V I D ANúmero 48Año XVIIMARZO 2013

Enfermedad de CROHNEnfermedad de CROHN

TABLAS AMA PARA LA VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL PERMANENTE

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Se suele estudiar en conjunto con la colitis ulcerosa comoenfermedad inflamatoria intestinal (EII), por coincidir enmuchos aspectos anatomopatológicos y en el tratamiento,pero hay múltiples rasgos diferenciadores a la hora de hacerel diagnóstico definitivo y también en la evolución clínica.

Nos vamos a centrar en la enfermedad de Crohn,atendiendo fundamentalmente a la faceta riesgo, por seresta visión la que más nos interesa.

Antes de repasar esta entidad queremos recordar algunospuntos del aparato digestivo por su importancia para laeconomía metabólica y la vida en general del ser humano.

La longitud del intestino es de aproximadamente 5 metrosen la persona viva, pero puede llegar a los 30 metroscuando se produce una completa atonía tras la muerte. Lasuperficie total se ha valorado como una extensión similar ala que ocupa un campo de fútbol y el tránsito completovaría normalmente entre las 24 y las 48 horas. El intestinodelgado absorbe los principios energéticos, las vitaminas yminerales necesarios para la vida, mientras que el intestinogrueso tiene como misión principal la reabsorción de agua.

La Enfermedad de Crohn tiene un origen desconocido, perose estima como causa más probable el desarrollo de reacciónanómala a la flora intestinal habitual, lo cual la englobaríaen el extenso grupo de enfermedades autoinmunes. Afectapor igual a mujeres y hombres, y su frecuencia se concentraen dos picos entre los 14 – 30 años y, secundariamente ycon menor importancia, entre los 50 y 70 años.Curiosamente, la historia familiar tiene importancia en eldesarrollo de la enfermedad de Crohn, de tal manera que sien la familia próxima (padres-tíos-hermanos) hay algúnmiembro con esta enfermedad, la posibilidad de padecerlaes entre 5 y 20 veces superior a la del sujeto sin ningúnmiembro familiar afectado. Además, el patrón de lesiones o

la localización de los rasgos inflamatorios más llamativos se

tiende a observar como muy parecido o idéntico en las

familias con enfermos múltiples.

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ENFERMEDAD DE CROHN

Esta entidad clínica tiene importancia para la medicina del seguro por su frecuencia relativamenteimportante y por la tendencia a aumentar que se ha venido observando en los últimos lustros.

La Enfermedad de Crohntiene un origen desconocido,

pero se estima como causa más probableel desarrollo de reacción anómala

a la flora intestinal habitual

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DIFERENCIA ENTRE COLITISULCEROSA Y ENFERMEDADDE CROHN

Este es un capítulo o apartado clásico cuando se habla deEII. No es éste el lugar para hacer una diferenciacióncompleta, pero baste decir que la enfermedad de Crohntiene una tendencia a afectar el intestino “a trozos”, conparticular preferencia a la zona del intestino delgadoterminal, o cerca de la unión entre el intestino delgado ygrueso. Por otro lado, la enfermedad de Crohn tienetendencia a profundizar más en la pared del intestino,mientras que la colitis, siendo más extensa comúnmente,se suele quedar localizada en las zonas superficiales delrecubrimiento interno.

LOS FACTORES DE RIESGOconocidos o estudiados son los siguientes:

El tabaco contribuye aldesarrollo y alagravamiento delpaciente ya diagnosticado.

La vivienda en la granciudad de los paísesindustrializados.

No hay seguridad conrespecto a ciertosalimentos que se podríanconsiderar comodesencadenantes. La dietarica en grasa, los azúcarespurificados o la leche devaca se han considerado eneste sentido.

La ausencia de lactancia materna podría ser un factordesencadenante.

COMPLICACIONES MENOSFRECUENTES Y “EXTRADIGESTIVAS”

Curiosamente, una enfermedad digestiva típica como es laenfermedad de Crohn se puede complicar con uveítis yepiscleritis (afectaciones oculares), alteraciones de la pieltal como la producción de eritema nodoso, artritis,inflamación y endurecimiento del árbol biliar (esclero-colangitis) y afectación pulmonar con disminución de lacapacidad difusora del oxígeno y bronquiectasias(inflamación y dilatación de la trama bronquial).

TRATAMIENTO

La medicación clásica es la 5-ASA o sulfasalazina, unacombinación de un compuesto azufrado, la sulfapiridina y uncompuesto similar a la aspirina, la mesalazina con efectoantiinflamatorio. También se emplean esteroides (prednisonay budesonida), inmunosupresores del tipo de la azatioprina ymetotrexato, o terapias de tipo biológico tal como elinfliximab. En algunos casos la asociación de antibióticospuede conseguir una mejoría. Consideramos importantemencionar estas medicaciones, porque dependiendo del usode cada una de ellas o sus combinaciones, nos podemos haceruna idea del grado de gravedad de un paciente o candidatoen concreto.

