Cualquier paciente con síntomas anales o perianales requiere un interrogatorio y exploración física adecuada, incluido el tacto rectal. En algunas ocasiones será necesario realizar estudios de imagen para establecer un diagnóstico definitivo.

Hemorroides Son cojinetes de tejido submucoso que contienen vénulas, arteriolas y fibras de músculo liso localizadas en el conducto anal. Se encuentran tres cojinetes hemorroidarios en las posiciones lateral izquierda, anterior derecha y posterior derecha. Se piensa que las hemorroides actúan como parte del mecanismo de continencia y ayudan al cierre completo del conducto anal en reposo. Debido a que las hemorroides son consideradas normales en la anatomía anorrectal solo está indicado tratarlas si estas inducen síntomas. El esfuerzo excesivo, la elevación de la presión abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitación venosa del plexo hemorroidal y causan prolapso del tejido hemorroidario. Puede presentarse hemorragia en la desembocadura, trombosis y prolapso hemorroidario sintomático. Las hemorroides externas se encuentran distales en relación con la línea dentada y están cubiertas con anodermo, el cual tiene inervación abundante por lo que la trombosis de una hemorroide externa puede generar un dolor considerable, razón por la cual, no se debe realizar la extirpación o ligarse una hemorroide externa sin un anestésico local adecuado. Un apéndice cutáneo es piel fibrosa redundante en el borde anal secundario a una hemorroide trombosada; ésta frecuentemente se confunde con hemorroides sintomáticas. Las hemorroides y apéndices pueden causar prurito y dificultad para la higiene si son grandes. Las Hemorroides internas se hallan cerca de la línea dentada y están recubiertas por mucosa anorrectal insensible. Puede haber prolapso y hemorragia pero rara vez causan dolor a menos que se trombosen y necrosen. El grado se establece con la extensión del prolapso.

● Primer grado abultan el conducto anal y pueden prolapsarse más allá de la línea dentada con esfuerzos.

● Segundo grado se prolapsan a través del ano pero se reducen de manera espontánea.

● Tercer grado se prolapsan a través del conducto anal y deben reducirse de forma manual.

● Cuarto grado se prolapsan pero no pueden reducirse y tienen riesgo de estrangularse.

Las hemorroides internas y externas combinadas se encuentran a horcajadas en la línea dentada y tienen las características de ambas hemorroides. En hemorroides combinadas de gran tamaño y sintomáticas se suele requerir hemorroidectomía. Las hemorroides postparto son consecuencia del esfuerzo durante el trabajo de parto secundario. El tratamiento de elección es casi siempre la hemorroidectomía en especial si los síntomas se presentan de forma crónica. Antes se pensaba que la hipertensión portal elevaba el riesgo de hemorragia hemorroidal, pero hoy en día se sabe que los pacientes con hipertensión portal no tienen mayor riesgo de presentar enfermedad hemorroidal, sin embargo, si se sabe que la hipertensión portal predispone a la aparición de várices rectales y provocar

sangrado. En estos pacientes debe evitarse una hemorroidectomía quirúrgica por el riesgo de hemorragia varicosa masiva de difícil control. Tratamiento

● Médico Las hemorroides de primer y segundo grado mejoran con la adición de fibra en la dieta, ablandadores de las heces, aumento del consumo de líquidos y supresión de esfuerzos. El prurito se atenúa mejorando la higiene. Muchos medicamentos tópicos son ineficaces en el tratamiento sintomático.

