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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

DEPENDENCIA JERARQUICA DEL CARGO: SUBGERENCIA CIENTIFICA

RESPONSABLE : PERSONAL ASISTENCIAL

FECHA DE ELABORACION:2018

FECHA DE ACTUALIZACION:

VERSION: 1.0 -2018COD: HJCV-

Guía de Práctica Clínica para la atención hemorragia del tercer

trimestre , en la E.S.E. Hospital José Cayetano Vásquez

(Adoptada de la sección 6 de la guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento de las complicaciones

del embarazo, parto o puerperio - 2013, Sistema General de Seguridad Social en Salud – COLCIENCIAS, Centro Nacional de

Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS)

PREPARADA POR:GRUPO IMPLEMENTADOR

REVISADA POR: COMITÉ DE CALIDAD

APROBADA POR: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

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Guía de Práctica Clínica para la atención hemorragia del tercer trimestre, en la E.S.E. Hospital José Cayetano Vásquez

NOMBRE CARGO EN LAINSTITUCIÓN

DEPENDENCIA ROL

Médico ginecólogo Consulta externa y urgencias

Profesional clínico

Carlos Caballero Subgerente científico Administración Profesional clínico y administrativo

Claudia Rondón Auditoria de primer nivel

Administración Auditoria

Yenny Castañeda Medico epidemiólogo Asesor externo Profesional metodológico

Yulenis Arroyo Oficina de calidad Administración Profesional de calidad

Luz Elena Subgerente administrativo

Administración Profesional administrativo

Carlos Ortega Gerente Administración Gerencia general

León Antonio Gómez Archila

Químico farmacéutico

Administrativo Coordinador de farmacia




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Adopción realizada por el grupo de implementación

Hospital José Cayetano Vásquez

Puerto Boyacá

2018

Tabla de contenido

Notas de la actualización.........................................................................................4

Financiación y conflictos de interés..........................................................................4

Introducción..............................................................................................................5

Objetivos y población...............................................................................................6

Objetivo general....................................................................................................6

Objetivos específicos............................................................................................7

Alcance.....................................................................................................................7

Responsables...........................................................................................................7

Proceso de implementación.....................................................................................7

Precisión de términos...............................................................................................8

Causas...................................................................................................................11

Recomendaciones..................................................................................................11

Resumen de recomendaciones..............................................................................16

Algoritmos..............................................................................................................24

Indicadores.............................................................................................................28

Bibliografía.............................................................................................................30




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Notas de la actualización

Primera versión: 2018

Financiación y conflictos de interés

La financiación para la adopción de esta guía fue realizada por la gerencia de la institución quien garantizo el recurso humano y técnico para la adopción e implementación de la misma; proporciono el espacio físico, equipos de cómputo y el tiempo en las agendas, aunque los participantes trabajan para la ESE esta no influyo en las recomendaciones plasmadas en la guía.




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Introducción

Es importante para la institución brindar una atención integral al paciente y a su familia y por eso es que instauró políticas que buscan brindar dentro de lo posible las garantías para una atención segura, oportuna y eficaz, la política de humanización, la política de seguridad del paciente, la política de calidad y la política IAMII como parte integral del proceso misional y administrativo con el fin de dar las bases para mejorar la calidad de la atención y la implementación de protocolos, guías y manejos apropiados para nuestra población.

Por lo tanto se hace necesario adoptar la Guía de atención integral protocolizada en salud con enfoque de riesgo biopsicosocial, sin barreras y con calidad para las emergencias obstétricas, el control prenatal, la atención del parto y posparto e interrupción voluntaria del embarazo y la atención de abuso sexual en servicios de urgencia. Por lo anterior, resulta perentorio definir recomendaciones para la buena práctica basadas en la mejor evidencia clínica disponible y en la racionalización de costos para mejorar la calidad de atención en salud. La disponibilidad de una Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención, detección temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto o puerperio implica estandarizar para Colombia el cuidado de la mujer gestante, enfatizando en la prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de las alteraciones que afectan la gestación en todos los niveles de atención, buscando reducir la morbimortalidad materna asociada

Por lo tanto, es responsabilidad de la ESE propender por tener un guía que brinde las herramientas necesarias para que esta atención sea lo más fisiológica, adecuada y acertada posible para todos los intervinientes en el proceso; todo esto vinculado con las políticas institucionales financieras y de gestión para que con nuestra capacidad instalada y las mejoras que sean necesarias poder brindar a la comunidad la mejor atención.




