MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRNICA Y ASMA BRONQUIALRecibido para Arbitraje: 15/07/2011Aceptado para Publicacin: 16/11/2012

Cedeo M., J.A., Cirujano Bucal. Coordinador General y Profesor del Postgrado de CirugaBucal de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela. Caracas,Venezuela

Rivas R., N., Odontlogo I, Ministerio del Poder Popular Para la Salud. Caracas, Venezuela.

Tuliano C., R.A., Odontlogo I, Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. Caracas,Venezuela.

MANEJO ODONTOLGICO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRNICA Y ASMA BRONQUIAL

RESUMENLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) abarca todas aquellas enfermedadesrespiratorias que cursan con obstruccin no totalmente reversible del flujo areo. La limitacin esprogresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria. La denominacin de fenotipo se utilizapara referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC, describindose: 1. No agudizador, conenfisema o bronquitis crnica, 2. Mixto EPOC-asma, 3. Agudizador con enfisema y 4. Agudizadorcon bronquitis crnica. La superposicin de los sntomas hace difcil el diagnstico, y para lamayora de los pacientes, el tabaquismo es el factor etiolgico ms importante. La obstruccin delas vas bronquiales en el asma es esencialmente reversible, pero muchos aos de exacerbacionesrecurrentes puede producir una obstruccin permanente debido al remodelado de las vasrespiratorias. La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en la hiperreactividad de la vaarea que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos,particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente ala obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar que es frecuentementereversible espontneamente o con tratamiento.

El cuidado rutinario de la salud bucal puede ser proporcionado en el consultorio del odontlogo,siempre y cuando ste tenga conocimientos slidos sobre las enfermedades pulmonares y presteespecial atencin tanto a la evaluacin de riesgos como a las precauciones que deben sernecesarias para prevenir exacerbaciones agudas dentro de la consulta.

El objetivo de este trabajo es realizar una revisin bibliogrfica de la EPOC y el asma bronquial,estableciendo su etiologa, caractersticas clnicas, tratamiento mdico y manejo odontolgico delpaciente que sufre estas enfermedades.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma bronquial, manejoodontolgico.

DENTAL MANAGEMENT OF THE PATIENT WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARYDISEASE AND BRONCHIAL ASTHMA

ABSTRACTChronic obstructive pulmonary disease (COPD) includes all those respiratory diseases that cursewith not fully reversible obstruction of the airflow. The limitation is progressive and its associatedwith a inflammatory response. The denomination of phenotype is used to refer to clinical forms ofCOPD patients, describing: 1. No peaking, emphysema or chronic bronchitis, 2. Mixed COPD-asthma, 3. Peaking with emphysema and 4. Peaking with chronic bronchitis. The superposition ofthe symptoms makes the diagnosis difficult, and for most patients, smoking is the most importantetiologic factor. The bronchial airway obstruction in asthma is essentially reversible, but manyyears of recurrent exacerbations can produce a permanent obstruction due to airway remodelling.Chronic inflammation is associated with increased airway hyper responsiveness that leads torecurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly atnight or early in the morning. These episodes are usually associated with widespread but variableobstruction in lung airflow that is often reversible either spontaneously or with treatment.

Routine care of oral health can be provided in the dentist's office, as long as it has a solidunderstanding of lung diseases and pay special attention to both risk assessment as to theprecautions that must be necessary to prevent acute exacerbations in the consult.The objective of this paper is to make a literature review of COPD and bronchial asthma,establishing its etiology, clinical characteristics, medical treatment and dental management of thepatient who is suffering these diseases.

KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, bronchial asthma, dental management.

INTRODUCCIN

La va respiratoria humana est formada por la trquea, bronquios y pulmones que son estructurasaltamente especializadas, stos a su vez, contienen los alvolos pulmonares o espacios terminalesde la va area (nichos) que se encuentran al final del rbol respiratorio. Los alvolos pulmonaresestn recubiertos por un epitelio especializado, apoyados en un rico suministro vascular mediante elendotelio pulmonar. El intercambio de oxgeno y dixido de carbono que se produce en estosrecesos y se llama difusin, el cual es un proceso pasivo; por su parte el intercambio de oxgeno y

dixido de carbono entre la atmsfera y las clulas del cuerpo se denomina respiracin1.

