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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

DEPENDENCIA JERARQUICA DEL CARGO: SUBGERENCIA CIENTIFICA

RESPONSABLE : PERSONAL ASISTENCIAL

FECHA DE ELABORACION:2018

FECHA DE ACTUALIZACION: Diciembre 2018

VERSION: 1.0 -2018COD: HJCV-

Guía de Práctica Clínica para la atención DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

CRONICA, en la E.S.E. Hospital José Cayetano Vásquez

(Adoptada de la guía de práctica clínica para la atención de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) . - 2013 - Guía No. 02, Sistema General de Seguridad Social en Salud – COLCIENCIAS,

Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS)

PREPARADA POR:GRUPO IMPLEMENTADOR

REVISADA POR: COMITÉ DE CALIDAD

APROBADA POR: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

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Guía de Práctica Clínica para el abordaje de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el servicio de urgencias en la población

mayor de 18 años, en la E.S.E. Hospital José Cayetano Vásquez

Nombre Cargo en lainstitución

Dependencia Rol

Elias Hernandez Médico Internista Consulta externa y urgencias

Profesional clínico

Carlos Caballero Subgerente científico Administración Profesional clínico y administrativo

Claudia Rondón Auditoria de primer nivel

Administración Auditoria

Médico general Consulta urgencias Profesional clínico

Yulenis Arroyo Oficina de calidad Administración Profesional de calidad

Luz Elena Subgerente administrativo

Administración Profesional administrativo

Carlos Ortega Gerente Administración Gerencia general

León Antonio Gómez Archila

Químico farmacéutico

Administrativo Coordinador de farmacia




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Adopción realizada por el grupo de implementación

Hospital José Cayetano Vásquez

Puerto Boyacá

2018

Tabla de contenido

Notas de la actualización.........................................................................................4

Financiación y conflictos de interés..........................................................................4

Introducción..............................................................................................................5

Objetivos y población...............................................................................................6

Objetivo general....................................................................................................6

Objetivos específicos............................................................................................7

Alcance.....................................................................................................................7

Responsables...........................................................................................................7

Proceso de implementación.....................................................................................8

Precisión de términos...............................................................................................9

Recomendaciones..................................................................................................10

Resumen de recomendaciones..............................................................................17

Anexos...................................................................................................................24

Indicadores.............................................................................................................32

Bibliografía.............................................................................................................33




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Notas de la actualización

Primera versión: 2018

Financiación y conflictos de interés

La financiación para la adopción de esta guía fue realizada por la gerencia de la institución quien garantizo el recurso humano y técnico para la adopción e implementación de la misma; proporciono el espacio físico, equipos de cómputo y el tiempo en las agendas, aunque los participantes trabajan para la ESE esta no influyo en las recomendaciones plasmadas en la guía.




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Introducción

Es importante para la institución brindar una atención integral al paciente y a su familia y por eso es que instauró políticas que buscan brindar dentro de lo posible las garantías para una atención segura, oportuna y eficaz, de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Por lo tanto, es responsabilidad de la ESE propender por tener un guía que brinde las herramientas necesarias para que esta atención sea lo más fisiológica, adecuada y acertada posible para todos los intervinientes en el proceso; todo esto vinculado con las políticas institucionales financieras y de gestión para que con nuestra capacidad instalada y las mejoras que sean necesarias poder brindar a la comunidad la mejor atención.

Para evaluar la efectividad y la calidad del servicio se ha planteado dentro de esta guía una serie de indicadores que esperamos permita llevar un registro más detallado de las atenciones y de las intervenciones en este grupo de pacientes, que también permitan evaluar la adherencia a la guía.

