ESPECTRO DEL FRACASO DE LA RECONSTRUCCIÓN DEL

LCA: RESUMEN Y ALGORITMO

Eduard Alentorn-Geli

Artroscopia GC, Hospital Quirón, BarcelonaFundación García Cugat, BarcelonaMutualidad Catalana de Futbolistas,

Barcelona

•ARTROSCOPIA GC-Ramón CUGAT-Xavier CUSCÓ-Pedro ÁLVAREZ-Roberto SEIJAS-Gilbert STEINBACHER-David BARASTEGUI-Eduard ALENTORN-GELI-Eduardo MAURI-Marta RIUS-Juan Manuel BOFFA-Sebastián GROSSI-Esther SALA-Betina NISHISHINYA-Manel LLUSÁ-Montse GARCIA-BALLETBO-Ana WANG-SAEGUSA-Wenceslao ESPINOSA-Patricia LAIZ-Sue-Sonia TIZOL-Jordi NAVARRO-Ana GIMENO-Silvia VIZCAÍNO-Eila RIVERA-Jordi CATALA-Miguel RENGIFO-Deborah CUGAT•CYTORI•BANC DE SANG I TEIXITS: -Luciano RODRÍGUEZ•BTI:-Eduardo ANITUA-Mikel SÁNCHEZ-Sabino PADILLA

•IVOT:-Alex TARRAGÓ

-Ángel DURAN-Diego LÓPEZ

-Javier TOTUSAUS•UNIVERSIDAD CEU-UCH DE

VALENCIA:-José Mª CARRILLO

-Joaquín SOPENA-Mónica RUBIO-Mariluz ORTIZ-Mireia GARCIA-Belén CUERVO

-Deborah CHICHARRO-Elena DAMIÁ

•UNIVERSIDAD DE MURCIA:-José Joaquín CERÓN

-Asta TVARIJONAVICIUTE•UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA:

-Juan Manuel DOMÍNGUEZ-Andrés FERNÁNDEZ

-Mª del Mar GRANADOS-Rafael GÓMEZ

-Rocío NAVARRETE-Juan MORGAZ

-Setefilla QUIRÓS-Raúl ROMERO

-Francisco Javier FUNES-Pilar MUÑOZ

-María RODRÍGUEZ-Alfonso BLANCO

•UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

-José VILAR-Manuel MORALES

•Universidad Católica de Valencia:

-Iván SERRA-Carme SOLER

•Rafael ALCOVER•Lorena PAINO•Carles SALVO•Albert BADOSA•Rosa TEIXIDÓ

-Silvia RAMON-Ferran VIDIELLA-Xavier ÁLVAREZ-Miguel MARÍN-M Ángeles ENGUITA

•Elena MORALES•Nieves LAMA•Joan BOSCH•Juan Carlos ALEMANY•Montserrat VERGES

•REHABILITATION DEPARTMENT

EL PROBLEMA• LESIÓN MUY FRECUENTE

DEFINICIÓN

• QUÉ ES FRACASO EN RECONSTRUCCIÓN DEL LCA?

Any knee operated on following ACL Rupture which shows recurring instabilityor which is stable but stiff and painful witha range of motion between 10 and 120º of

flexion, should be considered a clinicalfailure.

Jonhson DL & Fu FH

ETIOLOGÍA

• Determinar causas:

ETIOLOGÍA• Determinar causas:

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Adecuada

información al paciente

• Adecuadoseguimiento

• Cruzar dedos

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: • DESCARTAR PREDISPOSICIÓN ANATÓMICA:

• Escotadura estrechao osteofitaria

• Aumento anormal de pendiente tibialposterior

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: ESCOTADURA INTERCONDÍLEA ESTRECHA

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:

• Escotadura estrechao osteofitaria

• Aumento anormal de pendiente tibialposterior

• Plastia escotadura en momento de recambio

• Plastia profiláctica sianchura < 14mm (arbitrario)

• Cada aumento 1mm EI 28% reducción fracasoLCA (Ojo! Literaturavariada!)*

• SOLUCIÓN:

*Levins AJSM 2016

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR

INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR

• Aumento PT ósea à Aumento Traslación anterior (>5mm) (Li, AJSM 2014)

• Aumento PT ósea medial y lateral (≥10º) à Aumento inestabilidad rotacional (Song 2016, AJSM).

INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR• SOLUCIÓN: OSTEOTOMÍA TIBIAL PROXIMAL ANTERIOR

DE CIERRE• Revisión LCA + Osteotomía cierre anterior à buenos resultados de

estabilidad/función a 30m (n=5) (Sonnery-Cottet 2014, AJSM).• Sólo PT medial ósea medida (todos 13-14º)

INESTABILIDAD• PROBLEMA: AUMENTO PENDIENTE TIBIAL POSTERIOR• SOLUCIÓN: OSTEOTOMÍA TIBIAL PROXIMAL ANTERIOR

DE CIERRE• Corrección PT medial ósea (de >13º a 4º) + 2ª Revisión LCA à

buenos resultados a 2 años en 9 pacientes (Dejour 2015, KSSTA).

