Erwin. examen neurológico. depresión de la conciencia

Examen físico Examen físico neurológiconeurológico

Dr. en C. Erwin Chiquete

O.P.D. Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”

El paciente con depresión de la conciencia

Servicio de Medicina Interna

IntroducciónIntroducción

El examen físico neurológico es una El examen físico neurológico es una parte fundamental de la historia clínica, parte fundamental de la historia clínica, especialmente para pacientes en los que especialmente para pacientes en los que se sospeche de disfunción del sistema se sospeche de disfunción del sistema nervioso.nervioso.

Es decir, durante la historia clínica Es decir, durante la historia clínica general nos debemos preguntar:general nos debemos preguntar:

¿Es esta una enfermedad neurológica?


Los hallazgos del interrogatorio y la Los hallazgos del interrogatorio y la observación general que nos hacen sospechar observación general que nos hacen sospechar de que el paciente tiene una patología de que el paciente tiene una patología neurológica o que se debe hacer el diagnóstico neurológica o que se debe hacer el diagnóstico diferencial con alguna, son, entre otros:diferencial con alguna, son, entre otros:

• Alteraciones en la consciencia, humor, orientación, Alteraciones en la consciencia, humor, orientación, lenguaje, memoria, etc.lenguaje, memoria, etc.

• Cefalea.Cefalea.

• Alteraciones del movimiento muscular (temblor, Alteraciones del movimiento muscular (temblor, parálisis, incoordinación, etc.).parálisis, incoordinación, etc.).


• Alteraciones de la sensibilidad (anestesia, Alteraciones de la sensibilidad (anestesia, parestesia, etc.).parestesia, etc.).

• Vértigo y mareo.Vértigo y mareo.

• Cualquier alteración de los sentidos.Cualquier alteración de los sentidos.

• Síncope.Síncope.

• Convulsiones.Convulsiones.

• Movimientos anormales.Movimientos anormales.


En todo caso, la siguiente pregunta En todo caso, la siguiente pregunta deberá ser:deberá ser:

¿Qué parte del sistema nervioso que explique esta disfunción está alterada?


Al final del examen neurológico y Al final del examen neurológico y durante el proceso de durante el proceso de integración clínicaintegración clínica de los hallazgos deberemos ser capaces de los hallazgos deberemos ser capaces de contestar a la pregunta:de contestar a la pregunta:

¿Qué mecanismo fisiopatológico de daño es probable que origine esta disfunción?


Los mecanismos más comunes de daño Los mecanismos más comunes de daño al sistema nervioso (categorías de causas) al sistema nervioso (categorías de causas) son:son:

• TraumáticaTraumática

• VascularVascular

• NeoplásicaNeoplásica

• AutoinmuneAutoinmune

• InfecciosaInfecciosa

• TóxicaTóxica

• DegenerativaDegenerativa

A su vez, algunos de estos mecanismos A su vez, algunos de estos mecanismos pueden ser de origen congénito o adquirido.pueden ser de origen congénito o adquirido.


Así, la última y fundamental pregunta a Así, la última y fundamental pregunta a contestar sobre el diagnóstico del paciente contestar sobre el diagnóstico del paciente sería:sería:

¿Cuáles son las causas más probables de este trastorno?


Es sistema activador Es sistema activador reticular ascendente reticular ascendente (SARA) se encuentra en el (SARA) se encuentra en el diencéfalo y la parta más diencéfalo y la parta más superior del tallo cerebral. superior del tallo cerebral. Su función es la de Su función es la de controlar el estado de alerta controlar el estado de alerta y vigilia (la consciencia).y vigilia (la consciencia).

Anatomía y fisiologíaAnatomía y fisiologíaEl encéfaloEl encéfalo

Examen neurológicoExamen neurológicoEn el paciente con depresión de la concienciaEn el paciente con depresión de la conciencia

Examen neurológicoExamen neurológico

InstrumentaciónInstrumentación

¿Cómo es un paciente con depresión de la consciencia?

Se trata de un paciente que no habla o Se trata de un paciente que no habla o apenas se comunica y que no coopera apenas se comunica y que no coopera con la exploración obedeciendo las con la exploración obedeciendo las órdenes mínimas o contestando lo que órdenes mínimas o contestando lo que ésta requiere.ésta requiere.