Muchas enfermedades y condiciones pueden causar la obstruccin de las vas respiratorias. En losnios, la causa ms comn es el asma bronquial en estadio primario, el cual es reversible y puedecorregirse totalmente, sta se caracteriza por obstruccin en el flujo de aire (broncoconstriccin,tapones de moco e inflamacin) cuando estas vas estan en contacto con una serie de factores deriesgo. En los adultos, el diagnostico diferencial es mucho ms extenso, y pueden incluir compromisode otros sistemas del cuerpo, as las consecuencias de la obstruccin de las vas respiratorias y elestado de hipoxia posterior puede ser grave. La EPOC se define como una enfermedad respiratoriacaracterizada esencialmente por una limitacin crnica al flujo areo que no es totalmentereversible. Esta limitacin al flujo areo se suele manifestar en forma de disnea y, por lo general, esprogresiva. La limitacin al flujo areo se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de lospulmones a partculas nocivas y gases, principalmente derivados del humo de tabaco, que puedenproducir otros sntomas como tos crnica, acompaada o no de expectoracin. La EPOC secaracteriza tambin por la presencia de agudizaciones y por la frecuente presencia decomorbilidades que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Esta definicin incluyecriterios espiromtricos de obstruccin al flujo areo, mecanismos patognicos, aspectos etiolgicos

y manifestaciones sintomticas 1,2,3,4,5,6,7.

Los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la EPOC son mltiples e interactanfavoreciendo su aparicin, siendo la hiperreactividad de la va area y el tabaquismo los principales8.

La denominacin de fenotipo se utiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC,

describindose: 1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica, 2. Mixto EPOC-asma, 3.

Agudizador con enfisema, 4. Agudizador con bronquitis crnica 5,9

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que actualmente hay 210 millones de personasen el mundo que presentan EPOC. En el estudio The Global Burden of Disease publicado en 1996, laOMS cifraba las tasas de prevalencia mundial de la EPOC en el ao 1990 en 9,3 casos/1.000habitantes en los hombres, y en 7,3 casos/1.000 habitantes en las mujeres. En una revisinsistemtica se estima que la prevalencia de EPOC en la poblacin general es de alrededor del 1% entodas las edades, incrementndose de 8-10% o superior en aquellos adultos de 40 aos o ms. EnEuropa, segn los resultados de una revisin sistemtica, la prevalencia vara entre el 2,1 y el26,1%, dependiendo del pas, los diferentes mtodos utilizados para estimar la prevalencia en

trminos de definicin, las escalas de gravedad y los grupos de poblacin 5.

El Proyecto Latinoamericano de Investigacin en Obstruccin Pulmonar (PLATINO) examin laprevalencia de la limitacin del flujo areo post-broncodilatador entre las personas mayores de 40aos de edad en cinco ciudades de Amrica Latina (Brasil, Chile, Mxico, Uruguay y Venezuela). Encada pas, la prevalencia de la EPOC aument considerablemente con la edad, con mayor incidenciaentre los mayores de 60 aos, observndose en el total de la poblacin un 7,8% de casos en laCiudad de Mxico con un mximo de 19,7% en Montevideo, Uruguay. En todas las ciudades/pases,la prevalencia fue notablemente mayor en los hombres que en las mujeres, lo que contrasta con loshallazgos de ciudades europeas como Salzburgo. La Burden of Obstructive Lung Disease program(BOLD) ha llevado a cabo estudios en varias partes del mundo, en donde se ha reportado que la

enfermedad ha sido ms severa entre pacientes no fumadores que en aos anteriores 5,6,9.

En otros trabajos se ha puesto de manifiesto que la EPOC constituye una de las enfermedades msfrecuentes, tanto en la asistencia primaria, donde supone aproximadamente el 10% del total de lasvisitas, como en la atencin especializada de neumonologa, donde puede llegar a superar el 30% de

los motivos de consulta 5,6,9,10.

El asma es un problema en todo el mundo con un estimado de 300 millones de individuos afectados.A pesar de centenares de informes sobre la prevalencia del asma en poblaciones muy diferentes, lacarencia de una definicin precisa y universalmente aceptada hace que una comparacin confiablede los reportes de la prevalencia en las diferentes partes del mundo sea un problema. No obstante,basado en el uso de mtodos estandarizados para medir el prevalencia del asma y enfermedadsibilante en nios y adultos, parece que la prevalencia global del asma vara entre el 1% al 18% de

la poblacin en diferentes pases 7.

FISIOPATOLOGA DE LA EPOC

Se produce un proceso inflamatorio crnico constituido principalmente por linfocitos T citotxicos(CD8+), neutrfilos y macrfagos; estas clulas juntas liberan mediadores inflamatorios y enzimasque interactan con las clulas estructurales en las vas respiratorias principales y de pequeocalibre, parnquima pulmonar, septos alveolares, vasculatura pulmonar y las arterias musculares. Enlos bronquios se observan hiperplasia de glndulas mucosas y aumento de clulas caliciformes, conzonas de metaplasia escamosa y anomalas ciliares. En las vas areas perifricas, en el lugar dondese produce la obstruccin al flujo areo, existe estrechamiento de la luz por fibrosis, hipertrofia del

msculo liso, impactacin mucosa y metaplasia de clulas caliciformes 6,8,11.

