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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Definicin

Obstruccin crnica del flujo areo, poco reversible y general-mente progresiva, asociada a una reaccin inflamatoria pulmonar.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia B:prevalencia 40-80 aos 10,2% (hombres 15,1%, mujeres 5,7%).HCI:mayores de 40 aos 3,62% (hombres 5,65%, mujeres 1,76%).

Pacientes/cupo HCI:34-46 pacientes con 4-7 casos nuevos/ao.

Perfil HCI:hombres mayores de 75 aos entre 16-18,5%.

DIAGNSTICO

Motivodeconsulta

Tos crnica o disnea.

Anamnesis

Tos crnica es el primer sntoma, seguido de aumento de la ex-pectoracin y disnea cuando el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV

1) ,50%. Preguntar por:

Tabaquismo. Exposicin pasiva al humo del tabaco. Exposicin laboral a polvos y sustancias qumicas. Contaminacin ambiental en espacios abiertos y cerrados. Hiperreactividad bronquial. Infecciones respiratorias durante la infancia. Dficit hereditario de la enzima alfa-1-antitripsina. Alteraciones del crecimiento del pulmn (perinatal e infan- cia).

Exploracinfsica

EPOC leve: poco expresiva.EPOC moderada: espiracin alargada y sibilancias. EPOC grave: signos ms llamativos y persistentes. Roncus, in-suflacin del trax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia, edemas o prdida de peso.

+ Cocientesdeprobabilidad

DisneadeesfuerzoEn una revisin narrativa, la presencia de disnea de esfuer- zo tuvo un CP+ de entre 2,4 y 3 y un CP- de entre 0,53 y 0,981.

TosEn una revisin narrativa la presencia de tos tuvo un CP+ de entre 1,33 y 1,76 y un CP- entre 0,65 y 0,691.

ExpectoracinEn una revisin narrativa, la presencia de expectoracin tuvo un CP+ con un rango entre diferentes estudios de 1,40-4. El CP- estuvo entre 0,73 y 0,841.

RoncusEn una revisin narrativa, la presencia de roncus tuvo un CP+ de 2,8 y un CP- de 0,911.

HipoventilacinEn una RS realizada en AP, la presencia de hipoventilacin tuvo un CP+ de 3,38 (2,14-5,32) y un CP- de 0,49 (0,36-0,68)2.

SibilantesEn una RS realizada en AP la presencia de sibilantes tuvo un CP+ de 4 (1,6-9,9)2.

Exploracionescomplementariasparaeldiagnstico

Espirometra. Se considera que hay obstruccin del flujo areo cuando el FEV

1 es , 80% del valor de referencia y la relacin

FEV1/CVF es , 70%.

Segn los grados de la espirometra se puede clasificar al pa-ciente EPOC:

Grados de gravedad segn GOLD 200610

Estadio Caractersticas

0: En riesgo Espirometra normalSntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo)

I: EPOC leve FEV1/CVF , 70%

FEV1 80% ref.

Con o sin sntomas crnicos (tos, aumento de la produccin de esputo)

II: EPOC moderada

FEV1/CVF , 70%

50% FEV1 80% ref.

Habitualmente con progresin de sntomas y disnea con el ejercicio

III: EPOC grave

FEV1/CVF , 70%

30% FEV1 , 50% ref.

Disnea y repetidas exacerbaciones

IV: EPOC muy grave

FEV1/CVF ,70%

FEV1 ,30% ref. o FEV

1 , 50% ref. ms

insuficiencia respiratoria o insuficiencia de ventrculo derecho

Muy afectada la calidad de vida y las exacerbaciones pueden tener riesgo vital

Tomada de; Mndez-Cabeza Velzquez J, Molino Pars J, Saugar Gonzlez AM. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. AMF 2011;7(8):424-433.

Pulsioximetra. Valora la SatO2. Si es 92%, es altamente su-

gestiva de insuficiencia respiratoria C .Radiografadetrax. Es imprescindible para el estudio inicial C . Suele ser normal en la mayora de los casos o mostrar signos de hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y radiotranspa-rencia, que indican la presencia de enfisema.Alfa-1-antitripsina. Se debe realizar en pacientes jvenes con sospecha de enfisema C .Electrocardiograma. Permite descartar arritmias o patologas cardacas y el cor pulmonale (onda P bfida) C .

Exploracionescomplementariasparaeldiagnsticodiferencial

Pruebabroncodilatadoraenespirometrainicial. Aumento del FEV

1 .12% y 200 ml indica obstruccin reversible.

