MIP MIGUEL ANGEL MARTINEZ LOPEZ

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL

COLON

INTRODUCCIÓN

Los divertículos son hernias saculares a través de la pared del tubo digestivo.

Congénitos o adquiridos ocurren en cualquier segmento del tubo digestivo.

Los divertículos del colon son los más frecuentes particularmente en los países occidentales, sobretodo en los desarrollados, siendo llamada “la enfermedad de la civilización”.

Schwartz Principios de Cirugia 8 edicion C.Brudicardi et al

HISTORIA

La primera referencia escrita aparece en el comentario editorial de Lancet por Sir Erasmus Wilson en 1840.

La primera descripción anatomopatológica se le atribuye a Cruveilhier en 1849.

Mayo y cols definieron el rol de la cirugía en el tratamiento de la inflamación aguda de divertículos en 1907.

El término “diverticulosis” de colon se acuñó desde los estudios radiográficos de Case en 1914.

Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos

DEFINICION

Divertículo: Protrusión sacular de la mucosa a través de la pared muscular del colon

La protrusión ocurre en las áreas débiles de la pared intestinal donde pueden penetrar los vasos sanguíneos

Habitualmente 5–10 mm de tamaño

Los divertículos son realmente pseudodivertículos (falsos divertículos), ya que contienen sólo mucosa y submucosa cubiertas de serosa

Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

Es un término que se emplea para describir la presencia de divertículos sintomáticos

DEFINICION

Diverticulosis se refiere a la

existencia de divertículos sin inflamación.

Diverticulitis alude a la inflamación e

infección relacionadas con

divertículos

Peridiverticulitis: inflamación

circunscrita a la vecindad del dívertículo.

Pericolitis: inflamación llega a

los tejidos adyacentes al colon.

Enfermedad diverticular se usa indistintamente de diverticulosis, pero debiera usarse para los casos en estadíos

patológicos

Simple: 75% no tienen complicaciones

Complicada: 25% presentan abscesos, fístulas, obstrucción, peritonitis, sepsis

TIPOS DE ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Publicaciones el Sevier Enfermedad diverticular del colon E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia según la edadEdad 405%Edad 6030%Edad 8065%

Prevalencia según el géneroEdad < 50Más común en el sexo masculinoEdad 50–70Leve preponderancia femeninaEdad > 70Más común en el sexo femenino

En 80-95% de los casos los divertículos se ubican en el colon sigmoide.El 80% de los casos de diverticulosis se mantienen asintomáticos durante toda la vida

Las complicaciones se dan en 4-5% de los casos

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular Dr. T. Murphy MD

ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Puntos de debilidad anatómica.Aumento de la presión intraluminal.Dieta.

FACTORES PREDISPONENTES- Bajo contenido en fibras Alto contenido total de grasas Alto contenido de carnes rojas Edad avanzada-Obesidad Sedentarismo Factores genéticos

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ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Distribución:Compromiso sigmoideo95%Sólo sigmoideo65%Todo el colon7%Próximo al sigmoides (pero manteniendo el sigmoides normal)4% Historia Natural

La diverticulosis:Asintomática70%Evoluciona a diverticulitis15–25%Se asocia a sangrado5–15%

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FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

herniación de la mucosa y

submucosa

áreas de debilidad existentes en la pared del colon

vasos sanguíneos (vasa recta)

la presión intraluminal del

colon es la fuerza que desencadena

la herniación

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FACTOR ANATÓMICO

El aporte arterial al colon esta dado por vasos que van desde el mesenterio y entran a la pared entre este y las dos tenias antimesentéricas.

Atraviesan la capa muscular circular.Con el tiempo este espacio se agranda produciendose

“agujeros” en la capa muscular por donde puede protruir la mucosa.

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FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL

La pared colónica tiene dos capas musculares: Circular interna. Longitudinal externa, con sus fibras agrupadas en

tenias.

En pacientes con diverticulosis de sigmoide ambas capas están engrosadas, produciendose un acortamiento de las tenias y deformidades que estrechan el lumen (myochosis).

Fibrosis pericólica.Para que protruya la mucosa debe haber una

diferencia de presión entre lumen y peritoneo.

