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Enfermedad por reflujo gastro esofágico

Resultados de la cirugía antirreflujo laparoscópica

Demetrio Cavadas, MAAC, FACS

Servicio de Cirugía General

Hospital Italiano de Buenos Aires

Enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE)

Concepto de la falla mecánica de la barrera A-R

Selección y evaluación de los pacientes

Táctica y técnica de la cirugía A-R

Nuestra serie (análisis de las recidivas)

Enfermedad por reflujo gastro esofágico. Cirugía antirreflujo laparoscópica


Cuando la exposición excesiva de la mucosa esofágica al contenido

gástrico (gástrico / duodenal / biliar / pancreático) :

- provoca esofagitis (grados A - D Los Angeles)

- causa síntomas que alteran la calidad de vida (2 veces x semana)

- se asocia con un riesgo de complicaciones crónicas

Definición ERGE (Marruecos 2002)Definición ERGE (Marruecos 2002)


ERGE Montreal 2006

ERGE es la condición que se desarrolla cuando el RGE causa síntomas "molestos" o complicaciones

Sindromes esofágicos Sindromes extra-esofágicos

Sindromes sintomáticos

Sindromes con injuria esofágica

Asociaciones establecidas

Asociaciones propuestas

1- reflujo típico

2- dolor torácico

1- esofagitis

2- estenosis

3- Barrett

4- adenoca

1- tos

2- laringitis

3- asma

4- eros. dentales

1- faringitis

2- sinusitis

3- fibrosis pulm

4- otitis1/2 recurr


Prevalencia Prevalencia

La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es actualmente

una de las afecciones crónicas más comunes del aparato digestivo.

10 % de la población presenta episodios de reflujo gastro-esofágico

(RGE) diariamente, y 30 % en forma ocasional.

En Argentina (estudio Htal Posadas e Italiano Bs As) : prevalencia

de síntomas de RGE frecuente fue 23 % y la de ERGE 11.9 %.


Hitos en el tratamiento

La cirugía antirreflujo adquirió relevancia desde que Rudolph

Nissen incorporó la funduplicatura de 360° en 1955.

En los 80´s, la aparición de los bloq. H2 y luego los IBP cambiaron

radicalmente el enfoque terapéutico de la ERGE. La cirugía quedó

limitada a los pacientes sin respuesta o con complicaciones.


Hitos en el tratamiento

A mediados de los 90´s, varios factores provocaron un cambio en el enfoque terapéutico de la enfermedad:

- Aumento prevalencia de la ERGE y el reconocimiento de su rol como

precursor del adenocarcinoma del esófago.

- Aceptación del concepto de cronicidad de la enfermedad cuando se

diagnostica la falla mecánica de la barrera A-R (incompetencia del EEI

y de la crura diafragmática).

- La incorporación del abordaje laparoscópico, que permite reproducir los

gestos de la cirugía convencional, con las ventajas de los procedimientos

mini invasivos.

010.00020.00030.00040.00050.00060.00070.00080.000

1987 1998 2003

Estados Unidos


Los 90’s…….la era laparoscópicaLos 90’s…….la era laparoscópica

* ERGE + HH tipo I

Los 80’s…….la era convencionalLos 80’s…….la era convencional

0

10

20

30

40

50

60

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994

HIBA Ene 80 - Dic 94 (15 años) Total 167 Total 167 ∗∗


0

10

20

30

40

50

60

70

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

HIBA Ene 94 - Dic 05 Total 364 Total 364 ∗∗

Los 90’s…….la era laparoscópicaLos 90’s…….la era laparoscópica


* ERGE + HH tipo I


Tratamiento médico

Tratamiento quirúrgico

Evaluación preoperatoriaEvaluación preoperatoria

Videoendoscopía

Seriada esofagogástrica

Estudios morfológicos

Videodeglución


Monitoreo prolongado de ph

Manometría esofágica

Estudios funcionales

Impedanciometría


Falla mecánica de la barrera antirreflujoFalla mecánica de la barrera antirreflujo

EEI hipotensivo + Incompetencia de la crura

VIDEOENDOSCOPIA SERIADA - VIDEODEG

MANOMETRIA

= progresión de la enfermedad / complicaciones

= tratamiento médico crónico


Videoendoscopía : Esofagitis Videoendoscopía : Esofagitis

Esófago de Barrett = metaplasia intestinal


Videoendoscopía : Barrett Videoendoscopía : Barrett


Videoendoscopía : Barrett Videoendoscopía : Barrett

VEDA

Anormalidad en VEDA

sugestiva de Barrett

=Sospecha endoscópica

de metaplasia

No metaplasia = no Barrett

Metaplasia gástrica =

Esófago de Barrett (MG +)

Metaplasia intestinal =

Esófago de Barrett (MI +)

Videoendoscopía : Válvula flapVideoendoscopía : Válvula flap


Seriada esofágica : hernia hiatalSeriada esofágica : hernia hiatal


Seriada esofágica : RGE RxSeriada esofágica : RGE Rx


Seriada esofágica : alteración de la peristalsisSeriada esofágica : alteración de la peristalsis


ManometríaManometría

EEI (barrera mecánica).

