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Endoscopa y Decanulacin 42 Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr Sebastin Gando, Mdico Numonlogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital Muiz, CABA

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Indicaciones de la traqueostoma Indicaciones Obstruccin del la va area Necesidad de prolongar la ventilacin mecnica Facilitar el manejo de secreciones

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Protocolo de decanulacin Cual es el suyo????????

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Protocolo de decanulacin Hay que hacer siempre una endoscopa????

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Endoscopa y decanulacin Propuesta Nuestro protocolo de decanulacin incluye la Evolucin Endoscpica de la Deglucin (EFED) y al menos un examen completo de la va area Dudas Es necesario? No es riesgoso? Que aporta?

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Endoscopa y decanulacin La traqueostoma se describe desde 2000 AC Todava debatimos cuando, como, cuanto y como Este estudio es un resumen de la bibliografa de los protocolos de decanulacion. Estudios con escasos pacientes Mal diseados Con parmetros clnicos dispares ente estudios Con conclusiones que no derivan de los resultados

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experiencia de 21 pacientes en unidad " semi intensiva". los parmetros clnicos fueron PIMAX PEMAX pico flujo en la tos, CV, y la presin del manguito (como predictor de complicaciones) 42%tuvieron complicaciones en el weaning... Es mucho? 4 por disfagia!!.....un indicio!!

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Otro mal ejemplo 83 pacinetes, 53 se excluyeron por desordenes neurolgicos 2 por alergia al contraste 9 por que se iban a operar 2 por fistulas traqueoesofficas 3 no quisieron participar quedaron 14!!

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Adems de no poder sacar conclusiones, las diferentes modalidades respiratorias pueden indicar diferentes poblaciones!!

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Endoscopa y decanulacin Si pensamos en la decanulacin hay elementos que impresionan como fundamentales para el xito de la misma Capacidad de mantener una ventilacin adecuada Capacidad de defender la va area de la aspiracin La evaluacin de las complicaciones asociadas a la traqueostoma??

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Efectos de la Traqueostoma En una serie reciente se observ que el 44% de pacientes, en las primeras 24 h post-extubacin presentaron aspiraciones no acompaadas de reflejo tusgeno. Muscle Nerve. 2004;29:5---27. Los datos disponibles en pacientes traqueotomizados describen disfunciones larngeas entre el 50 y el 83% Chest. 2010;137:1278---82. J Head Trauma Rehabil. 2010;25:362---5. Am J Med. 1981;70:65---76.

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El correcto insuflado del baln en la cnula de traqueotoma o del tubo translarngeo, no previene, por completo, la aspiracin bronquial. Se altera de forma directa el reflejo de cierre de la glotis que se produce normalmente ante el contacto de la mucosa supragltica con lquidos o slidos La traqueotoma en pacientes con ventilacin mecnica prolongada vara el normal funcionamiento y relacin respiracin-deglucin al hacerlos independientes

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Endoscopa y decanulacin Se reduce la respuesta motora y se acorta en el tiempo, el reflejo de aduccin larngea El movimiento normal de elevacin y anteriorizacin de la laringe es menor y menos efectivo para realizar la apertura del esfnter esofgico superior y descenso de la epiglotis Atrofia muscular y de las terminales nerviosas de la regin gltica y subgltica.

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Endoscopa y decanulacin El cese del paso de aire a travs de la glotis junto con la prdida de presin en la regin subgltica, afecta directamente al reflejo tusgeno, a la aduccin larngea y a la capacidad del cierre de la glotis

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Endoscopa y decanulacin Pacientes con penetracin larngea, aspiracin o aspiracin silente tiene 4, 10 y 13 veces ms posibilidades de desarrollar neumona que los que no tienen trastornos deglutorios AJR Am J Roentgenol 2003;180:16131616

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67% de los pacientes con traqueotoma tiene anormalidades en la endoscopa. Estas incluyen granulomas, traqueomalacia, estenosis y disfuncin cordal Sin embargo los autores refieren que la endoscopa rutinaria no es necesaria para una decanulacin exitosa

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Endoscopa y decanulacin Proponen un algorritmo

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Endoscopa y decanulacin Proponen un algorritmo Como?

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin

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Endoscopa y decanulacin

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Test de la tos con acido citrico nebulizado en traqueostomizados. (SA = aspiracin silente)

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Endoscopa y decanulacin

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Endoscopa y decanulacin Test de Tinte Azul La prueba de tincin para evaluar la aspiracin en pacientes con TQT fue realizada por Cameron en 1973. En la prueba coloca 4 gotas de solucin al 1% de azul de metileno (ahora tinte azul vegetal para postres) en la parte posterior de la lengua del paciente para teir el material orofarngeo, cada 4 hs durante 48 hs. Se realiza la aspiracin de secreciones y se monitorean si estn teida de azul, luego de cada prueba. La modificacin de la prueba de tincin azul de Evans es la administracin de alimentos teidos con colorante azul, tales como lquido y pur. The Accuracy of the Modified Evans Blue Dye Test in Predicting Aspiration. Peter C. Belafsky, and cols. The Laryngoscope 2003. The Accuracy of the Modified Evans Blue Dye Test in Predicting Aspiration. Peter C. Belafsky, and cols. The Laryngoscope 2003.

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Adems El test de comida con azul modificado de Evans muestra una tasa de falsos negativos de 50% en pacientes traqueostomizados vs VFC

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41% de falsos positivos

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Endoscopa y decanulacin 30 pacientes con TQT en unidad de cuidados cronicos 10 bajo ventilacin mecnica MBDT (cubitos de hielo de 5 cm3, lquidos y pur) y luego EFED Sensibilidad de 82% y la especificidad del 38%.....raro En pacientes en ARM 100 y 72% respectivamente No hay datos en el trabajo para hacer un anlisis critico pero. Alcanza el 82%.......18% es aceptable?