FENOTIPOS CLNICOS DE LA EPOC

La EPOC es una enfermedad muy heterognea y por ello no es posible describirla utilizando solo elvolumen espiratorio forzado durante el primer segundo (FEV1). La denominacin de fenotipo seutiliza para referirse a formas clnicas de los pacientes con EPOC. Un grupo de expertosinternacionales ha definido el fenotipo clnico de la EPOC como "aquellos atributos de la enfermedad

que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relacin conparmetros que tienen significado clnico (sntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento,velocidad de progresin de la enfermedad, o muerte)". Por tanto, el fenotipo debera ser capaz declasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronstico que permitan determinar el tratamiento

ms adecuado para lograr mejores resultados clnicos 5,8.

La gua GesEPOC propone cuatro fenotipos que determinan un tratamiento diferenciado:

1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crnica:

La bronquitis crnica se define en trminos clnicos y se caracteriza por presencia de tos yexpectoracin durante ms de 3 meses consecutivos al ao por un lapso de 2 aos. Junto a la tosse vienen sibilancias, dificultad para respirar, disnea de esfuerzo y frecuentes infecciones

respiratorias 1,5,8, lo que puede explicar que los pacientes con bronquitis crnica tengan una mayor

frecuencia de agudizaciones que los pacientes sin expectoracin crnica 5 (Figura 1).

Figura 1

Ejemplo ilustrativo de la bronquitis crnica (obtenible de www.adam.com).

El enfisema pulmonar se define desde el punto de vista anatomopatolgico por la destruccin delas paredes alveolares, sin fibrosis obvia, lo que genera un anormal y permanente agrandamiento delos espacios alveolares distales al bronquiolo terminal. Esta situacin produce una disminucin de la

elasticidad pulmonar favoreciendo el colapso y la obstruccin de las vas areas perifricas 1,8. Elfenotipo enfisema incluye a los pacientes con EPOC con diagnstico clnico/radiolgico/funcional deenfisema, que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como sntomas predominantes. Lospacientes con fenotipo enfisema presentan una tendencia a un ndice de masa corporal reducido,suele tener menos agudizaciones que el fenotipo bronquitis crnica, pero es posible que pacientescon enfisema sean tambin agudizadores, en especial los que presentan formas ms graves de laenfermedad. El enfisema grave tambin se asocia a un mal pronstico al ser predictor de un mayor

descenso anual del FEV1 5 (Figura 2).

Figura 2

Ejemplo ilustrativo del enfisema pulmonar (obtenible de www.adam.com).

2. FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA:Es posible que en pacientes asmticos con una enfermedad totalmente reversible, puedan con eltiempo en ausencia de tratamientos adecuados, permanecer como asma crnica que cursa concambios estructurales en las vas areas y en el parnquima pulmonar, presentarse con obstruccindel flujo areo que es parcialmente irreversible e indistinguible de la EPOC caracterizndose comoenfisema pulmonar 12. Dentro del espectro de la obstruccin crnica al flujo areo se encuentranindividuos asmticos fumadores que desarrollan obstruccin no completamente reversible al flujoareo y fumadores sin antecedentes conocidos de asma cuyo patrn inflamatorio bronquial tiene unpredominio de eosinfilos y se manifiesta clnicamente por un aumento de la reversibilidad al flujoareo. En otras normativas se los conoce como "pacientes con EPOC con componente asmtico

prominente" o como "asma que complica la EPOC" 5.

3 y 4. Fenotipo agudizador con bronquitis crnica o enfisema: Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o msagudizaciones moderadas o graves al ao. Estas agudizaciones deben estar separadas al menos 4semanas desde la finalizacin del tratamiento de la agudizacin previa o 6 semanas desde el iniciode la misma en los casos que no han recibido tratamiento, para diferenciar el nuevo evento de unfracaso teraputico previo. Es importante destacar que hay diferentes tipos de agudizaciones,relacionados con su etiologa, y que el tipo de agudizacin que presenta un paciente (bacteriana,

viral o eosinoflica) suele mantenerse constante en episodios sucesivos 5.

DIAGNSTICO DE LA EPOC

Los objetivos de la evaluacin de la EPOC consisten en determinar la severidad de la enfermedad,su impacto sobre el estado de salud de los pacientes y el riesgo de eventos futuros (agudizaciones,hospitalizaciones y muerte) con el fin de guiar la terapia. Se debe evaluar los siguientes aspectosde la enfermedad por separado 5, 6:

Evaluacin de los sntomas: cuestionarios como el test de evaluacin de la EPOC (TEC) o lamodificacin de la British Medical Research Council (mMRC) en donde se debe considerar los

siguientes factores, disnea, tos crnica, produccin de esputo, sibilancias y presin en elpecho. Adems se puede presentar fatiga, prdida de peso y anorexia en casos avanzados enEPOC severa.

