.5 34 3.0 1

196 17.5 1.134 100.0

4.4.8.— Evolución Inmediata, grado de deshidratación y vía de Tratamiento.— La más alta letalidad inmediata (21%) y el ma-yor porcentaje de hospitalización relativa se apreció en pacientes

19

que presentaron intensa deshidratación cutánea. En enfermos que se hidrataron por vía parenteral (tabla N9 14) se observó una más deficiente evolución inmediata (20.3% de hospitalizados y 6.4% de decesos en el mismo Centro de Hidratación), lo que es probable-mente una consecuencia del mayor número de pacientes con trastor-no nutritivo agudo más severo en que se empleó dicha técnica de tratamiento.

T A B L A N" 1 4

Evolución Inmediata y Vía de Hidratación en 1.13Jt Lactantes con

Deshidratación Ayuda

V I A Df¡ HI - No hospi tal izados Hospi ta l izados 1 Fal lecidos Total C. de H.

DRATACION N» % N9 % | N9 % N9 %

Total ' 904 79.5 | 196 | 17.5 1

1 34 í 3.0 [ 1.134 100.0

Enteral 650 | 82.5 127 16.0 13 1.5 | 790 ¡ 100.0 Parenteral . . 218 73.3 60 | 20.3 19 | 6.4 297 100.0 Mixto 36 76.6 9 1

1

19.3 1 2 1 4'1

1 1

47 *

100.0

Evolución del síndrome tóxico.— Entre 4 y 6 horas habían regresado los síntomas propios de toxicosis (en pacientes ingresa-dos por este trastorno) en más de la mitad de los casos. Sólo en 24 de 229 casos, persistían los síntomas enunciados, por lo que estos pacientes debieron ulteriormente hospitalizarse.

4.4.9.— Rehidratación.— El 68.4% de los enfermos se rehi-drató en el primer día, si se excluyen los casos fallecidos y los hos-pitalizados (tabla № 15) ; el 16.8% no se hidrató completamente, pero vuelve hidratado al control del día siguiente, en tanto que el 14.8% debe reingresar al Centro por no haberse hidratado. En todo el material, pero siempre excluyendo los 34 casos que fallecen en el Centro, se comprobó hidratación en el 62% y sólo 415 pacientes no se hidratan completamente. Hubo relación directa entre grado de deshidratación inicial y rehidratación en el primer día de tratamien-to. En algo más de la mitad de los casos (54%) la deshidratación se corrige antes de ocho horas.

20

T A B L A № 1 5

Frecuencia de rehidratación en 90lf Lactantes atendidos exclusivamente en el

Centro de Rehidratación (*)

GRADO DE DESHIDRA-TACION

Hidra tados 1er. día N<? %

No hidratados 1er. día Total

N9 %

GRADO DE DESHIDRA-TACION

Hidra tados 1er. día N<? %

Hidratados 24 día

No %

Reingresan

N» %

Total

N9 %

1 1 Total I 616 | 68.4 153 J 16.8

1 135 14.8 904 100.0

+ . . . . | 137 | 91.0 | 9 | 6.0 | 4 j 3.0 | 150 | 100.0 + + . . . . | 458 | 65.0 ] 135 | 19.3 | 110 | 15.7 j 703 ¡ 100.0

+ + + . . . . | 21 | 41.4 | 9 | 17.2 | 21 | 41.4 ¡ 51 ¡ 100.0

(*) Se excluyen 34 lactantes fallecidos en el Centro de Hidratación y 196 casos hospitalizados.

4.4.10.— Duración del Tratamiento Semi-Ambulatorio.— El 68% de los casos sólo fue tratado durante un día en el Centro de Hidratación (Tabla № 16) ; el 20% reingresó al día siguiente y el resto fue atendido durante tres días y más. En general, los pacientes con toxicosis necesitaron con mayor frecuencia una nueva atención en el Centro. Se estimó como un nuevo caso todo ingreso al Centro de Hidratación más allá de 30 días después de la primera atención.