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Enfermedadpulmonarobstructivacrnica

La radiografa de trax, el ECG y la anamnesis nos permiten ha-cer el diagnstico diferencial con patologa cardaca (insuficien-cia cardaca), bronquiectasias, fibrosis qustica, neoplasia pul-monar, tuberculosis, sarcoidosis, bronquiolitis obliterante y obstruccin de la va area superior.

TRATAMIENTO

Tratamientonofarmacolgico

Abandonodelhbitotabquico A en fumadores: en personas que abandonen el hbito tabquico, la pendiente de disminucin del FEV

1 se aproxima a la de los no fumadores tanto cuanto ms

precoz sea el abandono. El consejo breve sobre efectos del taba-co A produce tasas de abandono del 5-10%. Si no es suficien-te, hacer entrevista motivacional o proponer tratamiento farma-colgico para la deshabituacin.Oxigenoterapiacrnicadomiciliaria:mejora la supervivencia en los pacientes con EPOC en situacin de insuficiencia respira- toria crnica. Los objetivos son aumentar la presin arterial de oxgeno (PaO

2) en situacin basal hasta un mnimo de

60 mmHg, la SatO2 hasta un mnimo del 90%, o ambas.

Fisioterapia respiratoria: pretende movilizar las secreciones traqueobronquiales y mejorar la eficacia de la respiracin, inten-tando frenar el curso evolutivo de la EPOC.Vacunacinantigripal A .Vacunacinantineumoccica: solo en EPOC grave o muy gra- ve B .

Tratamientofarmacolgico

Frmacosbroncodilatadores: mejoran los sntomas y exacerba-ciones, pero no la progresin de la enfermedad A .Betaadrenrgicosinhalados De accin corta (salbutamol, terbutalina): medicacin inicial y de rescate.

De accin larga (formoterol y salmeterol), tratamiento de base del paciente estable.

Anticolinrgicosinhalados:tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC estable sintomtica.Glucocorticoidesinhalados:enEPOC moderada-grave mejo-ran el control de los sntomas y la tolerancia al ejercicio, dismi-nuyendo el nmero de exacerbaciones y despertares noctur- nos A .Glucocorticoidesorales: su uso puede ser necesario en el curso de exacerbaciones y durante perodos de tiempo cortos (mxi-mo 15 das).

+ Cuntospacientesdebemostratarparaconseguirqu?

NNTConsejoantitabacobreveUna RS realizada con pacientes de AP confirm que el conse-jo antitabaco fue ms eficaz que el placebo. Fue necesario tra-tar a 44 pacientes (NNT 44, 38-61) para mejorar la abstinen-cia a los 6 meses3.

EntrevistamotivacionalUna RS realizada con pacientes de AP confirm que la entrevis-ta motivacional fue ms eficaz que el consejo antitabaco o la prctica clnica habitual. Para mejorar la abstinencia a los 6 me-ses fue necesario tratar a 46 pacientes (NNT 46, 30-88)4.

RehabilitacinpulmonarUna RS realizada con pacientes de AP y controlada con place-bo confirm que, aunque los datos que ofreca no permitan

calcular los NNT, la rehabilitacin pulmonar (incluyendo fisio-terapia respiratoria) mejoraba tanto los sntomas como la ca-pacidad funcional, con resultados clnicamente relevantes a largo plazo5.

TiotropioEn estudios con tiotropio frente a placebo, los resultados so-bre mortalidad de diferentes estudios son contradictorios. Al-gunos reflejan disminucin de mortalidad y otros aumento. Un metanlisis inform de que la mortalidad por todas las causas a 1 ao fue menor entre los pacientes que utilizaron tiotropio. Para ello hubo que tratar a 124 pacientes (NNT 124,52-5682)6. Una RS, en cambio, inform de que la mortalidad por todas las causas a 1 ao fue mayor entre los pacientes que utilizaron tio-tropio. Para ello hubo que tratar a 130 pacientes (NNH 130, 57-1506). El anlisis de subgrupos demostr, sin embargo, que con el sistema inhalado (Respimat) hubo ms muertes que con placebo, mientras que con el de polvo seco (Handiha-ler) la mortalidad fue menor7. Otros estudios posteriores con un seguimiento a 2,3 aos informan de que el riesgo de muer-te se iguala con los aos8. Una RS confirm que tiotropio re-duca las exacerbaciones durante 1 ao. Para ello hubo que tratar a 16 pacientes (NNT 16, 10-36)7.

SalmeterolUna RS con salmeterol frente a placebo confirm una reduc-cin en las exacerbaciones durante 1 ao por la enfermedad. Para ello hubo que tratar a 18 pacientes (NNT 18,11-52)9.

