UNIVERSIDAD NACIONALPEDRO RUIZ GALLOFACULTAD DE MEDICINA HUMANAASIGNATURA DE ENDOCRINOLOGIAJUAN ALBERTO VEGA GRADOSMEDICO INTERNISTAPROFESOR PRINCIPAL

CORTEZA 80%20%MEDULACORTICOESTEROIDESCATECOLAMINASMINERALOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDESSEXOCORTICOIDESGLANDULA SUPRARRENALJUAN A. VEGA GRADOS

MINERALOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDESSEXOCORTICOIDES* ALDOSTERONACORTISOL* DIHIDROEPIANDROSTERONA* ANDROSTENEDIONACORTEZA SUPRARENALZONA GLOMERULAR 15 %ZONA FASCICULAR 75 %ZONA RETICULAR 10 %JUAN A. VEGA GRADOS

CORTEZA SUPRARENALZONA GLOMERULAR 15 %ZONA FASCICULAR 75 %ZONA RETICULAR 10 %*CORTISOL O HIDROCORTISONA - MUY POTENTE- 95%*CORTICOSTERONA LIGERAMENTE MENOS POTENTE - 4%*CORTISONA SINTETICA LIGERAMENTE MS POTENTE*PREDNISONA - SINTETICA - 4 VECES MAS POTENTE*METILPREDNISOLONA SINTETICA - 5 VECES MAS POTENTE*DEXAMETASONA SINTETICA - 30 VECES MAS POTENTE*RESTO LIBRE*TIEMPO VIDA MEDIA 60 A 90 MINUTOS*CONCENTRACION EN SANGRE 12 MGRS/100mL*TASA SECRETORA 15-20 MGRS/DIA*90-95% SE FIJA A PROTEINAS PLASMATICASGLUCOCORTICOIDESJUAN A. VEGA GRADOS

GLUCOCORTICOIDES POR DURACION DE ACCIN Y EQUIVALENCIASSECCION IV-CAPITULO 23-MALGOR VALSECIA-PAG. 147-63

GLUCOCORTICOIDEDOSISMGR. - EQUIVALENCIAPOTENCIA GCCPOTENCIA MNCTVM (MINUTOS)ACCIN CORTACORTISOL201290CORTISONA250.8280 - 118ACCION INTERMEDIAPREDNISONA54160PREDNISOLONA541115 - 200TRIAMCINOLONA45030METILPREDNISOLONA450180ACCION PROLONGADADEXAMETASONA0.525 - 500200BETAMETASONA0.625 - 500300

POTENCIA RELATIVA DE LOS GLUCOCORTICOIDESSECCION IV-CAPITULO 23-MALGOR VALSECIA-PAG. 147-63

GLUCOCORTICOIDEPOTENCIA ANTIINFLAMATORIA RELATIVAPOTENCIA MINERALOCORTICOIDE RELATIVAHIDROCORTISONA O CORTISOL11PREDNISOLONA4 0.8METILPREDNISOLONA50.5TRIAMCINOLONA50DEXAMETASONA250BETAMETASONA25 - 300

DOSIS ANTIINFLAMATORIA EQUIVALENTESSECCION IV-CAPITULO 23-MALGOR VALSECIA-PAG. 147-63

GLUCOCORTICOIDEDOSIS - MGRHIDROCORTISONA O CORTISOL20PREDNISONA5PREDNISOLONA5METILPREDNISOLONA4TRIAMCINOLONA4DEXAMETASONA0.75BETAMETASONA0.60

REGULACIN DE LA SECRESIN DE CORTISOLPROMUEVE LA SECRESION DE CORTISOLESTRESHOPOTALAMOHIPOFISIS*AUMENTA LA GLUCONEOGENESIS*MOVILIZACION DE PROTEINAS*MOVILIZACION DE LIPIDOS*ESTABILIZACION DE LISOSOMASZONA FASCICULAR 75 %ALIVIACRFACTHRETROALIMENTACION NEGATIVA (RAN)(RAN)(RAN)JUAN A. VEGA GRADOS