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Para evaluar la efectividad y la calidad del servicio se ha planteado dentro de esta guía un indicador que esperamos permita llevar un registro más detallado de las atenciones y de las intervenciones en este grupo de pacientes, que también permitan evaluar la adherencia a la guía.

Por último, el grupo de implementación de la guía espera que esta guía sea amena para el usuario final de la guía con una lectura amena y con facilidad para acceder a las recomendaciones aquí planteadas

Justificación

Las políticas de calidad y la plataforma estratégica de la institución requiere que se estandarice la atención para poder ser evaluadas y llevar el seguimiento correspondiente de adherencia y así medir el compromiso y madurez organizacional por lo tanto se pone a consideración el presente documento.

Objetivos y población

Población:

Las maternas atendidas en l ESE Hospital José Cayetano Vásquez independiente de su procedencia y vinculación al sistema General de Seguridad Social en Salud

Objetivo general




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Desarrollar de manera sistemática recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención, detección temprana y tratamiento de las alteraciones del embarazo, parto y puerperio con el fin de optimizar la calidad de la atención obstétrica, mejorar la salud materno-fetal y reducir la morbimortalidad materno-perinatal

Objetivos específicos

Unificar los criterios de tratamiento e intervención de la población objeto de la guía.

Tener una guía de manejo sencilla, confiable y práctica para la prevención y atención de las maternas en el momento de parto y puerperio

Brindar al profesional de la salud un soporte estandarizado para la atención de las hemorragias del tercer trimestre

Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el cuidado clínico.

Alcance

Personal asistencial y administrativo involucrado en la atención de la gestante en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá

Responsables

Médicos generales, jefes de enfermería, personal administrativo, auxiliares de enfermería y medicina especializada.

Proceso de implementación

Para la implementación de la Guía de práctica clínica para la atención de la hemorragia del tercer trimestre se tuvo en cuenta que las recomendaciones presentadas en la sección 6 de la práctica clínica para la prevención, detección




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temprana y tratamiento de las complicaciones del embarazo, parto o puerperio - las cuales se justaron a las capacidades técnicas y humanas de la institución (tarea a cargo del grupo de implementación); posteriormente se procedió a determinar las barreras y las facilitadores para la misma y se establecieron la viabilidad de la implementación en el servicio encontrando que la mayoría de ellas eran posibles ya que se contaba con el recurso humano idóneo y la administración se comprometió a mantener en lo posible las alternativas terapéuticas necesarias.

Posteriormente se redactó el documento de consulta para los profesionales, se colocó en la red de la institución y se iniciaron los trámites para contar con el material de apoyo en la divulgación (afiches, folletos y puntos de red con acceso a los algoritmos interactivos off line proporcionados por el ministerio de protección social y los realizados por esta institución).

Por último, se decidió realizar el proceso de socialización y se está en espera de iniciar la evaluación del indicador por el grupo desarrollador y la oficina de calidad.

De lo que pudimos concluir que:

1. El proceso multidisciplinario permitió que se realizará un trabajo coordinado entre la parte administrativa y asistencial con el fin de plantear recomendaciones reales ajustadas a los recursos de la institución y al bienestar del paciente.

2. esta guía toca los apartes de tratamiento (para nuestra capacidad instalada), seguimiento e implementación.

3. Se tuvo como propósito cumplir con los requerimientos normativos del ministerio de protección social que permiten a estas guías implementadas y adoptadas en nuestro medio.

Precisión de términos

Definición Hemorragia post-parto según OMS




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La hemorragia posparto es la pérdida sanguínea mayor a 500ml o un descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras horas después del parto. Esta definición presenta algunos problemas que dependen de la condición hematológica y volumétrica de la cual se parte, por lo que se la redefine par esta guía como cualquier pérdida hemática que no puede ser compensada fisiológicamente y que podría dar lugar a un daño hístico.

