FORMATO DE ENTREVISTA ANAMNÉSICA PARA MENORES DE EDAD

Fecha de elaboración de la entrevista: ____________________________Nombre del entrevistador o entrevistadora: _________________________________

1. Datos generales del/ de la Menor de edadNombre: ____________________________________________________________Sexo: __________ Edad: ________________Fecha de nacimiento: ______________________ Lugar de origen: ________________________________________________________Nacionalidad: ____________________________ Domicilio:___________________________Teléfono(s): _____________________ Escolaridad:_______________Religión: ___________

2. Datos generales de la Madre o tutoraNombre: ____________________________________________________________ Edad: ________ Fecha de nacimiento: ________________________________________________ Nacionalidad: _______________ Domicilio: __________________________________________ Teléfono (s): __________________ Escolaridad: _____________________________________Ocupación: _________________________ Estado civil: ______________________________ 

Datos generales del Padre o tutorNombre: ____________________________________________________________ Edad: ___________________ Fecha de nacimiento: _____________________________________Nacionalidad: _______________ Domicilio: __ _______________________________________ Teléfono (s): __________________ Escolaridad:_____ _______________________________ Ocupación: _________________________ Estado civil:__ ____________________________ *Si están ausentes explique por qué: _____________________________________

3. Motivo de consulta1. ¿Cuál es el motivo de consulta? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ¿Quién detectó el problema? ___________________________________________________________________ 3. ¿Hace cuánto fue detectada la problemática? ___________________________________________________________________4. ¿Qué sucedió en ese momento? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Qué se hizo al respecto? __________________________________________________________________ 6. ¿Qué características presenta en la actualidad? __________________________________________________________________ 

7. ¿Habían acudido con otro especialista anteriormente? Sí__ No__

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¿De qué tipo? __________ ¿Siguió algún tipo de tratamiento? Sí__ No__ ¿Cuál? ________________________________ ¿Cuánto duró el proceso? _____________ ¿Lo concluyó? Sí__ No__

¿Por qué? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Cómo se enteró de la institución que le ofreció la atención psicológica? ___________________________________________________________________ 

4. Historia del desarrollo -Prenatal  1. ¿Fue planificad@? Sí__ No__ ¿Por qué? ___________________________________________________________ 3. ¿Cuál era la situación de l@s progenitores cuando sucedió el embarazo? ______________________________________________________________________________________________________________________________________4. ¿Existieron ideas o maniobras para interrumpirlo? Sí__ No__ ¿Cuáles? ___________________________________________________________ 5. ¿Cuál fue la reacción del padre y de la madre con la noticia del embarazo? ________________ 6. ¿Había preferencias por el sexo del niño? Sí__ No__ ¿Cuál? _________________________ 7. ¿Recibió atención médica? Sí__ No__ ¿Por qué? ________________________________8. ¿Tuvo alguna amenaza de aborto? Sí__ No__ ¿En qué mes? ________________________________________________________ 9. ¿Padeció alguna enfermedad o infección? Sí__ No__ ¿En qué mes? __________________ ¿Hubo administración de medicamentos? Sí__ No__ ¿Cuáles? ____________________________________________________________ 10. ¿Tuvo alguna hemorragia o pérdida de sangre? Sí__ No__ ¿En qué mes? ________________________________________________________11. ¿Tuvo alguna emoción violenta? Sí__ No__ ¿En qué mes? __________________________ ¿Cuál? _________________________12. ¿Qué alteraciones emocionales se presentaron durante el embarazo? ___________________________________________________________________13. ¿Cómo fue su alimentación durante el embarazo? __________________________________________________________________ 14. ¿Conto con el apoyo de alguien? Sí__ No__ ¿De quién? __________________________________________________________ ¿De quéforma?____________________________________________________________ ____

Historia del desarrollo Perinatal: 1. ¿En dónde dio a luz? __________________________________________________________________ 2. ¿A las cuantas semanas? ________________ __ ¿Fue atendido por personal médico? Si__ No__ 3. ¿Qué edad tenían los padres? Madre: ___________________ Padre: __________________ 4. ¿Cuál fue la duración del trabajo de parto? _________________________________________________________________ 5. ¿Cómo fue el trabajo de parto? __________________________________________________________________ 