Por último, el grupo de implementación de la guía espera que esta guía sea amena para el usuario final de la guía con una lectura amena y con facilidad para acceder a las recomendaciones aquí planteadas

Justificación

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año la EPOC provoca la muerte de al menos 2,9 millones de personas. Las estimaciones globales de mor-talidad realizadas en 1990 se han actualizado recientemente, y reiteran que la EPOC, que era la quinta causa de muerte en 1990, ya es la cuarta desde el 2000




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y pasará a ser la tercera en 2020. Posteriormente a esa fecha, e incluso asumiendo el escenario más pesimista respecto a la expansión mundial del virus de la inmunodeficiencia humana/sida, la OMS indica que en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes relacionadas por el tabaco, solo superada por el cáncer, con el 33%, y por las enfermedades cardiovasculares, con el 29%

En Colombia, en el 2007, el estudio PREPOCOL, efectuado en cinco ciudades del país (Barranquilla, Bogotá, Bucaramanga, Cali y Medellín), estableció que la pre-valencia nacional de la EPOC era de 8,9% en mayores de 40 años. Es decir que si para el censo del 2005 en Colombia se registraban 41.468.465 personas, de las cuales 11.611.170 eran mayores de 40 años, probablemente, y de acuerdo con el dato de la prevalencia, hay al menos un total de 1.033.394 pacientes con EPOC

Objetivos y población

Población:

Población adulta que se atiendan en esta IPS independiente de su asegurador con diagnóstico de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).

Objetivo general

Adoptar una guía que a nuestro criterio resume la mejor evidencia científica disponible, para optimizar la atención en salud y la utilización de recursos en relación con la prevención primaria en población a riesgo para desarrollar la EPOC, la prevención secundaria y terciaria, el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con la EPOC




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Objetivos específicos

Presentamos al personal asistencial de la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá, de manera sencilla las recomendaciones dadas por el ministerio de la protección social en cuanto a:

Cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de la EPOC que permiten la caracterización de grupos de riesgo

Cuál es la estrategia más eficiente para la búsqueda de caso y el diagnóstico temprano de la EPOC en sujetos en riesgo.

Los parámetros de práctica clínica para el diagnóstico y clasificación, según la gravedad, de los pacientes con EPOC.

Los parámetros de práctica clínica del mejor tratamiento farmacológico y no farmacológico de los pacientes con EPOC.

Los parámetros de seguimiento y las indicaciones de movilidad y remisión dentro de los niveles de atención.

Pretendiendo:

Unificar los criterios de tratamiento e intervención de la población objeto de la guía.

Tener una guía de manejo sencilla, confiable y práctica para la atención del paciente Diagnosticado con EPOC

Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el manejo de los pacientes diagnosticados con EPOC.

Alcance

Personal asistencial y administrativo involucrado en la atención del paciente diagnosticado con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá

Responsables




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Médicos generales, jefes de enfermería, personal administrativo, auxiliares de enfermería y medicina especializada.

Proceso de implementación

Para la implementación de la Guía de práctica clínica para la atención del Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).se tuvo en cuenta que las recomendaciones presentadas en la Guía de Práctica Clínica de atención del recién nacido con asfixia perinatal. Año 2013 del ministerio de protección social las cuales se justaron a las capacidades técnicas y humanas de la institución (tarea a cargo del grupo de implementación); posteriormente se procedió a determinar las barreras y las facilitadores para la misma y se establecieron la viabilidad de la implementación en el servicio encontrando que la mayoría de ellas eran posibles ya que se contaba con el recurso humano idóneo y la administración se comprometió a mantener en lo posible las alternativas terapéuticas necesarias.

Posteriormente se redactó el documento de consulta para los profesionales, se colocó en la red de la institución y se iniciaron los trámites para contar con el material de apoyo en la divulgación.

Por último, se decidió realizar el proceso de socialización y se está en espera de iniciar la evaluación de los indicadores establecidos por el grupo desarrollador y la oficina de calidad.

De lo que pudimos concluir que:

1. El proceso multidisciplinario permitió que se realizará un trabajo coordinado entre la parte administrativa y asistencial con el fin de plantear recomendaciones reales ajustadas a los recursos de la institución y al bienestar del paciente.

2. esta guía toca los apartes de tratamiento (para nuestra capacidad instalada), seguimiento e implementación.




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3. Se tuvo como propósito cumplir con los requerimientos normativos del ministerio de protección social que permiten a estas guías implementadas y adoptadas en nuestro medio.