Se clasifica en:

1.Primaria: Es aquella que ocurre dentro de las primeras 24 horas postparto. Aproximadamente el 70% de las HPP inmediatas postparto obedecen a Inercia Uterina.2.Secundaria: Es aquella que ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas postparto. Las que ocurren posterior a las 6 semanas se relacionan con restos de productos de la concepción, infecciones o ambos.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA POSTPARTO

La dificultad para diagnosticar una hemorragia anormal postparto radica en la necesidad de esperar la presencia de signos clínicos de hipovolemia para confirmarla. Objetivo. Evaluar la exactitud diagnóstica de la estimación visual para el diagnóstico de hemorragia postparto severa inmediata (HPPI) luego de parto vaginal

La estimación visual del sangrado intraparto como prueba diagnóstica aislada es poco sensible y específica para diagnosticar hemorragia postparto severa inmediata por la tendencia a subestimar la magnitud real del sangrado.




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Teniendo claras las causas al presentarse una perdida mayor a 500 cc se diagnosticara la Hemorragia postparto

Factores de Riesgo:

Cicatrices previas Edad Materna mayor a 35 años Polihidroamnios Embarazo Múltiple Multipariedad Malnutrición materna Anemia Materna Legrados Uterinos Previos Tabaquismo y consumo de Drogas Miomas Uterinos Síndrome Hipertensivos del Embarazo




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Traumatismos abdominales Hemorragia en embarazos previo Trabajo de parto prolongado Patología materna crónica

CausasI. Inercia uterina

II. Acretismo Placentario

Placenta acreta: Placenta adherida firmemente a miometrio sin plano de clivaje

Placenta increta: Placenta invade miometrio Placenta percreta: Placenta penetra hasta la serosa pudiendo comprometer

órganos vecinos

III. Una manera fácil de recordar las causas de HPP es utilizando la nemotecnia de las ”4T” (2):

1.Tono (70%): Incluye la atonía o inercia uterina 2.Trauma (19%): Incluye trauma uterino (rotura e inversión uterina) y

laceraciones de cuello y vagina 3.Tejidos (10%): Incluye retención de restos placentarios y coágulos y

placentación anormal 4.Trombina (1%): Incluye coagulopatías congénitas o adquiridas

Recomendaciones.

Se recomienda realizar manejo activo del alumbramiento para disminuir la pérdida de sangre materna y reducir el riesgo de hemorragia posparto.




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Se recomienda utilizar de forma rutinaria oxitócicos profilácticos en el manejo del alumbramiento en todas las mujeres.Se recomienda la administración de oxitocina 5 UI o 10 UI (según la presentación de oxitocina disponible) por vía intramuscular como medicamento de elección para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto por vía vaginal.Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se recomienda la administración por vía intrarectalSe recomienda en mujeres con parto por cesárea, la administración de un bolo de 5 UI de oxitocina diluidas en cristaloides por vía IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el bebé.Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 UI de oxitocinaNo se recomienda el uso de ácido tranexámico para la prevención de la hemorragia posparto.Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, la administración de un bolo de 5 UI de oxitocina diluidas en cristaloides por vía IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el bebé.Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 UI de oxitocina.Si se diagnostica acretismo placentario, se recomienda planear la atención del parto por un equipo multidisciplinario apropiado para el manejo de la condición específica de la paciente, en una institución que cuente con las ayudas diagnósticas pertinentes, con disponibilidad de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitado, y el acceso a una unidad de cuidados intensivos.No existe evidencia suficiente para recomendar o rechazar la oclusión profiláctica con balones de insuflación en las arterias hipogástricas en pacientes con acretismo placentarioNo se recomienda la inyección de oxitocina o solución salina por vena umbilical para el manejo de la placenta retenida.Si la atención de la mujer se está realizando en instituciones de segundo y tercer nivel y la placenta no se desprende en 30 minutos después de administrar la segunda dosis de oxitocina, se recomienda como alternativa a métodos invasivos, la inyección en la vena umbilical con técnica aséptica de 800 mcg de misoprostol disueltos en 30 c.c. de solución salina.Si después de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de