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6. ¿Fue necesaria la utilización de…? Anestésicos _____ Fórceps ______ Aspirador_____________7. ¿Cuánto midió y peso al nacer? __________________________________________________________________ 8. ¿Respiró y lloró al momento de nacer? Sí__ No__ ¿Cuánto tiempo después? ____________ 9. ¿Nació con el cordón umbilical enredado al cuello? Sí__ No__ 10. ¿Estuvo en incubadora? Sí__ No__ ¿Cuánto tiempo? ______________________________________________________ 11. ¿Se había elegido ya el nombre? Sí__ No__ ¿Quién lo eligió y por qué? _________________________________________________12. ¿Cuál fue la reacción de la madre después del parto? ______________________________

Historia del desarrollo Neonatal:  Alimentación:1. ¿Materna o artificial? _________________ ¿Por qué motivos y cuánto tiempo? ____________ ¿La acepto? ______________________________ 2. ¿A los cuántos meses hubo ablactación? ______ ¿Con qué tipo de alimentos? ___________ ¿A qué edad se incorporo a la dieta familiar? ____________________________________ 3. ¿Identificaba el tipo de llanto del bebé? Sí__ No__ ¿Cómo actuaba ante este? ____________ 4. ¿Requirió de alguna atención especializada? Sí__ No__ ¿Por qué? ____________________ 5. ¿Fue vacunado? Sí__ No__ ¿Por qué? ______________________________________ 6. ¿Ha padecido fiebre con convulsiones? Sí__ No__ ¿Cuántas veces? ___________________ 

5. Desarrollo evolutivo- Desarrollo motor 1. ¿A qué edad fijo la mirada? _________ 2. ¿A qué edad presentó sonrisa social? __________ 3. ¿A qué edad sostuvo por si sólo la cabeza?_________ 4. ¿A qué edad se sentó? _________ 4. ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes?____ 5. ¿A qué edad empezó apararse?____ 6. ¿Gateó? Sí__ No__ ¿A qué edad? ____________ 7. ¿A qué edad caminó? _____________ 

-Entrenamiento de esfínteres  8. ¿A qué edad empezó y cómo? ___________________________________________ 9. ¿A qué edad controló y cómo? Diurno _________________ Nocturno __________________ 10. ¿Quién(es) estuvieron a cargo de su entrenamiento? _____________________

6. Enfermedades (Historia de la salud)1. ¿Cuáles fueron las enfermedades comunes durante la infancia? __________________________________________________________________ ¿Sufrió alguna complicación? __________________________________________ 2. ¿Ha sido hospitalizad@, operad@? Sí__ No__ ¿A qué edad?____ ¿Por cuánto tiempo?_____ 3. ¿Ha sufrido algún traumatismo cráneo-encefálico? Sí__ No__ ¿Cuántas veces? _____________¿Ha perdido el conocimiento? Sí__ No__ 4. ¿Sufre dolores de cabeza frecuentes? Sí__ No__ 5. ¿Cuánta con todas las vacunas? Sí__ No__ 6. ¿Padece alguna enfermedad recurrente? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? ______________________ 7. ¿Padece alergia hacia algún medicamento o alguna otra cosa? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? ___________________________________________________________________ 8. ¿Cuáles han sido las enfermedades de padres, tíos y abuelos?

