Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico en AP

Dra. Gemma Rovira

Sesión de Residentes Abril ‘14

Presentación

• ERGE es una patología frecuente en la población general

• Condiciona además una importante afectación de la calidad de vida y repercusión funcional

• Probablemente infra estimación ya que muchos paciente nunca consultan.

• Incremento de la prevalencia secundario a incremento obesidad

• Necesidad de implicación del Medico de AP en su manejo

Situación Clínica 1

Mujer de 35 años de edad, acude a la consulta por una sensación de ardor retroesternal desde hace varios meses. Lo relaciona con las comidas aunque a veces le sucede por la noche, cuando está acostada, y varias horas después de cenar. También nota «como si le subiera la comida hasta la boca». Cree que en las últimas semanas está algo peor y lo atribuye a un aumento de peso reciente (actualmente IMC 32 kg/m2). Ha probado con algún antiácido pero no se acaba de solucionar el problema.

Epidemiologia

• Los datos epidemiológicos sobre la magnitud de la ERGE son difíciles de contrastar – No todos los estudios disponibles han utilizado la misma definición

– No se dispone de una prueba diagnóstica de referencia.

• Definición: «la presencia de pirosis, regurgitación, o ambas, al menos una vez por semana»

• Según esta definición: la prevalencia en los países occidentales se sitúa entre el 10-20 % y representa un 5 % de las consultas en AP. 

Morbilidad ERGE

Enf. Crónica (episódica, intensidad variable, períodos de remisión).

Benigna (Rta al tto puede ser incompleta)

Afecta funcionalidadPotencial complejidad diagnostica (manifestaciones extra esofágicas obliga a DD)Complicaciones infrecuentes pero graves (esofagitis, estenosis, Barrett, ADK esófago)

Como afecta a nuestros pacientes? Calidad de vida

• Peor calidad de vida repercute social, laboral y psicológicamente

• Peor si los síntomas son nocturnos y interfieren en el sueño Mayor absentismo laboral y productividadEn el momento de evaluar a un paciente con ERGE es importante tener en cuenta

el impacto de los síntomas en su calidad de vida y la presentación nocturna, por su repercusión sobre el sueño y la calidad de este.

Nuevos conceptosFIOSIOPATOLOGIA:  

– MECANISMOS YA CONOCIDOS : Alteración en el ángulo esofagogástrico de Hiss (EX: hernia de hiato) y alteración en la dinámica del músculo diafragma

– Acid Pocket

Este nuevo concepto se ha demostrado mediante la impedanciometría esofágica (implantación de una sonda esofagogástrica puede medir la acidez del medio a diferentes niveles)

Condiciones fisiológicas: Contenido gástrico presenta un pH marcadamente ácido

Tras ingesta alimentaria:Alimento ingerido tampona la acidez casi totalmente excepto en la zona superior del fundus gástrico = unión esofagogástrica (BOLSILLO ACIDO)

Cuando existe una alteración en la unión esofagogástrica, la presencia del bolsillo ácido puede facilitar la sintomatología del reflujo, como la pirosis y la regurgitación ácidaEX: incompetencia del esfínter, hernia de hiato

Nuevas terapéuticas

• El conocimiento sobre el bolsillo ácido ha servido también de base para la orientación de nuevas posibilidades terapéuticas en esta patología

• Como? Fármaco que actúe mecánicamente y produzca un efecto de tapadera en la zona alta del estómago junto a la zona del esfínter esofágico inferior 

Situación clínica 2

Varón de 47 años de edad, fumador de 2 paquetes/año y sin otros antecedentes de interés, acude por sensación de quemazón retroesternal de forma continuada, de 15 días de evolución, que responde parcialmente a un antiácido recomendado por su farmacéutico. En ocasiones tiene regurgitación, acompañado en alguna ocasión con hipersalivación. Le cuesta conciliar el sueño. No ha tenido dolor torácico.

¿ Como definimos el ERGE?

• La ERGE se define por consenso. La más utilizada actualmente es la definición o consenso de Montreal:

«Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estómago hacia el

esófago, la cavidad oral (incluyendo la laringe) o el pulmón produce síntomas

molestos y/o complicaciones.»* 

• Cierto grado de reflujo es fisiológico: ocurre sobre todo en el período posprandial, es de corta duración, asintomático y raramente aparece durante el sueño.