● Ligadura con banda de caucho Cuando la hemorragia persiste en hemorroides de primer, segundo y tercer grado puede tratarse con ligadura con bandas de caucho. Se toma y se lleva a un aplicador de banda de caucho la mucosa localizada a 1 o 2 cm proximales en relación con la línea dentada. La banda de caucho estrangula el tejido subyacente, causa cicatrización e impide la hemorragia o el prolapso adicionales. Se debe tener cuidado en no colocar la banda en la línea dentada o en nervios sensoriales debido a que se producirá dolor intenso. Las complicaciones de esta técnica incluyen retención urinaria, infección y hemorragia. La retención urinaria ocurre en el 1% de los sujetos. La infección necrosante es una complicación rara pero pone en peligro la vida del paciente, los primeros síntomas son dolor intenso, fiebre y retención urinaria e indican una valoración inmediata del paciente. El tratamiento incluye desbridamiento del tejido necrótico, drenaje de los abscesos adjuntos y antibióticos de amplio espectro. Se puede presentar sangrado posterior a la ligadura debido a la necrosis y esfacelación del pedículo ligado, este sangrado cede espontáneamente en la mayoría de los casos.

● Fotocoagulación infrarroja Es un tratamiento eficaz para hemorroides de primer y segundo grado. Se realiza coagulación del plexo subyacente a la hemorroide. No es recomendable realizar el tratamiento de hemorroides grandes y con prolapso por medio de esta técnica.

● Escleroterapia Es un tratamiento eficaz para las hemorroides de primer y segundo grado y algunas de tercero. Consiste en la administración de 1 a 3 ml de solución esclerosante en la

1. Ligadura con banda de caucho

submucosa de cada hemorroide. Las sustancias esclerosantes pueden ser Fenol en aceite de oliva, Morruato sódico o urea de quinina. Esta técnica se acompaña de pocas complicaciones, algunos informes señalan infección y fibrosis.

● Escisión de hemorroides externas trombosadas Se realiza una escisión elíptica de la masa perianal resultante de la trombosis de la hemorroide. Después de 72 horas el coágulo es resorbido y desaparece el dolor de manera espontánea. Son útiles los analgésicos para el tratamiento del dolor.

● Hemorroidectomía quirúrgica Todas las técnicas se basan en una disminución del flujo sanguíneo al plexo hemorroidario y extirpación del anodermo y mucosa redundantes

● Hemorroidectomía submucosa cerrada Las hemorroidectomias de Parks o Ferguson comprenden la resección de tejido hemorroidario y cierre de las heridas con material de sutura absorbible. Se examina el conducto anal y se inserta un espéculo anal, se identifican los cojinetes hemorroidarios y la mucosa redundante concomitante y se extirpan mediante una incisión elíptica que se inicia en un punto apenas distal en relación con el margen anal y se extiende en sentido proximal hasta el anillo anorrectal. Es esencial no lesionar el esfínter interno. A continuación se liga la punta del plexo hemorroidario y se extirpa la hemorroide. Posteriormente se cierra la herida con material de sutura absorbible. Es importante no resecar un área grande de piel perianal para prevenir la estenosis anal posoperatoria.

● Hemorroidectomía abierta Hemorroidectomía de Milligan y Morgan. Es similar a la descrita pero se dejan abiertas las heridas y se permite la cicatrización por segunda intención.

● Hemorroidectomía de Whitehead Escisión circunferencial del cojinete hemorroidario proximal respecto de la línea dentada. Después de la extirpación se desliza la mucosa rectal y se sutura la línea dentada. Esta técnica es poco utilizada por la posibilidad de presentar ectropión de la mucosa anal.

● Procedimiento para prolapso y hemorroides/hemorroidectomía con grapadora (PPH)

2. Hemorroidectomía submucosa cerrada

Se propuso como alternativa quirúrgica. Se elimina un segmento corto de la mucosa rectal proximal a la línea dentada mediante una grapadora circular, se ligan las vénulas que alimentan el plexo hemorroidario y se fija la mucosa redundante más arriba en el conducto anal. Algunos expertos opinan que esta técnica debe ser usada en hemorroides internas hemorrágicas grandes y no en hemorroides externas o combinadas; sin embargo varios estudios sugieren que el procedimiento es seguro, efectivo y se acompaña de menor dolor y discapacidad posoperatorios.