T A B L A N" 1 6

Días de Tratamiento Ambulatorio en 1.100 lactantes con Deshidratación Aguda <*)

DIAS DE DIAGNOSTICO

TOTAL DIAS DE TOTAL

TRATAMIENTO Dispepsia N« :

grave %

Toxicosis N» | %

N« %

T O T A L 8 9 1 | 1 0 0 . 0 2 2 9 1 0 0 . 0 1 . 1 0 0 I 1 0 0 . 0

1 6 4 0 | 7 1 . 5 1 2 6 6 0 . 2 7 6 6 I 6 8 . 0

2 1 6 9 | 1 9 . 3 4 8 2 3 . 1 2 1 7 2 0 . 2

з 5 5 | 6 . 2 3 0 1 4 . 4 * 8 5 8 .6

4 26 | 2 . 9 2 0 .9 2 8 2 .8 5 y más días 1 1 0 . 1 3 1.4 4 0 .4

(*) Se excluyen 34 casos fallecidos en el Centro de Hidratación.

21

4.4 .11. Control Ulterior.— (30 días después del ingreso al Centro de Hidratación). En tabla № 17 puede observarse que de un total de 1.100 lactantes (se excluyen 34 casos fallecidos en el Cen-tro), se pierde control en el 22.5% por probable cambio de domi-cilio. Hubo oportunidad de controlar 850 casos, de ellos 692 corres-pondieron a pacientes que no tuvieron que ser hospitalizados. El control se realizó en el domicilio en 150 casos; en el Centro de Sa-lud respectivo, 569 casos; o en el Hospital, 131 casos.

T A B L A N 4 7

Evolución Ulterior en 850 Lactantes con Deshidratación Ayuda, Controlados

en el primer mes después del inyrcso al Centro de Hidratación (*) (**)

EVOLUCION Hospitalizados No Hospitalizados TOTAL N? % N» % N* %

T O T A L 1 9 6 I 100 .0 9 0 4 1 0 0 . 0 1 . 1 0 0 I 1 0 0 . 0

Sin información 3 8 19 .5 | 2 1 2 I 2 6 . 2 2 5 0 2 2 . 5

Con información 1 5 8 1 100 .0 1 1 1

6 9 2 I 1 0 0 . 0 6 5 0 1 0 0 . 0

Estado General 1 1 1 1 satisfactorio 4 2 I 2 6 . 6 3 7 7 5 4 . 5 4 1 9 ¡ 4 9 . 1

Estado General | | j | deficiente 3 9 1 2 4 , 6 1 224 3 2 . 3 2 6 3 3 1 . 1

Fallecidos 77 | 4 8 . 8 | 91 ! 13 .2 1 6 8 j 1 9 . 8

(*) Se excluyen los 250 casos que se pierden de control. (**) Se excluyen 34 casos fallecidos en Centro de Hidratación.

En el 49.1% de los 850 enfermos controlados, el estado ge-neral fue estimado como satisfactorio (progreso ponderal aceptable, ausencia de recaídas, de intercurrencias infecciosas, apreciación ge-neral favorable del estado nutritivo). El 19.8% de los pacientes había fallecido y el resto se encontraba en deficiente estado general. La evolución fue más deficiente respecto de los rubros analizados, entre los pacientes que debieron hospitalizarse.

La letalidad fue de 13.2% y no se registraron decesos entre los eutróficos el 87% de los lactantes controlados en el grupo de los hospitalizados, tuvieron oportunidad de inscribirse o continuar su control médico periódico (si antes estuvieron ya inscritos) en el

22

Centro de Salud respectivo. En este grupo de pacientes es intere-sante destacar que se comprobó una más favorable evolución que se tradujo en una letalidad más baja.

Se comprobó una mayor letalidad tardía en el grupo de pa-cientes que habían presentado toxicosis. Hubo, por otra parte, re-lación directa entre el grado de desnutrición en el ingreso y evolu-ción ulterior. La letalidad fue de 39% entre ' atrofíeos (menos de 50% del peso ideal) y de sólo 1.9'/< en los eutróficos (más de 90% del peso ideal). La apreciación del estado general también pu-do relacionarse directamente en la misma forma, con el compromi-so nutritivo inicial.

T A B L A N* 1 8

Estado Nutritivo (porcentaje del peso ideal) y evolución ulterior en 692 Lac-tantes (*) controlados un mes después del ingreso al Centro de Hidratación

Es tado Nu t r i t i vo ( % ideal) 6

EVOLUCION Atenos de 50 5 0 / 7 0 7 0 / 9 0 Más de 90 ТСУГ AI.