EFECTOS BIOLOGICOS EN SITUACIONES DE HIPERCORTISOLEMIADEPENDIENTES DE LA ACCION GLUCOCORTICOIDE*PERDIDA DE MASA MUSCULAR*HIPERGLICEMIA*ESTRIAS ATROFICAS*FRAGILIDAD CAPILAR*SUCEPTIBILIDAD A LA ENFERMEDAD ACIDO-PEPTICA*PERDIDA DE DEPOSITOS GRASOS*FENOTIPO PATOGNOSTICODEPENDIENTES DE LA ACCION MINERALOCORTICOIDE*HIPERTENSION ARTERIAL*DEBILIDAD MUSCULAR*HIPERNATREMIALEVE*ALCALOSIS METABOLICA LEVE *HIPOKALEMIAJUAN A. VEGA GRADOS

SINDROME CLNICO DE HIPERCORTISOLEMIA ASOCIADO A SNDROME FISIOPATOLOGICO DE HIPERCORTICISMO ADRENAL * ADMINISTRACION DE GLUCOCORTICOIDESNO ASOCIADO A SNDROME FISIOPATOLOGICO DE HIPERCORTICISMO ADRENAL PATOLOGIAS HIPOTALAMICAS CON EXCESO DE CRFPATOLOGIAS HIPOFISARIAS CON EXCESO DE ACTHPATOLOGIAS CORTICOSUPRARENALES CON EXCESO DE GLUCOROTICOIDESPATOLOGIAS ECTOPICAS CON EXCESO DE CRF O ACTHJUAN A. VEGA GRADOS

SNDROME CLNICODE CUSHINGHIPERCORTISOLEMIASINTOMATOLOGIAGLUCOCORTICOIDESINTOMATOLOGIAMINERALOCORTICOIDEHIPERANDROGENEMIA* ACNE* HIRSUTISMOJUAN A. VEGA GRADOS

SNDROME CLNICO DE CUSHINGRELACIONADO A LOS NIVELES DEL EJE HIPOTALAMICO-HIPOFISARIO-CORTICOADRENAL*PRIMARIO*SECUNDARIONO RELACIONADO A LOS NIVELES DEL EJEHIPOTALAMICO-HIPOFISARIO-CORTICOADRENL*TERCIARIO*ADMINISTRACION DE GLUCOCORTICOIDES*SNDROME DE CUSHING IATROGENICO*SNDROME DE CUSHING EXOGENOJUAN A. VEGA GRADOS

Gac. Md. Mx. Vol. 136 N 2, 2000

CUADRO II. CLASIFICACION DEL SINDROME DE CUSHINGDEPENDIENTE DE ACTHHIPOFISARIO (ENFERMEDAD DE CUSHING)SECRESION ECTOPICA DE ACTHSECRESION ECTOPICA DE CRHINDEPENDIENTE DE ACTHADENOMA SUPRARENALCARCINOMA SUPRARENALHIPERPLASIA MACRONODULARHIPERPLASIA MICRONODULARIATROGNICO

SINTOMAS Y/O SIGNOS COMO EFECTOS BIOLOGICOS DE EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES CIRCULANTESSINDROME DEHIPERCORTISOLEMIADETERMINACION DE CONCENTRACION DE CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORASASOCIADO A HIPERCORTICISMOADRENALNO ASOCIADO A HIPERCORTICISMOADRENALRELACIONADO A LOS NIVELES DEL EJE HIPOTALAMICO-HIPOFISARIO-CORTICOADRENALTERCIARIOSECUNDARIO* PATOLOGIAS CON PRODUCCION ECTOPICA DE CRF PRIMARIO* PATOLOGIAS CON PRODUCCION ECTOPICA DE ACTH* ADENOMA HIPOFISARIO CON PRODUCCION EUTOPICA DE ACTHENFERMEDAD DE CUSHING* ADENOMA CORTICOSUPRA RENAL * CARCINOMA CORTICOSUPRA RENAL * HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL* HIPERPLASIA MICRONODULAR BILATERAL* HIPERCORTISOLEMIA IATROGENA* PATOLOGIAS HIPOTALMICAS CON PRODUCCION EUTOPICA DE CRFHIPERPRODUCCION AUTNOMA DE GLUCOCORTICOIDESHIPERPRODUCCION INDUCIDA DE GLUCOCORTICOIDES* CUSHING EXOGENONO RELACIONADO A LOS NIVELES DEL EJE HIPOTALAMICO-HIPOFISARIO-CORTICOADRENAL*HIPERCORTISOLEMIA MEDICAMENTOSA* HIPERCORTISOLEMIA EXOGENAJUAN A. VEGA GRADOS