Evaluar el grado de obstruccin al flujo areo mediante espirometra: proporciona laclasificacin de la gravedad de la EPOC ante la limitacin del flujo de aire (Tabla 1)

Evaluar el riesgo de agudizaciones: se define como un evento agudo caracterizado por unagravamiento de los sntomas respiratorios del paciente que va ms all de lo normal en su daa da, lo cual conduce a un cambio de la medicacin. La historia de estos eventos ensituaciones anteriores (2 o ms por ao) ser la clave para su manejo; el riesgo deagudizaciones tambin aumenta a medida que empeora la limitacin del flujo areo.

Evaluar comorbilidades: enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, depresin y ansiedad,disfuncin del msculo esqueltico, sndrome metablico y cncer de pulmn entre otrasenfermedades que se producen con frecuencia en los pacientes con EPOC. Estas condicionespueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones de los pacientes, por lo tanto deben sertratadas adecuadamente.

Tabla 1Clasificacin de gravedad de la obstruccin del flujo de aire en la EPOC (post-broncodilatador FEV1)

Estas caractersticas se combinan para formar 4 grupos segn el riesgo:

Pacientes del grupo A (bajo riesgo, menos sntomas): abarca GOLD 1 o GOLD 2 (limitacinleve o moderada al flujo de aire) y/o 0-1 agudizacin por ao y mMRC grado 0-1 o TEC < 10.

Pacientes del grupo B (bajo riesgo, ms sntomas): abarca GOLD 1 O GOLD 2 (limitacin leve omoderada al flujo de aire) y/o 0-1 agudizacin por ao y mMRC > 2 o TEC > 10.

Pacientes del grupo C (alto riesgo, menos sntomas): abarca GOLD 3 O GOLD 4 (limitacinsevera o muy severa al flujo de aire) y/o > 2 agudizaciones por ao y mMRC grado 0-1 o TEC< 10.

Pacientes del grupo D (alto riesgo, ms sntomas): abarca GOLD 3 O GOLD 4 (limitacinsevera o muy severa al flujo de aire) y/o > 2 agudizaciones por ao y mMRC > 2 o TEC > 10.

Adems se cuenta con medios complementarios para el diagnstico, como: gasometra arterial,capacidad de difusin pulmonar del monxido de carbono, volmenes pulmonares estticos, pruebade esfuerzo, oximetra nocturna/polisomnografa, funcin pulmonar respiratoria, electrocardiograma,hemograma, prueba de esputo, entre otras. La radiografa posteroanterior y lateral de trax,

adems de la tomografa computarizada (TC) estn indicadas para el diagnstico 5,6,7,8,11,12.

FACTORES DE RIESGO DE LA EPOC

Los factores de riesgo son mltiples siendo los ms identificados los inherentes al husped y a la

exposicin del medio ambiente 5,6,7,8:

Factores del husped:

Edad: mayores de 45 aos.

Factores genticos: la deficiencia de alfa-1-antitripsina de origen hereditario.

Hiperreactividad de la va area y el asma bronquial que favorecen la aparicin de estasenfermedades.

Desarrollo del pulmn: est relacionado con los procesos que ocurren durante la gestacin, elpeso al nacer y la exposicin ambiental durante la infancia.

Sexo: se presenta ms frecuentemente en el sexo masculino.

Factores de exposicin del medio ambiente:

Tabaquismo: la exposicin al humo del tabaco es la que produce la mayor prevalencia desntomas respiratorios, cada del flujo areo y los ms altos ndices de morbilidad y mortalidad.

Exposicin ocupacional y ambiental: exposicin al polvo, gases, humos y la polucinambiental.

Infecciones: Se ha relacionado las infecciones reiteradas en la infancia con funcin pulmonarreducida y con incremento de sntomas respiratorios en la vida adulta (tuberculosis, entreotras).

Factores socio-econmicos: mayor exposicin a contaminantes intra y extra domiciliarios,hacinamiento, problemas nutricionales y otros factores que estn directamente asociados conun bajo nivel socioeconmico.

MANEJO MDICO DE PACIENTES CON EPOC

Se deben tomar medidas generales enfocndose en el abandono del consumo de tabaco (inclusinen programa de deshabituacin, terapia farmacolgica), practicar ejercicio de forma regular y

vacunacin anual contra la influenza y neumococo 1,8,11,12.

Como se muestra en la Tabla 2 de acuerdo al grupo de riesgo en el que se encuentre el paciente, elmdico tratante indicar algunas de las siguientes alternativas de tratamiento:

Tabla 2

Terapia farmacolgica para el paciente estable con EPOC 6

En caso de que el enfisema sea severo considerar la indicacin de ciruga de reduccin del volumenpulmonar. Y en caso de pacientes menores de 65 aos se evaluar la posibilidad del trasplante

pulmonar 8,11,12.