N9 % N9 % N9 1 % N9 ] % N9 %

TOTAL 1 5 7 100.0 333 1

100.0 1 | 257 100.0

! 1 45 100.0 692 100.0

Est. gener. 1 | | satisfact. I 22 38.6 167 [ 50.1 | 162 63.0 1 2 6 ¡ 57.6 377 54,4 Est. gener. 1 ¡ I ¡ deficiente. 1 1 8 31.5 110 | 33.0 ] 77 30.0 19 | 42.4 224 32.4 Fallecidos 17

1

29.9 56 | 16.9

1

18 |

I

7.0 91 13.2

(*) Grupo constituido por 692 lactantes no hospitalizados y en los que fue posible el control ulterior.

La Tabla N- 18 señala la evolución que ulteriormente expe-rimentaron 692 lactantes controlados, que no fueron hospitalizados. Este grupo es interesante de analizar, ya que representa la posi-bilidad de mayor o menor éxito del tratamiento semi-ambulatorio exclusivo, en un plazo en que, se supone, debe haberse superado la etapa de recuperación del cuadro de deshidratación. Puede obser-varse que el 54.4% de los casos se encontraba en buenas condicio-

23

nes generales, cifra algo inferior en el grupo constituido por eutró-ficos (38.6%).

4.4.12.— Problemas de hospitalización

196 enfermos debieron hospitalizarse debido a que no tuvieron evolución favorable en el Centro de Hidratación.

Cerca de la mitad de los casos se hospitalizó al término del primer día de tratamiento, por contarse con disponibilidad de ca-mas en ese momento (87 casos). En ciertos casos, la hospitalización fue algo más tardía y exigida no tanto por la deshidratación misma, sino por el deficiente estado nutritivo asociado. La letalidad fue al-ta en los hospitalizados (42.4%), lo que en parte se debe a que se trató de casos seleccionados por su gravedad, ya que en ellos ante-riormente ya se había demostrado ineficaz el tratamiento indicado. La mayor letalidad se observó en los hospitalizados precozmente (primero y segundo día), lo que probablemente traduciría la extre-ma gravedad con que ingresaron al Centro de Hidratación, donde

T A B L A № 1 9

Rechazos de hospitalización en lactantes con deshidratación ayuda, según horario, en el Servicio de Urgencia del Hospital Manuel Arriarán

(7-X-55 — 15-111-56)

DIAGNOSTICO Horar io y número de rechazos TOTAL

1 8-17 horas | 17-8 horas

Dispepsia grave 1

146 j 395 541

Toxicosis 1

27 53 80

Total 1

173

I

448 621

habían concurrido por no contarse con posibilidades de hospitaliza-ción en el momento oportuno.

En el período de funcionamiento del Centro de Hidratación, pese al elevado número de pacientes que recibieron atención en este Servicio, el aumento apreciable de consultantes, determinó que se

24

rechazaran en el Servicio de Urgencia, 621 lactantes con deshidrata-eión aguda. En la tabla N" 18, se destacan algunos detalles de inte-rés al respecto.

Puede apreciarse que el 72% de los rechazos (448 casos) ocurrió en el período en que no se admitía nuevos enfermos en el Centro de Hidratación (17-8 horas), en tanto que en el lapso en que funcionó el Centro (8-17 horas) el rechazo por falta temporal de camas, fue menor (173 casos).

En el período de la experiencia que analizamos, hubo oportu-nidad de hospitalizar 725 lactantes con deshidrataeión aguda, de ellos 196 correspondieron a pacientes que habían sido atendidos en el Centro de Hidratación. Se registró en el grupo total de hospitali-zados una letalidad de 28,3%, cifra que se mostró algo inferior (23.1%) si se excluyen los pacientes que se trasladaron desde el Cen-tro de Hidratación, lo que se explica si se tiene presente que este último material aparece especialmente seleccionado por su grave-dad. Debe señalarse que el 45% de los decesos entre pacientes con deshidrataeión aguda que se hospitalizaron se registró en las pri-meras 24 horas, lo que revela la extrema gravedad con que la ma-yoría de las veces habían ingresado.

En conjunto los 725 lactantes permanecieron hospitalizados 8.288 días, con un promedio de estada de 11.4 días. Si se aplica este promedio a los 938 pacientes atendidos en el Centro de Hidratación y no hospitalizados, podría pensarse en forma absolutamente teórica que estos enfermos habrían estado hospitalizados durante 10.693 días, o sea el número total de pacientes-días habría sido un 124% mayor, lo que supone, si no hubiese variado el promedio de días de estada, un mayor número proporcional de camas, que está fuera de toda posibilidad de obtener en plazo próximo.