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7. Escolaridad1. ¿Fue a alguna guardería? Sí__ No__ ¿Durante cuánto tiempo? _______________________ ¿Lloró al quedarse? Sí__ No__ 2. ¿Alguna vez ha recibido queja de sus maestros?Sí__ No__ ¿Por qué causa? _______________________________________________ 3. ¿Ha repetido algún grado? Sí__ No__ ¿Cuántas veces? ___________________________ 4. ¿Ha sido expulsado de la escuela por alguna institución? Sí__ No__ ¿Por qué? _______________________________________ ¿Cuántas veces? _________ 5. ¿A quién se le responsabiliza por esto? _______________________________________ 6. ¿Qué materias se le dificultan? _______________________________________ 7. ¿Qué materias se le facilitan? _________________________________________ 8. ¿Cuál es su actitud frente a los maestros? _______________________________ 9. ¿Cuál es la actitud de sus compañeros hacia él (la)? _______________________________10. ¿Cómo es su relación con sus compañeros? __________________________________11. ¿Cuál es su actitud hacia la escuela? __________________________________12. ¿Desea que su hijo siga estudiando? Sí__ No__ ¿A qué nivel? _______________________ 13. ¿Hace la tarea sol@? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda? ______________________________¿Se resiste a hacer la tares? Sí__ No__ ¿Por qué? __________________________14. ¿Repasan con el niño en casa? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda? _______________________15. ¿En qué lugar hace la tarea? ________________________________________ 16. ¿Lo ha cambiado de escuela? Sí__ No__ ¿Cuántas veces? _________________________ ¿Por qué? __________________________________________________________________ 17. ¿Falta con frecuencia a clases? Sí__ No__ ¿Por qué? ___________________ 18. ¿Realiza algún tipo de lectura en casa? Sí__ No__ ¿De qué tipo? ___________19. ¿Recibe algún tipo de asesoría extra? Sí__ No__ ¿De qué tipo? ______________________ 20. ¿Se le motiva y/o estimula para seguir estudiando? Sí__ No__ ¿De qué manera? ___________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Actividades extraescolares1. ¿Realiza algún tipo de actividad extraescolar? Sí__ No__ ¿Cuál? ______________________ 2. ¿Quién la eligió? _________________ ______________¿Por qué? ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________3. ¿Cuántas horas a la semana le dedica a dicha actividad? ____________________________

9. Actividades culturales1. ¿Acostumbran a salir a divertirse? Sí__ No__ ¿A dónde? ___________________ 2. ¿Cuáles son los lugares culturales que visitan con mayor frecuencia? ___________________________________________________________________ ¿Cuántas veces por semana? __________________________________________ 3. ¿Realizan actividades en familia? Sí__ No__ ¿Cuáles? ____________________________________________________________ 4. ¿Qué tipo de programas de TV acostumbra el niño a ver? ___________________________________________________________________

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¿Los supervisa? Sí__ No__ ¿Quién? _____________________________________ 

10. Hábitos de alimentación1. ¿Cuántas comidas hace al día? _________ ¿Cómo se considera la alimentación? ________ 2. ¿Quién prepara los alimentos? __________________ ¿Ayuda él (ella) a prepáralos? Sí__ No__ 3. ¿Come sol@? Sí__ No__ ¿Quién lo acompaña? ________________________________ 4. ¿Come en horario regular? Sí__ No__ ¿Por qué? _______________________________5. ¿Come muy rápido o muy lento? ____________ ______________________________________6. ¿Come más o menos normal? Sí__ No__  ¿Por qué?____________________________________________________________________7. ¿Tiene preferencia hacia algún alimento? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? ______________________ 8. ¿Rechaza algún alimento? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? _______________________________9. ¿Tiene alguna manía al comer? Sí__ No__ ¿Cuál? _______________________________ 

11. Hábitos de sueño1. ¿Duerme en su propia recamara o la comparte? ____________ ¿Con quién? ____________ 2. ¿Cuántas horas duerme? ________ 3. ¿Tiene el sueño profundo o ligero? _______________ ¿Se despierta en la noche? _________¿Duerme tranquilo? ____ ¿Se duerme inmediatamente? __________________________________ 4. ¿Necesita de algo para dormir? Sí__ No__ ¿Qué? _______________________________ 5. ¿Duerme con la luz encendida? Sí____ No____ 6. ¿Se resiste a ir a la cama? Sí____ No___ 7. ¿Tiene dificultad para levantarse? Sí_____ No_____ 8. ¿Toma siestas? Sí_____ No______ 9. ¿Tiene pesadillas frecuentes? Sí____ No____ 10. ¿Habla mientras duerme? Sí____ No____11. ¿Cuándo duerme rechina los dientes? Sí__ No___ 12. ¿Saliva en exceso? Sí____ No____ 13. ¿Se orina mientras duerme? Sí__ No__ 14. ¿Tiene episodios de sonambulismo? Sí__ No__ 