MANIFESTACIONES BUCALES DE LOS PACIENTES CON EPOC

La oxigenacin adecuada de los tejidos orofaciales es esencial para mantener buena la salud bucal,combatir la infeccin, y asegurar la cicatrizacin adecuada despus de una ciruga o lesin 1. Lospacientes tienen una alta probabilidad de presentar xerostoma debido a que recurren al uso de larespiracin bucal para aumentar la cantidad de aire que puede pasar, lo cual se ve aumentadosegn la severidad de la enfermedad, el uso de anticolinrgicos, agonistas-2 y antihistamnicos

tienen efectos a nivel neuronal mediante la inhibicin del estmulo a las glndulas salivales y

alterando su composicin 13,14,15,16.

En la enfermedad periodontal se puede ver involucrada la activacin patolgica del proceso inmunee inflamatorio, el efecto secundario de los medicamentos, o la interaccin entre los dos, adems de

la exposicin al humo del cigarrillo 1,17. El uso regular de dosis convencionales de glucocorticoidespuede suprimir la funcin adrenal y disminuir la densidad sea de una manera dosis-dependiente,especialmente cuando son utilizados durante mucho tiempo, la cual puede tener un impacto en el

inicio y la progresin de la enfermedad periodontal 18. En un estudio se demostr que las bacteriasbucales y las citoquinas inflamatorias de lesiones periodontales pueden afectar a nivel sistmico alpaciente, pudiendo contribuir a la patogenia de la EPOC, por lo tanto mientras ms severa sea la

enfermedad periodontal el paciente tiene ms probabilidades de desarrollar la enfermedad 3,19.

En diversos estudios se ha demostrado que existe alta prevalencia de caries, aumentando lagravedad de la enfermedad y su tratamiento farmacolgico. El riesgo de caries se asocia a ladisminucin del flujo salival, influyendo en su capacidad para limpiar la cavidad bucal, disminuyendosu capacidad de buffer y por tanto promoviendo el aumento en la poblacin de lactobacillus y

streptococcus mutans 16,20. Adems algunos de los medicamentos inhalados o en jarabes puedencontener diversos tipos de carbohidratos y azcares, para que el paciente pueda tolerar el sabor de

la droga cuando ste se la administra 13,21,22. En otro estudio se pudo observar que la ingesta dela medicacin antes de ir a la cama y una higiene bucal deficiente podra haber aumentado an ms

el potencial cariognico de estos medicamentos 22.

Se ha observado erosin del esmalte dental, que se asocia al reflujo gastro-esofgico, ingesta debebidas cidas debido al sabor de algunos medicamentos o la sed excesiva y el nivel de pH de los

medicamentos que puede ser menor a 5.521,23,24.

Se ha demostrado que existe una estrecha relacin entre la xerostoma, inmunosupresin y efectosantiinflamatorios producidos por los medicamentos, en la presencia de candidiasis bucal en estos

pacientes 21.

MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON EPOC

Se debe comenzar con una buena historia clnica, anamnesis completa y exhaustiva sobre lacondicin general del paciente, tomando en cuenta los medicamentos administrados, cantidad deagudizaciones, su frecuencia, causas, severidad y cantidad de hospitalizaciones 2, 13, 25. Debido aque la consulta odontolgica puede producir diferentes grados de ansiedad y nerviosismo, esnecesario mantener un ambiente libre de estrs, sin ruidos molestos, con instalaciones diseadas

para favorecer la relajacin del paciente 2,25,26.

Se deben tomar las siguientes medidas de precaucin 1,2,14,15,20,21,22,23,24,25,27:

Evitar prescribir drogas que precipiten o favorezcan la aparicin de ataques agudos comoaspirina entre otros AINESs, en caso de hipersensibilidad.

En lo posible evitar el uso de productos del ltex en los pacientes que refieran alergia, sinolvidar que el talco presente en los guantes puede precipitar ataques agudos, por lo que esimportante lavar los guantes luego de colocados antes de trabajar en estos pacientes.

El uso del dique de goma debe evitarse o quedar restringido, si su uso es esencial se debeconsiderar el uso de oxigeno de bajo flujo a travs de una cnula nasal en cantidades de 2-3litros por minuto dependiendo del grado de severidad del EPOC (en caso de uso de fuego paracondesar la gutapercha es necesario mantener una distancia adecuada y de esta maneraevitar la combustin con el oxgeno).

Evitar trabajar con el paciente en posicin supina, debido a que puede causar la impresin dedisminucin en la captacin de oxgeno.

Si el paciente se presenta a consulta aprehensivo se debe iniciar un protocolo de reduccindel estrs, en el cual las medidas de adaptacin a la consulta deben ser agotadas, en casocontrario se puede incluir el uso de oxigeno de bajo flujo para los pacientes con enfisemapulmonar y bronquitis crnica.

Indicar al paciente que traiga a la consulta broncodilatadores inhalados de accin corta, amanera de prevencin ante cualquier ataque agudo que pueda presentarse.

Educar a los pacientes sobre la susceptibilidad a los problemas de salud bucal mediantevisitas peridicas a la consulta.

Instruir prcticas de higiene bucal.