Precisión de términos

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración. La disnea constituye el síntoma principal, aunque puede ser percibida de forma desigual, sobre todo entre los pacientes de mayor edad. Con frecuencia, los pacientes adaptan su grado de actividad física para reducir los síntomas. La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva, hasta limitar las actividades de la vida diaria. Los pacientes con EPOC leve pueden presentar pocos síntomas o incluso no tenerlos.

SE DIAGNOSTICA mediante La espirometría que es imprescindible para establecer el diagnóstico de la EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Se considera que hay obstrucción al flujo aéreo si el cociente VEF1/CVF tras broncodilatación es inferior a 0,7, y existe controversia sobre si el que se debe usar es el límite inferior de la normalidad para evitar el sobrediagnóstico

Definición de exacerbación de la EPOC

La exacerbación es un evento agudo en el curso natural de la EPOC, caracterizado por aumento en la disnea, tos y/o expectoración (volumen o purulencia) basal del paciente más allá de la variabilidad diaria y suficiente para requerir modificación del tratamiento regular.




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Recomendaciones.

Una vez analizada la Guía completa del Ministerio de la protección Social se decidió por el equipo institucional adoptar las recomendaciones con evidencia Fuerte a Favor y dejarlas plasmadas en este documento.

1. ¿Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo, tabaquismo de segunda mano, humo de biomasa, exposición ocupacional o tuberculosis pulmonar están en riesgo de desarrollar la EPOC

Biomasa:En sujetos adultos con exposición a biomasa por más de diez años se recomienda practicar una búsqueda activa con espirometría para la EPOC.

Tabaquismo Se recomienda la búsqueda activa de la EPOC en todos los sujetos con antecedente de tabaquismo medido por índice de Brinkman ≥ 400 o índice paquetes/año ≥ 20, aunque no tenga síntomas.Se recomienda hacer una búsqueda activa de la EPOC en adultos expuestos a tabaquismo de segunda mano (exposición frecuente a persona que fume en el hogar o en el sitio de trabajo).

Exposición ocupacional En los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, gases y/o humos se recomienda la búsqueda activa de la EPOC.

2. ¿Cuál es la mejor estrategia para la búsqueda de caso y/o diagnóstico temprano en pacientes con sospecha de EPOCNo es costo-benéfico tamizar con espirometría en la población general. Es costo-efectivo la búsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores de riesgo usando cuestionarios prediseñados.

3. ¿Cuáles son los parámetros necesarios para el diagnóstico de la EPOC y diagnóstico diferencial?.

De la historia clínica, ciertos síntomas y hallazgos del examen físico permiten apoyar el diagnóstico de la EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa de la EPOC, edad, tabaquismo, tiempo espiratorio forzado, altura laríngea y espiración prolongada; sin embargo, ninguno de ellos es patognomónico de la enfermedad. Se sugiere apoyar el diagnóstico clínico




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con estudios paraclínicos.(incluida pese a que está clasificada como evidencia débil a favor ).

Se recomienda practicar espirometría pre- y posbroncodilatadora para la confirmación del diagnóstico de la EPOC..

Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilatador para el diagnóstico de la EPOC. No se encontró evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para clasificar la gravedad de la enfermedad o respecto a mortalidad como desenlace.

4. Entre las diferentes herramientas de medición de la gravedad de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles serían las de mejor desempeño?Se recomienda en todos los pacientes con EPOC estable practicar una evaluación con una escala multidimensional. De las escalas multidimensionales, recomendamos como abordaje inicial el BODEx, y en caso de estar disponible la prueba de caminata de seis minutos, se recomienda realizar el BODE..

5. Dentro de los diferentes aspectos clínicos y paraclínicos disponibles para el seguimiento de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles tendrían impacto clínico?En caso de que no haya disponible un Neumólogo, el paciente será valorado cuatro veces por Medicina Interna. Si hay un Neumólogo disponible, las cuatro valoraciones/año serán por Neumología.

No hay evidencia fuerte a favor acerca de seguimiento por equipo interdisciplinario ni con una escala especifica . Para la evaluación de comorbilidades se sugiere el uso de herramientas como el índice de Charlson o el índice COTE .

