Terapia Médica Nutricional

Enfermedad Cardiovascular

María Soledad de la Torre, MSc

Colesterol Total

Colesterol total mide el contenido de de colesterol en todas las lipoproteínas: 60 a 70% en LDL colesterol.

Relación directa positiva entre Col Total y CHD

Una reducción de 10% en col total , puede reducir en un 30% la incidencia de CHD

Factores que afectan colesterol en suero

Dietas altas en grasa Genética Hormonas sexuales Esteroides exógenos (hormonas

sexuales) Meds ( bloqueadores B y ciertos

diuréticos)

Cont. Factores colesterol

Peso Tolerancia a glucosa Actividad física Enfermedades ( diabetes, hígado)

Triglicéridos totales

Las proteínas altas en tg son los quilomicrones , VLDL, y remanentes o productos intermedios producidos por el catabolismo

IDL, quilomicrones y VLDL son aterogénicos.

Niveles Normales de TG

Normal <150 mg/dl Límite alto 150 a 199 Alto 200 a 499 Muy alto > 500 Pctes con dislipemias familiares tienen en

límite alto a muy alto Pctes con niveles muy altos: riesgo de

pancreatitis. Dar dietas con <15% de grasa

Lipoproteínas: Quilomicrones

Son las partículas más grandes y transportan el colesterol y grasa dietaria desde el intestino delgado al hígado y periferia

En la sangre, los chilomicrones son hidrolizados por lipoproteína lipasa, localizada en superficie endotelial

Cont quilomicrones

Cuando el 90% es hidrolizado, la partícula vuelve a la sangre como remanente

El hígado metaboliza estos remanentes pero algunos envían colesterol a la pared endotelial por lo que se consideran aterogénicos

Lipoproteínas: VLDL

Se sintetizan en el hígado para transportar Tg y colesterol endógeno

60% es Tg VLDL son heterogéneos. La parte

grande de la partícula flota y se cree que no es aterogénica. Las dietas vegetarianas y estrógeno aumenta la formación de estas partículas grandes

Cont. VLDL

Partículas pequeñas se llaman IDL y son tomados por receptores en el hígado o convertidos a LDL

50% de remanentes de VLD son convertidos a IDL.

LDL es aterogénico cuando es oxidado

Cont VLDL

Clínicamente, un nivel total de Tg es la medida de Tg en VLDL, remanentes, IDL

IDL

Precursores de LDL Son ricos en colesterol y APO E Concentraciones altas de IDL y

remanentes de VLDL se relacionan con progreso de la lesión arterial y eventos coronarios subsecuentes

Lipoproteínas : LDL

Es el principal transportador de colesterol en sangre

Niveles de LDL y colesterol están muy relacionados

95% de apolipoproteinas en LDL son APO B. Apo B también presente en pequeñas cantidades en VLDL y IDL de origen hepático

Cont. LDL

60% e LDL es tomado por receptores en hígado. Resto catabolizado por otros caminos

El número y actividad de estos receptores son los mayores determinantes de niveles de LDL en sangre

LDL y apo B son aterogénicos , por lo tanto factores de riesgo para CHD

Cont. LDL

Los caminos alternos para metabolizar LDL es la oxidación y son tomados por células endoteliales y macrófagos en la pared arterial. Se investigan antioxidantes para ver prevención y TX

También se investiga dar grasa monosaturada en lugar de poliinsaturada porque son menos susceptibles a oxidación

Cont LDL

El estrógeno previene la oxidación de LDL, lo cual explica la baja incidencia de CHD en premenopáusicas

LDL heterogéneos en tamaño , densidad y componentes

Se identifican 2 subclases con distintos riesgos

Subclases LDL

Fenotipo A es grande y no se asocia a riesgo de enfermedad

Fenotipo B es pequeño, denso, alto en Tg, depletado de colesterol y son predictivos de CHD en hombres y mujeres

Fenotipo B ocurre con bajo HDL C y niveles altos de TG

Lipoproteínas HDL

Son las lipoproteínas que contienen más proteína

APO AI es la mayor apolipoproteína, que remueve colesterol de los tejidos

Apo C y APO E son transferidos a quilomicrones

Apo E ayuda a receptores a reconocer y metabolizar remanentes de quilomicrones

Cont HDL

Niveles altos de HDL son asociados con niveles bajos de quilomicrones, remanentes de VLD, LDL pequeños y densos

Evaluación de lipoproteínas

Perfil de lipoproteínas incluye mediciones de colesterol total, LDL-C, HDL-C, TG en ayunas, luego de 8 a 12 hrs de haber comido

Perfil adecuado

Colesterol total <200 mg / dl LDL-C < 130 mg/dl HDL-C > 40 mg/dl hombre; 45 mg/dl

mujeres Tg < 150 mg/dl Adultos mayores a 20 años deben

realizarse un perfil cada 5 años

ATP III Clasificación

LDL primer objetivo de Tx <100 óptimo 100 – 129 cerca de óptimo 130 a 159 límite alto 160 – 189 alto > 190 muy alto

Evaluación del riesgo

Prevención primaria en personas asintomáticas por medio de modificación de estilo de vida.