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oxitocina intramuscular o intravenosa, en combinación con la tracción controlada del cordón umbilical.Se recomienda administrar dosis única parenteral de cefalosporina de primera generación inmediatamente antes de iniciar la extracción manual de la placenta.Se recomienda para la identificación del grado del choque, la evaluación de los siguientes parámetros clínicos: • Sensorio (estado de conciencia). • Perfusión (color de la piel, temperatura de la piel y llenado capilar). • Pulso. • Presión arterial.Se recomienda clasificar el grado del choque e iniciar el manejo con el peor parámetro clínico encontrado.Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se active el protocolo de código rojo obstétrico que incluya simultáneamente acciones en cuatro áreas de intervención: comunicación, resucitación, monitoreo e investigación de la causa y control del sangrado.En la hemorragia posparto con signos de choque, se recomiendan las siguientes medidas: • Alertar al personal de salud entrenado en código rojo obstétrico. • Asignar a un miembro del equipo, el registro de los procedimientos realizados, la administración de líquidos, medicamentos y signos vitales; idealmente en formato preestablecido. • Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al laboratorio y activar el sistema de referencia. • Evaluar sistema respiratorio. • Administrar oxígeno suplementario con máscara con bolsa reservorio mínimo a 10 litros por minuto. En ausencia de máscara, suministrar oxígeno con cánula nasal a 3 litros por minuto o sistema venturi 35-50%. • Se debe mantener oximetría de pulso por encima del 95%. • Garantizar al menos dos accesos venosos permeables de buen calibre. Se recomienda al menos uno con catéter N° 14 o N° 16. • Realizar la toma de muestra de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación incluido fibrinógeno, pruebas de función renal, pruebas de función hepática y gases arteriales. • Iniciar y continuar infusión de cristaloides calentados a 39°C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, pulso radial presente, presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg y llenado capilar < 5 seg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado. • Inserción de sonda Foley para monitorear volumen urinario.• Mantener caliente a la paciente cubriéndola con mantas y en posición supina. • Valoración y registro cada 15 minutos del pulso, presión arterial y frecuencia respiratorio una vez estabilizada la paciente. • Una vez estabilizada la paciente, remitir a un nivel de mayor complejidad que garantice la atención adecuada. • Documentación de los procedimientos, balance de líquidos y hemoderivados transfundidos.Se recomienda iniciar infusión de cristaloides calentados a 39°C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, llenado




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capilar < 5 seg, pulso radial presente y presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado.Se recomienda utilizar soporte vasopresor si la paciente continúa con inestabilidad hemodinámica después de la reposición de volumen y control del sitio de sangrado. La selección del vasopresor dependerá de los medicamentos y la vía de acceso disponiblesSi la causa de la hemorragia es la atonía uterina, se recomienda implementar las siguientes medidas hasta que cese el sangrado o se defina la necesidad de otra intervención: • Inserción de una sonda Foley para evacuar la vejiga. • Compresión uterina bimanual. • Administrar 5 UI de oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia una infusión de 30 UI de oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas. • Ergometrina 0.2 mg por vía IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas. (contraindicada en mujeres con hipertensión).Se recomienda utilizar misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina para el manejo de la hemorragia pospartoSe recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático (incluye condón), como la primera opción quirúrgica para las mujeres con atonía uterinaSe recomienda iniciar medidas de hemostasia quirúrgica lo más pronto posible, si el manejo inicial falla. Se recomienda que este tiempo no supere nunca los 20 minutos.Se recomienda aplicar las siguientes medidas quirúrgicas conservadoras dependiendo de las circunstancias clínicas y la experticia de quien atiende a la mujer: • Suturas hemostáticas uterina (B-Lynch o sutura compresiva modificada). • Ligadura bilateral de arterias uterinas. • Ligadura bilateral de arterias iliacas internas. • Embolización arterial selectiva.Se recomienda que el obstetra de acuerdo a su experticia, la condición clínica particular de cada mujer y las condiciones técnicas del sitio operatorio, defina el tipo de histerectomía a realizarSi la placenta no se separa con las medidas habituales, se recomienda no intentar separarla y remitir a una institución con capacidad resolutiva. El manejo médico o la histerectomía con placenta in situ están asociados con menor pérdida sanguínea que tratar de separarla. D Si la placenta se separa parcialmente, se recomienda que la porción desprendida sea extraída y la hemorragia que se presente, manejarla de acuerdo a las recomendaciones planteadas. Las porciones que no se desprenden pueden ser dejadas en su lugar, pero la pérdida de sangre en tales circunstancias puede ser mayor y requiere el manejo de una hemorragia masiva de manera oportuna.Se recomienda que el manejo de la hemorragia obstétrica por abrupcio de placenta se realice en un nivel de alta complejidad, búsqueda y tratamiento activo de la coagulopatía (considerar protocolo de transfusión masiva) y soporte vital avanzado