6. En pacientes adultos con diagnóstico de EPOC, ¿cuál o cuáles son las estrategias no farmacológicas más adecuadas (educación, rehabilitación, cesación de tabaco, nutrición, apoyo psicológico, terapia respiratoria solos o en combinación), según la gravedad de la EPOC estable, en términos de exacerbación, hospitalización, complicaciones, supervivencia, síntomas, calidad de vida, obstrucción bronquial, capacidad de ejercicio?




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Se recomienda la práctica de intervenciones en educación para disminuir el riesgo de admisiones hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. Las intervenciones en educación deben incluir por lo menos una sesión presencial con personal de la salud, refuerzo telefónico mensual y entrega de plan escrito para manejo de exacerbaciones y uso de inhaladores.

Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitación pulmonar en todos los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se considera que los programas deben tener al menos 4 semanas de duración, pero idealmente entre 6 y 12 semanas. Es muy importante la continuidad del programa en casa de forma individual y con la supervisión de familiares, y un seguimiento por parte del personal médico y paramédico de forma periódica.

Se debe realizar la evaluación nutricional (IMC, valoración por nutrición) en todos los pacientes con la EPOC estable con el fin de individualizar el uso de la suplementación. (no hay evidencia fuerte a favor pero se considera como una recomendación de buena practica clínica)

Recomendamos el uso de técnicas de terapia respiratoria (incluidos los dispositivos) que aumentan la presión al final de la espiración para disminuir la frecuencia de hospitalizaciones y, posiblemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC estable

7. ¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada según la gravedad de la EPOC estable?

Se recomienda la vacunación contra influenza en todos los pacientes con EPOC estable para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias agudas. La evidencia disponible no es lo suficientemente precisa para recomendar la vacunación contra influenza para la reducción de hospitalizaciones por infección respiratoria aguda.

Se recomienda la vacunación contra neumococo en los pacientes con EPOC estable en menores de 65 años, especialmente en aquellos con VEF1 < 40%, para disminuir la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad.




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Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más, en pacientes con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para me-jorar la supervivencia.

Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más en pacientes con la EPOC policitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm Hg para mejorar la supervivencia.

Casos a considerar:

En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1 BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve: Se recomienda iniciar tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) o un agonista beta adrenérgico de corta acción (salbutamol), para control de síntomas.

En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1 BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve; Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta adrenérgico (salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de síntomas, mejoría en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones.

Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos: EPOC moderada Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-codilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA), bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejoría de la calidad de vida y obstrucción bronquial. Nota: La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los BALA disponibles en el país.

Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al año BODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos: EPOC moderada: Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio)




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sobre un beta agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado el beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.No se recomienda el uso de teofilina, dado que la evidencia actual no apoya su uso preferencial sobre ninguna de las terapias inhaladas disponibles y porque su perfil de riesgo/beneficio es estrecho. Se sugiere su uso solo en pacientes que no sean candidatos a terapias inhaladas

Puntos de buena practica :

Se recomienda mantener la terapia con agentes de corta acción como medicación de rescate para control de síntomas.

• Si se requiere iniciar el broncodilatador anticolinérgico de larga acción (bromuro de tiotropio) y el paciente venía recibiendo tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta acción (salbutamol).

Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o más exacerbaciones al año moderadas BODE 5-6 puntos o BODEx ≥ 5 puntos EPOC graveSe recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC en el estadio clínico descrito, iniciar un agente broncodilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un B-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia

Pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes que han requerido ingreso hospitalario BODE ≥ 7 puntos o BODEx ≥ 5 puntos EPOC muy grave

Se recomienda la adición de roflumilast a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol,




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mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración) y que persisten con exacerbaciones (dos o más al año), con el fin de disminuirla.Se recomienda la adición de macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con antecedente de exacerbaciones, dada la disminución en la frecuencia de exacerbaciones.

8. ¿Cuáles son los parámetros más adecuados para clasificar la gravedad de la exacerbación de la EPOC?

9.Se sugiere en los pacientes con exacerbación de la EPOC identificar a aquellos con riesgo de muerte, para iniciar manejo y remitir a valoración y tratamiento en un servicio que cuente con recursos para efectuar estudios complementarios y posible hospitalización.

