El diagnstico periodontal ya ha sido analizado enotras publicaciones de esta revista. Al presentar denuevo este tema no se pretende repetir los criteriosde clasificacin, diagnstico y valoracin de riesgo pe-riodontal ya publicados (2, 9, 23). Se ha solicitado alos autores de este volumen que se centren de formacrtica y analtica en la validez y la utilidad biolgicasde los procedimientos diagnsticos utilizados actual-mente y que exploren las futuras direcciones del diag-nstico periodontal.

Basndose en los protocolos de tratamiento con-vencionales, puede estimarse que el coste relativo delos procedimientos diagnsticos y de la planificacindel tratamiento representa 1/4-1/3 de los costes tota-les de la atencin periodontal. La mayora de estoscostes provienen de los estudios clnicos y radiolgi-cos, que se efectan reiteradamente. La situacin ac-tual con respecto a la evaluacin de la utilidad, la efi-cacia y la rentabilidad de estas actividades esinsatisfactoria. No debe creerse que todas las varia-bles que pueden medirse son siempre tiles. Muchosde los mtodos tradicionalmente enseados no hansido nunca examinados minuciosamente en cuanto asus beneficios exactos, y las nuevas pruebas se co-mercializan sin documentar adecuadamente su utili-dad. Para evaluar la utilidad diagnstica de una pruebao algoritmo diagnstico (es decir, para determinar quesu uso es conveniente y prctico), es necesario obte-ner una informacin detallada acerca de su aplicacinen un mbito especfico y acerca de las posibles con-secuencias de una prueba positiva o negativa. Se haafirmado que la realizacin innecesaria de pruebasmdicas representa una gran proporcin de la cargade la asistencia sanitaria general (30). Tambin se hademostrado que es posible ahorrar en gastos y tiemposi se dispone de adecuadas directrices para los pro-cedimientos diagnsticos habituales (26, 29). Comoejemplo, un estudio aleatorizado indic que el n-mero de pruebas prescritas por los mdicos descen-di sustancialmente despus de que se les propor-cionaran directrices especficas para solicitar anlisisde sangre en la atencin primaria (31). Las directricesque proporcionan una informacin crtica y bien equi-

librada, basada en la evidencia, sobre las ventajas ylas limitaciones de diversas intervenciones diagnsti-cas y teraputicas, pueden, tambin en periodoncia,cambiar la prctica clnica e influir en la evolucin delpaciente.

El diagnstico implica que un fenmeno biolgicopuede comprenderse basndose en algunas de sus ca-ractersticas clave y que esta informacin tiene un im-pacto sobre la decisin acerca del modo de mejorarla situacin. El diagnstico mdico ha sido definidocomo el proceso (o la conclusin alcanzada mediantedicho proceso) de identificar una enfermedad por sussignos, sus sntomas y los resultados de diversas eva-luaciones biolgicas. La deteccin de una determi-nada enfermedad, no obstante, no es la nica finali-dad del diagnstico mdico. Los procedimientosdiagnsticos pueden utilizarse con el fin de:

Identificar a las personas vulnerables a desarrollarla enfermedad (de riesgo).

Detectar los estadios iniciales de la enfermedad enlos individuos clnicamente asintomticos (identifi-cacin sistemtica).

Clasificar las categoras de la enfermedad (clasifi-cacin).

Predecir los pacientes con posibilidad de adecuadarespuesta a tratamientos especficos (planificacinteraputica).

Evaluar la eficacia del tratamiento y detectar la re-currencia de la enfermedad (vigilancia).

La contribucin ms importante de los recientesavances tecnolgicos es que permiten no slo la rea-lizacin del diagnstico, sino tambin una evaluacinpronstica y la toma de decisiones teraputicas. Losresultados de las pruebas se utilizan, cada vez ms fre-cuentemente, para estimar el pronstico, seleccionaro cambiar tratamientos y evaluar su xito. La inter-vencin profilctica y teraputica basada en la pro-babilidad de la enfermedad, ms que en un diagns-tico explcito, implica desafos especficos con respectoa la determinacin de la utilidad diagnstica de laspruebas. Un ejemplo de ello es el empleo de las con-

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 9-12

Cuestiones crticasen el diagnstico periodontalANDREA MOMBELLI

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

centraciones sricas del colesterol de lipoprotenas debaja densidad para prevenir adecuadamente las en-fermedades cardiovasculares (7). Ninguna de estas ac-tividades se encuentra incluida en los procedimien-tos convencionales desarrollados para evaluar laeficacia diagnstica (4).

