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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Dr. Jorge García Leiva

DefiniciónInflamación crónica, recurrente e idiopática intestinalInflamación crónica, recurrente e idiopática intestinal

Crohn:  enteritis regional, ileitis regional, colitis granulomatosa.

Inflamación transmural gastrointestinal (boca‐ano)

CUCI: colitis ulcerosa crónica inespecíficaRecto principalmenteColon

Indeterminada

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EPIDEMIOLOGIA

CUCI: 3 ‐ 10EC: 4.9 – 6.9

INCIDENCIA DE EII

CUCI: 6 ‐ 15.6EC: 3.6 ‐ 15.6

CUCI: 1.9EC: 0.5

CUCI: 1.5 – 9.6EC: 0.7 – 3.4

Gastroenterology 2004; 126: 1504‐1517

CUCI: 0.6 ‐ 5EC: 0.6 – 2.6

CUCI: 1.2 – 2.2EC: 0 – 0.3

Regiones de mayor 

incidencia

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3

Prevalencia étnica50

Prevalencia (por 105)

20

30

40

Grupos étnicos

0

10

White Black Hispanic Asian Other

PATOFISIOLOGIA

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PATOFISIOLOGIA• Mecanismos inmunológicosMecanismos inmunológicos

• Respuesta inmune de mucosa• Cambio en la microflora• Barrera epitelial anormal

• Mecanismos genéticosg

• Mecanismos ambientales

Familiares de primer grado     

FACTORES GENETICOS

4 a 20 vecesEC 5‐8%CUCI 2‐5%

Cromosoma 16 (IBD1)  NOD2 10% de familias con EC10% de familias con ECReceptor de lipopolisacáridoRegula factor  Nf‐kB (factor nuclear  factor kB)Apoptosis

Clin Investigation  2007; 117(3): 514‐521Nature Clinical Practice  G&H 2006;  3(7): 390‐407N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429 

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FACTORES AMBIENTALES

TabaquismoApendicectomíaAINESFlora bacterianaFlora bacteriana

Clin Investigation  2007; 117(3): 514‐521Nature Clinical Practice  G&H 2006;  3(7): 390‐407N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429 

Factores ambientalesTabaquismoTabaquismo

Crohn:  aumenta actividadCUCI: disminuye actividad

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FACTORES INMUNOLOGICOS

J Clin Investigation  2007; 117(3): 514‐521N Engl J Med 2002; 347(6):417‐429

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CARACTERISTICAS CLINICAS

Colitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnRecto sigmoideo 40‐50%

Lado Izq 30‐40%

Pancolitis 33%

Ileocecal 40‐50%

Intestinal 30‐40%

Colon 20%Pancolitis 33% Colon 20%

Clinical Cornerstone 2002; 4(4):49‐60Gastroenterol Clin N Am; 2002: 31

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Colitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnColitis Ulcerosa Enfermedad de CrohnExacerbación ‐ remisión

Dolor (retortijones)

Diarrea con sangre

Urgencia

Tenesmo

Fiebre y    peso (33%)

Exacerbación ‐ remisión

Dolor cuadrante inferior izq (cólico)

Diarrea

Febrícula, fiebre

Perdida de peso

Colon: hematoquezia  raro  Fiebre y    peso (33%)

Extracolónico (15‐25%)

Severa

Colitis tóxica

Colon: hematoquezia, raro. Urgencia y tenesmo

Intestinal: mala absorción,   peso

Estenosis: signos obstructivos

Fístulas

Clinical Cornerstone 2002; 4(4):49‐60Gastroenterol Clin N Am; 2002: 31

Manifestaciones E i i lExtraintestinales

Artritis colítica

Piodermitis gangrenosa

Eritema nodoso

Espondilitis anquilosante

CEPCEP

Uveítis

Epiescleritis

Gastroenterol Clin N Am 2002; 31: 307‐327

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Diagnóstico Criterios de T‐WDiagnóstico Criterios de T W

Signos y síntomasLaboratoriosImágenes

Leve7‐10

Moderada 11‐14

Severa> 14

Deposiciones <4 4‐6 >6

Sangre en heces

+/‐ Escasa Abundante

T Sin fiebre 37‐37.8 > 37.8Patología

37 37 37

FC Normal Taquicardia

Hb >12 9‐12 < 9

VSG < 30 > 30

Deposiciones (día) 1‐34‐67‐9> 9

0123

D i iDeposiciones Normal 0

INDICE CLINICO DE ACTIVIDADCUCIINDICE CLINICO DE ACTIVIDAD

CUCI‐MAYO

Deposiciones(noche)

