Neumopatía Obstructiva Cronica

Definición:◦Estado patológico que se caracteriza

por limitación en el flujo de aire y que no es reversible por completo.

Clasificación:◦Enfisema: Obstrucción y

ensanchamiento de los alveolos pulmonares

◦Bronquitis Crónica: Tos crónica productiva y afección de las vías respiratorias finas, en la que se estrechan los bronquiolos finos.

Se considera que existe COPD (crónica obstructiva pulmonar disease) cuando hay una obstrucción duradera al flujo de aire

Epidemiologia

Cuarta causa de fallecimiento en USA.

Afecta a 16 millones de personas en USA.

Se estima que pasara del sexto a la tercera causa de muerte en todo el mundo en el 2020.

Factores de Riesgo

• Tabaquismo • Reactividad de las vias

respiratorias• Infecciones de las vias

respiratorias• Exposicion ocupacional• Contaminacion atmosferica• Exposicion pasiva a tabaco

Tabaquismo.

• Deterioro acelerado del volumen de aire expulsado dentro del primer segundo de la maniobra espiratoria forzada.

Reactividad de las vías respiratorias

El notable solapamiento que presentan los asmático y las personas con COPD en cuanto a reactividad, obstrucción del flujo respiratorio y síntomas pulmonares condujo a plantear.

◦Hipótesis holandesa: el asma, la bronquitis crónica y el enfisema son variantes del mismo cuadro asico, modulado por factores ambientales y genéticos para producir entidades patológicamente diferentes.

• Hipótesis británica: el asma y la COPD son enfermedades fundamentalmente distintas◦ASMA; se considera en gran medida

como un fenómeno alérgico ◦COPD; se considera consecuencia de

una inflamación y una lesión vinculadas con el humo de tabaco

Infecciones de las vías respiratorias

A pesar de que las infecciones de las vías respiratorias son causas importantes de exacerbaciones de la COPD, aun no se ha corroborado que exista ninguna relación entre las infecciones de las vías respiratorias de adultos y niños, y la génesis y la evolución de la neumopatía obstructiva crónica.

Exposición Ocupacional

Algunas exposiciones especificas de determinados trabajos, como:◦Extracción de carbón y oro en minas

◦Polvo de algodón en fabricas

• Trabajadores expuestos al cadmio, hubo una disminución relevante del FEV 1, del FEV 1/FVC y de la DLCO compatible con obstrucción del flujo de aire y enfisema.

FEV 1: maniobra espiratoria forzada en 1 segundo

FVC: capacidad vital forzada DLco: capacidad de difusión del

monóxido de carbono en el pulmón.

Contaminación AmbientalNo se ha probado la relación de la

contaminación del aire en áreas urbanas con la obstrucción crónica del flujo en las vías respiratorias.

La exposición prolongada al humo producido por la combustión de biomasa también parece ser un factor de riesgo significativo para COPD.

Exposición pasivo o secundaria

al humo del tabaco.Los niños originan una

disminución importante del crecimiento pulmonar.

El feto tiende a disminuir notablemente la función pulmonar posnatal.

Deficit de Antitripsina alfa 1

Alelo común M, valores normales de α1ATAlelo S, disminución leve de α1AT Alelo Z, disminución extrema de α1AT

También surgen con frecuencias mayores de 1% en casi todas las poblaciones de raza blanca.

Consideraciones Geneticas

Evolución Natural

Los efectos del humo del tabaco sobre la función pulmonar parecen depender de:◦La intensidad del tabaquismo.◦La cronología.◦Función basal funcional de la persona.

La rapidez con que disminuye la función pulmonar puede modificarse a cambiar las exposiciones ambientales; el efecto es mas beneficioso cuando se deja de fumar a edades mas tempranas.

El signo típico de EPOC es:

Una disminución persistente del flujo espiratorio forzado.◦Observándose incrementos del volumen residual y de la razón del volumen residual:capacidad pulmonar total.

◦Hay una distribución desigual de la ventilación produciendo desigualdad en el cociente ventilación/riego.

Obstrucción De Las Vías Respiratorias

Se cuantifica normalmente mediante la espirómetria.

Los fenotipos básicos obtenidos incluyen el FEV1 y el volumen total de aire espirado durante toda la esperometria (FCV).

La obstrucción vinculada a EPOC muestra un menor coeficiente FEV1 – FCV a largo plazo. A diferencia de lo observado en asma, en EPOC rara vez encuentra respuestas importantes a bronco dilatadores inhalados .

El flujo durante la espiración forzada es el resultado del equilibrio entre el proceso elástico de los pulmones del apoyo del flujo y la resistencia de la vías respiratorias que lo limitan.

En las etapas iníciales de la EPOC, la anormalidad en la corriente de aire se detecta solo cuando los volúmenes pulmonares son equivalentes a la capacidad residual funcional o menores que ella.