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En los casos en que las pruebas cruzadas no estén disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo “O negativo” y/o sangre específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre específica con pruebas cruzadas esté disponible.Se recomienda administrar concentrado de plaquetas si el conteo es menor de 50.000. C Se recomienda administrar crioprecipitado si el fibrinógeno es menor de 1 g/L. C No se recomienda utilizar algún filtro especial de sangre porque disminuye la velocidad de infusión. B No existe evidencia en hemorragia obstétrica para recomendar o rechazar el uso de factor VII recombinanteEn ausencia de glóbulos rojos “O negativo”, se recomienda iniciar con glóbulos rojos “O positivo”.Se recomienda que las instituciones de salud que atienden partos cuenten con un protocolo y/o guía para el manejo de la hemorragia pospartoSe recomienda que el entrenamiento para el manejo de la hemorragia posparto se haga bajo la estrategia de simulación.Después del parto eutócico de bajo riesgo de un bebé sano a término se sugiere una vigilancia del binomio por personal calificado por las primeras 48 horas. D Se recomienda la evaluación del binomio por personal calificado entre las 24 y 48 horas después del parto si la madre y el bebé son dados de alta de la institución antes de 48 horas. D Se recomienda que las mujeres y sus familias reciban información e instrucciones claves para su cuidado en casa y el de su bebé, especialmente relacionadas con la lactancia materna y la identificación temprana de signos de alarma maternos y neonatales.




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Resumen de recomendaciones

Numero Pregunta Recomendación1 ¿Cuáles son las

intervenciones efectivas para prevenir la hemorragia posparto al finalizar el segundo período del parto?

Se recomienda realizar manejo activo del alumbramiento para disminuir la pérdida de sangre materna y reducir el riesgo de hemorragia posparto.

Se recomienda utilizar de forma rutinaria oxitócicos profilácticos en el manejo del alumbramiento en todas las mujeres.Se recomienda la administración de oxitocina 5 UI o 10 UI (según la presentación de oxitocina disponible) por vía intramuscular como medicamento de elección para profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto por vía vaginal.Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se recomienda la administración por vía intrarectalSe recomienda en mujeres con parto por cesárea, la administración de un bolo de 5 UI de oxitocina diluidas en cristaloides por vía IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el bebé.Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas,




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inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 UI de oxitocinaNo se recomienda el uso de ácido tranexámico para la prevención de la hemorragia posparto.

2 ¿Cuál es la intervención más efectiva para prevenir la hemorragia posparto en una paciente sometida a cesárea?

Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, la administración de un bolo de 5 UI de oxitocina diluidas en cristaloides por vía IV en un tiempo no inferior a 3 minutos, inmediatamente se extraiga el bebé.Se recomienda en mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de oxitocina en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de 5 UI de oxitocina.

3 ¿Cuáles son las intervenciones necesarias para disminuir el riesgo de hemorragia grave y complicaciones en mujeres con diagnóstico antenatal de acretismo placentario?