Se considera que un porcentaje elevado de enfermos con EIItipo Crohn, probablemente por encima del 50%, requierencirugía para eliminar zonas intestinales con un alto grado deobstrucción-inflamación o el drenaje de abscesos.

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Cualquier tipo de cáncer sólidoes más frecuente en el enfermo

con esta afección (entre 1,5 y 2,5 vecesla frecuencia de la población sana)

SÍNTOMAS

Los síntomas o manifestaciones más frecuentes son la diarrea, que sueleacompañarse de sangre y mucosidad, y el dolor abdominal en forma deespasmos o retortijones mucho más prominentes en el momento de ladefecación. Cuando la enfermedad avanza se suele observar fiebre,pérdida de peso, anemia y cansancio generalizado. Las complicaciones dela enfermedad de Crohn son las fisuras anales, las fístulas o secreción dematerial mucopurulento por un orificio o poro cerca de la zona ano-genital, la presencia de abscesos internos y, por último, la obstrucciónintestinal.

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PRONÓSTICO

A pesar de todas las complicaciones mencionadas y lasmolestias, ocasionalmente muy severas, la supervivencia entérminos vitales no es muy diferente a la de la población engeneral.

En un estudio publicado en la revista “Gut” (publicacióninternacional especializada en Gastroenterología), seobservaba sólo una ligera disminución de la supervivencia,que se hacía algo mayor cuando la duración de laenfermedad era prolongada.

Para el seguro lo que más puede preocupar es la garantía deinvalidez, debido a la atención médica que se requiere y lanecesidad de medicación de forma crónica, medicación quea la larga tiene efectos secundarios.

En conjunto resulta importante tratar de separar los casosde enfermedad grave, o con mal pronóstico, de aquellosotros en los que las condiciones generales de vida no se hanvisto alteradas en mayor grado; y a este respecto sería degran interés tener un cuestionario específico para laenfermedad de Crohn, para que el médico reconocedor noolvidase las preguntas clave y, posteriormente, elseleccionador pudiera basar la selección del riesgo sobreprincipios sólidos.

Las preguntas imprescindibles son lassiguientes:

¿Pérdida importante de peso? (más de 5 kilos en losúltimos 3 años).

Fecha de diagnóstico (para establecer los años deduración de la enfermedad).

Extensión de la enfermedad.

Enumeración de las complicaciones frecuentes ydetalle o circunstancias de las mismas (megacolontóxico, Colangitis, abscesos-peritonitis, fístulas).

Operaciones en el pasado y/o planteamiento denecesidad de cirugía en un futuro próximo.

Enumerar los regímenes terapéuticos a lo largo de laenfermedad, y mención de los posibles efectossecundarios y grado de respuesta o efectividad a losdiferentes agentes empleados.

¿Seguimiento periódico por especialista?; ¿periodos debaja en los últimos 5 años?

De forma aproximada podríamos establecer 3 grupos deenfermos según sus manifestaciones y riesgo:

CCaassooss lleevveess, sin necesidad de cirugía, Pacientes< de 40 años �+25% a+50% Pacientes< de 40 años �+50% a+100%bien controlados, sin pérdida de peso Pacientes> 40 años �0 a+25% Pacientes> 40 años �0 a+50%ni complicaciones

CCaassooss mmooddeerraaddooss con necesidad Pacientes< de 40 años �+50% a+100% Pacientes< de 40 años �+100% a rehusarde antiinflamatorios o esteroides Pacientes> 40 años �+25% a+50% Pacientes> 40 años �+50% a rehusarde forma constante o con una únicaintervención quirúrgicao una pérdida de peso ligera

CCaassooss sseevveerrooss con necesidad de Aplazar un año y revaluar Aplazar un año y revaluarinmunosupresores o medicación biológica,mala respuesta al tratamiento con másde una intervención quirúrgica en elpasado o pérdida significativa de peso

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Enfermedad de CROHN Vida Invalidez

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En estos tiempos de globalización, con intercambio turísticoo profesional y comercial muy intenso, la pérdida de unaextremidad o de la función auditiva o visual de unciudadano escandinavo en un viaje a USA debe ser, aigualdad de lesiones, similar a la de un alemán que viaja porla península itálica. El llegar a valorar de alguna maneraque sea ecuánime y razonablemente comprensible lasalteraciones funcionales o las lesiones de las diferentespartes del cuerpo, constituye un desafío a la inteligencia degran envergadura.