HIPERINSUFLACION

En EPOC a menudo hay “atrapamiento de aire” e hiperinsuflacion progresiva en las etapas tardías de la enfermedad.

La hiperinsuflacion del tórax durante la fase ventilatoria conserva la corriente espiratoria máxima, pues, al aumentar el volumen pulmonar, se incrementa la presión del retroceso elástico y se ensanchan las vías respiratorias, de forma que disminuye la resistencia aérea.

La insuflación excesiva puede desplazar el diafragma hacia abajo, haciéndole asumir una posición aplanada.

◦La presión abdominal positiva durante la inspiración no se aplica tan eficazmente a la pared del tórax, lo que frena el movimiento de la caja torácica y disminuye la inspiración.

◦Las fibras musculares del diafragma aplanado son mas cortas, por lo cual son menos capaces de generar presiones inspiratorias.

◦Debe generar una tensión mayor para producir la tensión extrapulmonar. Ley de Laplace p = 2t/r

INTERCAMBIO DE GASES

La PaO2 por lo común queda cerca de lo normal hasta que el FEV1 disminuye alrededor de la mitad del valor previsto, e incluso niveles mucho menores se pueden acompañar con una PaO2 normal, por lo menos en el reposo.

Una elevación de la PaCO2 suele aparecer hasta el FEV1 es <25% del valor previsto.

ASPECTOS PATOLOGICOSVIAS RESPIRATORIAS DE GRUESO CALIBRE:

◦ Fumar suele agrandar las glándulas mucosas e hiperplasia de las células caliciformes.

◦ Las células caliciformes también incrementas su extensión en todo el árbol bronquial.

◦ Los individuos pueden tener hipertrofia del musculo de fibra lisa e hiperactividad bronquial, lo que culmina en una limitación de la corriente de aire.

VIAS RESPIRATORIAS DE MENOR CALIBRE.

◦Metaplasia de células caliciformes.

◦Sustitución de células claras que secretan agente tensioactivo por mononucleares inflamatorios que secretan moco e infiltran el parénquima.

◦Hipertrofia del musculo de fibra lisa.

PARENQUIMA PULMONAR◦ El enfisema se caracteriza por la

destrucción de los espacios en que se produce el intercambio de gases. Enfisema centrocinar: se caracteriza

por un agrandamiento de los espacios aéreos que al principio surge en los bronquiolos primarios.

Enfisema paracinar: agrandamiento anormal de espacios aéreos distribuidos de manera uniforme dentro de las unidades acinares y entre ellas.

PATOGENIA

La limitación de la corriente de aire, se debe a una obstrucción de las vías respiratorias finas y al enfisema.

Tres fenómenos en la patogenia del enfisema◦1) exposición de larga duración al humo de

tabaco, que podría "reclutar" células inflamatorias.

◦2)dichas células liberarían proteinasas elastolíticas que dañarían la masa extracelular

◦3) reparación ineficaz de la elastina y de otros componentes de la matriz extracelular, lo que ocasionaría enfisema.

Hipótesis de Elastasa:AntielastasaEstablece que el equilibrio entre las

enzimas que degradan a la elastina y sus inhibidores, determinan la susceptibilidad de los pulmones a la destrucción, lo que produce aumento de tamaño de los espacios aéreos.

Esta hipótesis se basa en que los pacientes con déficit de α1AT, el inhibidor de la elastasa de neutrofilos de protinasa de serina, incrementa el riesgo de enfisema y que la instilación de elastasas, produce enfisema.

Inflamación y Proteólisis de la MEC.

Los macrófagos después de la exposición al cigarrillo, crean un desequilibrio hacia la acetilación o perdida de la cromatina; lo que conduce al reclutamiento de neutrofilos.

También hay reclutamiento de células T CD8 y a la liberación de proteínas (IP-10, CXCL-7), favoreciendo la producción de metalopreteinasa de matriz 12 por los macrófagos.

Las metaloproteinasas de matriz y las proteinasas de serina (la proteinasa de neutrofilos), trabajan en conjunto para degradar el inhibidor de otras, lo que produce destrucción pulmonar.

Las tres colágenos MMP-1, MMP-8 y MMP-13 que inician el desdoblamiento de la colágeno intersticial también son inducidas por las células inflamatorias y las células estructurales dando un incremento neto en el contenido de colágeno en los pulmones con EPOC, con una acumulación notable en la submucosa de las vías respiratorias.

MUERTE CELULAR◦Las teorías tradicionales han sugerido que

las proteinasas de las células inflamatorias degradan la MEC de los pulmones como fenómeno primario, y que mas tarde hay perdida de células “fijadoras”, lo que origina apoptosis.

REPARACION INEFICAZ◦No es mucha la capacidad del pulmón

adulto para reparar los alveolos dañados.◦Fenómeno de tabicacion –- alveologenesis.◦Modelos –- Tx con Acido Retinoico

CUADRO INICIAL

ANAMNESIS

◦Tos, producción de esputo, y disnea con el ejercicio.