SINTOMAS Y/O SIGNOS COMO EFECTOS BIOLOGICOS DE EXCESO DE GLUCOCORTICOIDES CIRCULANTESSINDROME DEHIPERCORTISOLEMIADETERMINACION DE CONCENTRACION DE CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HORASDEPENDIENTE DE ACTHINDEPENDIENTE DE ACTHHIPERCORTICISMO ADRENAL TERCIARIOHIPERCORTICISMO ADRENAL INDUCIDO POR CRF ECTOPICA ADMINISTRACION DE GLUCOCORTICOIDESHIPERCORTICISMO ADRENALINDUCIDO POR ACTH ECTOPICA * ADENOMA HIPOFISARIO PRODUCTOR DE ACTHENFERMEDAD DE CUSHING* ADENOMA CORTICOSUPRA RENAL * CARCINOMA CORTICOSUPRA RENAL * HIPERPLASIA MACRONODULAR BILATERAL* HIPERPLASIA MICRONODULAR BILATERAL* HIPERCORTISOLEMIA IATROGENICAHIPERCORTICISMOPRIMARIO HIPERCORTICISMOADRENAL SECUNDARIO* PATOLOGIAS HIPOTALAMICAS PRODUCTORAS DE CRF* HIPERCORTISOLEMIA EXOGENA* HIPERCORTISOLEMIA MEDICAMENTOSAJUAN A. VEGA GRADOS* PATOLOGIAS EXTRA HIPOTALAMICAS PRODUCTORAS DE CRF* PATOLOGIAS EXTRA HIPOFISARIAS PRODUCTORAS DE ACTH

NORMOCORTISOLEMIAZONA FASCICULAR 75 %HiPOTALAMOHIPOFISISACTHCRFNIVEL REGULADORNIVEL TROFICONIVEL EFECTORPRIMER NIVEL SEGUNDO NIVEL TERCER NIVEL JUAN A. VEGA GRADOS

HIPERCORTISOLEMIAZONA FASCICULAR 75 %HIPOTALAMOHIPOFISIS ACTH CRF PATOLOGIAS HIPOTALAMICASHIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL TERCIARIAJUAN A. VEGA GRADOSTERCER NIVEL EUTOPICO AUTONOMOEUTOPICO INDUCIDO

HIPERCORTISOLEMIAZONA FASCICULAR 75 %HIPOTALAMOHIPOFISIS ACTH CRFPATOLOGIAS HIPOFISARIASHIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL SECUNDARIAJUAN A. VEGA GRADOSSEGUNDO NIVEL EUTOPICO AUTONOMO

HIPERCORTISOLEMIAZONA FASCICULAR 75 %HIPOTALAMOHIPOFISIS ACTH CRFPATOLOGIAS CORTICO ADRENALESHIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL PRIMARIARANRANJUAN A. VEGA GRADOSPRIMER NIVEL

HIPERCORTISOLEMIAZONA FASCICULAR 75 %HIPOTALAMOHIPOFISIS ACTHPATOLOGIAS EXTRAHIPOTALAMICAS ACTHPATOLOGIAS EXTRAHIPOFISARIASRANRANHIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL INDUCIDA ECTOPICAMENTEJUAN A. VEGA GRADOS CRFECTOPICO AUTONOMOEUTOPICO INDUCIDOECTOPICO AUTONOMO