(p.de reposo, relajación, longitud total y abdominal)

Capacidad motora del cuerpo esofágico.

(propagación, amplitud, velocidad y duración ondas peristálticas)


Peristalsis inefectivaPeristalsis inefectiva


Videodeglución Videodeglución ManometríaManometría

Promedio de la amplitud de las

ondas es < 30 mm Hg en ≥ 30 %

de las degluciones

> 30 % de ondas no peristálticas

Monitoreo prolongado de phMonitoreo prolongado de ph


Impedanciometría Intraluminal esofágicaImpedanciometría Intraluminal esofágica


Sistema de registro múltiple, que permite detectar el reflujo a través de los cambios de la resistencia al paso de la corriente eléctrica entre 2 electrodos, cuando un líquido y/o gas se desplazan entre ellos.

Cuando un bolo de líquido, de alta conductividad, pasa entre 2 electrodos, la impedancia decrece. Inversamente, cuando pasa un bolo de aire, de baja conductividad, la impedancia aumenta.

Impedanciometría Intraluminal esofágicaImpedanciometría Intraluminal esofágica


Determina la calidad del bolo (gas o líquido), y al analizar distintas secuencias de la impedancia, se puede definir la dirección del mismo en sentido oro-caudal (sentido de la deglución) o retrógrado (reflujo).

Acido …………………………. (pH < 4)

Débilmente ácido …………… (pH 4 a 7)

Débilmente alcalino ………… (pH > 7)

ResultadosResultados

Selección de los pacientes

Evaluación preoperatoria

Táctica y técnica quirúrgica


Edad

Reflujo típico

Reflujo supino (nocturno)

Buena respuesta a los IBP

Monitoreo positivo

Jackson et al : Predictors of outcome in 100 consecutive laparoscopic antireflux procedures. The Am J Surg 2001; 181: 231-235.

Ojo !!!! Mala respuesta a IBP

Pacientes dispépticos


Selección de los pacientesSelección de los pacientes

Respuesta parcial al tratamiento médico

Complicaciones de la enfermedad

Alternativa al tratamiento médico crónico con IBP

Indicación quirúrgica



Intención del cirujanoIntención del cirujano

Indicar la cirugía antirreflujo precozmente en casos bien seleccionados.

(alternativa al tratamiento médico crónico)

Evitar llegar a la ERGE complicada, con alteraciones anatómicas y

funcionales que favorecen las recidivas (grandes hiatos, esófagos

acortados, mala peristalsis).


Intención del cirujano…. evitarIntención del cirujano…. evitar


RGE y AdenocarcinomaRGE y Adenocarcinoma

Jesper Lagergren. NEJM, Marzo 1999

Reflujo negativo 0

Reflujo recurrente 8 (5 años de evolución) Reflujo nocturno x 11

Reflujo severo x 20

Reflujo severo y crónico x 43 (20 años de evolución)


Cáncer de esófago : epidermoide vs. adenocarcinomaCáncer de esófago : epidermoide vs. adenocarcinoma

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80 83 86 89 92 95 98 2001 2004

Epidermoide Adenocarcinoma

HIBA 1980-2006 HIBA 1980-2006 Distribución frecuencias anuales (%)

Enfermedad crónica (falla mecánica del EEI)

Trata el reflujo ácido y el no ácido

El tratamiento médico es muy efectivo pero debe ser continuo

Relación costo-efectividad en jóvenes

Evita las complicaciones del reflujo crónico

¿ Por qué cirugía ?¿ Por qué cirugía ?


Válvula de Nissen terminada


54 % sexo femenino

46%

54%Fem.Masc.

Edad (mediana) 50.5 años (17-83)

27 %Epigastralgia

13 %Disfagia

9.2 %Respiratorios

39 %Regurgitación

92.4 %Pirosis

Síntomas predominantes

PoblaciónPoblación

Material y método Enero 1994 - Diciembre 2003 250 pacientes


Cuestionarios

VEDA

Seriada esófago-gástrica

Manometría

Monitoreo de pH de 24 hs

Evaluación preoperatoria



Floppy Nissen (n = 239)

Toupet (n = 11)

Gastroplastia de Collis Lapar (3)


Procedimiento quirúrgico

0

20

40

60

80

100%

Nissen Toupet

95.6 %

4.4 %


14 (5.6 %)Sangrado esplénico

1 (0.4 %)Perforación esófago (disección)

1 (0.4 %)Perforación esófago (sonda calibración)