● Complicaciones Generalmente se requiere el uso de analgésicos fuertes como los narcóticos orales. También son útiles los AINEs, relajantes musculares, analgésicos tópicos y medidas de comodidad. A diferencia de otros procedimientos en la hemorroidectomía es común la retención urinaria llegando a un 10 a 50% de los pacientes. Se puede presentar impacción fecal, la cual se soluciona con el uso de enemas y laxantes. Aunque es normal un sangrado escaso posterior a la intervención quirúrgica, en algunos pacientes se puede presentar hemorragia masiva, por lo que se tendría que reintervenir para ligar el vaso sangrante. La Infección es rara pero puede sobrevenir una infección necrosante de tejidos blandos con consecuencias devastadoras. Los primeros signos son casi siempre dolor intenso, fiebre y retención urinaria. Las Secuelas a largo plazo incluyen incontinencia, estenosis anal y ectropión de la mucosa. Muy pocos pacientes sufren incontinencia fecal permanente. Es posible la presencia de estenosis anal por cicatrización después de una resección extensa de piel perianal.

Fisura anal Es un desgarro del anodermo en un punto distal con relación a la línea dentada. La fisiopatología propuesta es que se relaciona con traumatismos, paso de heces duras o diarrea prolongada. Un desgarro del anodermo induce espasmo del esfínter anal interno con producción de dolor, aumento del desgarro y disminución del riego sanguíneo, lo que causa el desarrollo de una herida que cicatriza mal y se torna una fisura crónica. La mayoría de las fisuras anales ocurren en la línea media posterior, 10 a 15% en la línea media anterior y menos de 1% fuera de la línea media. Síntomas y hallazgos La fisura anal es muy común. Los síntomas característicos incluyen dolor desgarrador con la defecación y hematoquecia. Los sujetos también pueden quejarse de una sensación de espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas después de una defecación. Al examen físico es posible ver la fisura en el anodermo al separar los glúteos. Por lo general los sujetos están muy sensibles para tolerar un tacto rectal, anoscopia o proctoscopia. Una fisura aguda es un desgarro superficial del anodermo distal y casi siempre cicatriza con

tratamiento médico. En las fisuras crónicas se forma una ulceración y se levantan los bordes por lo que pueden verse las fibras blancas del esfínter anal interno en la base de la úlcera. A menudo hay un apéndice cutáneo externo, una papila anal hipertrófica de forma interna o ambas cosas. El hallazgo de una fisura anal lateral puede indicar una afección subyacente como la enfermedad de Crohn, VIH, sífilis, tuberculosis o leucemia. Tratamiento El tratamiento va dirigido a evitar el desarrollo de la fisura anal posterior al desgarro. Se usa como primera línea agentes para volumen, ablandadores de heces y baños de asiento tibios. La adición de lidocaína al 2% o cualquier analgésico tópico proporciona alivio sintomático. En algunas ocasiones se puede administrar ungüento local de nitroglicerina para mejorar el flujo sanguíneo pero se pueden producir cefaleas intensas, por lo que otra opción es el uso de vasodilatadores como los bloqueadores de canales de calcio para ayudar en la cicatrización de las fisuras. En algunas ocasiones se usan fármacos más recientes como la arginina y el betanecol tópico. En casi todas las fisuras agudas es eficaz el tratamiento médico, pero sólo alrededor de 50 a 60% de las fisuras crónicas cicatriza. Se ha propuesto la inyección de toxina botulínica como una alternativa de la esfinterotomía quirúrgica para fisuras crónicas. Aunque parece tener pocas complicaciones a largo plazo la curación parece ser equivalente con otros tratamientos médicos. Por lo general se recomienda cirugía para fisuras crónicas en las que fracasó el tratamiento médico; el principal procedimiento es la esfinterotomía interna lateral, la cual disminuye el espasmo del esfínter interno tras cortar una porción del músculo. Se secciona de forma lateral alrededor del 30% de las fibras musculares mediante técnica abierta (Arriba) o cerrada (Abajo). Con esta técnica cicatrizan más del 95% de las fisuras y en casi todas se alivia de inmediato el dolor. Hay recurrencia en menos de 10% de los pacientes y el riesgo de incontinencia varía de 5 a 15%.