4.4.13.— Funciones de adiestramiento y coordinación con otros Centros de Hidratación.— La favorable experiencia recogida ya en los primeros meses de funcionamiento del Centro de Hidratación, fue puesta en conocimiento del Consejo Técnico del Servicio Nacional de Salud y de Centros de Salud coordinados técnicamente con el Hospital Manuel Arriarán. En esta forma el Centro de Hidratación

25

se constituyó en servicio de adiestramiento para el personal mé-dico y paramédico de otros establecimientos asistenciales que llega-ron a aplicar la técnica y procedimientos adoptados en el Hospital Manuel Arriarán, para promover la rehidratación ambulatoria. Nos parece de especial interés destacar la labor que en este sentido le cupo desarrollar al Hospital "San Luis", de Buin, donde merced a la colaboración entusiasta del Director del respectivo Centro de Salud (*) se pudo realizar una interesante experiencia que se deta-lla en tabla № 20 (Rosselot y cois. 1956).

T A B L A N" 2 0

Experiencia en 50 lactantes atendidos en el Centro de Hidratación del

"Hospital San Luis".

Buin X-55 — VI-56.

Días Trat. Lactantes 1 1 | Fallecidos j

1 i

Hospitalizados

1 i 36 i 1 ! 2 1 —

2 I 9 1 1 1 2

3 I 4 1 ! 1 - ¡ 1

4 | 1 1 1 1

—

Total | 50 1

3 1 1

3

El Centro de Hidratación del Hospital "San Luis", atendió primordialmente los pacientes con deshidratación aguda, que per-tenecían, según su residencia habitual al Departamento de Maipo, en tanto que los ubicados en el Departamento de San Bernardo, que también integra el Centro de Salud Buin, recibieron atención en el Centro de Hidratación del Hospital Manuel Arriarán. Es digno de hacerse resaltar la participación efectiva en este programa, del personal paramédico que cumplió una encomiable labor.

(*) Agradecemos la efectiva cooperación del Jefe del Centro de Salud, Dr. Marcos Donoso.

26

En la figura N" 3, se señala la procedencia geográfica de los pacientes atendidos en el Centro de Hidratación del Hospital San Luis de Buin, así mismo puede en el mismo gráfico imaginar-se la posibilidad de que practicando una efectiva regionalización, pueda establecerse el tratamiento precoz de los casos de deshidra-tación, proporcionando mayores facilidades a los pacientes que pro-vengan de áreas próximas. En tal sentido el proyecto de instalar equipos de rehidratación en la Casa de Socorro "Hospital" tendrá manifiesta utilidad local e insospechadas proyecciones nacionales.

CBNTRO OB SALUD *BUtN" DEPARTAMENTO DE MAIPO. Ubicación geográfica según residencia habitual de 50 casos de deshidratación aguda en lactantes atendidos en el Centro de Hidratación del Hospital *San Luis" de Buin • 195b. 9 М9ТЛ RURAL O C4U Dt SOCORRO О СМГИО 01 OIAQMOtTICO ^/Ж • H06PITAL OlPAtTAMiHTAL • СМОЛ Of ОШПОЛЛТАСЮМ AúUDA.

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í

Fig. № 3 5 . — COMENTARIO.

Entre nosotros, la reducida disponibilidad de camas desti-nadas a la atención de las formas severas de diarrea infantil, plan-tea importantes problemas técnicos y administrativos que sólo úl-timamente parecen haberse evaluado en su verdadero alcance. Sin duda, el mayor número de consultantes, que siempre ha sido ha-bitual en épocas cálidas, se ha visto magnificado en los últimos años y ha determinado graves problemas asistenciales que se han traducido en un rechazo apreciable de pacientes de los beneficios de una oportuna atención cerrada. La magnitud de estos hechos queda de manifiesto si se tiene presente que en 1954, en el Servicio de Urgencia del Hospital Manuel Arriarán se rechazaron por fal-

27

ta de camas, 1.787 pacientes, de los cuales el 8,6% eran toxicosis y el 41.3%, dispepsia grave (Meneghello y cois. 1956). En el curso del año 1955 en aquel mismo Servicio, fueron rechazados por idén-tico motivo, el 36% de los trastornos nutritivos agudos graves que habían consultado (Meneghello y cois. 1956).