Pirosis es molesta: «produce síntomas leves 2 días a la semana o más, o síntomas moderados-severos una vez a la semana»*

* Elaborada en el año 2006, por grupo internacional de expertos que se reunieron en Montreal para proponer una definición para esta patología siguiendo un proceso Delphi, basado en revisiones sistemáticas de la literatura médica, y es la que ha sido adoptada por diferentes grupos de trabajo sobre la ERGE, tanto europeos (semFYC, Asociación Española de Gastroenterología) como americanos (American College of Gastroenterology).

Síntomas

La ERGE puede manifestarse de forma muy diversa. El síndrome típico se define por la presencia de:

– Pirosis (heartburn): Se describe como la sensación de ardor o quemazón en el área retroesternal y suele ser más frecuente después de la ingesta. La ERGE es la causa más frecuente de pirosis.

– Regurgitación: Es la sensación de retorno del contenido gástrico a la hipofaringe y a la boca sin náuseas.

Disfagia. Aunque suele ser frecuente, se considera un síntoma de alerta que requiere investigación. La prueba de elección en estos casos suele ser la endoscopia.Dolor torácico. Obliga a descartar que el dolor sea de origen coronario antes Dolor opresivo localizado en la región retroesternal y que puede irradiar a la espalda, el cuello, la mandíbula o los brazos. La duración es variable (de minutos a horas). Su característica es que aparece después de la ingesta o al levantarse después de dormir. Puede ser un síntoma aislado (sin acompañarse de pirosis o regurgitación)Hipersalivación. No tan frecuente, sueles ser en respuesta al reflujoOdinofagia. No es frecuente y cuando aparece se debe sospechar una esofagitis.Alteraciones del sueño. Estudio poblacional demostró que el 25 % de los pacientes presentaban clínica de reflujo durante el sueño y que repercutía neg. en su calidad de vida.Dolor epigástrico. Varios ensayos demostraron que el 69 % de los pacientes tenían dispepsia asociada a los síntomas típicos (pirosis y regurgitación) y que esta desaparecía tras la supresión ácida.

Historia clínica (debe ser completa y sistemática):

• Hábitos higiénico-dietéticos. Ritmo del sueño

• Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias adictivas.

• Ejercicio físico (incluyendo su actividad laboral).

• Medicación. Sobre todo AGP y/o AINE. Fármacos que relajan el esfínter esofágico inferior (bloqueadores de los canales Ca, anticolinérgicos, aminofilinas y nitratos). También fármacos que reducen el tránsito gastrointestinal: opiáceos y esteroides

• Enfermedad actual: primer episodio o recidiva. Frecuencia, duración e intensidad de los síntomas. Tiempo de evolución. Factores desencadenantes.

• Otros síntomas: insomnio, náuseas, eructos, plenitud precoz, tos, dolor torácico, etc.

• Tratamientos realizados.• Antecedentes de exploraciones

complementarias (endoscopias, etc.).

Exploración física (sistemática y enfocada a los factores de riesgo y alarma) :

• IMC, palidez cutaneomucosa, palpación masa abdominal...

Habitualmente el resultado es normal, pero es básica para descartar signos de alarma porque son indicativos de alguna patología subyacente potencialmente grave

Signos de alarma• Disfagia persistente,

progresiva, o ambas.• Vómito persistente.• Hemorragia gastrointestinal.• Anemia ferropénica.• Pérdida de peso no

intencionada.• Tumoración epigástrica

palpable.

Edad Género Embarazo AlcoholTabacoEjercicio físicoAlimentación ObesidadPosición en decúbito y elevación de la cabecera de la cama La disminución de la presión del esfínter esofágico inferior de origen hormonal y el incremento de la presión abdominal incrementan el riesgo de padecer ERGE durante el embarazo.

Existe una asociación significativa entre obesidad y síntomas de ERGE, esofagitis y esófago de Barret. El aumento de la presión intraabdominal sería el principal mecanismo implicado.

Los estudios sobre el consumo de: cítricos, bebidas carbonatadas, café, chocolate, cebolla , especias, comidas ricas en grasas, menta y hierbabuena presentan resultados contradictorios . También los estudios sobre comidas copiosas y comer antes de acostarse son poco concluyentes.

El ejercicio físico intenso se considera un factor de riesgo que exacerba los síntomas de la ERGE. No obstante, otro estudio muestra que el ejercicio físico regular semanal, de 30 minutos, o más, al día podría ser una medida protectora.