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin Como evaluar deglucin Una respuesta asoma en el trabajo de Tolep y col. que muestra en un grupo de 35 pacientes traqueostomizados ( media de 29 38 das) luego de intubacin translaringea ( media 15 9 das) que el examen clnico al pie de la cama encontraba anormalidades en la deglucin en el 45% de los pacientes, mientras que la EFED en el 80%.

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin????

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin Anlisis de EFED-TS sobre 500 estudios en 253 pacientes, la mayora con enfermedades neurolgicas. El test fue realizado por fonoaudilogos y supervisados por un mdico. Solo se presentaron 3 episodios de epistaxis autolimitadas y no tuvieron compromiso de la va area. Por otro lado el 81% de los pacientes refiri no tener disconformidad o tenerla en grado leve

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Endoscopa y decanulacin Retomemos los puntos principales para evaluar una probable decanulacin: Capacidad de mantener una ventilacin adecuada Capacidad de defender la va area de la aspiracin La evaluacin de las complicaciones asociadas a la traqueostoma..que pueden influir en el fracaso

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Endoscopa y decanulacin Con la traqueostoma se presentan Alteraciones anatmicas frecuentes Alteraciones funcionales frecuentes Alto riesgo de aspiracin post decanulacin que requiere test para evaluacin previa, pero los trabajos publicados muestran mal diseo y/o una dudosa sensibilidad

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Resp Care 2008 53 (12) 1709- 1715 Una pista de lo que se puede hace surgen de encuestas multicntricas respondieron 44 de 69 ICUS (69%) 64% NO tienen guas de manejo de pacientes TQT En este caso 11% de los pacientes en UCI con TQT.

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Endoscopa y decanulacin Gran variabilidad de los procedimientos

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118 centros 225/309 mdicos y kinesilogos recomendacin de decanulacin 30% en cuidados crnicos, 47% en centros de destete y en cuidados intensivos 55%

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Endoscopa y decanulacin

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin En 45 meses realizaron 913 EFED en 553 pacientes, 295 post intubacin translarngea y 258 bajo traquestoma. Se encontr aspiracin (silente o no) en el 69,3% de los pacientes. En el 49,7% se inici alimentacin va sonda nasogstrica (SNG), 13,2% requiri gastrostoma, 6,3% requirieron traqueostoma para prevenir aspiracin. 22,9% de las traqueostomas fueron cerradas y 30,7% de los pacientes pudieron iniciar inmediatamente alimentacin oral.

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin

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Indicaciones de la VFCIndicaciones de la EFED- EFED-TS Evaluacion de todas las etapas de la deglucinAlto riesgo de aspiracin Evaluacin de la fisiologa de la deglucin: fase oral, base y retraccin de lengua, cierre Velofaringeo, elevacion del hioides, contraccin faringea, apertura del esfinter esofgico superior Evaluacin del manejo de secreciones Medir el impacto de las intervenciones en la fisiologa de la deglucin Sospecha de alteraciones de la sensibilidad laringea y/o faringea Sospecha de disfuncin esofgica superior Examen extendido para medir los efectos teraputicos de las intervenciones y de la fatiga Paciente medicamente no apto para EFEDPaciente medicamente no apto para VFC Paciente que requiere estudios repetidos o seriados Evaluacin con liquidos y alimentos "reales" Paciente inseguro o imposible de sentar Necesidad de visualizar alteraciones anatmicas

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin Resumiendo entonces, las alteraciones de la deglucin, y ms especficamente el riesgo de aspiracin y de sus potenciales implicancias se presentan en ms de la mitad de los pacientes extubados o traqueostomizados en las unidades de cuidados intensivos, lo que obliga a su evaluacin.

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Evaluacin endoscpica de la Deglucin La EFED es un estudio ideal para los pacientes en cuidados crticos, ya que se puede realizar al pie de cama, como vimos previamente, sus resultados son comparables a los de la VFC, no requiriendo trasladar al paciente y evitando la exposicin a rayos X, siendo estos pacientes susceptibles de necesitar varias evaluaciones.

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En pacientes traqueostomizados, el objetivo principal de la evaluacin de la decanulacin es el de determinar si el paciente ser capaz de respirar sin una cnula. Evaluacin decanulacin no es lo mismo que la evaluacin de la deglucin, aunque lgicamente ambos aspectos pueden ser estudiados juntos. Un paciente puede ser candidato para descanulacin mientras que todava tiene un trastorno de la deglucin.

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Conclusiones.. Al investigar el valor aadido de la EFED en el destete de traqueostoma, concluyeron que EFED es obligatoria especialmente en aquellos pacientes que hayan superado la evaluacin clnica de la deglucin porque ms de un tercio de ellos fracasaron en EFED posteriores debido a aspiracin silente o acumulacin de saliva

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Endoscopa y decanulacin

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Cual es el rol entonces de la endoscopa en la decanulacin? Verificar alteraciones anatmicas y/o funcionales Asegurar que no se presente aspiracin Evaluar trastornos deglutorios

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Diferentes perspectivas, el mismo objetivo con trabajo en equipo

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Endoscopa y Decanulacin 42 Congreso AAMR 2014 Mar del Plata Dr Sebastin Gando, Mdico Numonlogo. Inst. FLENI, Bs. As. Hospital Muiz, CABA