Este grave problema técnico-administrativo sin duda no es reciente y si antes no se había en él hecho especial énfasis, puede entre otras razones deberse a que no se había intentado precisar-lo en términos numéricos. Es así como una investigación nuestra practicada a posteriori, referente al año 1948, en el Servicio de Ur-gencia del Hospital M. Arriarán, nos reveló que en aquella época, en un total de 906 consultas por deshidratación aguda, hubo un 68% de rechazos de hospitalización por falta oportuna de camas.

En diversos Centros Hospitalarios Infantiles para subvenir al problema enunciado, se han arbitrado distintas medidas admi-nistrativas que se orientan a una reducción del promedio de días de estada y a una ampliación de los servicios destinados a la aten-ción de lactantes (De la Maza y cois. 1955. Meneghello y cois. 1956). Indudablemente, la "hospitalización abreviada" (De la Maza y cois. 1955) y la "media hospitalización" (Ariztía y cois. 1955), han pres-tado entre nosotros un beneficio apreciable, al permitir la atención inmediata de un enorme número de lactantes que han presentado des-hidratación aguda, la cual ha podido superarse en un lapso muy breve de hospitalización.

El Centro de Hidratación Semi-Ambulatorio del Hospital Ma-nuel Arriarán establecido en el año 1954, atendiendo a igual fina-lidad, ha significado un esfuerzo apreciable para solucionar el pro-blema que se comenta. La reducción aún mayor de la estada que en dicho servicio se establece, permite un mayor rendimiento nu-mérico. Es así como en el período analizado por nosotros, hubo oportunidad de atender 1.134 lactantes con deshidratación aguda, que no tenían en el momento de consultar al Centro ninguna posi-bilidad de ser hospitalizados. La continuidad de la labor desarro-llada se vio asegurada por haberse contemplado con la debida an-telación, la creación de turnos especiales que realizaron su traba-jo en días festivos. Sin embargo aún en el período de funcionamien-to del Centro, hubo siempre un número importante de rechazos a nivel del Servicio de Urgencia del Hospital Manuel Arriarán y que alcanzó en lo que a cuadros de deshidratación se refiere hasta un

28

33%. Debe consignarse que la gran mayoría de estos rechazos ocu-rrieron fuera de las horas de funcionamiento del Centro y gene-ralmente estos casos ingresaron al día siguiente al servicio de hi-dratación semi ambulatorio. Estos hechos sugieren la necesidad de ampliar el Centro o crear otros servicios similares, ubicados de preferencia en aquellas zonas suburbanas o rurales, de donde se registró una procedencia notoria de consultantes.

Al respecto es • interesante destacar la gran eficiencia con que desarrolló su labor, el Centro de Hidratación instalado en el Hospital San Luis de Buin, establecimiento asistencial que trabaja en conexión técnica con el Hospital Manuel Arriarán y en particu-lar con la Cátedra de Pediatría a nuestro cargo. En este sentido al Centro de Hidratación del Hospital Manuel Arriarán le cupo cum-plir una importante labor de adiestramiento.

En Brasil, el Ministerio de Salud Pública ha estado espe-cialmente interesado en la creación de Centro de Rehidratación a nivel de las Unidades Sanitarias. Sobre este tópico es importante señalar la favorable experiencia que ha sido recientemente relata-da por Luis de Araujo y de Almeida (1956), empleado como téc-nica de rehidratación, la fleboclisis practicada por punción de la vena subclavia.

Sin duda el empleo prácticamente constante en el último pe-ríodo de funcionamiento del Centro de la hidratación por vía ente-ral, al través de sonda rino-esofágica, ha significado un avance técnico de importantes proyecciones por su eficacia, costo reduci-do y facilidad de implantación en cualquier medio. Este procedi-miento había sido sugerido anteriormente entre nosotros (Arria-gada 1943) como un útil método de rehidratación de los trastor-nos nutritivos agudos, sin embargo su técnica no se había difun-dido suficientemente. Sólo en 36 casos pudo estimarse que esta técnica metódica no fue adecuada, por intolerancia del paciente de-bió ser sustituida por la fleboclisis. Es posible que para evitar in-convenientes, principalmente derivados de la existencia o exacerba-ción del estado nauseoso que impidieran la utilización de la sonda esofágica, sea de gran utilidad proceder previamente al lavado gás-trico; en 189 casos hubo de recurrirse a esta técnica, en particu-lar en aquellas ocasiones en que los vómitos acusaban ingestión de materias extrañas o de alimentación no compatible con la die-tética más adecuada para la edad del paciente. En general se ad-

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ministró como solución hidratante, sueros glucosalinos que se adi-cionaron de cloruro de potasio al 2%0 en los casos que se hidrata-ron por vía enteral. En un grupo reducido de lactantes, con fina-lidades de investigación, se realizó un estudio comparativo em-pleando alternadamente soluciones de reemplazo que contaban con electrolitos intra y extra celulares en apreciable cantidad y que al mismo tiempo proveía de un aporte calórico aceptable ("Lytren") merced a que su fórmula incluía un 80% de dextromaltosa. Los re-sultados obtenidos se estudiaron tanto desde el punto de vista clínico, como de las modificaciones del electrolitograma y su co-municación se realizará próximamente (Meneghello y cois. 1957).