PATOLOGIAS HIPOTALAMICAS CON CRF INCREMENTADAPATOLOGIAS HIPOFISARIAS CON ACTH INCREMENTADAPATOLOGIAS CORTICOADRENALES CON CORTISOL INCREMENTADOHIPERFUNCION CORTICOADRENAL TERCIARIAHIPERFUNCION CORTICOADRENAL SECUNDARIA HIPERFUNCION CORTICOADRENAL PRIMARIA HIPERFUNCION CORTICOADRENAL LIGADA A LOS NIVELES DEL EJE HIPOTALAMICO -HIPOFISARIODEPENDIENTES DE ACTH NO DEPENDIENTES DE ACTH CONCENTRACION INCREMENTADA DE ACTH CONCENTRACION DISMINUIDA DE ACTH SINDROME DE HIPERCORTISOLEMIA ENDOGENOPATOLOGIAS EXTRA HIPOTALAMICA O EXTRA HIPOFISARIA CON CRF O ACTH INCREMENTADAHIPERFUNCION CORTICOADRENAL NO LIGADA A LOS NIVELES DEL EJE HIPOTALAMICO -HIPOFISARIOHIPERFUNCION CORTICOADRENAL CENTRAL HIPERFUNCION CORTICOADRENAL PERIFERICAJUAN A. VEGA GRADOS

LA HIPERFUNCION CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA INFRECUENTE EN LA PRACTICA MEDICALA HIPERFUNCION CORTICOSUPRARRENAL TERCIARIA RARA EN LA PRACTICA MEDICALA HIPERFUNCIONCORTICOSUPRARRENAL SECUNDARIA LA MAS FRECUENTE EN LA PRACTICA MEDICAADENOMA HIPOFISIARIO DEL CORTICOTROPOENFERMEDAD DE CUSHINGJUAN A. VEGA GRADOS

JUAN A. VEGA GRADOS

PATOGENIA ANATOMICA DE LA HIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL FASCICULAR Y RETICULAR DEPENDENCIA DE ACTHLOCALIZACIONPATOGENIADEPENDIENTE65 A 75% SECRESION EUTOPICA DE ACTHDEL TOTAL DE CUSHING ENDOGENO:>90% MICROADENOMA HIPOFISARIO

ENFERMEDAD DE CUSHINGSNDROME O PROBLEMA ANATOMOPATOLOGICOSNDROME O PROBLEMA FISIOPATOLOGICOTUMOR BENIGNO DE CELULAS HIPOFISARIAS DEL CORTICOTROPOSNDROME DE HIPERCORTICISMO FASCICULAR Y RETICULAR SECUNDARIOJUAN A. VEGA GRADOS SNDROME O PROBLEMA FISIOPATOLOGICOSNDROME DE HIPERSECRESION EUTOPICA AUTONOMA DE ACTHSNDROME O PROBLEMA ANATOMOPATOLOGICOHIPERPLASIA CORTICOADRENAL (FASCICULAR Y RETICULAR) BILATERAL INDUCIDA POR ACTH EUTOPICA AUTONOMA

ENFERMEDAD DE CUSHINGSINDROME O PROBLEMA ANATOMOPATOLOGICOSINDROME O PROBLEMA FISIOPATOLOGICOTUMOR BENIGNO DE CELULAS HIPOFISARIAS DEL CORTICOTROPOSINDROME DE HIPERCORTICISMO FASCICULAR Y RETICULAR SECUNDARIOJUAN A. VEGA GRADOS SINDROME O PROBLEMA FISIOPATOLOGICO SNDROME DE HIPERSECRESION EUTOPICA AUTONOMA DE ACTHSINDROME O PROBLEMA ANATOMOPATOLOGICOHIPERPLASIA CORTICOADRENAL FASCICULAR Y RETICULAR BILATERAL INDUCIDA POR ACTH EUTOPICA AUTONOMADIAGNOSTICO O PROBLEMA ETIOLOGICOADENOMA HIPOFISARIO DEL CORTICOTROPO DE ETIOLOGIA A DETERMINARSINDROME O PROBLEMA SINTOMATOLOGICOSINDROME DE HIPERCORTISOLEMIA E HIPERANDROGENEMIA