Tener en cuenta :

Edad > 75 años Obstrucción, VEF1 < 65% Disnea mMRC 3-4 Índice de masa corporal bajo (IMC) Uso crónico de oxígeno ≥ 2 hospitalizaciones o consultas a urgencias por exacerbaciones en el año anterior Comorbilidad: fibrilación auricular, falla cardiaca, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad renal crónica, diabetes .

Disnea mMRC 4, incapacidad para hablar por disnea Frecuencia cardiaca > 109 por minuto Edema de miembros inferiores Cor pulmonale Uso de músculos accesorios Frecuencia respiratoria > 30 por minuto.

Acidemia, pH menor de 7,35 por retención de CO2 BUN mayor de 25 mg/ml Hiperglucemia Consolidación en Rx de tórax Hipoxemia o desaturación (< 88%) significativa con oxígeno, cánula nasal de 2 l/ minuto

10.¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada de acuerdo con la gravedad de la exacerbación de la EPOC?

Broncodilatadores de corta acción PREPARADA POR:GRUPO IMPLEMENTADOR



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Se recomienda el uso de broncodilatadores de corta acción (ACCA o BACA) en todos los pacientes con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia disponible no apoya el uso preferencial de alguno de los broncodilatadores

Antibioticos:

Se recomienda el uso de antibióticos (anexo 7 versión completa GPC) en todos los pacientes con exacerbación de la EPOC moderada y grave con esputo purulento para disminuir la falla al tratamiento. Se recomiendan esquemas de cinco a siete días de tratamiento antibiótico.

Corticoides Se recomienda el uso de corticoides sistémicos (anexo 7 versión completa GPC) en los pacientes con exacerbaciones moderadas y graves; con esquemas de cinco a siete días de tratamiento. Se considera que el manejo oral es equivalente al endovenoso. El esquema de dosis propuesto es el de prednisona 30-40 mg día.

Xantinas Dado el aumento claro de los eventos adversos y la falta de beneficio en el control de síntomas y en disminuir la falla del tratamiento, no se recomienda el uso de las metilxantinas en el paciente con exacerbación de la EPOC.

Nota: Se recomienda el monitoreo estricto de la glucemia en todos los pacientes que reciban corticoides sistémicos.




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Resumen de recomendaciones

1

¿Los pacientes adultos expuestos a tabaquismo,

tabaquismo de segunda mano, humo de biomasa, exposición

ocupacional o tuberculosis pulmonar están en riesgo de

desarrollar la EPOC

BiomasaEn sujetos adultos con exposición a biomasa por más de diez años se recomienda practicar una búsqueda activa con espirometría para la EPOC.TabaquismoSe recomienda la búsqueda activa de la EPOC en todos los sujetos con antecedente de tabaquismo medido por índice de Brinkman ≥ 400 o índice pa-quetes/año ≥ 20, aunque no tenga síntomas.Se recomienda hacer una búsqueda activa de la EPOC en adultos expuestos a tabaquismo de segunda mano (exposición frecuente a persona que fume en el hogar o en el sitio de trabajo).R8. Exposición ocupacionalEn los sujetos expuestos en su trabajo a polvos, gases y/o humos se recomienda la búsqueda activa de la EPOC

2

¿Cuál es la mejor estrategia para la búsqueda de caso y/o

diagnóstico temprano en pacientes con sospecha de

EPOC

No es costo-benéfico tamizar con espirometría en la población generalEs costo-efectivo la búsqueda de casos de la EPOC en pacientes con factores de riesgo usando cuestionarios prediseñados

3 ¿Cuáles son los parámetros necesarios para el diagnóstico

de la EPOC y diagnóstico diferencial?