Se han hecho muchas clasificaciones o baremos en lasdiferentes partes del mundo para compensar a losindividuos, por ejemplo, tras los accidentes de tráfico. Peroen los últimos años se han ido imponiendo a nivelinternacional las llamadas tablas AMA, o de la “AmericanMedical Association”, por su solidez intelectual y sus basesobjetivas de clasificación de las diferentes situaciones que sepresentan tras sufrir un accidente o enfermedad.

Haciendo una breve historia de estas tablas, podemosestablecer su origen en el año 1958 a partir de la guía que seeditó para valorar las lesiones de las extremidades conalteraciones de tipo permanente. En el año 1971 se hizo uncompendio de 13 capítulos que constituyó la primera edición.En el año 1988 se publica la tercera edición, caracterizada porlos gráficos en forma de tarta para establecer los defectos en elrango de movimientos de las diferentes articulaciones. En elaño 1993, la cuarta edición enfoca la necesidad de establecerdiagnósticos precisos e introduce por vez primera un capítulodedicado al dolor crónico. La sexta y última edición sepublicó en el año 2008, con un cambio sustancial sobre las

ediciones previas en su enfoque de combinar diferenteselementos de juicio en el mismo lesionado. Esta últimaedición se viene usando en varios países europeos, enAmérica del Norte, en Australia, Sudáfrica y, de forma noreconocida o modificada, en China ...

TABLAS AMA PARA LAVALORACIÓN DEL DAÑOCORPORAL PERMANENTE

Desde los tiempos más remotos el ser humano se ha preocupado por tratar de encontrar unacompensación para la persona que pierde la vida, o parte de su anatomía o función, por causasfortuitas.

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Esta última edición adoptala terminología y losconceptos académicospromulgados por la “ICF”(InternationalClassification ofFunctioning). Según esto,se toma como base undiagnóstico preciso, y se tratade llegar, mediante unastablas de aplicaciónrelativamente simples, a unporcentaje de pérdida sobreel valor 100, de forma queuna pérdida de un 1% acompensar sobre un capital contratado, es una pérdidamínima, pero una pérdida de un 99% significa la pérdidaprácticamente de la totalidad del individuo en su estructuray/o función. El objetivo en el que se insiste es que esastablas puedan ser aplicadas por cualquier especialistamédico en cualquier lugar del mundo, llegándose aconclusiones idénticas y, si no idénticas, al menos muysimilares, y que sean, como mencionábamos, una baseobjetiva y justa para la compensación económica enrelación con el capital contratado a nivel privado, o losbaremos aceptados por organismos oficiales en relación conel valor que se haya establecido para los puntos de pérdida.

Antes de seguir con el desarrollo y aplicación de estastablas, no queremos dejar de insistir en la importanciaprimordial que tiene el llegar a tener una bases sólidas decompensación basadas en realidades objetivas ydemostrables, dada la inmensa cantidad de recursoseconómicos que se mueven en relación con las lesiones poraccidentes laborales, de tráfico, incidentales en el desarrollode las actividades diarias, en todas y cada una de lassociedades que nos rodean. Además, las compañías queaseguran invalidez pueden verse en compromisoseconómicos muy serios si sus seguros de invalidez nocuentan con el respaldo de profesionales bien preparadospara seleccionar de forma adecuada los siniestros de estetipo. Estamos convencidos del hecho de que, con la crisiseconómica y la falta de empleos fijos o garantizados, lasdeclaraciones de invalidez se han multiplicado y convertidoen problema para alguna entidad aseguradora.

Cuando tratamos de minusvalía, invalideces o disfunciones,lo primero que debemos hacer es aclarar los términos, y eneste sentido vamos a tratar un concepto que es básico ofundamental si queremos tratar de ser útiles en lavaloración de siniestros donde se reclama una

compensación económicapor razones de invalidez.

En España, el referirnos a lastablas AMA (AmericanMedical Association) no esun ejercicio con un merointerés teórico, dado que el

Real Decreto 1971/1999 de 23de diciembre para lavaloración de las minusvalíaspor daños de tráfico, se basaen la 4ª edición (1993) deesas tablas AMA. Cuandotratamos de comprenderlas,

aplicarlas o actualizarlas con las ediciones posteriores, nosvamos a encontrar con dificultades de inicio. Entre esasdificultades debemos tener en cuenta la terminología quedebe aclararse de forma muy especial cuando traducimos lostérminos ingleses “Impairment y Disability”.