12. Hábitos de ansiedad1. ¿Lo considera nervioso? Sí__ No__ ¿Qué características detecta en él? __________________ 2. ¿Se muerde las uñas? Sí__ No__ 3. ¿Se chupa el dedo? Sí__ No__ 4. ¿Necesita de algún otro objeto en la boca? Sí__ No__ ¿Qué?________________ ___________5. ¿Se jala el cabello? ______ 6. ¿Se muerde los labios? Sí__ No__ 7. ¿Realiza algún movimiento repetidamente (tic)? _____ ¿Cuál? _________________________ 8. ¿Se golpea a si mism@? Sí__ No__ 9. ¿Acostumbra a quedarse en una misma posición durante mucho tiempo? ________________ 10. ¿Le teme a algo? ____________ ¿a qué? ____________________________________ 11. ¿Alguna otra conducta que ustedes hayan observado? ______________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Características del carácter del/ de la menor de edad1. ¿Cómo describe a su hij@?

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 _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. ¿Depende emocionalmente de alguien? Sí__ No__ ¿De quién? _______________________ ¿Por qué? __________________________3. ¿Con quién esta más apegado? Padre____ Madre ____ Otro _______________________4. ¿Miente? Sí____ No____ 5. ¿Toma cosas ajenas? Sí____ No____ 6. ¿Es cruel con los animales? Sí____ No____ 

7. ¿Cuál es el estado de ánimo en e l que más frecuentemente se encuentra? __________________________________________________________________

14. Características de personalidad de l@s progenitores (Datos de la pareja)1. ¿Cuánto tiempo llevan juntos? ______________________________________________________ 2. ¿Cómo es su relación en la actualidad?________________________________________3. ¿Cómo fue su relación en el noviazgo? ___________________________________________________________________ ¿Cuánto duró? _______________________________________________________4. ¿Han tenido crisis fuertes de separación? Sí__ No__ ¿Por qué? _______________________ *Divorcio: 5. ¿Hace cuanto? __________ ¿Por qué fue? ____________________________

- Características de personalidad de la Madre o tutora 1. Descríbase a sí misma. ______________________________________________________________________________________________________________________________________2. ¿Cómo describiría a su pareja? ______________________________________________________________________________________________________________________________________3. ¿Cómo describiría a su hijo? ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Ha tenido problemas legales? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? _____________________________5. ¿Padece alguna enfermedad? Sí__ No__ ¿Cuál? _______________________________6. ¿Es nerviosa? ______________________________ 7. ¿Su conducta tiene alguna característica especial? Sí__ No__ ¿Cuál? _____________________________________________________________

- Características de personalidad del Padre o tutor 1. Descríbase a sí mismo. ______________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. ¿Cómo describiría a su pareja?

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 ______________________________________________________________________________________________________________________________________3. ¿Cómo describiría a su hijo?  ______________________________________________________________________________________________________________________________________4. ¿Ha tenido problemas legales? Sí__ No__ ¿Cuál(es)? _____________________________5. ¿padece alguna enfermedad? Si___ No___ ¿Cuál?____________________________________6. ¿Es nervioso? ______________________________ 7. ¿Su conducta tiene alguna característica especial? Sí__ No__ ¿Cuál?  ____________________________________________________________

15. Hábitos de higiene1. ¿Se baña y se asea sol@? Sí__ No__ ¿Quién l@ baña? ____________________________2. ¿Le gusta bañarse? Sí__ No__ ¿Por qué? _______________________________ 3. ¿Con qué frecuencia se baña? _____________________________________________________ 4. ¿Se sabe cortar las uñas de las manos y los pies? Sí__ No__ ¿Quién se las corta?____________5. ¿Se sabe lavar los dientes? Sí__ No__ ¿Quién se los lava? __________________________ ¿Con qué frecuencia? __________________________ 7. ¿Utiliza pañuelo para limpiarse la nariz? Sí__ No__ 6. ¿Se peina sol@? Sí__ No__ ¿Quién la peina? ___________________________________ ¿Le gusta peinarse? Sí__ No__ ¿Por qué? ________________________________ 8. ¿Se lava la cara y las manos sol@? Sí__ No__ ¿Quién le ayuda? ______________________ 9. ¿Utiliza la servilleta y los cubiertos a la hora de la comida? Sí__ No__ 10. ¿Le molesta la limpieza? Sí____ No____ 11. ¿Le importa y se preocupa por su higiene personal? Sí__ No__ 12. ¿Tiene alguna manía respecto a su higiene? Sí____ No____ ¿Cuál? _____________________________________________________________