El consumo de tabaco como factor de riesgo en la ERGE presenta resultados contradictorios. Fumar diariamente durante muchos años parece que se relaciona con un incremento de síntomas de ERGE

No hay una asociación concluyente entre el consumo de alcohol y la ERGE.

El reflujo aumenta al estar en decúbito sobre el lado derecho. Los pacientes que duermen con la cabecera de la cama elevada presentan menos episodios de reflujo que los que duermen en posición plana.

Similar en ambos sexos. Ser varón es un factor de riesgo para desarrollar esofagitis por reflujo y esófago de Barrett. La ratio varón/mujer para la presencia de ADK : 8:1.

La frecuencia de aparición de los síntomas no parece modificarse con la edad, aunque su intensidad disminuiría después de los 50 años. El envejecimiento incrementaría la prevalencia de esofagitis erosiva.

• ¿¿Helicobacter pylori (Hp)?? Estudios epidemiológicos muestran una

posible asociación negativa entre la prevalencia de Hp  Gravedad de la ERGE y incidencia ADK.

La infección por Hp no ha demostrado un papel relevante en la patogénesis de la ERGE:

– No incrementa la gravedad o recurrencia de los síntomas

– No altera eficacia del tratamiento de la ERGE

– La erradicación no empeora la enfermedad ni influye en la eficacia del tratamiento

– La presencia de ERGE no ha de modificar la decisión de tratamiento erradicador si está indicado

Situación clínica 3

Valor de los síntomas

• Pirosis +/- Regurgitación son síntomas de la forma clínica típica ERGE se puede establecer el dx clínico de ERGE e iniciar tto sin necesidad de realizar otras pruebas adicionales para confirmarlo !!!

• La ausencia de una prueba dx definitiva no permite conocer con certeza la validez diagnóstica

• La asociación de Pirosis + Regurgitación hace aumentar el valor diagnóstico S 75-83 % y E 55-63 %

• El dx por síntomas en AP concuerda con el dx realizado por endoscopia.

Valor del ensayo terapéutico

• La rta terapéutica a los IBP se utiliza para validar el diagnóstico de sospecha de ERGE.

• No obstante no establece ni excluye de forma concluyente el diagnóstico

• FALSOS +: reflujo esofágico funcional, dispepsia funcional y ulcerosa péptica.

• Se considera RESPUESTA +: disminución en la gravedad de los síntomas > 50 %.

• E 24–65 % pero…en AP se considera útil probar con una pauta corta de IBP. Si respuesta favorable y ausencia de signos de alarma no serían necesarias explo compl.

Valor de pruebas complementarias

E > 90 % (ata) ; S 40-60 % (baja)30-70 % pacientes con síntomas típicos no presentan lesión en endoscopia.

INDICACIONES: estenosis, esófago de Barrett y/o ADK esófago o presencia de signos de alarma.

No se considera necesaria, inicialmente, ante la presencia de síntomas típicos de ERGE. Seguimiento esófago de Barrett (sin displasia): cada 3-5 años.

ENCOSCOPIA

E > 90 % (ata) ; S 40-60 % (baja)No es necesaria para el diagnóstico de la ERGE Sensibilidad (26 %) ; Especificidad (50 %) son muy bajas y en la actualidad no se considera una prueba de utilidad diagnóstica30-70 % pacientes con síntomas típicos no presentan lesión en endoscopia. INDICACIONES: estenosis, esófago de Barrett y/o ADK esófago o presencia de signos de alarma. No se considera necesaria, inicialmente, ante la presencia de síntomas típicos de ERGE. Seguimiento esófago de Barrett (sin displasia): cada 3-5 años.

Síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP

Esofagograma de Bario

Sensibilidad (26 %) ; Especificidad (50 %) son muy bajas y en la actualidad no se considera una prueba de utilidad diagnóstica

pHmetria

No es necesaria para el diagnóstico de la ERGE INDICACIONES: Síntomas que no responden al tto con IBP y sin esofagitis en la endoscopia Si se contempla la cirugía antirreflujo Síntomas extraesofágicos que no responden a los IBP Si a pesar de la cirugía persisten los síntomas de RGE.