CorticosteroidesinhaladosUna RS con corticosteroides inhalados usados durante ms de 6 meses frente a placebo (dosis equivalente .1.000 g/da) confirm una reduccin en las exacerbaciones durante un ao. Para ello hubo que tratar a 19 pacientes (NNT 19, 10-200)10.

OxigenoterapiacrnicadomiciliariaUna RS realizada en pacientes con presin parcial de oxgeno (PO

2) basal ,55 mmHg compar el uso de oxigenoterapia

continua frente a placebo. Confirm una reduccin de la mor-talidad a 5 aos. Para ello hubo que tratar a 5 pacientes (NNT 5, 13-222)11.

NNHCorticosteroidesinhaladosUna RS con corticosteroides inhalados usados durante ms de 6 meses frente a placebo (dosis equivalente .1.000 g/da) confirm un aumento en la incidencia de candidiasis oro-farngeas. Para ello hubo que tratar a 30 pacientes (NNH 30, 20-47)10.

CorticosteroidesinhaladosUna RS con corticosteroides inhalados frente a placebo con-firm un aumento en la incidencia de neumona, aunque no hubo diferencias en la mortalidad. Para ello hubo que tratar a 54 pacientes (NNH 54, 38-84)12.

SEGUIMIENTO

Seguimiento

En las visitas de seguimiento se debe realizar: Consejo antitabaco. Valoracin clnica (incluir IMC y clnica de depresin y ansiedad). Detectar complicaciones y comorbilidad. Espirometra forzada. Se aconseja realizar anualmente en EPOC leve, anual o semestralmente en moderada, y cada 6-3 meses en EPOC grave o muy grave.

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Valorar exploraciones complementarias. Valoracin del tratamiento, su adherencia, efectos adversos e interacciones.

Educacin sanitaria (manejo de inhaladores). Calidad de vida y actividad social. Vacunacin antigripal.

Como mnimo, los pacientes leves-moderados se controlarn una vez al ao y los graves-muy graves cada 4-6 meses.

Criteriosdederivacin

Dudas en relacin con el diagnstico y tratamiento. Mala respuesta a tratamiento correcto. Indicacin y control de oxigenoterapia domiciliaria. Enfisema en menores de 45 aos. Valoracin inicial de EPOC moderada o grave. Sospecha de trastorno respiratorio del sueo. Tratamiento de tabaquismo en pacientes con fracaso previo. Cor pulmonale. Valoracin de incapacidad laboral permanente. Presencia de bullas. Disnea desproporcionada en EPOC moderada. Descenso acelerado del FEV

1.

Exacerbaciones leves o moderadas que no responden a un primer tratamiento.

Pronstico

El ndice de BODE est constituido por cuatro parmetros: B (ndice de masa corporal), O (obstruccin bronquial, FEV

1), D

(disnea, escala MRC) y E (distancia caminada en 6 minutos). La agrupacin de estas cuatro variables permite predecir el riesgo de muerte por cualquier causa y por causas respiratorias mejor que usando exclusivamente el FEV

1. La mortalidad a 52 meses

es de del 80% con valores BODE entre 7 y 10 y del 20% para BODE entre 0 y 2. Por cada punto de aumento del BODE, se in-crementa la mortalidad total en 1,34 veces, y la de causa respi-ratoria en 1,62.

PARA REFLEXIONAR UN POCO MS

Sedebehacerprevencindelaenfermedad?

Prevencin del tabaquismo.La espirometra de cribado se debera realizar solo en las perso-nas mayores de 40 aos con historia acumulada de tabaquismo (10 paquetes-ao) y sntomas sugestivos de EPOC B .

+ NNTdelamedidapreventiva

Espirometraporttil(cocienteFEV1/FEV

6)

En un metanlisis realizado con estudios de pacientes de AP, la presencia de un cociente FEV

1/FEV

6 patolgico, usando como

tcnica de referencia la espirometra convencional, tuvo un CP+ 45,46 (18,26-113,21). El CP- fue de 0,11 (0,08-0,17)13.

+ Qunodebemoshacerlesaestospacientes?

Nodebemosusarcorticosteroidesoralesusadosdeformacrnica14. Nodebemosadministrar oxgenode formasistemtica, pero s monitorizar con pulsioximetra, idealmente antes de acudir al hospital. Administrar solo oxgeno en casos concre-tos de riesgo de insuficiencia respiratoria hipercpnica, con una saturacin objetivo de 88-92, hasta que se pueda hacer una gasometra15.

Nodebemosprescribirmucolticosparaprevenirexacer-baciones en pacientes con EPOC estable15.

No debemos prescribir antitusgenos en pacientes con EPOC estable15.

Paramsinformacin

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