EPOC Est. Domínguez Delgado J.

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Epid

em

iolo

gi

a

Epidemiologia La prevalencia de la EPOC en países desarrollados va del 3 al

6% en sujetos mayores de 50 años.

En los Estados Unidos, 15 millones de personas la padecen.

En México, tan solo en el INER, la EPOC se ubicó en el cuarto lugar en la tabla de morbi-mortalidad anual.

Actualmente la EPOC ocupa el cuarto lugar en cuanto a mortalidad a nivel mundial, en México se ubica entre el 6o y el 4o.

Estudios recientes muestran que la prevalencia es igual entre hombres y mujeres.

Epidemiologia Mortalidad EPOC 4to lugar en el mundo Prevalencia mundial 10%Prevalencia en

México 18.4% Se estima que para el año 2020 la EPOC

será la 3ª causa de muerte en el mundo Alta prevalencia en pacientes en edad

laboral: 70% de los pacientes con EPOC son menor esde65 años

Factores de riesgo. Tabaquismo.

Principal.

Deficiencia de 1-antitripsina (ATT). Raro (<2% de casos).

Ocupacional. Exposición a humo de madera.

Contaminación ambiental. SO2 en el aire.

Tabaquismo. El 90% de los pacientes con EPOC son o

fueron fumadores.

Contaminación aérea. El EPOC es más común, en personas no

fumadoras, en áreas con contaminación ambiental.

Principalmente SO2 y partículas.

1-antitripsina. Enzima glicoproteína producida

principalmente en hígado. Inhibe a la elastasa neutrofílica.

Normal de 20-48 mol/L. Concentraciones >11 mol/L son

protectoras.

Factores de riesgo.

Establecido Probable Posible

Tabaquismo.

Exposición ocupacional.

Deficiencia de ATT.

Contaminación aérea.

Pobreza.

Exposición infantil al humo.

Alcohol.

Hiperreactividad de vías aéreas.

Bajo peso al nacer.

Infecciones respiratorias repetidas en la infancia.

Atopia.

Historia familiar.

Aglobulinemia A.

Grupo sanguíneo A.

Sistema de Estadificación GOLD para Severidad de EPOC

Estadio Descripción Hallazgos (basado en FEV1 postbroncodilatador)

0 En riesgo Factores de riesgo y síntomas crónicos pero espirometría normal

I Leve Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 de al menos el 80% del valor predichoPuede tener síntomas

II Moderado Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 50% menor del 80% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos

III Severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 30% menor del 50% del valor predichoPuede tener síntomas crónicos

IV Muy severo Relación VEF1/CVF menor al 70%VEF1 menor del 30% del valor predicho   oVEF1 menor del 50% del valor predicho más síntomas crónicos severos

GOLD = Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; EPOC = enfermedad pulmonar obstructiva crónica; VEF1 = volumen espiratorio forzado en un segundo; CVF = capacidad vital forzada.

CLASIFICACIONESTADIO I : EPOC Leve

Limitación leve del flujo aéreo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 ≥ 80% En ocasiones tos con producción esputo.

CLASIFICACION ESTADIO II: EPOC Moderada

Agravamiento de la limitación del flujo aéreo.

FEV1/FVC < 0.7 FEV1 50% - < 80% del valor de

referencia. Disnea que aparece con el esfuerzo.

CLASIFICACION ESTADIO III: EPOC Grave

Agravamiento adicional de la obstrucción al flujo aéreo

FEV1/FVC < 0.7 FEV1 30% - < 50% del valor de

referencia Disnea que limita el esfuerzo y la calidad

de vida

CLASIFICACION ESTADIO IV: EPOC Muy Grave

Limitación muy importante del flujo aéreo FEV1/FVC < 0.7 FEV1 < 30% del valor de referencia o < 50% más

insuficiencia respiratoria crónica : PaO2 <60mmHg con o sin hipercapnia, PaCO2≥50 mm Hg a nivel del mar, respirando aire ambiente.

