ENDOCARDITIS  INFECCIOSA  DE  CAUSA  POCO  HABITUAL  

Estefanía Tovar Jorge

R3 MFyC Hospital de Sagunto

§  Paciente  varón  de  38  años  de  origen  Polaco.  

§  Antecedente  Personales:  ú  No  RAMc.  ú  No  AP  de  interés.  ú  No  fumador.  Bebedor  de  1  litro  de  cerveza  al  día.  ú  Residente  en  España  hace  5  años,  regenta  su  propio  negocio  de  hostelería.  

 

Dolor torácico opresivo

+ Sudoración

profusa

1ª Consulta

-  Exp. Física: normal.

- Analítica: CK total 382

-  ECG: normal

- Rx tórax: normal

Dolor abdominal HI

+

Pérdida de 10 kgs de peso

-  Exp. Física subictericia conjuntival,

dolor en HI sin signos de irritación

peritoneal.

- Analítica: Hb 12.8, PCR 37,

Na+ 132.

2ª Consulta

Dolor y debilidad en MMII

+

Dolor lumbar

+

Pérdida de 10 kgs de peso

3ª Consulta

-  Exp. Física: tinte subictérico, disminución de fuerza MMII IV/V.

- Analítica: Hb 11.7, PCR 65, I.Quick 69%.

- Rx tórax y columna lumbar: normal.

- Ecografía de abdomen: Hígado con bordes irregulares compatible con hepatopatía. Esplenomegalia de 15 cm. Resto normal.

Envío a CCEE Digestivo

4ª Consulta Dolor y debilidad en MMII

+ Astenia +

Pérdida de 20 kgs de peso + Sudoración nocturna +

Coluria

-  Exp. Física: febrícula, MEG, Ictericia conjuntival, palidez mucocutánea, dudosa hepatomegalia, edemas tibiomaleolares.

- Analítica: Hb 8.2, PCR 71, Lactato 2.0, I.Quick 67%, Amilasuria 1200, Br y Urobilinógeno en orina ++.

- Rx tórax : normal.

- Ecografía de abdomen: Esplenomegalia con lesión focal y líquido libre intraperitoneal , páncreas con imagen hipoecoica irregular a nivel de

proceso uncinado.

Sospecha  de  Neoplasia  de  Páncreas                                                    INGRESO  HOSPITALARIO  

 

En  sala  de  MI  Tª 40ºC. MEG. Ictericia

conjuntival. Palidez cutánea. Lesiones petequiales en

plantas y palmas. Ausencia del MV en ambas bases pulmonares. Soplo

sistólico. Edemas que dejan fóvea

tibiomaleolares.

- Exp. Comp: Hb 7,1, Plaq. 119.000, Br total 2,6, Br

directa 2,0, FA 202, GGT 78, LDH 359, Marcadores tumorales negativos.

- Gastroscopia: normal.

- TAC toraco-abdomino-pélvico: Derrame pleural bilateral,

esplenomegalia con lesiones hipodensas de tamaño triangular sugestivo de infartos esplénicos, adenopatías hiliares bilaterales y

retroperitoneales.

- Ecocardiograma transtorácico/transesofágico: dos verrugas de 2x1 y 1x1 en sigmoideas de vávula aórtica trivalva, IAo moderada, función sistólica

conservada. Mitral con vegetación en velo anterior que está engrosado y posible abceso en cara auricular que ha drenado, I mitral moderada,

comunicación o fístula paravalvular medial que comunica cavidades vent/auric izdas. Mínimo derrame pericárdico.

- RM Cerebral: Sin hallazgos patológicos.

- RM Abdomen y Vascular Aorta abdominal: Importante esplenomegalia observándose imágenes sugestivas de infartos esplénicos.

- Hemocultivos: Crecimiento de Streptococcus gallolyticus (antiguo S. bovis biotipo I).

- Se inicia antibioterapia con Ceftriaxona y Vancomicina. - 12 días más tarde el paciente es intervenido en el H. Clínico para

recambio valvular mitroaórtico.

Streptococcus gallolyticus

Streptococcus  gallolyticus    (S  bovis)  

§  El  Streptococcus  bovis  es  un  microorganismo  que  coloniza  el  tracto  gastrointestinal,  estando  presente  en  el  2.5-­‐15%  de  individuos.  

§  Es  una  bacteria  de  la  clase  de  los  cocos  gram  positivos  del  grupo  D.  

§  Clásicamente  se  dividía  en  S.  bovis  biotipo  I  y  S.  bovis  biotipo  II  (S.  bovis  variante),  pero  en  2003,  en  base  a  estudios  de  DNA  pasó  a  denominarse  Streptococcus  gallolyticus  a  S.  bovis  biotipo  I.  

§  S.  bovis  es  causa  importante  de  bacteriemia  y  endocarditis  infecciosa  (EI)  en  adultos  y  es  conocido  por  su  asociación  con  las  neoplasias  de  colon  (causante  también  de  otras  neoplasias  del  aparato  digestivo  (páncreas,  vesícula  biliar,  duodeno,  etc),  enf.  Intestinales  no  tumorales  e  incluso  neoplasias  extradigestivas  como  las  hematológicas,  infección  del  tracto  urinario  y  artritis  séptica).    