16. Hábitos de vestimenta1. ¿El / la niñ@ elige su ropa para vestirse? Sí__ No__ ¿Quién la elige? ____________________2. ¿El/ la niñ@ elige la ropa que quiere que le compren? Sí__ No__ ¿Quién la elije? ____________ 3. ¿Se sabe vestir sol@? Sí__ No__ ¿Quién l@ viste? _______________________

17. Características del juego (Socialización)1. ¿Cuáles son las actividades lúdicas a las que se avoca? ____________________________ 2. ¿Le gusta jugar sol@ o acompañad@? __________________________________ ¿Con quién juega con mayor frecuencia? Mayores _____ De su edad _____ Menores _____ ______¿De su mismo sexo? _______ ¿Del sexo opuesto? _______ ¿De ambos sexos? _____________ 3. ¿Cuánto tiempo le dedica a la actividad? ___________ 4. ¿Es líder? ___________ 5. ¿Es introvertido o extrovertido? _____________ 6. ¿en que circunstancias el niño podría ser castigado? ___________________________________________________________________ 7. ¿Hay un convenio entre padres para castigar? Sí__ No__ ¿Quién l@ castiga? ____________ _______________________

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¿Cómo l@ castigan? _____________________________ ¿Cumplen el castigo? Sí__ No__ 8. ¿Se le premia? Sí__ No__ ¿Quién lo premia? _________ ¿Cómo lo premian? __________________________________________________________________ 

18. Sexualidad1. ¿Se aborda el tema de la sexualidad? Sí__ No__ ¿Quién lo hace? _____________________ 2. ¿Alguien le resuelve sus dudas sobre sexualidad? Sí__ No__ ¿Quién? _________________ 3. ¿Existe disposición para resolverlas? Sí__ No__ ¿Por parte de quién? __________________ 4. ¿Se preparan de alguna manera para resolver sus dudas? Sí__ No__ ¿De qué forma? ___________________________________________________________________ 

19. Relación familiar1. ¿Quiénes conforman la familia? ____________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. ¿Cuántos herman@s tiene? __________ Edad(es): _______________________________ Ocupación de loshermanos:_________________________________________________________3. ¿Qué lugar ocupa entre los hermanos? _________________________________4. ¿Juega con sus herman@s? Sí__ No__ ¿Por qué? _______________________5. ¿Congenian? ____________ ¿Con quién se lleva mejor? ___________________________ 6. ¿Se pelean a menudo? Sí__ No__ ¿Por qué causas? _____________________________ ___________________________________________________________________7. ¿Cuál es la relación con su hij@? Madre: _________________________________________ Padre: ___________________________________________________________________________________ 8. ¿Depende de manera excesiva de alguien en particular? Sí__ No__ ¿De quién?_______________ 9. ¿Es preferid@ por alguien en particular? Sí__ No__ ¿Por quién? ______________________ 10. ¿Es rechazad@ por alguien? Sí__ No__ ¿Por quién? _____________________________

20. Datos socioeconómicos de la familia1. ¿Quiénestrabajan?_________________________________________________2. ¿Cuál es su ocupación?________________________________________________________ 3. ¿En donde trabajan?__________________________________________________________ 4. ¿Qué labor desempeña?_______________________________________________________ 5. ¿A cuánto asciende el salario total?______________________________________________ 6. ¿De cuánto es la aportación económica para la familia?_____________________________-si la madre trabaja7. ¿Quién cuida al niñ@?______________________________________________________

21. Datos de viviendaVive en a) casa propia__________rentada_______otros (especifiqué) _________________________1. ¿Cuántas personas habitan en la misma casa?_____________2. ¿Cuántas habitaciones tiene?___________ 3. ¿Cuál es la distribución para dormir?___________________________________________ ______________________________________________________________________________

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5. ¿tiene áreas verdes?___________ 6. ¿tiene mascotas? ______ ¿cuántas? _____________ ¿de qué tipo?______________________ ¿Quién se hace cargo de ellos?___________________________________________________ 7. ¿tiene aparatos electrónicos ?_________________ ¿cuenta con lo básico?________________ 

22. Observaciones: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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