3. Esfinterotomia abierta. Esfinterotomia Cerrada.

Infección anorrectal y absceso criptoglandular Anatomía relevante Casi todas las lesiones anorrectales supurativas resultan de infecciones de glándulas anales que se encuentran en el plano interesfinteriano. Sus conductos atraviesan el esfínter interno y desembocan en las criptas anales al nivel de la línea dentada. La infección glandular da lugar a la formación de absceso que crece y se disemina a lo largo de varios planos en los espacios perianal y perirrectal. El espacio perianal rodea el ano y a los lados se continúa con la grasa de los glúteos. El espacio interesfinteriano separa los esfínteres interno y externo, se continua en sentido distal con el espacio perianal y se extiende de modo cefálico hacia la pared rectal. El espacio isquiorrectal se localiza a los lados y atrás del ano y está limitado en la parte interna por el esfínter externo, a los lados por el isquion, arriba por el elevador del ano y en la parte inferior por el tabique transverso. Este espacio contiene los vasos sanguíneos y linfáticos hemorroidarios inferiores. Los dos espacios isquiorrectales se unen en la parte posterior por arriba del ligamento anococcígeo, pero por debajo del músculo elevador del ano para formar el espacio posanal profundo.

Los espacios supraelevadores se hallan arriba del elevador del ano a ambos lados del recto y se comunican en la parte posterior. La anatomía de estos espacios determina la localización y diseminación de la infección criptoglandular.

4. Anatomía relevante

5. Vías de infección

A medida que crece el absceso se disemina en una de varias direcciones, siendo la más común el absceso perianal con una tumefacción dolorosa en el borde anal. La diseminación a través del esfínter externo debajo del nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal. Estos defectos pueden ser en extremo grandes y pueden no ser visibles en la región perianal. El tacto rectal revela tumefacción dolorosa a ambos lados en la fosa isquiorrectal. Los abscesos interesfinterianos ocurren en el espacio interesfinteriano, es muy difícil diagnosticarlos y con frecuencia se requiere exploración bajo anestesia. Los abscesos pélvicos y supraelevadores son pocos comunes y pueden resultar de la extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano o isquiorrectal, o bien, por la extensión de un absceso intraperitoneal hacia abajo. Diagnóstico La presentación más común es dolor anal intenso que se exacerba al caminar, toser o realizar un esfuerzo. A menudo se encuentra una masa palpable por inspección del área perianal o mediante un tacto rectal. El absceso perianal o isquiorrectal se diagnostica con la exploración física. Sin embargo los cuadros complejos o atípicos tal vez requieran de tomografía o resonancia para delinear del todo la anatomía del absceso. Tratamiento Se debe realizar drenaje tan pronto como se establece el diagnóstico. El retraso o ineficacia del tratamiento pueden causar supuración extensa que pone en peligro la vida con necrosis masiva del tejido y septicemia. Sólo está indicado administrar antibióticos cuando hay celulitis subyacente extensa o el sujeto está inmunodeprimido, padece diabetes mellitus o tiene cardiopatía valvular. Los antibióticos aislados no son eficaces para el tratamiento de la infección perianal o perirrectal.

Absceso perianal Casi todos los abscesos perianales pueden drenarse bajo anestesia local en el consultorio, la clínica o la sala de urgencias. Por lo general los más grandes o complicados se drenan en quirófano. Se realiza un corte en triángulo y se retira la piel para evitar el cierre prematuro.

Absceso isquiorrectal Origina una tumefacción difusa en la fosa isquiorrectal que puede incluir uno o ambos lados y formar un absceso en “herradura”. Los abscesos simples se drenan a través de una incisión en la piel suprayacente. Los abscesos en herradura requieren drenaje del espacio posanal profundo y con frecuencia contraincisiones en uno o ambos espacios isquiorrectales.