Si se diagnostica acretismo placentario, se recomienda planear la atención del parto por un equipo multidisciplinario apropiado para el manejo de la condición específica de la paciente, en una institución que cuente con las ayudas diagnósticas pertinentes, con disponibilidad de glóbulos rojos, plasma, plaquetas y crioprecipitado, y el acceso a una unidad de cuidados intensivos.No existe evidencia suficiente para recomendar o rechazar la oclusión profiláctica con balones de insuflación en las arterias hipogástricas en pacientes con acretismo placentario

4 ¿Cuál es la intervención más efectiva para tratar la retención placentaria sin sangrado, después de manejo activo del

No se recomienda la inyección de oxitocina o solución salina por vena umbilical para el manejo de la placenta retenida.




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alumbramiento?Si la atención de la mujer se está realizando en instituciones de segundo y tercer nivel y la placenta no se desprende en 30 minutos después de administrar la segunda dosis de oxitocina, se recomienda como alternativa a métodos invasivos, la inyección en la vena umbilical con técnica aséptica de 800 mcg de misoprostol disueltos en 30 c.c. de solución salina.Si después de 30 minutos de haber realizado el manejo activo del alumbramiento, la placenta no se expulsa de forma espontánea, se recomienda administrar 10 UI de oxitocina intramuscular o intravenosa, en combinación con la tracción controlada del cordón umbilical.

5 Se recomienda el uso profiláctico de antibióticos cuando se realiza revisión manual de la cavidad uterina?

Se recomienda administrar dosis única parenteral de cefalosporina de primera generación inmediatamente antes de iniciar la extracción manual de la placenta.

6 . ¿Cuáles son los criterios que determinan el inicio del manejo del choque hipovolémico?

Se recomienda para la identificación del grado del choque, la evaluación de los siguientes parámetros clínicos: • Sensorio (estado de conciencia). • Perfusión (color de la piel, temperatura de la piel y llenado capilar). • Pulso. • Presión arterial.Se recomienda clasificar el grado del choque e iniciar el manejo con el peor parámetro clínico encontrado.

7 ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas para el manejo de la hemorragia

Se recomienda que cuando se diagnostique hemorragia posparto con cualquier grado de choque, se active el protocolo de código rojo obstétrico que




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posparto? incluya simultáneamente acciones en cuatro áreas de intervención: comunicación, resucitación, monitoreo e investigación de la causa y control del sangrado.En la hemorragia posparto con signos de choque, se recomiendan las siguientes medidas: • Alertar al personal de salud entrenado en código rojo obstétrico. • Asignar a un miembro del equipo, el registro de los procedimientos realizados, la administración de líquidos, medicamentos y signos vitales; idealmente en formato preestablecido. • Garantizar la disponibilidad de hemoderivados, alertar al laboratorio y activar el sistema de referencia. • Evaluar sistema respiratorio. • Administrar oxígeno suplementario con máscara con bolsa reservorio mínimo a 10 litros por minuto. En ausencia de máscara, suministrar oxígeno con cánula nasal a 3 litros por minuto o sistema venturi 35-50%. • Se debe mantener oximetría de pulso por encima del 95%. • Garantizar al menos dos accesos venosos permeables de buen calibre. Se recomienda al menos uno con catéter N° 14 o N° 16. • Realizar la toma de muestra de sangre para hemograma completo, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación incluido fibrinógeno, pruebas de función renal, pruebas de función hepática y gases arteriales. • Iniciar y continuar infusión de cristaloides calentados a 39°C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, pulso




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radial presente, presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg y llenado capilar < 5 seg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado. • Inserción de sonda Foley para monitorear volumen urinario.• Mantener caliente a la paciente cubriéndola con mantas y en posición supina. • Valoración y registro cada 15 minutos del pulso, presión arterial y frecuencia respiratorio una vez estabilizada la paciente. • Una vez estabilizada la paciente, remitir a un nivel de mayor complejidad que garantice la atención adecuada. • Documentación de los procedimientos, balance de líquidos y hemoderivados transfundidos.

8 ¿Cuáles son las medidas más efectivas para la recuperación del volumen sanguíneo en el manejo del choque hipovolémico por hemorragia obstétrica?