Recomendar la utilizacin de enjuagues antimicrobianos.

Asesorar a los pacientes para enjuagar la boca inmediatamente despus de usar el inhalador.

Recomendar el uso de goma de mascar sin azcar as como animar a los pacientes a beberagua ms a menudo para contrarrestar los efectos de la xerostoma.

Recomendar que utilice un dispositivo espaciador para el uso de los medicamentos inhaladosdirectamente a las vas respiratorias (Figura 3).

Realizar y recomendar la interconsulta con un gastroenterlogo para descartar la presencia deenfermedad gastrointestinal.

Prescribir antimicticos tpicos en caso de candidiasis bucal.

complicaciones postoperatorias.

Figura 3

Dispositivo espaciador para el uso de medicamentos inhalados (obtenible de

http://www.encolombia.com/bronquitis-tratamiento4.htm).

En ciruga bucal los riesgos de desarrollar complicaciones se pueden presentar entre un 5 y 10% delos casos, en donde el objetivo de implementar estrategias pre, peri y post operatorias se basa en

mantener el patrn normal de la respiracin y el llenado adecuado de los pulmones 18,28:

PREOPERATORIO

1. Dejar de fumar preferiblemente 8 semanas antes de la ciruga, para bajar los niveles demonxido de carbono y as favorecer la adecuada cicatrizacin de los tejidos y reducir elriesgo cardiaco.

2. Interconsulta con el neumonlogo tratante para el control efectivo de la enfermedad y deesta manera reducir las probabilidades de broncoespasmo durante el acto quirrgico, ademsde asegurar el tratamiento de las vas respiratorias superiores en caso de infeccin einvestigar si el paciente a recibido o no terapia con glucocorticoides (dosis y frecuencia)debido a que esto pueden causar crisis adrenales.

3. Indicar pruebas serolgicas como: hematologa completa, PT, PTT y glicemia.

4. Toma de presin arterial

5. Indicar radiografa panormica para una evaluacin integral del paciente.

6. Pacientes con edades avanzadas y EPOC en estado grave se debe considerar lahospitalizacin.

PEROPERATORIO

7. Usar preferiblemente anestesia local evitando el bloqueo neuromuscular (sedacin) debido aque este se asocia con dificultad para respirar.

8. Acortar la duracin de la ciruga.

9. Monitoreo de la presin arterial y saturacin de oxigeno si es posible.

POSTOPERATORIO

10. Maniobras de expansin pulmonar como ejercicios de respiracin profunda para asegurar lareactividad de la va area.

11. Toma de presin arterial

12. Control adecuado del dolor que asegura comodidad para respirar y estimular la deambulacinprecoz.

13. Terapia antibitica, analgsica y antiinflamatoria.

14. Entregar por escrito las indicaciones postquirrgicas habituales a una ciruga bucal alpaciente.

15. Evaluar al paciente al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.

FISIOPATOLOGA DEL ASMA BRONQUIAL

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va area en la cual participan diversas clulas yelementos celulares. La inflamacin crnica est asociada a un aumento en la hiperreactividad de lava area que conduce a los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin torcica, y tos,particularmente en la noche o temprano en la maana. Estos episodios se asocian generalmente ala obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo pulmonar, debido a la contraccin delmsculo bronquial, incremento en la produccin de moco e inflamacin de los tejidos de la mucosadel endotelio pulmonar que varan en un perodo corto de tiempo y es reversible bien sea

espontneamente o con tratamiento 7,13,21.

Diferentes estmulos provocan reacciones que conducen a la obstruccin de la va area:extrnsecos o alrgicos, que implican la activacin de las clulas cebadas , aumento en el nmerode eosinfilos activados y aumento de las clulas T receptoras, clulas T asesinas (Tk) y linfocitosT cooperadores (Th2), que desencadenan la salida de mediadores qumicos que contribuyen a lossntomas. El ataque se produce cuando estas clulas liberan histamina, factores vasoactivos yquimiotcticos. Los bronquolos se obstruyen por la produccin estimulada de moco, edema de lostejidos y fuga de plasma en las vas respiratorias. Estos estmulos son la etiologa ms comn, quese estima en alrededor de 35% de los casos en adultos, y es la causa ms probable en los nios.

Los estmulos intrnsecos estn mediados por el nervio vago donde hay un estrechamiento de la vaarea debido a broncoespasmo nervioso, algunos factores desencadenantes son: el estrs

emocional o fsico, la ansiedad o el nerviosismo 1,2,7,8,11,18,26.

Adems de la respuesta inflamatoria hay cambios estructurales caractersticos en los pacientesasmticos, descritas como remodelado de la va area. Algunos de estos cambios se relacionan conla severidad de la enfermedad y puede dar lugar a un estrechamiento irreversible. Estos cambiospueden representar una reparacin en respuesta a la inflamacin crnica, provocando una limitacinvariable al flujo de aire y sntomas intermitentes. La hiperreactividad se asocia a la inflamacin y ala reparacin de la va area y es parcialmente reversible con tratamiento. Sus mecanismos aun no

se han dilucidado completamente 7.