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FACTOR DE PRESIÓN INTRALUMINAL

Teoría de Painter: Hipersegmentación del colon (“mini vejigas”). Estudios manométricos han demostrado presiones

intraluminales de hasta 90 mmHg, que se transmite a la pared en vez de provocar tránsito intraluminal.

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FACTOR DIETÉTICO

Teoría de Painter y Burkett:

La introducción masiva de los molinos en Europa disminuyeron el contenido de fibra en la dieta.

El alto contenido de fibra aumenta el peso de las deposiciones, disminuye la presión que debe ejercer el colon para impulsar el tránsito y previene el engrosamiento parietal, evitando la hipertensión intraluminal.

Vegetarianos que viven en Oxford, Inglaterra tienen 12% de incidencia versus 33% de los no vegetarianos.

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FORMAS CLINICAS

1. Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma más frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis.

Se origina por una perforación diverticular que es limitada por la grasa pericólica y el mesenterio, conduciendo a una reacción inflamatoria leve peridiverticular (flemón) y, como máximo, al desarrollo de un pequeño absceso pericólico.

2. Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamación y perforación con el desarrollo de complicaciones (absceso, fístula, obstrucción o perforación libre).

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ESTADÍOS DE HINCHEY

I: Absceso o flegmón pericólicoII: Absceso pélvico, intrabdominal o retroperitoneal.

III: Peritonitis purulenta difusa.IV: Peritonitis estercorácea difusa.

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ESTADÍOS DE HOTZ

1: Diverticulosis con síntomas funcionales.2: Diverticulitis aguda recurrente.3: Peridiverticulitis.4: Pericolitis.

A: Pericolitis con perforación contenida. B: Pericolitis con perforación libre.

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SÍNTOMAS DE DIVERTICULITIS

CUADRO CLINICO

Dolor espontáneo tipo cólico en FII

(93-100%).

Tenesmo.Constipación/

diarrea.

AnorexiaVómitos

(ocasional)

Disuria (si proceso inflamatorio en contacto con

vejiga).

Puño percusión lumbar +

(compresión uréter).

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SÍGNOS DE DIVERTICULITIS

CUADRO CLINICO

Fiebre (57-100%).

Masa dolorosa en FII

(plastrón)..

Contractura muscular (en

caso de irritación

peritoneal).

Hematoquezia

Leucocitosis (69-83%)

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En general la anamnesis y la exploración física serán los datos fundamentales para orientar al diagnóstico y serán los exámenes de laboratorio básicos, panel coprológico, radiografía simple de abdomen, estudio de colon por enema, colonoscopia, ultrasonido abdominal y tomografía simple o con contraste, serán los elementos que ayudarán a establecer el diagnóstico

DIAGNOSTICO

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Gilberto López Betancourt,

ESTUDIO RADIOLÓGICO

El más comúnmente usado.Técnica de doble contraste.Demuestra los divertículos como protrusiones

circunscritas, llenas de contraste en la pared del colon.

Los cambios inflamatorios secundarios también son visualizables: deformación de los divertículos, estenosis del cuello diverticular, pliegues de la mucosa irregulares, contracturas segmentarias.

Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 – 2011 Nuevos paradigmas en el manejo de la enfermedad diverticular del colon complicada Dr. Gilberto López Betancourt,

Si hay evidencias de diverticulitis, el bario está contraindicado.

Debe hacerse primero una radiografía sin contraste para descartar perforación.

ESTUDIO ENDOSCÓPICO

Es más fácil la visualización anterograda que retrograda por que a la entrada el colon puede estar plegado.

En estadios de diverticulitis aguda la colonoscopía está contraindicada por el riesgo de perforación.

En todo caso el proceso inflamatorio no es visualizable desde el lumen.

Estenosis y fístulas se pueden evaluar con colonoscopio.

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ECO Y TAC

Con los ecografos actuales se puede evaluar el grosor de la pared colónica y la presencia de divertículos.

TAC es más precisa que eco.Su utilidad principal es para evaluar abscesos y guiar

la punción percutánea.Son útiles también en el seguimiento.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Torsión de quiste ovárico.Cólico ureteral.Colitis infecciosa.Enfermedad de Crohn.Colitis Ulcerosa.Colitis isquémica.Colitis pseudomembranosa.Obstrucción intestinal.Neoplasias de colon.Apendicitis aguda.Úlceras perforadas.Pancreatitis aguda.