§  La  incidencia  de  adenomas  y  adenocarcinomas  de  colon  en  los  pacientes  que  han  presentado  bacteriemia  o  EI  por  S.  bovis  varía  ampliamente  (entre  un  6  y  un  67%).    

§  Se  ha  observado  que  S.  gallolyticus  presenta  una  asociación  mayor  con  lesiones  malignas  y  premalignas  en  el  colon,  así  como  con  EI,  que  el  biotipo  II.    

§  Se  propone  investigar  patología  intestinal  en  todo  paciente  con  bacteriemia  por  dicho  microorganismo.    

Endocarditis  Infecciosa  

Válvula nativa o protésica tardía (>12 meses tras la implantación) → V. Mitral (sobre lesión reumática o congénita).

Curso AGUDO (<1mes) Curso SUBAGUDO (>1mes)

S. aureus, S.pyogenes, Enterococo. Estreptococos del grupo viridans, S.bovis, Enterococo, ECN, HACEK.

Válvula protésica precoz (<12 meses), asociada a dispositivos intravasculares u otros procedimientos quirúrgicos (catéter...).

ECN, S aureus, BGN

Paciente ADVP.

Afectación de tricúspide

S. aureus

Diabetes Mellitus S.aureus, estreptococos beta-hemolíticos, neumococo.

Alcoholismo, cirrosis Bartnella sp, Aeromonas sp, Listeria sp, estreptoccos beta-hemolíticos, neumococo.

Infecciones de piel S.aureus, estreptococos beta-hemolíticos.

Grandes quemados S.aureus, Pseudomona aeruginosa, hongos.

Contacto con perros y gatos Bartonella sp, Pasteurella sp, Capnocytophags.

Contacto con leche sin tratar, ganado y animales de granja

Brucella sp, Coxiella burnetti, Erysipelothrix sp.

Vagabundos (pijos) Bartonella sp

Neumonía, meningitis Neumococo

Trasplante de órgano sólido S.aureus, Enterococo, Cándida sp

Patología gastrointestinal Streptococcus bovis, Enterococo, Clostridium seticum

Patología genitourinaria, Embarazo, Parto, aborto, puerperio

Enterococo, S.agalactiae, Listeria monocytogenes, BGN, Neisseria gonorrhoeae

Mala higiene dental, manipulaciones dentales

Estreptococos orales, grupo HACEK

Manifestaciones  clínicas:  ú  La  manifestación  clínica  más  frecuente  es  la  FIEBRE  

(90%) → Síntomas  sistémicos  (anorexia,  pérdida  de  peso,  astenia,  sudoración  nocturna).  

ú  SOPLOS  CARDÍACOS  (85%),  muy  inespecífico.  ú  SIGNOS  PERIFÉRICOS,  mediados  inmunológicamente  o  por  microembolias:  

­  Petequias  cutáneas  o  conjuntivales  ­  Hemorragias  en  astilla  subungueales  ­  Manchas  de  Janeway  en  palmas  y  plantas  (S.aureus)  ­  Manchas  de  Roth  en  la  retina  ­  Nódulos  de  Osler  en  los  pulpejos  de  los  dedos  

¿Cuándo  sospechar  una  EI?  1.  Nuevo  soplo  cardíaco  regurgitante.  2.  Eventos  embólicos  de  origen  desconocido.  3.  Sepsis  de  origen  desconocido  (especialmente  si  está  asociada  a  un  organismo  

causante  d  EI).  4.  Fiebre  relacionada  con:  

   -­‐  Material  protésico  intracardíaco      -­‐  Antecedentes  de  EI      -­‐  Enfermedad  valvular  o  cardiaca  congénita  previa      -­‐  Otras  situaciones  predisponentes  (ADVP)      -­‐  Predisposición  o  intervención  reciente  con  bacteriemia  asociada      -­‐  Evidencia  de  insuficiencia  cardiaca  congestiva      -­‐  Nuevo  trastorno  de  conducción      -­‐  HC  positivo  con  microorganismo  que  causa  EI  o  serología  positiva  para  fiebre  Q  crónica      -­‐  Fenómeno  vascular  o  inmunitario      -­‐  Síntomas  y  signos  neurológicos  focales  o  no  específicos      -­‐  Evidencia  de  embolia/infiltrados  pulmonares  (EI  derecha)      -­‐  Abcesos  periféricos  (renal,  esplénico,  cerebral,  vertebral)  d  causa  desconocida    

Diagnóstico:    

 -­‐  Lo  más  importante  para  el  diagnóstico  es  la  SOSPECHA  CLÍNICA  y  los  HEMOCULTIVOS.  

 

1.   HEMOCULTIVOS:  la  bacteriemia  es  casi  constante.  1.  El  rendimiento  de  los  HC  no  es  mayor  en  los  picos  febriles  que  fuera  de  éstos.  2.  Prácticamente  todos  los  HC  son  positivos.  