Se recomienda iniciar infusión de cristaloides calentados a 39°C, titulando cada 5 minutos la respuesta basada en los signos de choque: sensorio conservado, llenado capilar < 5 seg, pulso radial presente y presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg con bolos de 500 ml si alguno de los parámetros se encuentra alterado.Se recomienda utilizar soporte vasopresor si la paciente continúa con inestabilidad hemodinámica después de la reposición de volumen y control del sitio de sangrado. La selección del vasopresor dependerá de los medicamentos y la vía de acceso disponibles

9 ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas para el control de la hemorragia por

Si la causa de la hemorragia es la atonía uterina, se recomienda implementar las siguientes medidas hasta que cese el sangrado o se defina




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atonía uterina? la necesidad de otra intervención: • Inserción de una sonda Foley para evacuar la vejiga. • Compresión uterina bimanual. • Administrar 5 UI de oxitocina por vía IV lenta, mientras se inicia una infusión de 30 UI de oxitocina diluida en 500 ml de cristaloides para pasar en 4 horas. • Ergometrina 0.2 mg por vía IM. Repetir una sola dosis adicional después de 20 minutos. Puede continuarse 0.2 mg cada 4 a 6 horas, máximo 5 ampollas en 24 horas. (contraindicada en mujeres con hipertensión).Se recomienda utilizar misoprostol 800 mcg por vía sublingual solo si no se cuenta con oxitocina o maleato de metilergonovina para el manejo de la hemorragia posparto

10 ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas para el control de la hemorragia posparto por atonía uterina sin respuesta al manejo médico?

Se recomienda el taponamiento uterino con balón hidrostático (incluye condón), como la primera opción quirúrgica para las mujeres con atonía uterina

Se recomienda iniciar medidas de hemostasia quirúrgica lo más pronto posible, si el manejo inicial falla. Se recomienda que este tiempo no supere nunca los 20 minutos.Se recomienda aplicar las siguientes medidas quirúrgicas conservadoras dependiendo de las circunstancias clínicas y la experticia de quien atiende a la mujer: • Suturas hemostáticas uterina (B-Lynch o sutura compresiva modificada). • Ligadura bilateral de arterias uterinas. • Ligadura bilateral de




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arterias iliacas internas. • Embolización arterial selectiva.

11 ¿Cuál es el mejor tipo de histerectomía indicada para el manejo de la hemorragia posparto?

Se recomienda que el obstetra de acuerdo a su experticia, la condición clínica particular de cada mujer y las condiciones técnicas del sitio operatorio, defina el tipo de histerectomía a realizar

12 ¿Cuáles son las intervenciones más efectivas para el control de la hemorragia posparto por acretismo placentario?

Si la placenta no se separa con las medidas habituales, se recomienda no intentar separarla y remitir a una institución con capacidad resolutiva. El manejo médico o la histerectomía con placenta in situ están asociados con menor pérdida sanguínea que tratar de separarla. D Si la placenta se separa parcialmente, se recomienda que la porción desprendida sea extraída y la hemorragia que se presente, manejarla de acuerdo a las recomendaciones planteadas. Las porciones que no se desprenden pueden ser dejadas en su lugar, pero la pérdida de sangre en tales circunstancias puede ser mayor y requiere el manejo de una hemorragia masiva de manera oportuna.

13 Cuál es la intervención más efectiva para el manejo de la hemorragia obstétrica por abrupcio de placenta?

Se recomienda que el manejo de la hemorragia obstétrica por abrupcio de placenta se realice en un nivel de alta complejidad, búsqueda y tratamiento activo de la coagulopatía (considerar protocolo de transfusión masiva) y soporte vital avanzado

14 ¿Cuáles son las recomendaciones generales para el uso de hemoderivados en el tratamiento de la mujer con hemorragia obstétrica?

En los casos en que las pruebas cruzadas no estén disponibles, se recomienda iniciar con sangre tipo “O negativo” y/o sangre específica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre específica con pruebas cruzadas esté disponible.




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Se recomienda administrar concentrado de plaquetas si el conteo es menor de 50.000. C Se recomienda administrar crioprecipitado si el fibrinógeno es menor de 1 g/L. C No se recomienda utilizar algún filtro especial de sangre porque disminuye la velocidad de infusión. B No existe evidencia en hemorragia obstétrica para recomendar o rechazar el uso de factor VII recombinante

15 ¿Cuál es la indicación más efectiva para transfundir en ausencia de sangre “O negativo”?