En general en todos los casos se siguió una pauta terapéu-tica uniforme, con administración de cloramfenicol, que fue en la gran mayoría de los casos bien tolerado y realimentación ulterior progresiva con Eledón. Tanto aquella droga como el alimento cu-rativo fue proporcionado al paciente en el alta, en cantidad sufi-ciente para que fueran administrados hasta dos días después del egreso. Esta medida ha sido sin duda de gran utilidad, ya que es frecuente que por razones de diversa índole, principalmente en el control inmediato en el Centro de Salud correspondiente, se inte-rrumpa transitoriamente el tratamiento o la alimentación prescrita.

En el alta hubo oportunidad de impattir algunas normas de educación sanitaria, especialmente referentes a la atención que de-bía seguir el paciente. En las modificaciones del programa de aten-ción del Centro de Hidratación contempladas para el período 1956-1957, se reforzarán especialmente las indicaciones correspondientes a este tópico.

Destacamos como un hecho de la más alta importancia el contar en un Centro de Hidratación, con una correcta coordinación con los Centros de Salud respectivos. Creemos que en parte la po-sibilidad que tuvimos de controlar un gran número de pacientes fuera del Hospital se debió a que se había contemplado previamen-te aquella situación. Sin duda el perfeccionamiento de dicha coor-dinación permitirá en experiencias futuras poder contar con una información acerca del total de pacientes egresados, debe recordar-se que pese a los esfuerzos realizados por el grupo de estudiantes de Pediatría, en 250 casos no contamos con ningún conocimiento acerca de la evolución ulterior.

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La evolución inmediata de los enfermos estuvo generalmen-te de acuerdo al grado de desnutrición asociado, es así como entre los pacientes que presentaron distrofia avanzada se comprobó un mayor número de decesos dentro del mismo Centro de Hidratación y un porcentaje más elevado de hospitalizados (27%). También la intensidad del trastorno nutritivo agudo evaluado sea a través del grado de deshidrataeión o de la existencia del síndrome tóxico y la asociación a neumopatía aguda tuvieron influencia en el pro-nóstico inmediato de los pacientes. Estos hechos hacen meditar en la necesidad cuando sea factible, de reservar para estos casos pre-ferentemente las posibilidades de hospitalización.

Deliberadamente no hemos tratado de estudiar desde el pun-to de vista del cálculo estadístico, las relaciones que a priori pu-dieran establecerse frente a los resultados obtenidos, ya que la multiplicidad de las variables restaba toda exactitud a las conclu-siones que a este respecto podrían haberse alcanzado.

Es indudable que una investigación rigurosa destinada a de-finir la eficacia de determinadas técnicas de orden terapéutico o normas de carácter administrativo, es altamente conveniente. Es-te tipo de estudio sin embargo, si se quiere efectuar con absoluta precisión, sólo es compatible con una experiencia reducida y plan-teada con abstracción de la atención general impartida al gran nú-mero de consultantes.

Al Control establecido al día siguiente del egreso del Cen-tro, concurrieron la gran mayoría de los pacientes y en alta pro-porción (85.2% dé los que no se hospitalizan), no hubo reingresos a tratamiento. Por otra parte aquellos pacientes que se rehidratan el primer día de atención, no experimentan recaída inmediata en un 73% (incluidos aquellos que más tarde deben ser hospitali-zados).

Sólo en el 12.8% de los casos hubo necesidad de recurrir más de dos veces al Centro de Hidratación en días consecutivos, en estas ocasiones generalmente se trató de distróficos avanzados que más tarde también exigieron en su mayoría hospitalización.