En las tablas AMA, en su sexta y última edición, sediferencia entre “IMPAIRMENT” que es una desviaciónde importancia con pérdida de estructura y/o funcióncorporal (basada en datos objetivos y reproducibles), y“DISABILITY”. En Español el término de Impairment sepodría traducir por DAÑO, que se asimila más a pérdida deestructura anatómica, y por DISFUNCIÓN, que seidentifica más a un trastorno funcional. Creemos que untérmino más adecuado es el de CARENCIA, porque sepuede asimilar mejor a la falta de una parte anatómica ytambién funcional.

El término “DISABILITY” se corresponde más bien conDISCAPACIDAD, MINUSVALÍA O INVALIDEZ, y ensu determinación cuenta en la realidad práctica lo que sienteo valora la persona afectada desde su punto de vista subjetivo.

Con la crisis económica y la falta deempleos fijos o garantizados, lasdeclaraciones de invalidez se han

multiplicado

Para aclarar conceptos recurramos a la figura de Beethoven.

El gran músico al final de su vida estaba totalmente sordopero capacitado para darle al mundo su novena sinfonía, enla cumbre de la mejor música de siempre. Es más justo decirque era una persona con una CARENCIA (Anacusia opérdida de oído), pero no era un INVÁLIDO. Es difícilcaptar este matiz, pero lo importante es que al hablar deuna carencia cuantificable con un audiograma, en esteejemplo, podemos llegar a una compensación que tiene encuenta el resto de las capacidades residuales de unindividuo.

Hoy en día existen tablas y pruebas de función que puedendeterminar el grado de carencia de una persona, y a partirde ahí establecer las compensaciones ajustadas de formarazonada al que reclama estar inválido. Esa determinación yaplicación de un baremo requiere la formación yexperiencia de un médico. Las tablas no pueden seraplicadas por personas voluntariosas pero no cualificadas deuna compañía que simplemente trata de aplicar un baremoque se publica en el BOE.

Y es que el que determina una carencia, bien seaanatómica o funcional, tiene que explicar por qué seconcede un porcentaje “x” por un problema, por lo quedebe basarse en unas tablas bien diseñadas. En Españatenemos una serie de circunstancias que hacen que lascarencias de partes anatómicas o funcionales sedeterminen de una forma imprecisa y poco acorde a lasnecesidades del mundo globalizado en el que vivimos, yde ello surge la necesidad de dar un salto hacia adelantepara incorporarnos a las tendencias actuales decompensar según los datos objetivos o comprobables(Impairment o carencias) y no por el grado de invalidez

o minusvalía, yaque en elestablecimientode esa invalidezcuenta mucho loque el lesionadomanifiesta de formasubjetiva oinfluenciado por unambiente adverso ala reintegración aun trabajo útil parala sociedad.

APLICACIÓN DELAS TABLAS AMA

Consideramos la vida humana en su totalidad equivalenteal 100%. A la extremidad superior se le adjudica un 50% ya la inferior un 40%.

Imaginemos que una persona pierde primero un brazo yluego una pierna:

Pérdida de un brazo: 100%* 50%= 50%Pérdida de una pierna: 50% restante * 40%= 20%Pérdida total: 50%+20%= 70%

Si posteriormente sufriera una pérdida de la visióncompleta (equivalente a otro 50%):

Pérdida de la visión completa: 30% restante* 50%= 15%Pérdida total: 70%+15%= 85%

El lesionado o enfermo habría perdido en conjunto un 85%y esa sería la base de compensación.

Se puede discutir o argüir que es un sistema excesivamenteartificioso o basado en números con una interpretacióndiscutible, pero la pregunta que nos debemos hacer es ¿hayalgún sistema mejor o más adecuado a la realidad de la vidadiaria? Cuando observamos las conclusiones de lostribunales de selección en muchos casos y las explicacionesen las que basan esas conclusiones, la respuesta es que hoypor hoy estas tablas AMA son un avance definitivo en lavaloración de las carencias.

UN EJEMPLO PRÁCTICO

Vamos a tratar de valorar según estas tablas a un varón de48 años que solicita ser compensado desde el punto de vistade la invalidez por padecer enfermedad coronaria. Lleva 2años sufriendo episodios de dolor torácico con sensación dedisnea o “de falta de aire”, con palpitaciones y episodios desudoración. Tiene un colesterol elevado de 245 mg y en lahistoria familiar el padre ha sido diagnosticado deenfermedad coronaria. Su tensión arterial está ligeramenteelevada (140/90) y hay extrasístoles ocasionales en la tomadel pulso. En la prueba de esfuerzo no se observanalteraciones indicativas de isquemia y la prueba esfinalizada normalmente, pero en el cateterismo se apreciauna obstrucción del 50% de la arteria coronaria derecha. Laprueba de ergonovina demuestra espasmo que se trata conbloqueadores de los canales del calcio.

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