Calidad de vida muy afectada y riesgo de muerte.

tratamiento

Tratamiento. Objetivos • Aliviar los síntomas y prevenir las agudizaciones • Mejorar la calidad de vida y la tolerancia al

ejercicio• Preservar la función pulmonar o reducir su

deterioro • Aumentar la supervivencia • Prevenir, detectar y tratar precozmente las

complicaciones • Minimizar los efectos adversos de la medicación

TRATAMIENTO

Valoración y supervisión Reducción de los factores de riesgo Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento de las Exacerbaciones

GOLD 2011

TTO EPOC ESTABLE Determinación de la gravedad Educación al paciente Farmacoterapia: Broncodilatadores Corticoides Inhalados Corticoides Orales Inhibidores de la fosfodiesterasa IV

(Roflumilast)

GOLD 2011

TTO EPOC ESTABLE Vacunación Antibióticos , mucolíticos y

antitusígenos: NO están recomendados. Rehabilitación : Mínimo 6 semanas Oxigenoterapia:

A nivel del mar:• PaO2 < 55, Sat < 88%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%

> 2500 m• Pao2 < 45 , Sat < 80%, HTP, Insuficiencia Cardiaca, Hto > 55%

TTO EPOC ESTABLEI. LEVE II. MODERADA III. GRAVE IV. MUY GRAVE

Reducción activa de factores de riesgoBroncodilatadores de acción corta : Sintomáticos

Añadir broncodilatadores de acción prolongadaRehabilitación

Añadir glucocorticoides inhalados

Oxigenoterapia en caso de insuficiencia respiratoria crónica

GOLD 2011

TRATAMIENTO EPOC :

TTO EPOC ESTABLE BRONCODILATADORES

SEPAR 2010

TX. COMPLEMENTARIO :

EVITAR FACTORES DE RIESGO :

ABANDONO DEL TABAQUISMO REDUCCION DE CONTAMINACION EN ESPACIOS CERRADOS REDUCCION DE EXPOSICION OCUPACIONAL VACUNACION ANTINEUMOCOCCICA Y OTRAS

BRONCODILATADOTES EN EPOC ESTABLE :

Los fármacos broncodilatadores son cruciales en el tratamiento sintomático de la EPOC.

La vía inhalada es de elección.

La elección entre anticolinérgicos, agonistas beta2, teofilinas y la combinación entre ellos depende de la disponibilidad de la medicación y de la respuesta individual.

BRONCODILATADORES :BRONCODILATADORES :

Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol

Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

Teofilina

Beta2-Agonistas :

Acción corta: Salbutamol ; Fenoterol Acción prolongada: Formoterol ; Salmeterol

Anticolinérgicos:

Acción corta: Bromuro de Ipratropio; Acción prolongada: Bromuro de Tiotropio

Teofilina

Los broncodilatadores de acción corta son utilizados a demanda o como tratamiento de base para prevenir o reducir los síntomas.

El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolongada ofrece mayor control de sintomas, mejora la calidad de vida y funcion pulmonar. Reduce exacerbaciones.

El uso combinado de broncodilatadores puede aumentar la eficacia y disminuir los efectos colaterales.

BRONCODILATADORES :

Tiotropio aumenta la tolerancia al ejercicio, mejora los resultados conseguidos con la rehabilitación, reduce el numero de exacerbaciones y mejora la calidad de vida .

Metilxantinas: si persisten síntomas .

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA CORTA

Clase Farmaco

Inicio Pico Durac.

Dosis

Beta2 accion corta

SalbutamolFenoterol

3-5 min 60-90min 3-6 hs 2 inh./ 6-8hs

Anticolinergicos

Ipratropio 3-15 min

60-120 min

6-8 hs 2-4 inh. / 6-8hs

BRONCODILATADORES DE VIDA MEDIA LARGA

Clase Fármaco

Inicio Pico Durac.

Dosis

Beta2 accion larga

SalmeterolFormoterol

45 min 5 min

120-24060-90min

>12 hs>12 hs

25-50 micg/12h9 micg/12

Anticolinergicos

Metilxantinas

Tiopropio

Teofilina vo

15 min 60-240min

>24 hs

Variable hasta 24 hs

18 micg/24

200-300micg

Corticoides inhalados reduce exacerbaciones y mejora FEV1 y la calidad de vida. Siendo aun mayor si se asocian con beta-2 prolongados .

EPOC ESTABLE

EPOC ESTABLE

CORTICOIDES INHALADOS :Fluticasona 500 mcgs/12hsBudesonida 800 mcgs/12hsBeclometasona 1000 mcgs/12hs

O2 DOMICILIARIO :

PaO2≤ 55 mmHg a nivel de mar o entre 55-60 mmHg.

Mantener PaO2 > 60 mmHg , sat. O2 >90%.

Si inicio en exacerbación reevaluar 30-90 dias , luego anual.