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TRATAMIENTO

Hinchey I: estrictamente médico y si no hay contraindicación puede manejarse como paciente externo

Dieta baja en residuos agudaAntibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico,Trimetroprim- sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días)

Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una colección intra-abdominal

TRATAMIENTO

Hinchey II deberá manejarse hospitalizado con soluciones IV, antibióticos de amplio espectro tanto para gram positivos y gram negativo. De acuerdo a de la colección pélvica, podrá drenarse por punción guiadapor ultrasonido o TAC.

Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece en apirexia durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario.

TRATAMIENTO

La diverticulitis Hinchey III en forma tradicional se ha manejado con cirugía de urgencia previa estabilizaciónde condición general del paciente la cual deberá ser rápida y llevar al paciente a cirugía que deberá ser de tipo resectiva instalado una colostomía y bolsa de Hartmann.

Lavado exahustivo ,puntos de sutura en dicha área y luego cubrirla con epiplón, dejando con amplios drenajes toda la cavidad abdominal

TRATAMIENTO

En diverticulitis Hinchey IV, el manejo es similar al Hinchey III en cuanto a evaluar la condición general del paciente que habitualmente es de sepsis, iniciarmanejo agresivo y tan luego como esté en mejores condiciones pasarlo a quirófano y efectuar el lavado

TECNICAS QUIRURGICAS

El procedimiento de Hartmann, descrito originalmente en 1923 , estaba inicialmente dirigido al tratamiento del cáncer de recto.

Se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrándose el recto y realizándose una colostomía.

La colostomía se cierra más adelante (a menudo a unos 3 meses de la operación) con restauración de la continuidad del intestino.

• segunda operación• cicatrización rectal • dificultad para

completar la anastomosis.

TECNICAS QUIRURGICAS

La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía, seguida de resección del segmento patológico, con posterior cierre de la colostomía.

Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29%

TECNICAS QUIRURGICAS

La colostomía transversa con drenaje constituye otro procedimiento en tiempos en el que inicialmente se hace la colostomía, seguida de resección del segmento patológico, con posterior cierre de la colostomía.

Este procedimiento se acompaña de una morbilidad de 12% y una tasa de mortalidad de 5–29%

La resección con anastomosis primaria y estoma proximal: es un procedimiento modificado empleado de manera individualizada y facilita la más fácil reversión de la colostomía

HEMORRAGIA FISTULAS PERFORACION ESTENOSIS

COMPLICACIONES

HEMORRAGIA DIVERTILCULAR

Complicación infrecuente.Más frecuente en diverticulosis que en

diverticulitis.En un porcentaje muy pequeño amenaza la vida.Más frecuente en sigmoide, ciego y colon

ascendente.No tiene que ver con cambios inflamatorios sino

con ruptura de pequeñas arterias en los divertículos.

En el 80% de los casos se detiene espontáneamente.

Recurre en el 25% de los pacientes.Es la segunda causa de sangramientos colónicos

después de las angiodisplasias.

FÍSTULAS

Producto de diverticulitis repetidas (6-12% de los casos).

Órganos vecinos se adhieren por el proceso inflamatorio.

Frecuencia por órganos: Colovesical 48% Colovaginal 44% Colocutánea 4% Colotubaria 2% Coloentérica 2%

PERFORACIÓN DIVERTICULAR

Contenida: Intramesentérica. Aplastronada. Forma abscesos:

Clínicamente asintomático. Peritonitis localizada.

Libre: Raro. Más frecuente en pacientes sin complicaciones

previas (diverticulosis). Mortalidad de hasta 50% en algunas series.

ESTENOSIS DIVERTICULÍTICA

Cuando la diverticulitis recurre, la fibrosis cicatricial puede formar un tumor inflamatorio que estenosa el lumen colónico.

Clínicamente se puede comportar como una suboclusión intestinal inicialmente y progresar a una oclusión total.

Si en el proceso inflamatorio se compromete un asa de intestino delgado, se puede comportar como obstrucción intestinal por bridas