Reciente publicación del American College of Physicians sobre realización de Gastroscopia RECOMIENDA:

– Síntomas típicos que persisten post tto 4-8 semanas IBP/2 veces al día

– Si esofagitis erosiva grave después de 2 meses de tto con IBP para comprobar su curación y descartar un esófago de Barrett

– AP de estenosis esofágica con síntomas recurrentes de disfagia

– > 50 años con síntomas crónicos de ERGE (durante más de 5 años) + con factores de riesgo asociados (síntomas nocturnos, hernia de hiato, IMC elevado, tabaquismo) para descartar esófago de Barrett o ADK

MANOMETRIA

No sistemática: los hallazgos (disfunción EEI) no ayudan en el dx y no contribuye a las decisiones de manejo. INDICACIÓN: excluir alteraciones graves motilidad esofágica = Acalasia

IMPEDANCIOMETRIA

> S que la Manometría y la pH-metríaLa indicación de la manometría y impedanciometría debe realizarse en la atención especializada.

HISTOLOGIA

Si sospecha de esófago de Barrett y displasia

No está justificada para confirmar una ERGE cuando a partir de la endoscopia se identifican las lesiones típicas de esofagitis.

Situación clínica 4

- Opciones terapeuticas propuestas??

- Estilos de vida, farmacos, cirugia, derivació...?

Cambios en los estilos de vida

Entrevista motivacional Hábitos alimentariosElevar la cabecera de la cama unos 15-30 cm Reducción de peso o obesidad Consejo sobre abandono habito tabaquico

Trabajo colaborativo con el paciente que ayude a identificar y planificar de forma motivacional los cambios necesarios que tengan que llevarse a cabo

Evitar bebidas gaseosasEvitar comidas muy abundantes y con exceso de grasas

Dejar más de 1 hora entre la cena y el acostarse

Practicar diariamente ejercicio aeróbica (mínimo 30 minutos). Evitar ejercicio intensoEvitar fármacos que fomenten ERGE

Siguiendo con nuestro caso….que hacemos con nuestro paciente??

IBP (I)

• Primera línea tratamiento tanto en fase aguda como mantenimiento

• Más eficaces que el resto en tto a corto plazo de sdme. típico y esofagitis por reflujo

• Tto continuado es eficaz para prevenir las recidivas de la esofagitis

• IBP a demanda o intermitentes son: eficaces en el control de síntomas pero no en el control de la esofagitis moderada o grave

• Casos graves / no responda IBP asociar IBP con Alginato

IPB(II)• Clínicamente no hay diferencias relevantes

entre los distintos IBP disponibles • Pauta habitual:

– Omeprazol 20 mg/día,– Pantoprazol 40 mg/día– Lansoprazol 30 mg/día– Rabeprazol 20 mg/día– Esomeprazol 20 mg/día– ….. durante 8 semanas permite conseguir

elevadas tasas de curación esofagitis 80-90 %

• Si no hay respuesta con las dosis estándad doblar la dosis y dividirla en dos tomas diarias.

• Tomar estos antes del desayuno

Alternativas terapéuticas disponibles

Alginatos

- Polisacárido aniónico de algas marinas - Efecto terapéutico tipo mecánico: desplaza bolsillo ácido CAUDAL ( HCO3-)- Duración: 4 horas. - Útil en hernia de hiato. - Monoterapia/combinación con IBP-Buena tolerancia/seguridad. También en EMBARAZADAS (no absorción sistémica)

Antiácidos - Más eficaces que placebo- Alternativa en episodios leves solos o asociados a alginatos

Antagonistas H2

-Más eficaces que placebo, antiacidos y alginatos-Útil en: ERGE típico leve y en esofagitis no erosiva aguda y de mantenimiento-RANITIDINA: 150mg/12h o 300mg/24h-Usar dosis dobles no aporta ventajas. - Tto continuado a largo plazo es eficaz para prevenir las recidivas de la esofagitis- De forma intermitente o a demanda pueden ser eficaz en la prevención de recidivas sintomáticas

Procinéticos - Capacidad para estimular motilidad, aumentar tono EEI y acelerar vaciamiento gástrico. - Los procinéticos disponibles tienen un papel muy limitado

GAVISCON®

Cisapride, Metoclopramida, Domperidona (Motilium ®)

ALMAX®

Ranitidina (Ranisen®) Famotina (Durater®)

Situación clínica 5

Respuesta:

• ERGE no erosiva: IBP durante 8 semanas inicialmente (dosis estándar, 1c/ día y antes del desayuno)

• Antihistamínicos H2, procinéticos y

antiacidos NO son superiores.