6. Drenaje de absceso perianal

Absceso interesfinteriano Son sumamente difíciles de diagnosticar porque producen poca tumefacción y escasos signos perianales de infección. El dolor se describe como profundo y “dirigido hacia arriba” del área anal y suele exacerbarse con la tos o el estornudo. El dolor es tan intenso que impide la realización del tacto rectal, por lo que el diagnóstico se debe realizar con base en un índice de sospecha elevado y exploración bajo anestesia. Una vez detectado se debe drenar a través de una esfinterotomía interna limitada.

Absceso supraelevador Es poco común y su diagnóstico puede ser difícil. Pueden simular padecimientos intraabdominales por su proximidad a la cavidad peritoneal. El tacto rectal a menudo descubre una masa abultada e indurada arriba del anillo anorrectal. Se debe encontrar el origen del absceso previo al tratamiento. Si es secundario a una extensión hacia arriba de un absceso interesfinteriano puede drenarse a través del recto. Si se drena a través de la fosa isquiorrectal puede resultar en una fístula supraesfinteriana complicada. Cuando es efecto de la extensión hacia arriba de un absceso isquiorrectal se debe drenar a través de la fosa homónima. El drenaje a través del recto puede ocasionar una fístula extraesfinteriana. Cuando es secundario a una afección intraabdominal se debe tratar el proceso primario y el absceso se drena a través de la vía más directa.

Infección perianal en el paciente inmunodeprimido Se presenta un dilema diagnóstico. Debido a la leucopenia estos individuos pueden desarrollar una afección considerable sin ninguno de los signos cardinales de inflamación. Si bien para algunos son útiles los antibióticos de amplio espectro no debe ser retrasada una valoración bajo anestesia. Se debe cortar y drenar cualquier área indurada, tomarse una biopsia para excluir un infiltrado leucémico y cultivarse para contribuir a la selección de los fármacos antimicrobianos.

Infección necrosante del tejido blando del perineo Es un padecimiento raro pero letal. Casi todas estas infecciones son polimicrobianas y sinérgicas. La infección inicia con un absceso criptoglandular mal drenado, drenado de manera inadecuada o por una infección urogenital. Las personas inmunodeprimidas y diabéticas tienen un mayor riesgo. La exploración física revela la piel necrótica, ampollas o crepitaciones. A menudo los pacientes tienen signos de toxicidad sistémica y pueden estar inestables desde el punto de vista hemodinámico. Se requiere un alto índice de sospecha porque es posible que los

7. Drenaje de absceso isquiorrectal

signos perineales de infección grave sean mínimos y una intervención quirúrgica rápida puede salvar la vida. En todas las infecciones necrosantes de tejidos blandos es necesario el desbridamiento quirúrgico de todo el tejido no viable así requiera de varias intervenciones quirúrgicas para lograrlo. Muchas veces se utilizan antibióticos de amplio espectro pero el aspecto fundamental del tratamiento es el desbridamiento quirúrgico apropiado. A pesar del diagnóstico y tratamiento tempranos la mortalidad es de aproximadamente 50%.

Fistula anal El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes. La otra mitad desarrolla una fistula anal persistente. Esta aparece en la cripta infectada y sigue hacia la abertura externa casi siempre el sitio de drenaje previo. Es posible predecir el curso de la fistula por anatomía del absceso anterior. Una fístula compleja y recurrente que no cicatriza debe suscitar la sospecha de una enfermedad subyacente o de infecciones poco comunes. Diagnóstico Los pacientes muestran drenaje persistente de la abertura interna o externa. Se palpa un trayecto indurado. Puede aplicarse la regla de Goodsall para determinar la localización de la abertura interna: Las fistulas con una abertura externa anterior se conectan con la abertura interna por un trayecto recto corto. Las fistulas con una abertura externa posterior siguen un trayecto más curvo hasta la línea media posterior; sin embargo existen excepciones a esta regla si la abertura externa anterior se halla a más de 3 cm del borde anal. Las fistulas se clasifican de acuerdo con su relación con el complejo del esfínter anal y las opciones terapéuticas se basan en estas clasificaciones. Una fístula interesfinteriana avanza a través del esfínter interno distal y el espacio interesfintérico hasta una abertura externa cerca del borde anal. Una fístula transesfinteriana es consecuencia de un absceso isquiorrectal y se extiende a través de los esfínteres interno y externo. Una fístula supraesfinteriana se origina en el plano interesfinteriano y sigue hacia arriba y alrededor de todo el esfínter externo. Una fístula extraesfinteriana aparece en la pared rectal y sigue alrededor de ambos esfínteres para salir a los lados, por lo general en la fosa isquiorrectal.