En ocasiones, existen diferentes pruebas para for-mular el mismo diagnstico. En el contexto de la sa-lud y la enfermedad periodontal los parmetros conpotencial diagnstico estn, a menudo, muy relacio-nados entre s. Las zonas con mayor profundidad desondaje, por ejemplo, tienen mayor tendencia a san-grar, estn asociadas con las bacterias gramnegativasanaerobias (15, 16, 18, 24) y presentan, en grado ele-vado, diversos marcadores bioqumicos de inflama-cin (6, 10, 27). Si se detecta una zona enferma, exis-tirn otras zonas similares en alguna otra parte de lamisma dentadura (17). Por consiguiente, es necesarioevaluar apropiadamente la utilidad de valorar elmismo parmetro en mltiples zonas o verificar ml-tiples parmetros en el mismo paciente. Cmo tomaruna decisin fundamentada con respecto a la elec-cin de parmetros y el modo de combinarlos?

Las opiniones subjetivas de los odontlogos con res-pecto al riesgo de los pacientes periodontales y a lanecesidad de intervencin especializada presentanuna gran variabilidad. Se ha observado una heteroge-neidad muy elevada, incluso entre clnicos expertos,con respecto a la evaluacin del riesgo en los pacien-tes periodontales (21). El empleo de procedimientosdiagnsticos estructurados puede conducir a una ma-yor coherencia en el diagnstico periodontal y en latoma de decisiones y, en definitiva, a una mejor saludbucodental y a unos costes menores.

Basndose en las tcnicas de genmica y prote-mica, en la actualidad se estn desarrollando nuevostipos de herramientas diagnsticas. Estos nuevos m-todos proporcionarn atractivas nuevas respuestaspara antiguas preguntas, pero tambin enfrentarna los profesionales con nuevos problemas. Su desa-rrollo abre nuevas oportunidades diagnsticas paraidentificar los riesgos, detectar la enfermedad en susestadios iniciales y clasificar la enfermedad sobre unabase molecular. Las futuras pruebas farmacodiagns-ticas irn dirigidas a estructuras moleculares que res-pondan a un frmaco determinado, lo que posibili-tar una eficaz identificacin de subpoblaciones depacientes. Los polimorfismos genticos de las enzi-mas que metabolizan los frmacos (p. ej., las enzimasdel citocromo P450 [CYP] 2A6, 2C9, 2C19 y 2D6) y latiopurina S-metiltransferasa, los vehculos de frma-cos (p. ej., la P-glucoprotena, producto del gen MDR-1), y objetivos farmacolgicos especficos (p. ej., re-ceptores, canales inicos, lipoprotenas y genesimplicados en el control y el desarrollo del ciclo celu-lar) afectan la respuesta farmacolgica y la toxicidad(13). La aplicacin de estos conocimientos farmaco-

genticos para la seleccin y la posologa de los me-dicamentos en el mbito clnico requerir una extensainvestigacin cientfica en estudios prospectivos ade-cuadamente diseados.

Verificacin de las pruebas

La evaluacin de una prueba diagnstica consta devarios aspectos. En general, la evaluacin primordialde las pruebas diagnsticas se realiza con respecto asu exactitud, por ejemplo, el grado en el que la pruebaidentifica correctamente la presencia o la ausencia deenfermedad. Yerushalmy (33) propuso en 1947 los in-dicadores de sensibilidad y especificidad para laspruebas dicotmicas. Las pruebas se juzgan con fre-cuencia principalmente con respecto a estos dos in-dicadores (se desea una alta sensibilidad para no pa-sar por alto ningn caso positivo, mientras que sebusca una alta especificidad para evitar falsos positi-vos), subestimando la importancia del valor prons-tico, que vara en funcin de la prevalencia de la en-fermedad dentro de una poblacin. El valor pronsticode una prueba periodontal puede ser diferente en laconsulta periodontal y en la prctica odontolgica ge-neral, porque la prevalencia de enfermedad es mayoren la poblacin que ha sido remitida. Lo mismo escierto si una prueba se utiliza en un contexto de pre-vencin primaria o para el mantenimiento de indivi-duos previamente tratados por enfermedad perio-dontal.

Segn se ha mencionado antes, la deteccin de laenfermedad periodontal es rara vez el problema prin-cipal en periodoncia. Frecuentemente, la preocupa-cin mayor del clnico es establecer si los tratamien-tos convencionales, mecnicos y de mantenimiento,podrn detener la prdida progresiva de insercin yde hueso. Otra posible forma de evaluar el resultadoes, por lo tanto, plantearse si la prueba afecta al tra-tamiento del paciente: algunos resultados de pruebas,tanto positivos como negativos, conducirn a un cam-bio en el tratamiento, mientras que en otras circuns-tancias un resultado positivo o negativo llevar al cl-nico a continuar con el mismo plan de tratamiento.Una misma prueba puede tener una utilidad variable,en funcin de la informacin de que se disponga an-tes de realizarla. As pues, su valor clnico depende engran parte de preguntas como las siguientes:

Proporciona la prueba verdadera informacinnueva?