Los beneficios se obtienen con el uso de por lo menos 15 horas/dia.

PROGRAMA DE REAHABILITACION RESPIRATORIA :

Mejora los síntomas, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo .

Disminuye la utilización de los servicios sanitarios e ingresos hospitalarios .

Se recomienda en conjunto a tratamiento farmacologico farmacológico optimo.

Ejercicios de respiración

Entrenamiento de miembros superiores

Cicloergómetro

Cinta

Caminata

Terapia de relajación

TRATAMIENTO QUIRURGICO :

CRVP mejoria funcional en enfisema heterogeneo Lobulos superiores .

CRVP contraindicada en enfisema homogeneo, FEV1<20% .

CRVP aumenta la supervivencia

Bullectomia en paciente seleccionado mejora funcion y disnea .

Trasplante pulmonar mejoria funcional y sintomatica. <65 años .

EXACERBACION :

*Aumento de la disnea

*Aumento del volumen del esputo.

*Purulencia del esputo.

Signos secundarios: * Inf. Resp. Alta , fiebre, aumento de la tos o sibilancias .

la presencia de al menos dos de los síntomas anteriores indica una mayor probabilidad de etiología infecciosa .de entre todos los síntomas, el incremento en la purulencia del esputo es el que mejor correlaciona con la posible etiología infecciosa .

(1) Anthonisen. Ann Intern Med 2007; 106: 196-204.

(2) Stockley. Chest 2000; 117: 1638-1645.

EXACERBACION

Episodio en el curso natural de la enfermedad caracterizado por cambio en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente, de inicio agudo y que puede justificar un cambio en la medicación habitual.

GRAVEDAD DE LA EXACERBACION

Gases Arteriales: Insuficiencia Respiratoria Pao2 < 50 a

fio2 21% Acidosis respiratoria moderada o grave

pH< 7.36, PCO2 45 y 60 mm Hg Rx de tórax : Dx alternativos ,

consolidación, derrame pleural. EKG: Dx alternativos (Isquemia,

arritmias)

MANEJO INTRAHOSPITALARIO

• EPOC Grave o muy grave• Aumento destacado de la intensidad de los síntomas• Desarrollo súbito de disnea en reposo• Aparición de nuevos signos físicos ( cianosis y edema)•Falta de respuesta al tratamiento médico inicial

• Comorbilidades importantes• Exacerbaciones frecuentes•Arritmias de nuevo inicio• Duda diagnóstica• Pobre red de apoyo domiciliaria

TTO EPOC EXACERBADO Broncodilatadores Aumentar dosis/frecuenciaCombinar B2 agonistas y anticolinérgicosNivel de evidencia A Glucocorticoides: Prednisolona a dosis de

30 a 40 mg /dia . 7 a 10 días Reduce estancia hospitalaria, recaida

temprana, falla en el tratamiento.Nivel de evidencia A

GOLD 2011

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

Germenes: H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, atípicos( Mycoplasma, Chlamydia.

Riesgo de Infección por Pseudomona:Hospitalización reciente, administrción

previa de AB, exacebación severa, identificación previa.

CLASIFICACION DE PACIENTES CON EPOC EXACERBADO PARA

TRATAMIENTO ABGRUPO DEFINICION MICROORGANISMO

A EXACERBACION LEVE (sin factores de riesgo para pobre desenlace)

H. influenzae, S pneumoniae, M catarrhalis, Mycoplasma, Chlamydia.Virus

B EXACERBACION MODERADA(Con factores de riesgo: Comorbilidades, EPOC grave, exacerbaciones frecuentes, tto AB en los últimos 3 meses)

Organismos resistentes a B lactamasa ( S. pneumoniae) Enterobacterias ( Klebsiella, E. coli, Enterobacter)

C EXACERBACION SEVERA(Factores de riesgo para infección por Pseudomona)

P. aeruginosa

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

TTO ORAL TTO ORAL ALTERNATIVO TTO PARENTERAL

A B etalactamicosTetraciclinasTMP SMX

B- lactamicos con inhibidor de B lactamasaCefalosporinas 2 ó 3 generaciónMacrólidos

B B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasa

Fluorquinolonas B- lactamicos con inhibidor de B- lactamasaCefalosporina de 2 o 3 generaciónFluorquinolonas

C Fluorquinolonas Fluorquinolonas y B- lactamicos con acción anti- pseudomona

Cefepime