1‐34‐6

12

Urgencia  AprisaInmediatamenteIncontinencia

123

Sangre en heces TrazasFrancaocasionalmenteFranca usualmente

123

Estado General Muy bueno 0

1‐2 > normal3‐4>5

123

Sangrado Rectal No visibleEstrías ½ tiempoSangre casi siempreSangrado franco

0123

Hallazgosendoscópicos

NormalLeve

01y

BuenoMaloMuymaloTerrible

1234

Extraintestinales ArtralgiasPiodermagangrenosoEritema nodosoUveítis

1111

endoscópicos LeveModeradaGrave

123

Valoración del medico

NormalEnfermedad leveModeradaGrave

0123

Remisión < 2; Leve 2‐4; Moderada 4‐6; Grave > 6

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CaracterísticasPresentación de enfermedad de CrohnPresentación de enfermedad de Crohn

Enfermedad inflamatoria crónicaObstrucción intestinalEnfermedad fistulizanteEnfermedad perianal

LaboratoriopANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo)pANCA (anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo)

70% CUCI5% Crohn

ASCA (anticuerpos anti Saccharomyces cerevisiae)70% Crohn710% CUCI

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DiagnósticoCuadro clínicoCuadro clínico

Laboratorio

Endoscopia

Histolotía

Diagnóstico diferencialApendicitisApendicitisYersinia enterocoliticaTuberculosisAmibiasisEnfermedad diverticularDiverticulitisDiverticulitis

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HALLAZGOS

Características Endoscópicas de EII

Colitis Ulcerosa Enfermedad de CronhRecto afectado Recto respetado

Lesiones continuas Areas saltadas

Perdida de la vasculatura Ulceras aftosas

Eritema difuso Empedrado, edema de la submucosa

Mucosa granular Ulceras lineales o serpentiginosas

Fístulas ausentes Fístulas

Ileon terminal de apariencia normal Ulceración de íleon terminal

Gastroenterol Clin N Am 2002; 31:119‐132

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GRADUACION ENDOSCOPICA CUCI

Grado 0Remisión

Vasos ligeramente retorcidos  Mucosa pálida

Grado 1Leve

EritemaLeve granularidadVasos parcialmente visible

Grado 2Moderada

Ulceraciones simplesMucosa aterciopeladaVaso no visibleSangrado espontaneo y al contacto

Grado 3Severa

Ulceraciones amplias, pusMucosa edematosaHemorragia copiosa espontanea

Hallazgos EndoscópicosColitis Ulcerativa

Friabilidad de la mucosaPatrón ligeramente granular

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

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Hallazgos Endoscópicos

Colitis Ulcerativa

Mucosa hiperémicaPatrón granular

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

Hallazgos EndoscópicosColitis Ulcerativa

Mucosa edematosaFriableCompromiso extenso

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

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Hallazgos EndoscópicosColitis UlcerativaEdemaUlceras Pseudo‐pólipos

Ulceras con Fibrina

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

Pseudo pólipos

Colitis Ulcerativa

Puentes mucosos

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn

Ulceras aftosas discretas

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn

Ulceras aftosas

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn

Ulceras lineales

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn 

Aspecto empedrado 

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

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Hallazgos EndoscópicosEnfermedad de Crohn

Ulceras confluentes

Gastroenterol Clin N Am 31(2002)

PatologíaCrohn CUCICrohn CUCI

Granulomas 10‐30%Abscesos de criptas raroAfección trasmural

Sin granulomasAbscesos de criptas frecuenteSin afección trasmural

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TRATAMIENTO

Tratamiento CUCI

Izq o extensa Distal Severa Mantenimiento5‐ASA                   A 5‐ASA tópico y oral Esteroide              A 5‐ASA                   A

Esteroide              A  Esteroide A Ciclosporina        AInfliximab

AZA,6‐MTP         A

AZA  6 MTP        A Cirugía                 A

Tratamiento CUCI

AZA, 6‐MTP        A Cirugía                 A

Ciclosporina        A

World J Gastroenterol 2007;  13 (8) :  1149 ‐ 1155Gut 2004;  53:  1 ‐ 16Gastroenterol Clin N Am 2004;  33:  235 ‐ 250