7 (2.8 %)Sangrado vasos cortos *

30 (12 %)Apertura pleural

* única causa de conversión en el 3° pte de la serie

No hubo esplenectomías

Accidentes intraoperatorios

Resultados Enero 1994 - Diciembre 2003 250 pacientes



8 (3.2 %) Atelectasia sintomática

1 (0.4 %)Empiema

5 (2 %)Vómitos

1 (0.4 %)Herniación aguda

2 (0.8 %)Retención urinaria

1 (0.4 %)Sepsis / SDRA

Complicaciones postoperatorias



65 (26 %) Bloating

20 (8 %)Disfagia temporaria *

110 (44 %)Meteorismo

* (< 60 días) Ningún paciente requirió dilatación

Síntomas nuevosSíntomas nuevos



Días de internación promedio ............... 1.7 * (1 - 6)

(de los últimos 150 ptes, 145 estuvieron 1 día internados)

Conversiones ........................................ 1 (0.4 %)

Mortalidad ............................................. 0

* Incluye internación por procedimientos secundarios


Búsqueda de la recidiva

Sintomática (scores SF 36, GERDS, retorno a la medicación IBP)

Anatómica (seriada esófago-gástrica y VEDA)

Funcional (monitoreo de pH)

Evaluación postoperatoria



100 % seguimiento

Promedio 49.4 m y mediana 45 m (rango 12 a 130 meses)



Evaluación clínica Evaluación clínica

0

5

10

15

20

25

Preop. Postop.

GERDS

Mediana de los scores GERDS pre y postop

GERDS GERDS n = 236 (89.2 %)

p < 0.01

SF 36 SF 36 n = 100 (100 %)

Mediana de los scores SF 36 pre y postop

Preop. Postop.

p < 0.01



Evaluación clínica Evaluación clínica

6 %

4,8 %89.2 %

Asintomáticos 89.2 % Mejoría c/ sínt. 4.8 % Mal resultado 6 %

Resultados excelentes o buenos en el 94 %

Solo 4 % no se operaría nuevamente



Seriada esófago gástrica

83.6 %

16.4 %

Rx normal 249

Rx patológica 410

20

40

60

80

100%

1 año Más 2 años

100 %

80.4 %





* 34 % asintomáticas

41

3

4

16

18

n

1.2Hernia paraesofágica

1.6Disrupción válvula (RGE Rx)

16.4Total *

6.4Migración parcial válvula

7.2Migración completa válvula

%Tipo de recidiva





VEDA n = 98 (39.2 %)

20 %80 %

VEDA normal 78

VEDA patológica 20

Esofagitis

Hernia Hiatal




Manometría n = 43 (17.2 %)Manometría n = 43 (17.2 %)

↑ Mediana pEEI

0

5

10

15

20

25mm Hg

Preop. Postop.

p <0.01

8

16

6/14 (43 %) dejaron el criterio de peristalsis inefectiva

0

20

40

60

80

100mm Hg

Preop. Postop.

p <0.05

36.5

56

↑ Mediana Amplitud ondas perist




Monitoreo de pH n = 51 (20.4 %)Monitoreo de pH n = 51 (20.4 %)

0

10

20

30

40

50

60Score

Preop. Postop.

p < 0.04 53.7

7.5

Mediana de score de DeMeester (pre y postop)



9 (20 %)

6 (13.3 %)

ERGE complicada (Barrett, estenosis)

n = 45 (18 %)

NS

NS

p

32 (15.6 %)41 (16.4 %)Recidiva anatómica

21 (10.2 %)

ERGE no complicada

n = 205 (82 %)

27 (10.8 %)Recidiva sintomática

Global

n = 250Tipo de recidiva

Recidiva segúnRecidiva según ERGE complicada vs. no complicadaERGE complicada vs. no complicada



4 (5.8 %) *

1 (1.4 %)

ERGE sin HH

n = 69 (27.6 %)

17 (26.5 %) *

13 (20.3 %)

HH > 4 cm

n = 64 (25.6 %)

< 0.05

< 0.05

p

20 (16.8 %)Recidiva anatómica

13 (10.9 %)Recidiva sintomática

HH < 4 cm

n = 117 (46.8 %)Tipo de recidiva

Recidiva segúnRecidiva según el tamaño de la hernia hiatalel tamaño de la hernia hiatal



Factores predictores de recidiva. (Análisis Multivariado)Factores predictores de recidiva. (Análisis Multivariado)

13.76 (2.61 - 72.53)NS*NS*Edad > 60 años

NS*10.3 (2.9 - 36.67)17.23 (4.47 - 66.33)Esfuerzo PO

NS*2.27 (1.05 - 4.92)4.08 (1.63 - 10.23)HH > 4 cm

FuncionalRadiológica SintomáticaFactor

Tipo de recidiva

*p>0.05



Conclusiones


Opción terapéutica eficaz y segura para el RGE crónico : - 90 % curación sintomática - 0% mortalidad, baja morbilidad

Tiene efectos adversos alejados : - provoca síntomas funcionales - recidiva anatómicas y funcionales (10-20 %), que se subvaloran si se realiza sólo la evaluación sintomática

Los resultados dependen de una adecuada selección y

evaluación de los pacientes : - identificar los malos candidatos - factores condicionantes de recidiva

Evitar vómitos y esfuerzos postoperatorios

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