Existe un tratamiento alternativo? Resulta menos caro el tratamiento que la prueba? Cules son los efectos indeseables de una inter-

vencin? Cules son las consecuencias de no aplicar ningn

tratamiento?

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Cuestiones crticas en el diagnstico periodontal

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La prueba para Helicobacter pylori y los tratamien-tos efectivos para erradicar las lceras gstricas cons-tituyen un ejemplo mdico de la relacin entre unaprueba dirigida a un agente etiolgico y un tratamientoespecfico. Diversos autores de este nmero abordanla identificacin de subgrupos de pacientes perio-dontales que podran beneficiarse de una terapia es-pecfica para un proceso especfico (12, 28, 32). Unarevisin sistemtica (11) se ha centrado en determi-nar si las pruebas microbiolgicas influyen sobre eltratamiento de los pacientes con enfermedades pe-riodontales, en comparacin con el tratamiento pres-crito sin esta informacin. El material publicado su-giri que los controles microbiolgicos pueden sertiles en el tratamiento de determinados pacientesque no responden a la terapia convencional (11).

La clasificacin dicotmica de un estado patolgicocomo s o no, y del resultado de una prueba comopositiva o negativa, en muchas ocasiones no re-presenta la realidad clnica. Dado que deben ser ex-cluidos tanto los casos cuyo estado diagnstico es in-cierto o equvoco como las pruebas no concluyentes,las tablas establecidas para calcular la sensibilidad yla especificidad reflejan inevitablemente una realidaddistorsionada. La mayora de los parmetros diag-nsticos son inicialmente continuos, y son posterior-mente dicotomizados de acuerdo con un valor de corteestablecido arbitrariamente. Se han propuesto algo-ritmos para valorar la eficacia de los parmetros nodicotmicos para producir un grado de certeza conrespecto a la presencia o ausencia de enfermedad sinimponer un umbral arbitrario (22).

En la perspectiva del cliente, habitualmente el pa-ciente o una compaa de seguros, existen criteriosadicionales para valorar los mtodos diagnsticos nue-vos o tradicionales, principalmente interrogantes re-lacionados con el impacto de una prueba sobre la ca-lidad de la atencin ofrecida. Puede una nuevaprueba, por ejemplo, sustituir un procedimiento msdoloroso, prolongado o caro? Cules son los efectosadversos de la prueba en comparacin con los pro-cedimientos ya disponibles, o en comparacin con lasconsecuencias de no tener la informacin brindadapor la prueba? Cul es el coste por caso diagnosti-cado cuando se incluyen aquellos pacientes someti-dos a tratamiento debido a un resultado falso posi-tivo? Cul es el efecto de introducir la prueba en elcoste total de la atencin? En otras palabras, el bene-ficio de tener determinada informacin no debe slopesar ms que el esfuerzo para obtenerlo en el con-texto individual. El impacto de un procedimiento diag-nstico nuevo tambin debera evaluarse ms global-mente, para maximizar el beneficio general de lainversin total en la asistencia sanitaria.

Es de esperar que la siguiente serie de artculosofrezca fundamentos para una discusin y un anli-sis exhaustivos de los mtodos con potencial diag-

nstico en periodoncia, incluso aunque no pueda pro-porcionar las soluciones para todos los problemasdiagnsticos antes mencionados. Los dos primeros ar-tculos tratan el problema de la clasificacin de lasenfermedades periodontales y su impacto sobre losprocedimientos diagnsticos, la terapia y el manteni-miento (5, 28). Los siguientes seis trabajos valoran deforma crtica la validez biolgica y la posible utilidaddiagnstica de los parmetros clnicos periodontalesutilizados actualmente (14), las pruebas microbiol-gicas (32), la expresin de la respuesta anfitriona enel lquido crevicular gingival (12), las radiografas den-tales (3), los parmetros genticos (8) y los factorespsicolgicos y sociales (25). Posteriormente, se consi-dera la cuestin de la relacin entre la significacinestadstica y alcance clnico (1) y se trata el problemadel diagnstico especfico por sitio frente al diagns-tico especfico por paciente (20). El ltimo artculoproporciona una gua para la toma de decisiones enlos diagnsticos cientfico-estadsticos (19).

Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 9-12

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