Se basa en niveles de colesterol LDL Se basan en el estudio de Framingham Se puede usar gosor de la mediabde la íntima

de la carótida

Factores de riesgo modificables

Fumar LDL –C HTN Hipertrofia ventricular izquierda Factores trombogénicos

Factores riesgo

Fumar: sinérgico con otros factores Afecta formación de trombos,

inestabilidad de placa y arritmias Aumenta VLDL , glucosa, y dism HDL-C LDL C: primer punto para intervención Dism de 1 mg/dl de LDL , disminuye 1 a

2% riesgo de CHD

Factores de riesgo

Consumo de alcohol. No más de 2 tragos para hombres y 1 para mujeres

Aumenta los triglicéridos

LDL-C

Factores que aumentan LDL-C Edad Genética Dieta Dism estrógenos Diabetes, hipotiroidismo, síndrome

nefrótico, enfermedad de hígado obstructiva

Cont. LDL

Obesidad Algunos esteroides y meds anti

hipertensivas Mala alimentación y obesidad son los

más prevalentes Dietas altas en grasa saturada y

colesterol bajan actividad de los receptores en hígado

Cont. LDL

Obesidad aumenta la producción de APO B , por lo tanto VLDL y LDL

Disminuir LDL mejora las lesiones, retrasa el progreso de la arteriosclerosis y reduce morbilidad y mortalidad

Personas con la enfermedad deben tener niveles < a 100

Cont. LDL

Acidos grasos monosaturados y poliinsaturados disminuyen LDL cuando reemplazan a SFA; fibra soluble , proteína de soya, estanoles y esteroles, reducción de peso también dism niveles

HTN

Factor de riesgo para CHD, ataque cerebral, y falla cardiaca congestiva

Prevalencia aumenta con edad Causa injuria vascular y estrés al

miocardio Tratar HTN dism la incidencia de estas

enfermedades

Hipertrofia vent. Iz

El tamaño el ventrículo izquierdo aumenta por HTN y obesidad

Factor de riesgo para todas razas y y edades

Factores trombogénicos

Fibrinógeno en sangre es factor de riesgo

Elevan fibrinógeno: fumar, vida sedentaria, tg elevados, factores genéticos

Usar aspirina para prevenir trombogénesis

Factores de riesgo

Inactividad física: sedentarios doble de riesgo. Hacer 30 minutos de actividad moderada. Aumenta HDL, mejora tolerancia glucosa, reduce HTN y peso, retarda aterogénesis

HDL-C : niveles altos previenen CHD

Oxido Nitrico protector cardiovascular.Es un vasodilatador y reduce la ruptura

de placa.Sintetizado a partir de arginina. Nueces

tienen un alto contenido de arginina

HDL-C

Aumento de 1% disminuye en 2 a 3% el riesgo de CHD

Mayor a 60 protector Menor a 40 factor de riesgo Factores que aumentan: Estrógeno exógeno Ejercicio Pérdida de grasa corporal Consumo moderado de alcohol (vino tinto).

HDL-C

Mecanismo para protección de alcohol no esta claro.

HDL-C

Factores que disminuyen: Obesidad Inactividad Fumar Esteroides anabólicos, anticonceptivos con

progesterona Hipertrigliceridemia Factores genéticos

Factores de riesgo relacionados con enfermedades

Diabetes Obesidad: BMI y CHD positivamente

relacionados Como afecta no esta claro, pero puede

ser por intolerancia a glucosa, diabetes, HTN, dislipidemia

Perdida de peso se correlaciona con niveles bajos de fibrinógeno, proteína C reactiva ( indicativos de arteriosclerosis)

Cont. Factores

Obesidad: distribución del peso Pérdidas de 10 a 20 lbs mejoran

factores de riesgo Menopausia: Estrógeno endógeno

protege de CVD Durante menopausia aumentan Tg,

Colesterol, LDL-C y dism HDL-C Terapia de reemplazo hormonal ayuda

Factores de riesgo

Factores psicosociales: tipo de personalidad

Triglicéridos : Factores que aumentan niveles: Dieta (vegetarianas, altas en CHO y

bajas en grasa) estrógenos

Cont factores que inc TG

Alcohol Obesidad Diabetes, hipotiroidismo sin tratar Enfermedad renal crónica Enfermedad de hígado

