Endocarditis infecciosa: complicacionesOscar Malpartida TabuchiMR Infectología-HNGAI16 de Agosto 2014

Hoen B, Duval X. Infective endocarditis. N Engl J Med 2013; 369:785.

Introducción Infección de la superficie interna del corazón, denota

presencia de microorganismos Incidencia 5-7 casos por 100000 personas-año Válvula más afectada: - Mitral 28-45%- Aórtica 5-36%- Aórtica y mitral 0-35%- Tricúspide 0-6%- Pulmonar <1%

Factores de riesgo Cualquier alteración anatómica: turbulencia Más cómún : E. reumática (hasta 67%) Enfermedad cardiaca congénita (6-24%): DAP, CIV, Fallot,

aórtica bicúspide Lesiones degenerativas: calcificaciones Válvula protésica aumentando de frecuencia

Patogénesis

TRIANGULO DE DAVIS

Microbiología

Complicaciones- Locales (cardiovasculares)a) Infecciosasb) No infecciosas- A distancia (embólicas)a) Infecciosasb) No infecciosas

Factores de riesgo para embolización Lesiones en lado izquierdo Tamaño vegetación: >10mm+ movimientoy >15mm asociado

a mayor mortalidad a un año Microbiología: s.aureus y fúngicas Presencia de Ac-antifosfolípido: mayor activación endotelial

y activación de tormbina Terapia ATB ADECUADA disminuye riesgo embolización

Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis and management of infective endocarditis and its complications. Circulation 1998; 98:2936.

Dickerman SA, Abrutyn E, Barsic B, et al. The relationship between the initiation of antimicrobial therapy and the incidence of stroke in infective endocarditis: an analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J 2007; 154:1086.

Complicaciones cardiovascularesCorazón Perforación de la valva Ruptura de cuerda tendínea/ músculo papilar Absceso anular (s.aureus) (30-40%)bloqueos Miocarditis Absceso miocárdicoHIV (curso fulminante) Pericarditis/derrame pleural Sarcoma de Kaposi

Mansur AJ, Grinberg M, da Luz PL, Bellotti G. The complications of infective endocarditis. A reappraisal in the 1980s. Arch Intern Med 1992; 152:2428.

Complicaciones: corazón CHF primera causa de manejo qx y de muerte Relacionado a insuficiencia valvular

Complicaciones cardiovasculares: vasculares Embolismo arteria coronaria (v.aórtica): puede causar

arritmias e infartos Embolismo femoral y poplíteo más común en endocarditis

fúngica Fístula aorto-atrial y aortoventricular

Complicaciones cardiovasculares Aneurismas micóticos (10-15%):- Comunes en fase aguda pero se pueden presentar meses

después- S.viridans- Se dan por invasión directa del microorganismo- Embolismo a vasa vasorum- Depósito de inmunocomplejos

Complicaciones: Riñón Infarto (56% de autopsias): cápsula intacta, a veces

petequias y aumento de tamaño Absceso Glomerulonefritis Bx renal es anormal en el 100% de casos (aún sin

alteraciones clínicas o laboratoriales Compromiso renal se manifiesta por hematuria (micro-

macro), rara vez uremia/edema/hipertensión Cuidado con AMG y Vancomicina!

Conlon PJ, Jefferies F, Krigman HR, et al. Predictors of prognosis and risk of acute renal failure in bacterial endocarditis. Clin Nephrol 1998; 49:96.

Complicaciones: riñón Glomerulonefritis: 40-88% de casos / raro en EI aguda/ se

da por depósito de complejos inmunes, son estériles /histología:

- GNFS (60-80%): proliferación mesangial, infiltración neutrofílica, necrosis fibrinoide, formación de semilunas

- Glomerulonefritis difusa (20%): hiperplasia celular en todos los glomérulos

- Glomerulonefritis membranoproliferativa (<5%): proliferación mesangial (s.epidermidis)

Complicaciones: SNC Síntomas neurológicos primera manifestación en 40% de

casos (s.aureus) Convulsiones, cefalea , hemianopsias, extrapiramidalismo,

parálisis pares craneales Embolismo más común (20-30% sintomáticos) Prevalencia puede ser aún mayor (65%) con RMN (áreas

silentes) Incidencia de stroke 4.82-1000 pacientes-día Más común en ACM y sus ramas

Grabowski M, Hryniewiecki T, Janas J, Stępińska J. Clinically overt and silent cerebral embolism in the course of infective endocarditis. J Neurol 2011; 258:1133.

Complicaciones: SNC Principal causa de muerte: transformación hemorrágica de

un infarto por émbolo séptico Espectro anatomopatológico es amplio: absceso, infarto,

meningitis, encefalitis, hemorragia subaracnoidea, cerebritis encefalomalacia

Meningitis purulenta (rara): neumococo Cerebritis múltiple (s.aureus) Aneurismas micóticos intracerebrales (2-10%)

Pruitt AA, Rubin RH, Karchmer AW, Duncan GW. Neurologic complications of bacterial endocarditis. Medicine (Baltimore) 1978; 57:329.

Aneurisma micótico

Complicaciones: Bazo Infartos esplénicos (44%) mayoría silentes Abscesos esplénicos son poco comunes: dolor en hipocondrio

izquierdo, fiebre y leucocitosisDX Ecografía/TEMTTO esplenectomía. Drenaje percutáneo(opción)

Complicaciones: Bazo Mayoría de pacientes tiene esplenomegalia (proliferación de

folículos linfocitarios) Se ha observado ruptura espontánea de bazo

Complicaciones: Pulmón Mayoría en EI de lado derecho Embolismo pulmonar c/s infarto Neumonía aguda Derrame pleural Empiema

Complicaciones osteoarticulares Osteomielitis vertebral Artritis séptica : articulaciones múltiples

Speechly-Dick ME, Swanton RH. Osteomyelitis and infective endocarditis. Postgrad Med J 1994; 70:885.

Complicaciones: Piel Petequias subconjuntivales (20-40%) Nódulos de Osler: proliferación vascular intimal,

inmunocomplejos Lesiones de Janeway: émbolos sépticos , infiltración

neutrofílica, microabscesos.

Complicaciones: Ojo Manchas de Roth: linfocitos rodeados por edema y

hemorragia en la capa nerviosa de la retina

Complicaciones : Ojo Embolismo séptico arteria retiniana (<2%) pérdida súbita de

la visión monocular Panoftalmitis (raro): neumococo

Complicaciones relacionadas a terapia Ototoxicidad y nefrotoxidad por AMG (especialmente

+vancomicina) Mediastinitis o E.infecciosas precoz en válvulas protésicas Trombosis/ bacteremias asociadas a catéteres venosos

periféricos y centrales Fiebre asociada a drogas Reacciones alérgicas (Betalactámicos) Sangrado por anticoagulación

Gracias