A. A. Alcohol Alcohol

E. E. Electrolitos, Encefalopatía, EndocrinoElectrolitos, Encefalopatía, Endocrino

I. I. Insulina (hiper ó hipoglucemia)Insulina (hiper ó hipoglucemia)

O. O. OxígenoOxígeno

U. U. UremiaUremia

T. T. Trauma, Toxíndromes, Temperatura (hiper ó hipotermia)Trauma, Toxíndromes, Temperatura (hiper ó hipotermia)

I. I. Infección de SNCInfección de SNC

P. P. Psiquiátricos, Psiquiátricos, pharmacypharmacy

S. S. Sepsis, Sepsis, stroke (very large infarctions or mainly hemorrhagic), subarachnoid stroke (very large infarctions or mainly hemorrhagic), subarachnoid hemorrhage, space-occupying lesionshemorrhage, space-occupying lesions..


I.I. Estado de concienciaEstado de conciencia

II.II. Patrón respiratorioPatrón respiratorio

III.III. Pupilas y fondo de ojoPupilas y fondo de ojo

IV.IV. Reflejos de tallo encefálicoReflejos de tallo encefálico

V.V. Respuesta motora y ROTsRespuesta motora y ROTs

VI.VI. MeningismoMeningismo


Organización de la exploraciónOrganización de la exploración

Estado de concienciaEstado de conciencia

• Escala general de la concienciaEscala general de la conciencia

• Puntaje de la escala de coma de GlasgowPuntaje de la escala de coma de Glasgow


Puntos a evaluar:Puntos a evaluar:

• Alerta y despiertoAlerta y despierto

• SoporSopor

• Estupor Estupor

• ComaComa


Estado general de conciencia:Estado general de conciencia:

ObnubilaciónObnubilación

SemicomaSemicoma

Coma profundoComa profundo

Examen neurológicoExamen neurológicoEscala de coma de Glasgow:Escala de coma de Glasgow:

Apertura ocularEspontánea: 4 Al estimulo verbal (al pedírselo): 3 Al recibir un estimulo doloroso: 2 No responde: 1

Respuesta verbalOrientado: 5 Confuso: 4 Palabras: 3 Sonidos incomprensibles: 2 No responde: 1

Respuesta motoraCumple órdenes expresadas por voz: 6 Localiza el estímulo doloroso: 5 Retira ante el estímulo doloroso: 4 Respuesta en flexión (decorticación): 3 Respuesta en extensión (descerebración): 2 No responde: 1

InterpretaciónInterpretación

A mayor depresión de la conciencia, mayor A mayor depresión de la conciencia, mayor afectación. Además, la depresión de la afectación. Además, la depresión de la conciencia a punta a:conciencia a punta a:

• Afectación global del SNC (transtornos Afectación global del SNC (transtornos metabólicos, hipoxia, intoxicaciones, etc.)metabólicos, hipoxia, intoxicaciones, etc.)

• Lesión primaria o secundaria del tallo encefálicoLesión primaria o secundaria del tallo encefálico



Es Es excepcionalexcepcional que un EVC se presente tan que un EVC se presente tan solo como depresión de la conciencia sin solo como depresión de la conciencia sin focalización, a menos que haya importante focalización, a menos que haya importante edema cerebral o efecto de masa que edema cerebral o efecto de masa que comprima al tallo, o que haya EVCs comprima al tallo, o que haya EVCs preexistentes en el lóbulo contralateral.preexistentes en el lóbulo contralateral.

Patrón respiratorioPatrón respiratorio

• ¿Cómo respira el paciente?¿Cómo respira el paciente?

• ¿Tiene propio automatismo o se opera con ¿Tiene propio automatismo o se opera con ventilación mecánica?ventilación mecánica?


Puntos a evaluar:Puntos a evaluar:


Interpretación:Interpretación:

El patrón de la respiración puede orientar a El patrón de la respiración puede orientar a localizar una lesión focal en el SNC, o bien, a localizar una lesión focal en el SNC, o bien, a determinar que el trastorno de la conciencia no es determinar que el trastorno de la conciencia no es focal, sino global o incluso metabólico (ej. focal, sino global o incluso metabólico (ej. respiración de respiración de KussmaulKussmaul).).