De la historia clínica, ciertos síntomas y hallazgos del examen físico permiten apoyar el diagnóstico de la EPOC, como disnea, sibilancias, tos, historia previa de la EPOC, edad, tabaquismo, tiempo espiratorio forzado, altura laríngea y espiración prolongada; sin embargo, ninguno de ellos es patognomónico de la




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enfermedad. Se sugiere apoyar el diagnóstico clínico con estudios paraclínicos.(incluida pese a que está clasificada como evidencia débil a favor )Se recomienda practicar espirometría pre- y pos-broncodilatadora para la confirmación del diagnóstico de la EPOC.Se recomienda el empleo del VEF1 posbroncodilatador para el diagnóstico de la EPOC. No se encontró evidencia comparando VEF1 pre- y pos- para clasificar la gravedad de la enfermedad o respecto a mortalidad como desenlace.

4

Entre las diferentes herramientas de medición de la gravedad de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles serían las de

mejor desempeño?

Se recomienda en todos los pacientes con EPOC estable practicar una evaluación con una escala multidimensional. De las escalas multidimensionales, recomendamos como abordaje inicial el BODEx, y en caso de estar disponible la prueba de caminata de seis minutos, se recomienda realizar el BODE.

5

Dentro de los diferentes aspectos clínicos y paraclínicos disponibles para el seguimiento

de la EPOC estable, ¿cuál o cuáles tendrían impacto clínico?

En caso de que no haya disponible un Neumólogo, el paciente será valorado cuatro veces por Medicina Interna. Si hay un Neumólogo disponible, las cuatro valoraciones/año serán por Neumología.No hay evidencia fuerte a favor acerca de seguimiento por equipo interdisciplinario ni con una escala especifica .Para la evaluación de comorbilidades se sugiere el uso de herramientas como el índice de Charlson o el índice COTE

6 En pacientes adultos con diagnóstico de EPOC, ¿cuál o cuáles son las estrategias no

farmacológicas más adecuadas (educación, rehabilitación,

cesación de tabaco, nutrición, apoyo psicológico, terapia

Se recomienda la práctica de intervenciones en educación para disminuir el riesgo de admisiones hospitalarias de los pacientes con la EPOC estable. Las intervenciones en educación deben incluir por lo




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respiratoria solos o en combinación), según la

gravedad de la EPOC estable, en términos de exacerbación,

hospitalización, complicaciones, supervivencia, síntomas, calidad de vida, obstrucción bronquial,

capacidad de ejercicio?

menos una sesión presencial con personal de la salud, refuerzo telefónico mensual y entrega de plan escrito para manejo de exacerbaciones y uso de inhaladores.

Se recomienda el tratamiento con programas estructurados de rehabilitación pulmonar en todos los pacientes con EPOC estable, con el fin de mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Se considera que los programas deben tener al menos 4 semanas de duración, pero idealmente entre 6 y 12 semanas. Es muy importante la continuidad del programa en casa de forma individual y con la supervisión de familiares, y un seguimiento por parte del personal médico y paramédico de forma periódicaSe debe realizar la evaluación nutricional (IMC, valoración por nutrición) en todos los pacientes con la EPOC estable con el fin de individualizar el uso de la suplementación.( no hay evidencia fuerte a favor pero se considera como una recomendación de buena practica clínica)Recomendamos el uso de técnicas de terapia respiratoria (incluidos los dispositivos) que aumentan la presión al final de la espiración para disminuir la frecuencia de hospitalizaciones y, posiblemente, mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC estable.

7 ¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada según la gravedad de la EPOC estable?

Se recomienda la vacunación contra influenza en todos los pacientes con EPOC estable para disminuir la frecuencia de infecciones respiratorias agudas. La evidencia disponible no es lo suficientemente precisa para recomendar la vacunación




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contra influenza para la reducción de hospitalizaciones por infección respiratoria agudaSe recomienda la vacunación contra neumococo en los pacientes con EPOC estable en menores de 65 años, especialmente en aquellos con VEF1 < 40%, para disminuir la frecuencia de neumonía adquirida en la comunidad.Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más, en pacientes con la EPOC con PaO2 menor de 55 mmHg en reposo, para mejorar la supervivencia.Se recomienda el uso de oxígeno domiciliario por 15 horas/día o más en pacientes con la EPOC policitémicos y/o con cor pulmonale con PaO2 > 55-60 mm Hg para mejorar la supervivencia.