El control extrahospitalario se pudo efectuar en 719 casos, correspondiente 569, a controles realizados en el Centro de Sa-lud, y el resto a controles domiciliarios. Se comprende la importan-cia de poder contar en el futuro con una mejor información a ni-vel del Centro, ya que se facilita de este modo apreciablemente es-

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te tipo de investigación y sin duda por parte del paciente se debe esperar en esta forma una mejor evolución, como pareció compro-barse, ya que en los enfermos atendidos ulteriormente en el Centro de Salud se registró una letalidad tardía menor (12.3%) que en los que no se habían inscrito o no habían concurrido al control mé-dico periódico (20.6%).

6 . — SUMARIO Y CONCLUSIONES.

Se destaca la importancia que tienen entre nosotros las dia-rreas infantiles como problema de primera prioridad en Salud Pú-blica, en atención a la elevada morbo-letalidad, seguramente ma-yor que la registrada, que condicionan estos trastornos en grupos extensos de la población infantil, especialmente en los sectores que cuentan con deficientes condiciones económico-sociales.

Se señala que la situación es especialmente grave en el lac-tante desnutrido y en épocas de calor, circunstancias que favore-cen la aparición de severas complicaciones, entre ellas las de ma-yor importancia son las que conducen a la deshidratación.

Se destaca la magnitud del problema planteado frente a la reducida disponibilidad de camas en los Centros Hospitalarios In-fantiles, en relación al enorme aumento de consultantes en los úl-timos años, lo que ha determinado un apreciable rechazo .de pa-cientes de los beneficios de la oportuna atención cerrada.

Se señala que aquella situación es particularmente grave en épocas cálidas y afecta preferentemente en estos períodos, a lac-tantes que presentan trastornos nutritivos agudos acompañados de deshidratación.

Se exponen las normas administrativas que progresivamen-te están aplicándose en nuestro medio, para subvenir los proble-mas asistenciales enunciados y que en líneas generales se orientan a la obtención de un mejor rendimiento de la estada hospitalaria.

Se ilustra acerca de las finalidades que puede cumplir un Centro de Hidratación, como un medio de captación precoz de los casos y de abreviación manifiesta de la hospitalización.

Se señala la experiencia adquirida en el funcionamiento del Centro de Hidratación Semi Ambulatoria del Hospital Manuel Arriarán en el período comprendido entre el 7 de Octubre de 1955 y el 15 de Marzo de 1956, lapso en que se atendieron 1.134 lactan-tes con deshidratación aguda.

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Se señalan las normas de tratamiento aplicadas en aquel servicio, destacándose los beneficios que es posible obtener con la metódica de rehidratación por vía rino-esofágica ("gastroclisis"), procedimiento eficaz y de técnica sencilla, susceptible de aplicar en diferentes medios, en particular en áreas rurales cuyos recur-sos de personal y equipo son escasos.

Se exponen los resultados inmediatos obtenidos que se tra-ducen en 79.5% de casos en que bastó el tratamiento semi ambu-latorio, 17.2% que necesitaron hospitalizarse y 3.0% fallecidos en el centro de hidratación. Se destaca que la gravedad del trastorno nutritivo y la asociación a desnutrición avanzada o/y neumopatía aguda condicionaron una mayor severidad del pronóstico.

Se señala que en el curso del primer día de tratamiento en el Centro se obtuvo la rehidratación del 62.3% de los casos, con exclusión de fallecidos y hospitalizados; en la mitad de ellos en un plazo de 6 a 8 horas. Se destaca que la gran mayoría de los pacientes sólo necesitó uno (68.0%) o dos (20.2%) días de tra-tamiento semi ambulatorio.

Se insiste en la necesidad de contar a nivel del Centro de Hidratación con un adecuado mecanismo administrativo de coor-dinación que asegure la atención ulterior del paciente en los res-pectivos Centros de Salud.

Se exponen los resultados advertidos en el control extra hos-pitalario, 30 días después del alta, de-los pacientes atendidos en el Centro y se señala que se obtiene información en el 72% de los casos, comprobándose condiciones generales satisfactorias en el 49.1%, deficientes en el 31.1% y registrándose un 19.8% de falle-cimientos. Los resultados más favorables se apreciaron en pacien-tes no hospitalizados y* en los casos en que no existió desnutrición avanzada y el trastorno nutritivo agudo inicial había sido menos intenso.