◦Las personas definen el comienzo de su enfermedad y lo atribuyen a una enfermedad aguda o una exacerbación.

◦Conforme se agrava el EPOC, el signo principal es la disnea cada vez mas intensa con el ejercicio, con una disminución de las actividades vocacionales.

Signos Físicos

Los fumadores persistentes, pueden mostrar olor a nicotina o mancas de nicotina en las uñas de manos.

Prolongación de la fase espiratoria y sibilancias en dicha fase.

Tórax en tonel: mayor volumen pulmonar y disminución de la excursión diafragmática, que se identifica con la percusión.

Uso de músculos accesorios en obstrucciones intensas, sentándose el sujeto en la clásica postura trípode.

Cianosis central o periférica

Ptes con predominio de enfisema “roseadores rosados” son delgados no presentan cianosis y utilizan en forma notable los músculos accesorios.

Ptes con predominio de bronquitis crónica están propensos a la obesidad y cianosis.

ETAPA GOLD

INTENSIDAD SINTOMAS DATOS DE ESPIROMETRIA

0 Con riesgo Tos Crónica, producción de Esputo

NORMAL

I Leve Tos Crónica o sin ella, Producción de Esputo

FEV1/FVC <0.7 Y FEV 1 ≥80% del valor predecible

IIA Moderada Tos Crónica o sin ella, Producción de Esputo

FEV1/FVC <0.7 Y 50%≤FEV 1 80%

III Grave Tos Crónica o sin ella, Producción de Esputo

FEV1/FVC <0.7 Y 30%≤FEV 1 50%

IV Muy Grave Tos Crónica o sin ella, Producción de Esputo

FEV1/FVC <0.7 Y FEV 1 MENOR DEL 30%

la medición de gases arteriales y la oximetría no son métodos sensibles pero pueden detectar la hipoxemia durante el reposo o el ejercicio.

El cambio de pH con la PCO2 es de 0.08 U/10mmHg en la forma aguda y de 0.03 U/10mmHg en el estado crónico.

> HTC sugiere la presencia de hipoxemia crónica y tiene el mismo valor los signos de hipertrofia del ventrículo derecho en el electrocardiograma.

Signos Radiográficos en Enfisema• Signos de ampollas claras• Borramiento de la trama vascular• Borramiento del parénquima• Hiperlucidez• Hiperinsuflacion

Descripción de la imagenSe observan aumento difuso de la trama bronco-vascular, y la cisura accesoria de la ácigos, presente en 1 de cada 200 personas.

Descripción del casoVarón de 57 años. Diagnosticado de EPOC, refiere infecciones respiratorias frecuentes, por lo que se realiza una radiografía de tórax.

Descripción de la imagenDatos de atrapamiento aéreo, con descenso del diafragma bilateralmente.

Descripción del casoVarón de 30 años, con disnea de grandes esfuerzos desde la infancia como única sintomatología respiratoria.

Descripcion de la imagenDatos de atrapamiento aéreo, con aplanamiento del diafragma y aumento de los espacio retroesternal y retrocardiaco.

Descripcion del casoVarón de 30 años, con disnea de grandes esfuerzos desde la infancia como única sintomatología respiratoria.

Tratamiento

Solo 3 intervenciones influyen en la evolución de pacientes con EPOC.◦Interrupción del habito de fumar◦Oxigeno terapia◦Cirugía de reducción de volumen pulmonar

Se conocen dos fármacos para abordar el habito de fumar:◦Bupropion◦Sustitución con nicotina ( parches, chicles, inhaladores, y nebulizadores nasales)

BroncodilatadoresAnti colinérgicos

◦Bromuro de ipatropio◦Tiotropio (acción prolongada)

Glucocorticoides inhalados

Glucocorticoides orales Osteoporosis, aumento de peso,

cataratas, intolerancia a la glucosa y peligro de infecciones.

Teofilina◦Incremento pequeño de FEV1 y FVC, y mejoría leve en O2 y CO2 arterial.

OxigenoOtros fármacos

◦N-acetilcisteina (propiedades mucoliticas y antioxidantes)

◦α1AT [< 11μM (50 mg/100 ml)]

Tratamiento No Farmacológico

Vacuna contra influenzaVacuna neumococica polivalenteRehabilitación pulmonarOperación para disminuir el volumen

pulmonarTrasplante de pulmón

◦<65 años◦Discapacidad profunda a pesar de Tx◦Sin otros trastornos asociados

Características

EPOC ASMA

Factorpredisponente

Tabaco Alérgenos

Prolongación Fase Espiratoria Fase Inspiratoria

Sibilancias Espiración Inspiración

Edad > 40ª Cualquier edad (3ª)

Glucocorticoides Inhalados

Ninguna o leve mejoría(15%) Modifica las cifras de mortalidad

Mejoría

Pronostico No reversible Reversible

Células Macrófagos, Neutrofilos, TCD8

Eosinofilos

GRACIAS