Tx hipertrigliceridemia

Pérdida de peso Consumo bajo en grasa saturada y colesterol Disminución consumo CHO refinado Aumento actividad física Dejar de fumar Manejo de diabetes Restringir uso de alcohol Dar meds si CHD, hx familiar, colesterol alto ,

bajo HDL, genética

Factores no modificables

Edad : más de 45 años hombres y 55 para mujeres

Historia familiar

Factores dietarios

Ácidos grasos saturados Eleva colesterol en sangre en todas la

fracciones de lipoproteínas Los más aterogénicos son: miristico,

palmitico y laurico (en este orden) Esteárico ( chocolate y carne) neutro Ácido miristico presente en mantequilla,

coco y palma

Acidos grasos saturados

Acido laurico en palma y coco De todas las grasas que se añaden las mas

hipercolesterolémicas son palma, coco, manteca, mantequilla

No todas las personas responden igual a AGS. Personas con ApoE -4 tienen mayor respuesta

SFA aumentan LDL al disminuir síntesis y actividad de receptores de LDL en hígado

Acidos grasos poliinsaturados

Omega 6: Si el Cho se reemplaza por ácido

linoleico, LDl baja y HDL aumenta Eliminar SFA doble de efectivo para

dism colesterol que aumentar PUFAS Fuentes: aceites vegetales, salsas de

ensaladas, margarinas hechas con estos aceites

Cont. PUFAS

Grandes cantidades de PUFAS aumenta oxidación de LDL

Omega 3: Están en aceites de pescado, cápsulas de

aciete de pescado, pescados del océano No afectan a colesterol total, pero aum LDL y

dism Tg. LDL tiende a subir en pctes con hiper TG

Cont pufas

Omega 3: los efectos en Tg son dosis dependientes ( mas disminuye mas)

Afectan la arteriosclerosis porque son precursores de prostaglandinas que interfieren con la coagulación

Se postula que comer pescados altos en EPA y DHA disminuirán el Colesterol, LDL, Tg reduciendo muerte cardiaca repentina

Cont PUFAS

Omega 3 : consumir pescado 1 vez semanal ( 5.5 gms de omega 3 al mes) reduce en un 50% ataque cardiaco

Suplementación con 1 gramo de omega 3 diario reduce el riesgo de muerte por CVD, IM no fatales, y ataques cerebrales no fatales en pctes que han sobrevivido IM

Cont. PUFAS / Monosaturados

Omega 3 tienen efectos cardio protectores en prevención primaria y secundaria

ACIDOS GRASOS MONOSATURADOS Acido Oleico mas prevalente Dar MUFAS en lugar de SFA disminuye

los niveles de colesterol, LDL y Tg al igual que PUFAS

Cont Monosaturados

Los efectos en HDL depende de la cantidad de grasa en la dieta ( si alta en grasa no cambia)

Dieta paso I y una alta en MUFAS ( 38% de grasa total, 10% SA y 18% MUFAS) eran igualmente efectivas en dism colesterol total, LDL sin cambiar HDL

Cont.MUFAS

Dietas altas en grasa con Mufas usar con precaución por contenido Kcal y porque producen lesiones aterogénicas en hombres

La asociación negativa de la dieta mediterranea y CHD puede deberse a otros factores además de mUFAS ( mas frutas, vegetales, aceites de oliva,nueces, menos carne roja)

Acidos grasos TRANS

Acido Elaidico, isomero de ácido oleico, sube colesterol si se compara con PUFAS

Tiene menos efecto para subir el colesterol que el ácido miristico y laurico

Los trans suben LDL pero menos que SFA Se rec. Usar margarinas suaves o líquidas

Cantidad de grasa en la dieta

Dietas altas en grasa incrementan lipemia post prandial y remanentes de quilomicrones, lo cual aumenta riesgo de CHD

Cuando se reduce la grasa y se reemplaza por CHO, suben Tg y baja HDL

Estos cambios no son negativos porque LDL es bajo y VLDL que se producen son grandes

Dietas bajas en gras dism LDL solo si se reduce también SFA

ATP III incr. Rec de % de grasa a 25 – 35% del VCT con menos de 7% de grasa saturada

Colesterol dietario

Colesterol dietario aumenta colesterol y LDL en sangre, pero menos que SFA

Umbral para la respuesta de colesterol en plasma

Respuesta a colesterol varía ( hiper e hipo respondedores)

Puede ser que hiper tienen falla de conversión de colesterol a bilis

Cont colesterol

Colesterol y grasa saturada tienen efecto sinérgico en LDL. Juntos disminuyen la síntesis de receptores y actividad, aumentan VLDL, dism el tamaño de los quilomicrones