8. Regla de Goodsall

Tratamiento El objetivo del tratamiento de la fístula anal es erradicar la infección sin sacrificar la continencia. Dado que las fístulas recorren diferentes tramos del complejo esfinteriano el tratamiento quirúrgico debe tener en cuenta las aberturas externas e internas y el trayecto de la fistula. A menudo es útil inyectar peróxido de hidrógeno o azul de metileno diluido para identificar las aberturas, teniendo cuidado de no crear una abertura artificial. Con frecuencia es posible tratar las fístulas interesfinterianas (A) simples mediante fistulotomía, legrado y cicatrización por segunda intención. Las fístulas en herradura poseen una abertura interna en la línea media posterior y se extienden adelante a los lados a uno o ambos espacios isquiorrectales a través del espacio posanal profundo. Las fístulas transesfinterianas (B) que incluyen menos de 30% de los esfínteres se tratan mediante esfinterotomía sin un riesgo notable de incontinencia mayor. Las que circundan una cantidad mayor de músculo se tratan con mayor seguridad al colocar de forma inicial un sedal. Las fístulas supraesfinterianas (C) se tratan con la instalación de un sedal. Las fístulas extraesfinterianas (D) son poco frecuentes y el tratamiento depende de la anatomía de la fístula y su causa. En general se debe abrir y drenar la porción de la fístula fuera del esfínter. Las fístulas complejas con múltiples trayectos ameritan varios procedimientos para controlar la infección y facilitar la cicatrización. La falta de cicatrización puede requerir derivación fecal. En las fistulas complejas o que no cicatrizan debe realizarse una proctoscopia para valorar la normalidad de la mucosa rectal. Se deben realizar biopsias del trayecto de la fistula para descartar una afección maligna. Un sedal es un dren que se coloca a través de una fístula para conservar el drenaje, inducir fibrosis o ambas cosas. Los sedales de corte consisten en una sutura o una banda de caucho que se instala a través de la fistula y se aprieta de manera intermitente lo cual causa fibrosis y un corte gradual del esfínter lo cual elimina así la fistula en tanto se conserva la continuidad del esfínter. Un sedal no cortante es un dren de plástico blando que se coloca en la fístula para conservar el drenaje. El trayecto de la fistula puede dejarse de forma subsecuente abierto con menor riesgo de incontinencia porque la cicatrización impide la retracción del esfínter. El sedal puede dejarse para drenaje prolongado. Las fistulas más altas pueden tratarse mediante colgajo endorrectal por deslizamiento. También se emplea a veces goma de fibrina para tratar fístulas persistentes con resultados variables.