7.1

En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve

Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-codilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) o un agonista beta adrenérgico de corta acción (salbutamol), para control de síntomas

7.2

En pacientes en quienes predominen los síntomas de disnea MRCm 0-1BODE 0 puntos o BODEX 0 puntos: EPOC leve

Se recomienda comenzar preferiblemente con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio) sobre un agonista beta adrenérgico (salbutamol), dado su mejor perfil de beneficio en cuanto el control de síntomas, mejoría en la calidad de vida y menor tasa de complicaciones

7.3 Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al añoBODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos:EPOC moderada

Se recomienda iniciar tratamiento con un bron-codilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA), bromuro de tiotropio, o un beta agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol) para mejoría de la




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calidad de vida y obstrucción bronquial. Nota: La evidencia no soporta el uso preferencial por alguno de los BALA disponibles en el país.

7.4

Pacientes con disnea mMRC 1-2 y menos de dos exacerbaciones al añoBODE 1-4 puntos o BODEx 1-4 puntos:EPOC moderada

Se recomienda iniciar de modo preferencial un agente anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un beta agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado el beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia.No se recomienda el uso de teofilina, dado que la evidencia actual no apoya su uso preferencial sobre ninguna de las terapias inhaladas disponibles y porque su perfil de riesgo/beneficio es estrecho. Se sugiere su uso solo en pacientes que no sean candi-datos a terapias inhaladas.Puntos de buena practica : Se recomienda mantener la

terapia con agentes de corta acción como medicación de rescate para control de síntomas.

• Si se requiere iniciar el broncodilatador anticolinérgico de larga acción (bromuro de tiotropio) y el paciente venía recibiendo tratamiento con un broncodilatador anticolinérgico de corta acción (bromuro de ipratropio), este se debe cambiar por un beta agonista de corta acción (salbutamol).

7.5 Pacientes con disnea MRCm 3-4 y 2 o más exacerbaciones al año moderadasBODE 5-6 puntos oBODEx ≥ 5 puntosEPOC grave

Se recomienda en pacientes sin tratamiento previo que se encuentren con la EPOC en el estadio clínico descrito, iniciar un agente broncodilatador anticolinérgico de larga acción (ACLA) (bromuro de tiotropio) sobre un B-agonista de larga acción (BALA) (salmeterol, formoterol, indacaterol), dado su




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mejor perfil de beneficio sobre exacerbaciones, hospitalizaciones y complicaciones de la terapia

7.6

Pacientes con disnea MRCm 2-3 y con historia de exacerbaciones frecuentes que han requerido ingreso hospitalarioBODE ≥ 7 puntos oBODEx ≥ 5 puntosEPOC muy grave

Se recomienda la adición de roflumilast a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, budesonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración) y que persisten con exacerbaciones (dos o más al año), con el fin de disminuirlas.Se recomienda la adición de macrólidos (azitromicina, claritromicina, eritromicina) a la terapia con BALA + EI + ACLA (fluticasona/salmeterol, bu-desonida/formoterol, mometasona/formoterol + bromuro de tiotropio) en los pacientes con antecedente de exacerbaciones, dada la disminución en la frecuencia de exacerbaciones.

8 ¿Cuáles son los parámetros más adecuados para clasificar la gravedad de la exacerbación

de la EPOC?

Se sugiere en los pacientes con exacerbación de la EPOC identificar a aquellos con riesgo de muerte, para iniciar manejo y remitir a valoración y tratamiento en un servicio que cuente con recursos para efectuar estudios complementarios y posible hospitalización.Tener encuenta :1. Edad > 75 añosObstrucción, VEF1 < 65%Disnea mMRC 3-4Índice de masa corporal bajo (IMC)Uso crónico de oxígeno≥ 2 hospitalizaciones o consultas a urgencias por exacerbaciones en el año anterior Comorbilidad: fibrilación auricular, falla cardiaca, enfermedad cardiaca isquémica,




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enfermedad renal crónica, diabetes .2. Disnea mMRC 4,

incapacidad para hablar por disnea

Frecuencia cardiaca > 109 por minuto Edema de miembros inferiores Cor pulmonaleUso de músculos accesoriosFrecuencia respiratoria > 30 por minuto.