ENFERMEDAD DE CUSHING* HIPERSECRESION HIPOFISARIA PROLONGADA DE ACTH * ADENOMA HIPOFISARIO DE CELULAS DEL CORTICOTROPO, EN MAS DEL 90% DE CASOS UN MICROADENOMA* PRODUCCION CORTICOADRENAL EXCESIVA CRONICA DE GLUCOCORTICOIDES Y SEXOCORTICOIDES+ ENFERMEDAD RELATIVAMENTE RARA+ PREVALENCIA APROXIMADA DE 35 A 40 CASOS/1,OOO,OOO DE HABITANTES+ MUJERES > VARONES+ ENTRE 20 Y 40 AOS DE EDAD+ PRONOSTICO BUENO, SI SE NORMALIZA EL CORTISOL + TRATAMIENTO Y PRONOSTICO VARIABLES, SEGN EL CASO * REPRESENTA EL 65 A 75% DEL TOTAL DE SINDROME DE CUSHING DEPENDIENTE O NO DE ACTH JUAN A. VEGA GRADOS

ENFERMEDAD DE CUSHING* OBESIDAD CENTRAL O CENTRIPETA* ACNE E HIRSUTISMOHARVEY CUSHING 1932* PLETORA Y RUBICUNDEZ FACIAL* DIABETES MELITUSSINDROME CLINICO DE HIPERCORTISOLEMIA CRONICA* GIBA DE BUFALO Y AUMENTO DE LA GRASA SUPRACLAVICULAR* HIPERTENSION ARTERIALJUAN A. VEGA GRADOS

HIPERFUNCION CORTICOSUPRARENAL POR ADENOMA HIPOFISARIO DEL CORTICOTROPO(ENFERMEDAD DE CUSHING)* COMIENZO INSIDIOSO* IDENTIFICACION DIFICIL EN LAS FASES INICIALES* DIAGNOSTICO FACIL EN LAS FASES AVANZADAS* ATROFIA DE LA DERMIS* HIPERPIGMENTACIN* NEUTROPENIA RELATIVA*LINFOPENIA ABSOLUTA* OSTEOPOROSIS* ESTRIAS ROJO VINOSAS* AMENORREA -ANOVULACION* DISMINUCIO DE LA LIBIDO IMPOTENCIA EN EL HOMBRE* CEFALEA* EQUIMOSIS FRECUENTE* TRANSTORNOS PSIQUICOS* DEBILIDAD MUSCULARJUAN A. VEGA GRADOS

Gac. Md. Mx. Vol. 136 N 2, 2000

CUADRO I I. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SINDROME DE CUSHINGSINTOMAS Y SIGNOS FISICOS Y DE AYUDA AL DIAGNOSTICOINCIDENCIA (%)OBESIDAD CENTRIPETA80 - 95HIPERTENSION ARTERIAL70 - 90PLETORA FACIAL50 - 90INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS40 - 90HIRSUTISMO60 - 80DEBILIDAD MUSCULAR30 - 80ALTERACIONES MENSTRUALES50 - 80IMPOTENCIA40 - 80ALTERACIONES PSICOLOGICAS30 - 80EQUIMOSIS20 - 75ESTRIAS30 - 70OSTEOPOROSIS40 - 60HIPERPIGMENTACION10 - 20

DEBILIDAD MUSCULAR PROXIMALOSTEOPOROSIS SIN EXPLICACIONOBESIDAD CENTRIPETACARA DE LUNA LLENAOBLIGA A PLANTEAR EL DIAGNOSTICO DE HIPERCORTISOLEMIAGac. Md. Mx. Vol. 136 N 2, 2000

DIAGNOSTICO PATOGENETICO DEL SINDROME CLINICO DE CUSHING1. DX DE IDENTIFICACION DEL SINDROME CLINICO DE CUSHING (SC)* DX DE SNDROME CLINICO DE HIPERCORTISOLEMIA* CORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HRS > 100 ug2. DX DE LOCALIZACION DEL SINDROME PATOGENETICOTEST DE SUPRESION CON DOSIS BAJAS DE DXMCORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HRS < 100 ug.