En ausencia de glóbulos rojos “O negativo”, se recomienda iniciar con glóbulos rojos “O positivo”.

16 ¿Cuáles son los aspectos logísticos a tener en cuenta en el manejo del choque hipovolémico por causa obstétrica?

Se recomienda que las instituciones de salud que atienden partos cuenten con un protocolo y/o guía para el manejo de la hemorragia posparto

17 ¿Cuál es la estrategia más efectiva para mejorar las habilidades del personal de salud en el manejo de la hemorragia obstétrica?

Se recomienda que el entrenamiento para el manejo de la hemorragia posparto se haga bajo la estrategia de simulación.

18 ¿Cuánto tiempo debe permanecer hospitalizada una paciente sin factores de riesgo en el posparto?

Después del parto eutócico de bajo riesgo de un bebé sano a término se sugiere una vigilancia del binomio por personal calificado por las primeras 48 horas. D Se recomienda la evaluación del binomio por personal calificado entre las 24 y 48 horas después del parto si la madre y el bebé son dados de alta de la institución antes de 48 horas. D Se recomienda que las mujeres y sus familias reciban información e instrucciones claves para su cuidado en




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casa y el de su bebé, especialmente relacionadas con la lactancia materna y la identificación temprana de signos de alarma maternos y neonatales.

ANEXOS




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IndicadoresTabla 1. Tabla de indicadores

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUENTEPorcentaje de paciente con cumplimiento de las recomendaciones en el manejo de la hemorragia postparto

Numero de historias clínicas revisadas de pacientes con diagnóstico de hemorragia del tercer trimestre a las que se les practico las sugerencias de la guía

Numero de historias clínicas revisadas de pacientes con diagnóstico hemorragia del tercer trimestre, y/o hemorragia postparto

Registros del área de Sala de Partos y maternidad, información GEMA

VERIFICACIÓN HERRAMIENTA SELECCIÓN DE LA GUIA

Herramienta Selección de GPC candidatas para ser utilizadas en el proceso de incorporación de evidencia a partir de RS de GPC.

Nombre de la Guia: guia practica sobre MANEJO DE RECIEN NACIDO ASFIXIA PERINATALCriterios de una GPC SI NO Comentarios

Los alcances y objetivos de nuestra guía están incluidosen la guía evaluada?

x Convergencia entre los alcances (pertinencia).

Es una GPC basada en la evidencia? Es replicable la búsqueda de evidencia primaria?

x ¿Se hicieron búsquedas de información exhaustivas, con base en estrategias preestablecidas para cada una de las preguntas? Revisiones sistemáticas de la literatura en diferentes bases de datos, para cada pregunta

Tiene un proceso de desarrollo y grupo desarrollador?

x Describen el proceso de desarrollo y dan información sobre la conformación del grupo de autores. (mas de 5 personas).

Establece recomendaciones? x Revisar si dentro del documento se establecen recomendaciones

Año de publicación > 2010 x Puede ajustarse la fecha según cantidad y calidad de evidencia disponible.




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Bibliografía

1. Ministerio de Salud y Protección Social. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia. Consultado en el 2017 disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx

2. Ministerio de protección social, Resolución número 4505 del 2012, Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento y su anexo técnico citado el 06 de octubre del 2014, disponible en http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%204505%20de%202012.pdf

3. Sociedad Argentina de Pediatría Subcomisiones, Comités y Grupos de Trabajo, Arch Argent Pediatria 2018;116 Supl 3:S59-S70 / S59. https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2018/v116n3a32s.pdf

4. Ministerio de protección social. resolución 429 de 2016Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-0429-2016.pdf

5. Ministerio de protección social. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el contexto colombiano http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/implem_contexto.aspx

6. Ministerio de protección social. Resolución 3202 del 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de




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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-0429-2016.pdf

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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx

http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx







Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-3202-de-2016.pdf

“NADIE ES TAN BUENO COMO SE CREE, NI TAN MALO COMO LOS DEMÁS PIENSAN”




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