Enfermedad perianal (gallardo 2010)

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F. GallardoConsulta de EII (Hospital de Poniente)

ENFERMEDAD PERIANAL

PREVALENCIA

21-23% de pacientes con EC., variando según la localización de la enfermedad:- 12% enfermedad ileal.- 15% enfermedad ileo-cólica.- 41% de afectación cólica sin afectación rectal.- 92% enfermedad cólica con afectación del recto.

LESIONES Colgajos cutáneos (skin-tags): 30-40% (complicación más frecuente). Reflejo de la

actividad inflamatoria de la enfermedad. Fístulas perianales: 6-34%. Fisuras: 21-30%. Habitualmente sin hipertonía del esfínter y no dolorosas. No suelen

requerir cirugía. Abscesos: 23-62%. Estenosis anal:5-10%. Hemorroides:2-7%. Carcinoma anal: 0-1%.

DIAGNÓSTICO

EndoscopiaDetermina la presencia de inflamación en el segmento intestinal afectado, precisando en dicho caso combinación de tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.Debe realizarse de forma sistemática: La persistencia de actividad en el trayecto de la fístula se asocia con un elevado índice de recurrencia.

RMN pélvica ECCO: Exploración inicial de elección: exacta y no invasiva. Exactitud diagnóstica: 76-100%. No es necesario realizarlo de forma sistemática en las fístulas simples.

EBA (exploración bajo anestesia) Gold standart:Técnica más S con exactitud diagnóstica del 90%. Permite drenaje de abscesos o colocación de setones en un mismo tiempo.

Ecografía anorrectal Exactitud diagnóstica del 56-100%. Puede combinarse con un contraste de peróxido de hidrógeno. Condicionada por la presencia de estenosis.

CLASIFICACIÓN DE LAS FÍSTULAS PERIANALES

La combinación de dos técnicas de imagen (RMN,EBA,Eco endoanal) clasifica de forma adecuada el 95-100% de las lesiones

En pacientes con EPA complicada debería realizarse una EBA establecer el tratmiento médico-qx más adecuado

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TRATAMIENTO ENFERMEDAD PERIANAL

Si existe dolor: descartar la presencia de absceso mediante:- RMN pélvica.- Eco endoanal.- Exploración bajo anestesia.

Tratamiento médico: 1) Antibióticos.2) Azatioprina.3) Infliximab: sólo proporciona curación de las fístulas en un pequeño porcentaje de casos.4) Si existe proctitis: supositorios, espuma o enemas de 5-ASA o corticoides tópicos.

Antibióticos

Metronidazol 750-1500 mg/día. Ciprofloxacino 1000 mg/día. Utilizarlos durante 8-12 semanas. Eficaces para mejorar los síntomas de la enfermedad. Raramente inducen la resolución

completa. La recurrencia es la regla cuando se suspende el antibiótico. Asociarlos en casos de refractariedad: mejoría de las lesiones hasta un 65% de los casos.

Fístulas SIMPLES Fístulas COMPLEJASBAJAS:

- Superficial.- Interesfinteriana baja.- Transesfinteriana baja.

ALTAS:- Interesfinteriana alta.- Transesfinteriana alta.- Supra o extraesfinteriana.

Orificio externo único. Múltiples orificios.No absceso AbscesoNo proctitis ProctitisNo estenosis Estenosis anal

Clasificación de PARKSA: Superficial (debajo E int y Eext)B: Interesfinteriana (entre Eint y Eext)C: Transesfinteriana (atraviesa Eext)

- Altas.- Bajas.

D: SupraesfinterianasE: Extraesfinteriana

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Rifaximina: puede ser una alternativa.

Azatioprina/6-MP

No ensayos controlados que valoren el efecto sobre el cierre de las fístulas.. Un metanálisis evaluó el cierre de las fístulas como variable secundaria (54% vs 21% de placebo. OR: 4,44).

AZA (dosis 2,5 mg/kg/día) y 6-MP (dosis 1,5 mg/kg/día) parecen eficaces para producir el cierre de las fístulas perianales, así como para mantenerlo.

Anti-TNF

Infliximab

Cierre completo (cese del drenaje) a las 6 semanas: 55% de los casos (13% placebo) ACCENT II: 69% a las 14 semanas. Mantenimiento semana 54: Cierre completo 36% grupo IFX (19% grupo placebo). Lo ideal: Exploración bajo anestesia, drenaje de abscesos y colocación de setón

previo al tratamiento con IFX. Inyecciones de IFX:

- 3-12 inyecciones (15-20 mg).- Inyecciones alrededor de orificio interno, externo y dentro del trayecto.- Curación fístulas (10/15 pacientes).

