Departament Enfermeras Gestoras de Casos como Departamentde Salut

de Castelló

Enfermeras Gestoras de Casos como Referentes en la Eficiencia de

Autocuidados

VI CONGRESO NACIONAL DE SCELE 4 DE MAYO 2012 UJI CASTELLON

J.Trullenque Vicario EGCC C.S Rafalafena

V. Andreu Guillamon EGC del H.General de CS

Departament

AGENTES DOMICILIARIOS

1.- EAP a través del Programa de AD (PAD)

2.- Unidades Hospitalarias Domiciliarias (UHD)

Departamentde Salut

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5.- Unidades de Salud Mental (USM)

3.- SES a través de CICU, SAMU, PAS, PAC, SVB

4.- Unidades Básicas de Rehabilitación (UBRhb)

2

SES

HOSPITALAGUDOS

MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOS COMPLEJOS

UHD

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

PAD

8 AGENTES

RESIDENCIA SOCIAL

C. Salud

U.B.Rhb U.S.M

C. Salud

C. Salud

C. Salud

HOSPITAL CRONICOS

SERVICIOS SOCIALES

Residencia

EGCC EGCH

RESIDENCIA SOCIAL

C. Salud

C. Salud

URGENCIAS

Aumenta la captación de casos complejos

Dinamiza la atención primaria

Aumenta la integración AP-AH

HOSPITAL AGUDOS

4

C. Salud

C. Salud

HOSPITALIZACIÓN

Aumenta la integración AP-AH

Aumenta la capacidad de resolución comunitaria

Incorpora a los cuidadores como “clientes”

EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS Y VISITAS A URGENCIAS

Departament

C.SALUD

H.AGUDOS

URGENCIAS

FUNCIONESFUNCIONES

ENFERMERAGESTORA DE CASOS

COMUNITARIA

ENFERMERA GESTORA DE CASOS

HOSPITALARIA

COMUNIDADCOMUNIDAD HOSPITALHOSPITAL

“Captaci ón Activa ” “Captaci ón Activa ”

PAD

SES

Departamentde Salut

de Castelló

UHD

U.C.E

H.CRONICOS

“Valoraci ón Pact. Complejos ” “Valoraci ón”

Gesti ón de Casos Programaci ón del alta

“Enlace ” “Enlace ”

Apoyo CuidadoresAt. Telef ónica a demanda

Control Terapias Respiratorias

Sgt º telef ónico programado

Registro y evaluaci ón del PAD

Referente Hospital reingresos

U.B.Rhb

RESIDENCIA

ASISTIDA

U.S.M

Departament

o Enfermera clínica

o Formada en el manejo de respuestas humanas

o Conocer el proceso enfermero. NANDA, NIC, NOC

o Saber trabajar en Equipo

o Manejo de tecnología para la información ycomunicación

PERFILDepartament

de Salutde Castelló

comunicación

o Disponibilidad y flexibilidad para la cobertura delservicio

o Respeto al Principio de Autonomía

o Valore y preste atención a las creencias de laspersonas

o Se oriente a la obtención de resultados

6

L

EGC

Departament

• Adultos Crónicos

• Paliativos

• Pluripatológicos, polimedicados

• Tecnología

Población diana

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• Tecnología

• Dependencia cognitiva/fisica

• Fragilidad estructura cuidadores

• Problemas sociales asociados

• Frecuentes cambios de estado clínico y del entorno

• Alto uso inapropiado de urgencias

• Multiingresadores hospitalarios

7

Departament

POBLACIÓN DIANA NIVEL 3

Alta complejidad

Riesgo alto

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8

SIN ENFERMEDAD NIVEL 0

RIESGO BAJO NIVEL 1

RIESGO MODERADO NIVEL 2

Departament

POBLACION DIANA

PACIENTE COMPLEJO

MANEJO CLINICO COMUNITARIODepartamentde Salut

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C.COMPLEJO CUIDADOR ENTORNO

MANEJO CLINICO COMUNITARIO

9

Departament

HOSPITALCRONICOS

HOSPITALAGUDOS

URGENCIAS

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10

INTEGRACION COORDINACIONCONTINUIDAD DE CUIDADOS

HOSPITAL AGUDOS

Departament

C.INFORMATIVAC.ASISTENCIALC.REFERENCIAL

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11

WEB

Departament

IDENTIFICACION

VALORACION

INCLUSION ATENCION

PARALELA AL PACIENTE COMPLEJO

CRIBAJE DE PACIENTES CON

A LA SALUD DEL CUIDADOR Departament

de Salutde Castelló

12 12

VALORACION PARA

INTERVENCIÓN APOYO AL CUIDADOR

DIANA

FORMATOS STANDARIZADOS

COMPLEJIDAD

FORMACIÓN INDIVUAL O GRUPAL. SOPORTE SOCIO/SANITARIO

CUIDADOR

Departament

VALORACION

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