9. Fístulas anales

Fístula rectovaginal Es una conexión entre la vagina y el recto o el conducto anal proximal a la línea dentada. Se pueden clasificar como bajas que se deben a lesiones obstétricas o traumatismo por un cuerpo extraño; medias que se deben a una lesión obstétrica más grave pero también son consecutivas a resección quirúrgica de una neoplasia en el recto medio, una lesión por radiación o la extensión de un absceso no drenado; y Altas que se deben a una lesión quirúrgica o radiación. La diverticulitis complicada puede causar una fístula colovaginal. La enfermedad de Crohn puede crear fístulas rectovaginales en todos los niveles y asimismo fístulas colovaginales y enterovaginales. Diagnóstico Se pueden presentar síntomas variables, desde la sensación de eliminación de flatos al paso de heces sólidas por la vagina. Casi todas las pacientes tienen cierto grado de incontinencia fecal. La contaminación puede resultar en vaginitis. Las fístulas grandes son obvias en un examen anoscópico o con espéculo vaginal, pero puede ser difícil localizar las fistulas más pequeñas. Es útil un enema de bario o un vaginograma para identificarlas al igual que una ecografía endorectal. Con la paciente en posición prona, la instilación de azul de metileno en el recto con un tampón en la vagina confirma la presencia de una fístula pequeña. Tratamiento Depende del tamaño, localización, causa y estado de los tejidos circundantes. Hasta 50% de las fistulas de origen obstétrico cicatrizan de forma espontánea por lo que es prudente esperar de tres a seis meses antes de llevar a cabo una reparación quirúrgica en estas pacientes. Si la fistula fue causada por un absceso criptoglandular, el drenaje del absceso pude permitir un cierre espontáneo. Las fistulas rectovaginales bajas y medias se tratan mejor con un colgajo endorectal por deslizamiento. El principio de este procedimiento se basa en el deslizamiento de mucosa, submucosa y músculo circular sanos sobre la abertura rectal para promover la cicatrización. Si se encuentra lesión del esfínter se debe realizar al mismo tiempo una esfinteroplastia de superposición. Rara vez se requiere derivación fecal. Las fistulas rectovaginal, colovaginal y enterovaginal altas se atienden mejor a través de una vía transabdominal. Se reseca el tejido enfermo que causa la fistula y se cierra el orificio en la vagina.

10. Colgajo endorectal por deslizamiento

Las fístulas rectovaginales por enfermedad de Crohn, lesión por radiación o afección maligna casi nunca remiten de manera espontánea. En la enfermedad de Crohn el tratamiento es el drenaje adecuado de la infección perianal y apoyo nutricional. Se puede realizar un colgajo endorectal por deslizamiento si el recto no está afectado por la enfermedad activa. Las fístulas por radiación no son susceptibles de reparación local con un colgajo por deslizamiento debido al daño de los tejidos rectal y vaginal circundantes. Las fístulas rectovaginales media y alta se reparan en ocasiones con éxito a través de un acceso transabdominal en el que se interpone tejido sano entre el recto y la vagina dañados. Las fistulas por afección maligna deben tratarse con resección del tumor. En todas las fístulas por radiación se debe realizar una biopsia para descartar cáncer.

Dermatitis perianal Prurito anal Es un problema común con una multitud de causas. Las causas corregibles de manera quirúrgica comprenden las hemorroides prolapsadas, ectropión de la mucosa anal, fisura, fístula y neoplasias. Las infecciones también producen prurito y pueden ser el resultado de hongos, parásitos, bacterias o virus. El uso de antibióticos puede inducir prurito por precipitación de una infección micótica. Las causas dermatológicas no infecciosas incluyen seborrea, psoriasis y dermatitis por contacto. En algunas enfermedades sistémicas como la ictericia y la diabetes el prurito anal puede ser una forma de presentación. Aunque las causas son muchas, generalmente el prurito anal está relacionado con higiene local, causas neurógenas o psicógenas. El tratamiento se enfoca en eliminar los irritantes, mejorar la higiene perianal, modificar la dieta y no rascarse. En algunas ocasiones se puede realizar biopsia o cultivo para descartar una causa infecciosa o dermatológica. El ungüento de hidrocortisona al 0.5 o 1.0% puede dar un alivio sintomático pero no se debe utilizar por periodos prolongados por el riesgo de atrofia dérmica. Las barreras cutáneas como la calmoseptina también pueden ofrecer alivio. Con cierta frecuencia se administran antihistamínicos sistémicos o antidepresivos tricíclicos con buena respuesta. Lesiones no pruriginosas La lepra, amebiosis, actinomicosis y linfogranuloma venéreo provocan anomalías perianales típicas. Las neoplasias como enfermedades de Bowen o Paget y los carcinomas invasores también pueden presentarse por primera vez en la piel perianal. Es necesaria una biopsia para realizar el diagnostico.