FACTORES DE RIESGOS DEL ASMA BRONQUIAL

Los factores que influyen en el riesgo de desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos queprovocan su desarrollo y aquellos que precipitan los sntomas; algunos participan en ambassituaciones. Los primeros estn relacionados a factores del husped (que primariamente songenticos) y los otros son usualmente factores ambientales. Los mecanismos que conducen aleventual desarrollo y expresiones del asma son complejos e interactivos. Por ejemplo, los genesinteractan con otros genes y con factores ambientales para determinar la susceptibilidad al asma(Tabla 3). Adems, aspectos de desarrollo, tales como la maduracin de la respuesta inmune y laexposicin a infecciones durante los primeros aos de vida estn emergiendo como factores

importantes que modifican el riesgo de asma en la persona genticamente susceptible 7.

Tabla 3

Factores que influyen en el desarrollo y la expresin del asma 7.

Otras etiologas menos especficas han sido descritas como: inhalacin de aire fro, farmacolgica

(AINE's, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, entre otras) 1,2,18,26. Por otro lado,la relacin entre el asma y el estrato socioeconmico, con una prevalencia ms alta en pasesdesarrollados que en pases en desarrollo, en donde los estratos sociales ms bajos tienen mayortendencia a su desarrollo, y en las clases altas ms que en las clases bajas en los pases en vas dedesarrollo, reflejan diferencias en la forma de vida, como exposicin a alrgenos, acceso los servicio

mdicos, entre otros 7.

DIAGNSTICO DE ASMA BRONQUIAL

El diagnstico clnico del asma se basa principalmente en la presencia de sntomas caractersticos,como disnea episdica, sibilancias, tos y congestionamiento de pecho. Las pruebas de funcinpulmonar (espirometra o pico espiratorio mximo) proporcionan una idea de la severidad de lalimitacin al flujo de aire, de su reversibilidad, variabilidad, y proporcionan la confirmacin deldiagnstico del asma. Las pruebas del estado alrgico pueden ayudar a identificar los factores deriesgo que causan los sntomas de asma individualmente para cada paciente. Medidas adicionales sepueden requerir para el diagnstico del asma en nios de 5 aos o menores, en ancianos, y en elasma ocupacional. Tradicionalmente, el asma ha sido clasificada por la severidad, sin embargo, stapuede variar en cierto momento, y no solamente depende de la severidad de la enfermedadsubyacente sino tambin de su sensibilidad al tratamiento. Para ayudar en el manejo clnico del

asma, se recomienda la clasificacin por su nivel de control (Tabla 4) 7.

TABLA 4

NIVELES DE CONTROL DEL ASMA 7

* Posterior a cualquier exacerbacin se debe revisar bien el tratamiento para asegurar que sea adecuado.

Por definicin, cualquier agudizacin que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como

no controlado.

Si no se administra un broncodilatador, la realizacin de pruebas de funcin pulmonar en nios menores de 5 aos no es fiable.

MANEJO MDICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL

El manejo adecuado requiere un enfoque individual para cada paciente, donde un plan de accinelaborado por escrito se hace necesario. Su objetivo es disminuir el nmero y gravedad de los

ataques al tiempo que permite que el paciente tenga niveles normales de actividad 1,2,11,18. Estese enfoca en la prevencin, control y el cambio de dos componentes fisiopatolgicos importantesde la enfermedad: la contraccin de los msculos lisos de los bronquios y la inflamacin de las vasrespiratorias. Aunado a esto para lograr y mantener un adecuado control del asma, debenintegrarse cuatro componentes fundamentales de la terapia 7:

Componente 1: desarrollar una adecuada relacin mdico paciente, ayudndolo a evitar losfactores de riesgo, tomar los medicamentos de forma adecuada, diferenciar los tipos demedicamentos, reconocer los signos de empeoramiento y buscar ayuda mdica cuando seaapropiado.

Componente 2: identificar y reducir la exposicin a factores de riesgo, con el fin de mejorar elcontrol de la enfermedad y reducir la necesidad del uso de los medicamentos, evitando el

tabaquismo o exponerse al humo del mismo, evitar alimentos que precipiten los sntomas ysensibilizantes ocupacionales.

Componente 3: abordaje, tratamiento y monitoreo de la enfermedad

Componente 4: manejo de las agudizaciones mediante medidas hospitalarias de sernecesarias, registrando sibilancias muy fuertes, pulso, forma de hablar entrecortada einclinado hacia delante y respuesta inmediata a la medicacin de accin rpida.