CORTISOL PLASMATICO < 5 ug/dlSC ACTH INDEPENDIENTETAC O RM DE SUPRARENALESACTH < 10pg/mlSD DE CUSHING PRIMARIO CONFIRMADO SUPRESION: DIAGNOSTICO DE HIPERTCORTICISMO NO CONFIRMADODOSAJE DE ACTHCORTISOL LIBRE EN ORINA DE 24 HRS > 100 ug. CORTISOL PLASMATICO > DE 5 ug/dl

SC ACTH DEPENDIENTETEST DE SUPRESION CON DOSIS ALTAS DE DXMACTH > 10pg/ml> 68%< 68%* SINDROME DE CUSHING SECUNDARIO CONFIRMADO GRADIENTE DE ACTH> 3/1< 3/1 SC ECTOPICO RMN DE SILLA TURCA * ENFERMEDAD DE CUSHING CONFIRMADA DX NO CONFIRMADO DX NO CONFIRMADO * NO SUPRESION: DIAGNOSTICO DE HIPERCORTICISMO CONFIRMADOTAC O RM N DE TORAX Y ABDOMEN Gac. Md. Mx. Vol. 136 N 2, 2000* ADEMONA HIPOFISARIO* ENFERMEDAD DE CUSHING CONFIRMADA

DIAGNOSTICO DEL SINDROME PATOGENETICO DE CUSHING1. DX DE IDENTIFICACION DEL SINDROME PATOGENETICO FISIOLOGICO DE HIPERCORTICISMO ADRENAL DIAGNOSTICO DE SNDROME CLINICO DE HIPERCORTISOLEMIA

2. DX DE LOCALIZACION DEL SINDROME PATOGENETICO ANATOMICO* INDEPENDIENTE DE ACTHTAC O RMN DE SUPRARENALESSD PATOGENETICO ANATOMICO DE CUSHING PRIMARIO CONFIRMADO DIAGNOSTICO DE HIPERCORTICISMO ADRENAL NO CONFIRMADODOSAJE DE ACTH* DEPENDIENTE DE ACTHTEST DE SUPRESION CON DOSIS ALTAS DE DXM* SD PATOGENETICO FISIOLOGICO DE CUSHING SECUNDARIO CONFIRMADO GRADIENTE DE ACTH SC ECTOPICO RMN DE SILLA TURCA * ENFERMEDAD DE CUSHING CONFIRMADA ADENOMA HIPOFISARIO NO CONFIRMADO * DIAGNOSTICO DE HIPERCORTICISMO ADRENAL CONFIRMADOTAC O RMN DE TORAX Y ABDOMEN ADEMONA HIPOFISARIO CONFIRMADOPRUEBAS BIOQUIMICAS DE ESCRUTINIO

SD PATOGENETICO FISIOLOGICO DE CUSHING SECUNDARIO NO CONFIRMADO JUAN A. VEGA GRADOS* ENFERMEDAD DE CUSHING CONFIRMADA

TRATAMIENTO DEL SINDROME CLINICO DE CUSHINGC) RECOMENDACIONES :DEPENDE DE LA ETIOPATOGENIA:HIPERCORTISOLEMIA EXOGENA LO IDEAL ES RETIRAR EL TRATAMIENTO1. RESTAURAR LA NORMOCORTISOLEMIA2. ERRADICAR O CONTROLAR LA PATOLOGIA SUBYACENTE3. EVITAR LA DEFICIENCIA PERMANENTE DE HORMONASA) OBJETIVOS TERAPEUTICOS GENERALES: B) OBJETIVOS TERAPEUTICOS ESPECIFICOS:1. MICROADENOMA HIPOFISARIO: RESECCION TRANSESFENOIDAL 2. ADENOMA SUPRARENAL: ADRENALECTOMIA UNILATERAL 3. Ca. SUPRARENAL O Ca. PRODUCTOR DE ACTH O CRF: TX PALIATIVO CON INHIBIDORES DE ENZIMAS SUPRARENALES 1. NORMALIZAR LA CORTISOLEMIA ANTES DE LA CIRUGIA2. TX SUSTITUTIVO, CUANDO EL CASO LO REQUIERAD) PRONOSTICO:1. NO TRATADO, ES FATAL2. CON TX OPORTUNO Y ADECUADO, ES BUENO, PERO QUEDA CIERTA MORBILIDADJUAN A. VEGA GRADOS

GRACIAS