• En este caso, ya disponemos de Endoscopia que descarta compl. Graves No deberíamos realizarla de nuevo.

• TEGD tiene S y E muy bajas para ERGE no recomend.

• Dado que disponemos de una endoscopia, podemos recomendar una nueva pauta de IBP en dosis doble durante 8 semanas más

Cual seria siguiente paso?

• Antes de plantearnos otras opciones comprobar cumplimiento tto!– Varios estudios demuestran que el

25-47 % de las personas con ERGE tienen una pobre o moderada adherencia al tratamiento.

• Siempre descartar factores que pueden empeorar los síntomas: estilo de vida, consumo de AINE…

Está indicado investigar si los síntomas son debidos realmente a la presencia de reflujo pH-metría o impedanciometría. El resultado nos informará de si los síntomas son debidos a una supresión ácida insuficiente, a un reflujo no ácido y si no está alterada, permitirá valorar que sea debido a una pirosis funcional o una dispepsia funcional. También habrá que valorar que los síntomas puedan ser debidos a causas extraesofágicas. Para la valoración y la realización de estas pruebas complementarias deberemos derivar al especialista.

Situación clínica 6

Se realizó una nueva endoscopia digestiva y al cabo de unos días el paciente nos trae el informe, que comunica la presencia de una zona de metaplasia intestinal en la unión esofagogástrica de la que se toman muestras para biopsia. Informe de la AP: Esófago de Barrett con displasia de alto grado.

Complicaciones ERGE

Esofagitis

No siempre presentan síntomas DX: Gastroscopia + clasificación de Los Ángeles

Estenosis

Clínica: pirosis, regurgitación, disfagia o impactación alimentaria

Esófago de Barrett

Metaplasia intestinal unión gastroesofágica proximalLesión pre-malignaEsofagitis leve/mod (grados A y B) : manejo AP

Esofagitis graves (grado C y D): Derivación Especialista TTO: Tras la dilatación, IBP a largo plazo ha demostrado disminuir necesidad de nuevas dilatacionesCasos rebeldes (no mejor x3 dilataciones): inyección local esteroides o  stentTto conservador (excepto si displasia Alto Grado)F. RIESGO: síntomas ERGE, >63a, hombre, raza blanca, nivel económico alto.

Falso que aumenta riesgo de ADK riesgo muy bajo (1x1.000)Programas de vigilancia periódica con endoscopias no resultan efectivos

Adenocarcinoma de esófago

F. riesgo: obesidad, la ERGE crónica y el esófago Barrett.La incidencia aumenta con: edad (media 60a en el momento del dx)Más frec. en varonesProceso reparador de esofagitis Depósito colágeno Fibrosis y disminución diámetro

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones de la ERGE:

Complicaciones gastrointestinales:• ERGE grave que no responde al

tratamiento médico correctamente realizado. Este incluye las modificaciones de los estilos de vida y un correcto cumplimento terapéutico.

• El paciente no está dispuesto a tomar tratamiento por vía oral de forma indefinida.

• Esofagitis grave.• Estenosis que no ha respondido al

tratamiento conservador (IBP o dilataciones).

• Esófago de Barrett.• Adenocarcinoma de esófago.

Complicaciones no gastrointestinales. (Sintomatología Extradigestiva)

• Tos• Laringitis• Ronquidos o asma• Erosión dental• Sintomas respiratorios recurrentes

La cirugía en estos casos no se considera de primera elección!!

• Técnica quirúrgica más extendida: Funduplicatura de Nissen laparoscópico (igual de efectivo, tasa curación 80-90 %, y más seguro que cirugía abierta).

• Complicaciones: Disfagia y hinchazón gástrica con imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome). – Otras: imposibilidad de vomitar, la

plenitud posprandial, la saciedad precoz, los dolores abdominales o torácicos y la aerofagia o el incremento del meteorismo.

• Si displasia de alto grado o ADK Esofagectomía. – Sin embargo, la alta morbimortalidad de

la cirugía hacen que esta sea menos frecuente en los pacientes con esófago de Barrett y ADK en los que la probabilidad de afectación linfática es baja.

CONCLUSIONES

Moltes gràcies a tots per la vostre atenció!!!!!!!

http://www.youtube.com/watch?v=p7giqhKB5XU