3. Acidemia, pH menor de 7,35 por retención de CO2

BUN mayor de 25 mg/mlHiperglucemia Consolidación en Rx de tórax Hipoxemia o desaturación (< 88%) significativa con oxígeno, cánula nasal de 2 l/ minuto

9

¿Cuál es la estrategia farmacológica más adecuada de acuerdo con la gravedad de la

exacerbación de la EPOC?

Broncodilatadores de corta acción Se recomienda el uso de broncodilatadores de corta acción (ACCA o BACA) en todos los pacientes con exacerbaciones de la EPOC. La evidencia disponible no apoya el uso preferencial de alguno de los broncodilatadores.AntibióticosSe recomienda el uso de antibióticos (anexo 7 versión completa GPC) en todos los pacientes con exacerbación de la EPOC moderada y grave con esputo purulento para disminuir la falla al tratamiento. Se recomiendan esquemas de cinco a siete días de tratamiento antibiótico.CorticoidesSe recomienda el uso de corticoides sistémicos (anexo 7 versión completa GPC) en los pacientes con exacerbaciones moderadas y graves; con esquemas de cinco a siete días de tratamiento. Se considera que el manejo oral es equivalente al endovenoso. El




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esquema de dosis propuesto es el de prednisona 30-40 mg día.Nota: Se recomienda el monitoreo estricto de la glu-cemia en todos los pacientes que reciban corticoides sistémicos.XantinasDado el aumento claro de los eventos adversos y la falta de beneficio en el control de síntomas y en disminuir la falla del tratamiento, no se recomienda el uso de las metilxantinas en el paciente con exacerbación de la EPOC.

Anexos




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IndicadoresTabla 1. Tabla de indicadores

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUENTE

Porcentaje de Numero de dx realizados que cumplen los criterios de la guía

Número de pacientes diagnosticados con EPOC

Número de pacientes con dx realizados que cumplen los criterios de la guía

Historias clínicas y gemna. ( muestra tomada semestralmente)

Porcentaje de Numero de dx realizados que cumplen los criterios de la guía. Para el diagnostico de EPOC exacerbada

Número de pacientes diagnosticados con EPOC exacerbada

Número de pacientes con dx realizados que cumplen los criterios de la guía, en cuanto a manejo del paciente con EPOC exacerbada

Historias clínicas y gemna. ( muestra tomada semestralmente)

VERIFICACIÓN HERRAMIENTA SELECCIÓN DE LA GUIA

Herramienta Selección de GPC candidatas para ser utilizadas en el proceso de incorporación de evidencia a partir de RS de GPC.

Nombre de la Guia: guia practica sobre MANEJO DE RECIEN NACIDO ASFIXIA PERINATALCriterios de una GPC SI NO Comentarios

Los alcances y objetivos de nuestra guía están incluidosen la guía evaluada?

x Convergencia entre los alcances (pertinencia).

Es una GPC basada en la evidencia? Es replicable la búsqueda de evidencia primaria?

x ¿Se hicieron búsquedas de información exhaustivas, con base en estrategias preestablecidas para cada una de las preguntas? Revisiones sistemáticas de la literatura en diferentes bases de datos, para cada pregunta




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Tiene un proceso de desarrollo y grupo desarrollador?

x Describen el proceso de desarrollo y dan información sobre la conformación del grupo de autores. (mas de 5 personas).

Establece recomendaciones? x Revisar si dentro del documento se establecen recomendaciones

Año de publicación > 2010 x Puede ajustarse la fecha según cantidad y calidad de evidencia disponible.

Bibliografía

Como se trata de adopción de guía se anota la misma bibliografía que el ministerio tuvo a consideración:

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32. Ministerio de protección social. Resolución 3202 del 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-3202-de-2016.pdf




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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-0429-2016.pdf

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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx

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“NADIE ES TAN BUENO COMO SE CREE, NI TAN MALO COMO LOS DEMÁS PIENSAN”




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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/implem_contexto.aspx

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