Enfermedades de transmisión sexual Infecciones bacterianas La proctitis es un síntoma común de infección anorrectal bacteriana. N. gonorrhoeae es la causa bacteriana más común de proctitis y causa dolor, tenesmo, hemorragia rectal y exudado mucoso. La infección por C. trachomatis puede ser asintomática o generar síntomas similares. T. pallidum produce un chancro en el sitio de inoculación que puede ser asintomático o presentarse como una fisura atípica. El chancroide secundario a Haemophilus ducreyi es una enfermedad que se manifiesta por múltiples lesiones

dolorosas con hemorragia. Son característicos una linfadenopatía inguinal y ganglios linfáticos fluctuantes con drenaje. La infección por Donovania granulomatis produce masas de color rojo brillante en el perineo. También puede transmitirse por vía sexual enfermedades diarreicas por patógenos como Campylobacter o Shigella. El tratamiento debe ser elegido con respecto al microorganismo causal. Infecciones parasitarias Entamoeba histolytica es una enfermedad de transmisión sexual cada vez más común. Se producen ulceraciones en cualquier lugar de la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal y tenesmo. También es común la Giardia lamblia y causa diarrea, dolor abdominal y malestar. Infecciones víricas

Virus del herpes simple Es común la proctitis herpética. Por lo general se debe al virus del herpes simple tipo II y con menor frecuencia al tipo I. Los pacientes se quejan de dolor perianal intenso resistente al tratamiento y tenesmo. El dolor precede al desarrollo de las vesículas características y es posible que estos individuos deban explorarse para excluir otro diagnostico como un absceso interesfinteriano. El diagnostico se debe confirmar mediante cultivo.

Virus del papiloma humano Causa condiloma acuminado y se puede acompañar de una neoplasia intraepitelial anal y carcinoma epidermoide. Existen alrededor de 30 serotipos, pero al parecer los tipos 16 y 18 en particular predisponen a una afección maligna y con frecuencia causan displasia plana en la piel no afectada por verrugas. Los tipos 6 y 11 provocan a menudo verrugas pero al parecer sin degeneración maligna. El tratamiento de los condilomas anales depende de la localización y extensión de la enfermedad. Las verrugas pequeñas en la piel perianal y el conducto anal distal pueden tratarse en el consultorio mediante la aplicación tópica de ácido dicloroacético o podofilina. También puede ser usado el imiquimod. Las verrugas más grandes o numerosas exigen escisión, fulguración o ambas en el quirófano. Las verrugas se deben enviar a patología para descartar displasia o afección maligna.

Enfermedad pilonidal Consiste en un seno o absceso que contiene pelo y aparece en la hendidura interglútea. Aunque se desconoce la causa se piensa que la hendidura ocasiona aspiración que lleva pelos hacia el interior de fosos en la línea media cuando el sujeto se sienta. Estos pelos enterrados pueden infectarse a continuación y presentarse en forma aguda como un absceso en la región sacrococcígea. Una vez que se resuelve el episodio agudo es común la recurrencia. En cuanto se establece el diagnostico se debe realizar corte y drenaje del absceso agudo. Estos abscesos suelen ser muy superficiales. Si se considera que las heridas en la línea media cicatrizan mal algunos cirujanos recomiendan una incisión a un lado de la hendidura interglútea. E método más simple pata tratar un seno pilonidal crónico es destechar el trayecto, legrar la base y marsupializar la herida. Posteriormente se debe mantener la herida limpia, sin pelo hasta que cicatrice por completo. Los trayectos de senos complejos o

recurrentes exigen una resección más amplia y cierre mediante plastia en Z, colgajo por deslizamiento o colgajo rotacional.

Hidradenitis supurativa Es una infección de las glándulas sudoríparas apocrinas cutáneas. Las glándulas infectadas se rompen y forman trayectos de senos subcutáneos. La infección puede simular una enfermedad por fístula anal compleja pero se detiene en el borde anal porque existen glándulas apocrinas en el conducto anal. El tratamiento consiste en incisión y drenaje de abscesos agudos y destechamiento de todas las fístulas con inflamación crónica y desbridamiento del tejido de granulación. Casi nunca se requiere escisión radical e injerto de piel.