Otros factores dietarios

Fibra: Solubles en leguminosas, avena, fruta, y

psylium bajan los niveles de colesterol y LDL Mecanismos hipocolesterolémicos son: 1.Fibra se une a ácidos biliares, y esto

disminuye los niveles de colesterol porque se necesita de este para reponer las reservas de sales biliares

Cont fibra

2. Bacteria en colon fermenta fibra para producir AGCC, los cuales inhiben síntesis de colesterol

Fibra insoluble no tiene efecto en colesterol

De los 25 a 35 gms de fibra, 6 a 10 deben venir de fibra soluble

Alcohol

Efectos de alcohol en TG son dosis dependientes, son mayores en personas con Tg > 150

Consumo moderado de vino tinto incrementa HDL e inhibe oxidación de LDL

Otros factores dietarios

Café : no relación con CHD Antioxidantes: alimentos en lugar de

suplementos Calcio: puede que 1200 mg/ día dism

niveles de LDL y aumente HDL. Forma jabones insolubles con ácidos grasos. Mas investigaciones

Otros factores

Proteína de soya: Respuesta dependiente de dosis

25 gms diarios de soya, con isoflavonoides bajara niveles de LDL en un 4% a 8% en hipercolesterolémicos

Tratamiento. Prevención Primaria

Para público se rec cambios de comportamiento para tener alimentación saludable y actividad física

Mayores de dos años cuidarles Trata de reducir factores de riesgo en

personas no dx Para iniciar terapia basarse en niveles

de LDL

Prevención primaria

Evaluar riesgo en personas sin enfermedad . Tabla 35 -1, según algoritmo Framingham

Este sistema pone a la persona en una de tres categorías: riesgo alto ( 20% van a desarrollar CHD en 10 años), riesgo moderado ( 10 a 20% de riesgo en 10 años), riesgo bajo ( menos del 10% de riesgo)

Cambios en Estilo de vida terapéuticos (TLC)

Con dieta, ejercicio y red de peso, pcte puede mejorar sus niveles de lípidos

TMN antes de dar meds. Tambien se puede usar dita DASH (tabla 32-7)

7% SFA, hasta 10% PSFA, 20% MUFA, colesterol<200. 30 a 35%Kcal como grasa Fibra 25 a 30 gms /día

Cont TLC

TMN por 3 a 6 meses Primer objetivo bajar grasa saturada y

colesterol. Luego de 6 semanas evaluar respuesta de LDL y se puede intensificar Tx, añadir soya. En siguiente visita tx síndrome metabólico

Temas a tratar: planificación de comidas, etiquetas, fibra, mod recetas, preparación alimentos, comidas fuera, interacción meds

Prevención secundaria

Dejar de fumar, reducir HTN, a menos de 140 /90 o 130/85 si CHD;

diabetes, insuficiencia renal, reducir LDL a menos de 100, actividad física moderada, 30 min de ejercicio 3 a 4 veces semanales

Manejo de peso para tener BMI < a 25, A1C <7%,

Uso de 75 a 325 mg aspirina Meds antihiperstensión

Cont prevención secundaria

Tmn intensiva puede dism el desarrollo de la lesión, o promover regresión de las lesiones

Dieta TLC

Enfatiza granos, cereales, leguminosas, vegetales, frutas, carnes magras, pescados, pollo, bajos en grasa

Evitar grasas hidrogenadas Reducir carne Usar alimentos bajos en grasa Modificar comidas 5 a 6 oz carnes, 2 huevos semanales, Se puede usar listas de intercambio

Dietas agresivas

Para pctes muy motivados Puede ser usada en pctes que no

quieran usar meds o en prevención secundaria añadida a meds

Dieta lacto ovo vegetariana, con claras de huevo y lácteos descremados

Intervención médica

Angioplastia coronaria: utiliza un balón para romper placa en arterias ocluidas

By pass coronario: se usa una arteria del pecho para redireccionar el flujo sanguineo alrededor de la arteria dañada

Estos pctes luego de la cirugía están catabólicos , por lo tanto proveer una ingesta adecuada

Cont By pass

Pctes con complicaciones pueden tener riesgo de desarrollar caquexia cardiaca que se asocia a falla cardiaca

Si ingesta oral inadecuada, dar NE

Manejo Farmacológico

Combinar con TMN Secuestradores de sales biliares

(Questran) Acido Nicotínico Inhibidores de la reductasa HMGcoA

( lovastatina, pravastatina)

Cont. farmacología

La mayoría pueden usar dieta con secuestradores de sales biliares

Revisar interacciones (tabla 32-10) Estas meds se necesitan de por vida y a

veces es necesario combinar