El bloqueo de la contraccin de la musculatura lisa se lleva a cabo principalmente por frmacossimpaticomimticos (anticolinrgicos o receptores agonistas-2). La intervencin teraputica para

el control de la inflamacin bronquial, por lo general implica el uso de glucocorticoides. Estosmedicamentos pueden administrarse por va oral o por inhalacin, siendo este ltimo el de eleccindebido a que posee un efecto ms rpido y directo. El uso de antihistamnicos tambin esta

indicado para prevenir las reacciones alrgicas que producen los estmulos extrnsecos 8,10,11,12,14.

MANIFESTACIONES BUCALES DE PACIENTES ASMTICO

La terapia farmacolgica es igual al tratamiento de la EPOC, se presentan las mismasmanifestaciones bucales en lo que respecta a xerostoma y caries, solo se diferencian por presentaranomalas del desarrollo como:

Deformidades craneofaciales, siendo la causa principal la respiracin bucal, observndosecaractersticas como: dolicocefalia, retrognasia, paladar profundo, mordida cruzada posterior,overbite y overjet aumentado y relacin intercuspdea antero posterior de los molares y premolares

disminuida 17,29.

Hipoplasia e hipocalcificacin, se ha encontrado que la hipoxia crnica que sufren los pacientespeditricos con asma bronquial, especialmente en sus estadios ms severos, esta ntimamenterelacionado con alteraciones en el desarrollo del esmalte dental tanto en dientes temporales comopermanentes, debido a que los ameloblastos son especialmente sensibles a la deficiencia en elsuministro de oxgeno, teniendo estos 11 veces mayor probabilidad de sufrir de defectos del

desarrollo 27.

MANEJO ODONTOLGICO DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL PRIMARIA

Se debe realizar una historia clnica completa, anamnesis, medicamentos suministrados, frecuenciade las crisis agudas, fecha, factores desencadenantes y severidad; en donde se deben tomar lassiguientes medidas:

Suprimir el uso de medicamentos que desencadenen crisis agudas como aspirina y otros AINE

s 21.

Indicar al paciente que lleve a la consulta broncodilatadores inhalados de accin corta, a

manera de prevencin ante cualquier crisis aguda que pueda presentarse 26.

Si se presenta aprehensin en el momento del acto operatorio realizar la adaptacin necesariaa la consulta, en caso de que esto no funcione se puede utilizar oxigeno de bajo flujo en

razn de 2-3 litros por minuto 2,26.

Recomendar el uso de enjuague antimicrobiano 14.

MANEJO DE LA CRISIS AGUDA DE PACIENTES CON ASMA BRONQUIAL

Cualquier paciente puede presentar episodios agudos en la consulta, la tos, sensacin de presin enel pecho, disnea y sibilancias son caractersticas en este tipo de emergencias, por lo tanto esimportante que todo el personal de la consulta este preparado y conserve la calma, tomando las

siguientes medidas 2,13,14,18,25,26:

Cese de todo tratamiento.

Colocar al paciente en posicin sentada.

Asistirlo para la administracin de broncodilatadores antagonistas beta2 de accin corta cada

15 minutos en 2 a 4 inhalaciones.

Administrar oxgeno al 100% usando una cnula nasal o mscara facial a razn de 2-3 litrospor minuto. Si el cuadro de emergencia empeora, se deben tomar las siguientes medidas:

Llamar en seguida al servicio de emergencias.

Administracin de epinefrina sublingual, intramuscular o subcutnea a razn de 1:1000 encantidad de 0,3 a 0,5 mililitros para favorecer la resolucin del shock anafilctico enintervalos de repeticin cada 15 a 20 minutos.

Continuar la administracin de oxgeno en razn de 2-3 litros por minuto.

Administracin de broncodilatadores beta2-agonistas de accin corta cada 5 minutos.

Monitoreo de los signos vitales.

CONCLUSIN

La EPOC y el asma bronquial pueden representar problemas potenciales en la consulta odontolgica,por lo que se hace necesario obtener una buena historia clnica e interconsulta con el mdicotratante y de esta manera conocer todas las facetas de la enfermedad para lograr un manejoadecuado y disminuir el riesgo de agudizaciones. Estos pacientes rara vez pueden presentaremergencias que amenacen su vida en la consulta odontolgica, incluso en su estado terminal, porlo tanto pueden ser atendidos de forma segura con solo pequeos ajustes en los procedimientos.Debido a la disminucin del flujo salival, inmunosupresin y efecto antiinflamatorio que producen losmedicamentos administrados en estos pacientes, es necesario monitorear el riesgo de caries,presencia de candidiasis y enfermedad periodontal, realizando tratamientos preventivos a fin dedisminuir su riesgo. Si se presenta un ataque agudo puede ser tratado fcilmente con cualquierbroncodilatador inhalado de accin corta y revertir la obstruccin bronquial para as aliviar lossntomas. El odontlogo como profesional de la salud debe incentivar a los pacientes fumadores aque realicen un programa de deshabituacin tabquica, y de esta manera ser partcipes en laprevencin de esta enfermedad.

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