Pupilas y fondo de ojoPupilas y fondo de ojo

• Reflejo fotomotorReflejo fotomotor

• Reflejo motomotorReflejo motomotor

• Reflejo consensualReflejo consensual


Puntos a evaluar en las pupilas:Puntos a evaluar en las pupilas:

• PapilaPapila

• Vasos sanguíneosVasos sanguíneos

• Superficie retinianaSuperficie retiniana

Puntos a evaluar en el fondo de ojo:Puntos a evaluar en el fondo de ojo:


Interpretación:Interpretación:

El patrón de respuesta de la pupila permite ubicar El patrón de respuesta de la pupila permite ubicar el nivel de la lesión del SNC o ayuda en determinar el nivel de la lesión del SNC o ayuda en determinar que la afectación no es focal, sino global (ej. que la afectación no es focal, sino global (ej. pupilas puntiformes en la sedación profunda).pupilas puntiformes en la sedación profunda).

Reflejos del tallo Reflejos del tallo encefálicoencefálico

• Naso-palpebral Naso-palpebral

• Corneal Corneal

• Cilio-espinal Cilio-espinal

• Óculo-cefálico Óculo-cefálico

• Óculo-vestibularÓculo-vestibular


Reflejos más comúnmente explorados:Reflejos más comúnmente explorados:

Naso-palpebralNaso-palpebral

• EvocaciónEvocación: percutir el nazion: percutir el nazion

• RespuestaRespuesta: parpadeo: parpadeo


CornealCorneal

• EvocaciónEvocación: tocar la córnea con un hisopo: tocar la córnea con un hisopo

• RespuestaRespuesta: parpadeo: parpadeo


Cilio-espinalCilio-espinal

• EvocaciónEvocación: pellizcar el cuello : pellizcar el cuello

• RespuestaRespuesta: midriasis: midriasis


Óculo-cefálicoÓculo-cefálico

• EvocaciónEvocación: mover la cabeza mientras se observan : mover la cabeza mientras se observan los globos oculareslos globos oculares

• RespuestaRespuesta: normalmente hay un leve retraso en el : normalmente hay un leve retraso en el movimiento de los globos, con respecto al de la movimiento de los globos, con respecto al de la cabezacabeza


Óculo-vestibularÓculo-vestibular

• EvocaciónEvocación: irrigar agua fría en el conducto auditivo : irrigar agua fría en el conducto auditivo externoexterno

• RespuestaRespuesta: nistagmus: nistagmus


InterpretaciónInterpretación

Los reflejos del tallo encefálico se pierden cuando Los reflejos del tallo encefálico se pierden cuando no hay integridad del sistema que comunica al tronco no hay integridad del sistema que comunica al tronco con regiones más superiores del SNC, o bien, con regiones más superiores del SNC, o bien, cuando las neuronas que median esta comunicación cuando las neuronas que median esta comunicación se encuentran profundamente inhibidas.se encuentran profundamente inhibidas.

• Muerte cerebralMuerte cerebral

• Coma profundoComa profundo

• Acidosis grave (pH < 7.0)Acidosis grave (pH < 7.0)

• Coma barbitúrico ó equivalente con benzodiazepinasComa barbitúrico ó equivalente con benzodiazepinas


Respuesta motora Respuesta motora y ROTsy ROTs

• ExaminaciónExaminación: aplicar un estítulo táctil o doloroso : aplicar un estítulo táctil o doloroso en grado creciente y observar si la respuesta del en grado creciente y observar si la respuesta del movimiento de las extremidades es simétrica, de movimiento de las extremidades es simétrica, de localización eficiente, de retirada o movimientos localización eficiente, de retirada o movimientos sin propósito.sin propósito.

Con esta técnica simple se puede evaluar si Con esta técnica simple se puede evaluar si existe además del trastorno del estado de existe además del trastorno del estado de alertalesión en vía piramidal, que puede ayudar a alertalesión en vía piramidal, que puede ayudar a establecer el diagnóstico. establecer el diagnóstico.


MeningismoMeningismo

• ExaminaciónExaminación: se examinan los signos de rigidez : se examinan los signos de rigidez de nuca, Brudzinski y Kernig. La prueba de de nuca, Brudzinski y Kernig. La prueba de agitación de la cabeza puede ser nociva en un agitación de la cabeza puede ser nociva en un paciente con depresión de la consciencia y no se paciente con depresión de la consciencia y no se recomienda, pues no sabemos, entre otras recomienda, pues no sabemos, entre otras razones, si existe lesión espinal.razones, si existe lesión espinal.

Las variantes del Brudzinski no han demostrado Las variantes del Brudzinski no han demostrado ser mejores en la discriminación de un paciente ser mejores en la discriminación de un paciente con meningismo, en comparación de las 3 con meningismo, en comparación de las 3 maniobras básicas. maniobras básicas.


GraciasGracias

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