2.   DATOS DE LABORATORIO: anemia de trastornos crónicos, elevación PCR o VSG, leucocitosis moderada con desviación izda, trombopenia.

3.   RX TÓRAX: datos de insuficiencia cardíaca o dilatación de cavidades, embolismo séptico pulmonar (nódulos múltiples que pueden cavitarse) en ADVP.

4.   ELECTROCARDIOGRAMA:  no  suele  producir  alteraciones  ECG,  importante  su  realización  diaria  durante  las  2  primeras  semanas  para  posibles  alteraciones  (ej.  Bloqueo  AV  sugerente  de  abceso  miocárdico,  signos  de  isquemia  sugerente  de  embolismo  en  arterias  coronarias).  

5.   ECOCARDIOGRAMA:  prueba  fundamental  para  el  diagnóstico.  Puede  ser  transtorácico  o  transesofágico.  

6.   CRITERIOS  DE  DUKE:  combinado  de  criterios  clínicos,  microbiológicos  y  ecocardiográficos  que  se  consideran  de  referencia  para  el  diagnóstico  de  la  EI.  

Criterios  Mayores:  • HC  positivos  para:  • Microorganismos    que  característicamente  producen  EI  en  dos  juegos  de  HC:  S.  viridans,  S.bovis,  Grupo  HACEK,  S.  aureos  o  Enterecocos  en  ausencia  de  un  foco  principal  o  

• Microorganismos  que  pueden  producir  EI  con  HC  persistentemente  positivos  o  

• HC  positivo  único  para  Cándida  burnetii  o  serología  positiva.  • Evidencia  de  afectación  endocárdica:  vegetación,  abceso,  deshiscencia  de  válvula  protésica,  regurgitación  valvular.  

Criterior  Menores:  • Predisposición:  enfermedad  cardiaca  predisponente,  UDVP.  • Fiebre:  temperatura  >  38ºC.  • Fenómeno  vascular:  émbolo  arterial  grave,  infarto  pulmonar  séptico,  aneurisma  micótico,  hemorragias  intracraneales,  hemorragias  conjuntivales,  lesiones  de  Janeway.  

• Fenómeno  inmunitario:  glomerulonefritis,  nódulos  de  Osler,  manchas  de  Roth,  factor  reumatoide.  

• Evidencia  microbiológica:  HC  positivo  que  no  cumple  un  criterio  mayor  o  evidencia  serológica  de  infección  activa  con  organismo  que  encaja  con  la  EI.  

Criterios de Duke modificados

EI  Posible   EI  Definitiva  

5  criterios  menores  

1  criterio  mayor  +  2  criterios  menores  

2  criterios  mayores  

3  criterios  menores  

1  criterio  mayor  +  1  criterio  menor  

Características  del  paciente:  • Edad  avanzada  • EI  sobre  válvula  protésica  • DMID  • Comorbilidad  (enf.  CV,  renal,  pulmonar  previa)  

Presencia  de  complicaciones:  • Insauficiencia  cardiaca  • Insuficiencia  renal  • ICTUS  • Shock  séptico  

Microorganismo:  • Staphylococcus  aureus  • Hongos  • Bacilos  gramnegativos  

Resultados  ecocardiográficos:  • Complicaciones  perianulares  • Regurgitación  valvular  izquierda  grave  • Disfunción  ventricular  izquierda  • Hipertensión  pulmonar  • Vegetaciones  grandes  (>10  mm)  y  móviles  • Disfunción  protésica  grave  • Cierre  p`rematuro  de  la  válvula  mitral  y  otros  signos  de  presión  diástolica  elevada  

Indicadores de mal pronóstico

Tratamiento:    -­‐  Uso  de  ATB  bactericidas  combinados  para  conseguir  una  acción  sinérgica  y  durante  periodos  de  tiempo  prolongados.  

 

 -­‐  Inicio  de  tratamiento  empírico  tras  la  toma  de  hemocultivos  en  caso  de:  inestabilidad  hemodinámica,  complicaciones  cardiacas,  fenómenos  embólicos  y  EI  de  curso  agudo.  

 

 -­‐  Posteriormente  se  inicia  tratamiento  específico  según  patógeno  responsable.  

 

 -­‐  Anticoagulación  y  antiagregación:    

   -­‐  No  tto  anticoagulante  ni  antiagregante  en  fase  activa  de  EI.  

   -­‐  Si  tto  con  ACO  (EI  sobre  válvula  protésica),  sustituir  por  HNF  durante  las  2  1ªs  semanas.  

   -­‐  Si  hemorragia  intracraneal,  suspender  la  anticoagulación.  

   -­‐  Si  tto  con  antiagregantes,  retirarlos.  

 §  Cardíacas:  

ú  Insuficiencia  cardíaca  (50-­‐60%)  ú  Extensión  perivalvular  (20-­‐50%)  

 

u  Extracardíacas: •  Embolismos (20-50%) •  Abcesos viscerales •  Aneurismas micóticos •  Insuficiencia renal aguda •  Complicaciones reumáticas

Complicaciones:

Gracias  por  vuestra  atención