Adalimumab

No existe un ECA en el que se haya utilizado el cierre o la mejora del drenaje de las fístulas como variable principal.

Variable de valoración secundaria: subanálisis del CHARM con 117 pacientes fistulosos:- Remisión (cese del drenaje) semana 26: 30% (13% placebo).- Remisión (cese del drenaje) semana 56: 33% (13% placebo).- Todos los pacientes que respondieron a la semana 26 mantuvieron la respuesta en la

semana 56.

Certolizumab pegol

PRECISE-1: 107 pacientes fistulosos:- Remisión fístulas semana 26: 30% (31% placebo).

No existe evidencia que indique efecto beneficioso de Certolizumab en pacientes con EC y presencia de fístulas perianales asociadas.

OTROS

Ciclosporina

La posible respuesta a CsA iv no se mantiene con el paso a CsA oral. No se recomienda.

Tacrolimus

Tacrolimus vo a dosis bajas (0,2 mg/kg/día) fue superior a placebo en cuanto a la mejora de las fístulas a las 4 semanas (43% vs 8% de placebo).No diferencias en el cierre (10% vs 8%).

Otros

Efecto beneficioso en presentaciones de casos con: NPT o NET, Micofenolato mofetil, Metotrexate, Talidomida, O2 hiperbárico, GM-CSF.Son tratamientos que no se recomiendan en la actualidad.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENFERMEDAD PERIANAL

Opciones quirúrgicas Si existe absceso: Drenaje quirúrgico con posterior colocación de sedal en el trayecto

fistuloso (si es posible localizarlo) para evitar el completo drenaje y evitar futuras colecciones.

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Colgajos cutáneos: no intervenir a no ser que interfieran en la higiene. Exéresis bajo anestesia local.

Fisuras anales: no dolorosas (no hipertonía esfínter). Curación espontánea > 80%.

Si fístulas no sintomáticas: no hacer nada. Sedales (Seton laxo): En Fístulas Complejas. - Evita la formación de colecciones.

- ¿Cuánto tiempo mantener el sedal? Probablemente indefinida o al menos tras la 3ª-4ª dosis de IFX.

- Si proctitis intensa es posible que no controlen completamente la sintomatología. Fistulectomía y fistulotomía: muy selectivos dado el riesgo de incontinencia. En Fístula

Simples sin proctitis:- Orificio externo único.- Trayecto bajo (subcutáneas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas).- Sin proctitis asociada.- Curación 27-95%. Recidiva 5-41%.- Incontinencia hasta en 21% de pacientes.- Si proctitis activa: optar en primer lugar por setón.

Colgajo de avance endorrectal: en fístulas complejas sin proctitis. Ostomía de derivación (generalmente ileostomía: en caso de sepsis por abscesos múltiples

con proctitis severa. Proctectomía: en casos muy agresivos y refractarios a terapias convencionales. Sedales + IFX: Tratamiento combinado superior a cualquiera de estas dos estrategias por

separado.

VALORACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA

Valoración clínica (Present): cese del drenaje a pesar de una presión suave en más del 50% de las fístulas después del tratamiento:

- 2 visitas consecutivas separadas 4 semanas para considerar remisión

PCDAI (Perianal Crohn`s Disease Activity Index).

RMN: valoración radiológica evolutiva de elección.

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Azatioprina (Imurel®) 2,5 mg/kg/día vs 6-MP 1,5 mg/kg/día

Sí

Inflixmab (Remicade®) 5 mg/kg iv en 3 dosis 0-2-6 semanas y cada 8 semanas

Adalimumab (Humira®):80/40 CHARM trial

Evaluación en consulta EPAEF: Excluir absceso perianal (dolor)

SolicitarRMN pélvica: fístula simple/complejaColonoscopia: Proctitis/activ luminal

Metronidazol (Flagyl®) 20 mg/kg/día en 3 dosis 4-12 semanas OCiprofloxacino (Baycip®) 500 mg/12 horas 4-12 semanas

Revisión 8 semanas: Mala evolución con tratamiento, fístula compleja, absceso

Exploración bajo Anestesia: drenaje abscesos + valorar setón laxo

Valoración respuesta clínica semana 12

No

Valorar retirar setón tras 3ª dosis de IFX

Revisión 50 semanas: Control clínico y Rx (RMN)

Remisión clínicaRMN Normal

Respuesta clínicaMejoría parcial RMN

Pérdida respuestaNo mejoría RMN

Valorar suspender IFXContinuar Tiopurinas

Continuar IFX 6 meses IFX 10 mg/kgAdalimumab

RMN a los 6 meses

Simple sin proctitis Proctitis

Tto. tópico Fistulotomía

CIRUGÍAColgajo endorrectal,

Ileostomía, proctectomía

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