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Tratamiento Crohn

Ileal/ileocolon/ colonica

Fistulizante y perianal

Crónica y esteroide dependiente

Mantenimiento

5‐ASA Metronidazol ACiprofloxacina B

AZA, 6 MTP        A Dejar de fumar    A

Esteroide AZA, 6 MTP Metrotexate A AZA, 6 MTP A

AZA, 6 MTP Infliximab A Infliximab A Infliximab A

Infliximab Cirugía                 C

World J Gastroenterol 2007;  13 (8) :  1149 ‐ 1155Gut 2004;  53:  1 ‐ 16Gastroenterol Clin N Am 2004;  33:  235 ‐ 250

Otras biológicas

Infliximab

CUCI CROHN

Infliximab

Ciclosporina

AZA, 6MTP

Esteroides Esteroides

AZA‐6MT

Infliximab

5‐ASA 5‐ASA

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Top down or step up?Infliximab, AZA, E id

Esteroides, AZA, I fli i bEsteroides

Remisión6 meses 75%12 meses 77%

Cicatrización

Infliximab

Remisión6 meses 48%12 meses 64%

CicatrizaciónCicatrización1 año 75%

Uso de esteroides1 año 0%

Cicatrización1 año 21%

Uso de esteroides1 año 19%

GUT 2005; 54: 17

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA

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Prevalencia de cáncer colorectal:   3.7%

Incidencia:   0.3%

Riesgo acumulativoRiesgo acumulativo20 años: 8.3%30 años: 18.4%

Surg Clin N Am 2007; 87: 743‐762

Factores de RiesgoCáncer  Colorectal en EII

Duración > 8 años

Extensión Curvatura hepática

Colangitis esclerosante primaria 20 años 33%30 años 40%

Historia familiar 2 veces más de riesgo

Edad al diagnóstico < 15 años riesgo 4 veces

Severidad de la inflamaciónSeveridad de la inflamación

Independientes Pseudopólipos, estenosis, ileítis

Surg Clin N Am 2007; 87: 743‐762

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> 8 años de EIIFundación Colitis y Crohn de América

Cuatro cuadrantesCada 10 cm

Iniciar en ciego

Sin Displasia Indefinido para displasia Displasia DALMs

Confirmar  2dopatólogo

Confirmar  2dopatólogo

No Adenoma Adenoma

Tratar inflamación Unifocal PolipectomíaMulti DAG

Repetir   1 – 2 años Repetir 3–6 meses Colectomía Repetir   6  meses

Tratar inflamación DBG

Mucosa con Dis

Mucosa sin dis

PolipectomíaDBG DAG

Surg Clin N Am 2007; 87: 743 – 762Lancet 2002; 359 ‐ 336

PreguntasMujer de 18 años con 1 semana con diarrea, Mujer de 18 años con 1 semana con diarrea, actualmente pujo, tenesmo, sangre escasa. El diagnóstico principal en este momento es:a. CUCIb. Amibiasisc. Crohnd. Solo A y C

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PreguntasNo mejora con tratamiento .  Se agrega fiebre No mejora con tratamiento .  Se agrega fiebre intermitente.  Acude nuevamente un mes después con los mismos síntomas por lo que su sospecha se corrobora con

Tránsito intestinalTomografia computada de abdomenColon por enemaColonoscopia

PreguntasSe encontró mucosa eritematosa, friable en recto‐Se encontró mucosa eritematosa, friable en rectosigmoides.  Resto del colon normal. Histología reportó un microabsceso en criptas. El diagnóstico es:

PancolitisCrohnSalmonellosisCUCIYersinia enterocolitica

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PreguntasEl tratamiento en esta paciente debe de ser:El tratamiento en esta paciente debe de ser:

Observación, tiene altas probabilidades de remisiónEsteroides y mesalasinaCiprofloxacinaResección del segmento observadoMetronidazol

PreguntasHombre de 23 años con evacuaciones diarreicas 6‐7 Hombre de 23 años con evacuaciones diarreicas 6 7 día, hemoglobina de 11, con albúmina de 2.5, fiebre, dolor abdominal, FC 110

Según true‐Love actividad leveActividad moderadaActividad gravegColitis fulminanteMegacolon tóxico

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PreguntasHombre joven con pujo y tenesmoHombre joven con pujo y tenesmo

Afección colon derechoIzquierdoPancolitis

Sospecha E hystoliticaSospecha E hystolitica

Estudio inicial copros

Estudio definitivo exámen fresco con muestra tomada directo