Se señalan las funciones de adiestramiento de personal mé-dico y paramédico que cumplió el Centro de Hidratación del Hos-pital Manuel Arriarán, en particular se destacan las realizadas a aquel respecto, en estrecha coordinación con el Centro de Salud Buin, donde hubo oportunidad de aplicar la metódica de la rehidra-tación semi ambulatoria con positivos beneficios. Se hace énfasis en las proyecciones que a nivel nacional pueden alcanzar estas ex-periencias, que permiten con alto rendimiento y reducido dispendio

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económico, atender en forma oportuna y relativamente eficaz, a un importante número de diarreas infantiles asociadas a deshidra-tación.

7 . — BIBLIOGRAFÍA.

1.—ARIZTÍA, A . , BUSTAMANTE, W. , LEGARREA, J . , REINOSO, R . E Izú, W.—Toxicosis en el Lactante. Nuestra Experiencia en 365 casos hospitalizados durante el período 1950/1954. Rev. Peruana de Pediat. 24; 41, 1955.

2.—ARRIAGADA, P.—Hidratación en gota a gota continua por son-da rino-esofágica. Rev. Chilena de Pediat. 14; 438, 1943.

3.—BLANCO, Р . , FERREIRO, M. Y PIZARRO, S.—Análisis de la expe-riencia del Centro de Hidratación Ambulatoria del Hospi-tal Manuel Arriarán, en la atención de 1.13b lactantes con deshidratación aguda. Tesis Licenciatura en Medicina. San-tiago de Chile. 1956.

lf.—DE LA MAZA, V. , ALLIENDE, С. Y LEIVA, H . — Organización Técni-co-Administrativa de un Ensayo de Hospitalización Abrevia-da en el Servicio de Lactantes del Hospital Roberto dél Río. Arch. Hosp. Clínico Niños Roberto del Río. 21; 1, 1954.

5 . — D E LA MAZA, V . Y MENA, V.—Primer período de funcionamiento del Servicio de Hidratación del Hospital Roberto del Río. Arch. Hosp. Clínico Niños Roberto del Río. 22; 54, 1955.

6.— DEPARTAMENTO FOMENTO DE LA SALUD S. N . S . — Proyecto de Organización de una Posta de Hidratación para tratamien-to de diarreas del lactante. Boletín S. N. S. Mayo - Abril, 1956, pág. 57.

7 . — D E ARAUJO, L . N . , Y DE ALMEIDA, A . J . O —Servico de rehi-dratacao ñas unidades sanitarias do Sesp. Ministerio de Saude. Servico Especial de Saude Publica. Río de Janeiro. Brasil. 1956.

8.— GARCÉS, H . — E l tratamiento de la toxicosis del lactante fun-damentado en su etiología y patogenia. Rev. Chilena de Pediat. 23; 553, 1952.

9 . — MARDONESJ F.—Análisis de la atención Materno-Infantil en la Provincia de Santiago. Tesis Escuela de Salubridad. Universidad de Chile 1953.

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10.— MENEGHELLO, J . , ROSSELOT, J . Y QUAPPE, C . — T o x i c o s i s y Cor-

tisona. Rev. Chilena de Pediatría. 24; 137, 1953. 11.— MENEGHELLO, J . , ROSSELOT, J . , MONCKEBERG, F . , RUBIO, S. ,

GONZÁLEZ, J . Y SILVA, R.—Empleo de la solución Darrow en la Toxicosis. Rev. Chilena de Pediat. En prensa 1956.

12.— MENEGHELLO, J . , ROSSELOT, J . , MONCKEBERG, F . Y AGUILÓ, C . —

Algunos aspectos en el Tratamiento de la Toxicosis del Lactante. Boletín Médico del Hospital Infantil. Ciudad de Méjico. 1956. 139.

1S.— MENEGHELLO, J . , ROSSELOT, J . Y UNDURRAGA, O . — P r o g r a m a Destinado al Aumento de Hospitalizaciones en un Servi-cio de Pediatría. Rev. Chilena de Pediat. 27; 84, 1956.

Ц.— MENEGHELLO, J . , ROSSELOT, J . Y AGUILÓ, C . — E x p e r i e n c i a en él Centro de Hidratación del Hospital M. Arriarán. Rev. Chilena de Pediat. (por publicarse). 1957.

15.— MOLINA, G. , Y ADRIASOLA G.—Principias de Administración Sanitaria Escuela de Salubridad. Santiago de Chile. Or-ganización Hipócrates. 1955.

16.— ROSSELOT, J . , DONOSO, М . Y BENAVIDES, G.—Diarreas Infanti-les. Seminario Cátedra Higiene Materno-Infantil. Escue-la de Salubridad. 1956.

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