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:

• Escotadura estrechao osteofitaria

• Aumento anormal de pendiente tibialposterior

• Osteotomía tibialproximal anterior de cierre:• Poca evidencia• Alta agresividad• Sólo en casos muy

evidentes de PT > 13-14º en fracaso >1

• No recomendado en deportista de alto nivel

• SOLUCIÓN:

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Adaptación de RHB a

satisfacción de fijación y lesionesasociadas

• Adecuadacomunicación y trabajo en equipo con RHB/Fisioterapia

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:• CONSECUENCIAS:• Injerto no isométrico• Microtrauma/microesti

ramiento de repeticiónsobre injerto àfracaso

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO:

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO:

R. CUGAT

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA

COLOCACIÓN DE TÚNELES:• SI ENSANCHAMIENTO TÚNELES:

• 1 TIEMPO: INJERTO ÓSEO O USO DE 2 TORNILLOS• 2 TIEMPOS: INJERTO ÓSEO (AUTÓLOGO MEJOR) Y

ESPERAR MÍNIMO 6 MESES PARA SEGUNDO TIEMPO, CON TAC DE SEGUIMIENTO

• SI NO ENSANCHAMIENTO DE TÚNELES = TORNILLO ADICIONAL EN TÚNEL INCORRECTO PARA EVITAR COMUNICACIÓN

• SI COMUNICACIÓN TÚNELES = DOBLE TORNILLO, INJERTO, CONSIDERAR FIJACIÓN CORTICAL.

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA

COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• PORTAL ANTEROMEDIAL• TORNILLO EN TÚNEL ANTIGUO

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA

COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• PORTAL ANTEROMEDIAL• TORNILLO EN TÚNEL ANTIGUO

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES

NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON

CORRECTA COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• APORTE INJERTO

ÓSEO/TENDINOSO/SUSTITUTIVO• PLASTIA BIFURCADA

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA

COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS:• APORTE INJERTO ÓSEO/TENDINOSO/SUSTITUTIVOS

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA COLOCACIÓN

DE TÚNELES: TRUCOS:• UTILIZACIÓN DE INJERTO FUERTE Y CON ALTA

POSIBILIDAD DE INCORPORACIÓN = HTH AUTÓLOGO

INESTABILIDAD• PROBLEMA: COLOCACIÓN TÚNELES NO ANATÓMICO• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA CON CORRECTA

COLOCACIÓN DE TÚNELES: TRUCOS = ISOMETRIA

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• TAC Preop• Correcta colocación

túneles• Injerto óseo• Correcta fijación

(injerto, doble tornillo, fijación cortical

• Portal anteromedial• Isometria

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Recambio LCA +

reconstrucciónlesiones ligamentosasasociadas

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = LLI• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN LLI

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = LCP• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN LCP

ALOINJERTO AQUILES

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS = APL• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + RECONSTRUCCIÓN APL

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =

INESTABILIDAD ROTACIONAL IMPORTANTE• SOLUCIÓN: RECAMBIO LCA + LEMAIRE MODIFICADO

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =

INESTABILIDAD COMPLEJA• SOLUCIÓN: TÉCNICA DE ZARINS

INESTABILIDAD• PROBLEMA: LESIONES ASOCIADAS NO TRATADAS =

INESTABILIDAD COMPLEJA• SOLUCIÓN: TÉCNICA DE ZARINS

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Fijación combinada

tornillo/grapa• Tornillo adecuado

tamaño según calidadósea/fijación

• Fijación cortical siprecisa

• Suturas de refuerzo

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Comprobación

tensión plastia en todo rango movilidad

• Fijación con plastia en adecuada tensión, evitando cajón

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Tunelación progresiva• Comprobación de

isometria a cadaincremento de diámetro

INESTABILIDAD

• PROBLEMA: • SOLUCIÓN:• Autólogos preferibles• HTH preferible• Evitar autólogos en

enfermedadescolágeno

• Evitar aloinjerto en joven con altademanda funcional

INESTABILIDAD

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Adecuada RHB• Utilización de terapia

biológica• Evitar aloinjerto

irradiado

INESTABILIDAD• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• ATB profiláctico pre y

post• Aplicación Iodo

antes de entrada de plastia y tornillos

• Bañado plastia e Vancomicina

RIGIDEZ

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• No exceso

inmovilizaciónexcepto fijaciónprecaria o patologíaasociada.

• Control paciente(adecuado esfuerzo)

RIGIDEZ

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Conocer límites• No correr• Tunelación progresiva• Comprobación

isometría• Visión desde

diferentes puntos de vista

RIGIDEZ

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• IQ LCA con rodilla

seca, no dolorosa y BA conservado

RIGIDEZ

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Tratar infección antes

del recambio• Lavado agresivo

abundante precoz sidudas

• 2 tiempos si precisa• Consulta Infecciosas

RIGIDEZ

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Gammagrafía

diagnóstica• No IQ en fase aguda• Tratar dolor• Fisioterapia:

magnetoterapia.• Calcio + VD.

RIGIDEZ

• PROBLEMA:• SOLUCIÓN:• Uso drenajes• Considerar infiltración

cortisona (puntual)• Considerar

artrocentesis• Crioterapia/elevación

RIGIDEZ

• PROBLEMA: Diferenciar en flexión, extensión, o ambos• Liberación en todos compartimentos• Flexión = revisar fondo saco• Extensión = cíclope• Flexoextensión = revisar fodo saco y cíclope• Manipulación bajo anestesia• Manipulación intermitente, forzada mantenida (partes blandas

con capacidad viscoelástica): técnica García-Cugat (fundadory primer presidente AEA).

RIGIDEZ• PROBLEMA: CÍCLOPE

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Tonificación muscular• PRGF (no si rigidez)

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Buena RHB (Ochi,

M.)• PRGF (hoy día

pocos)

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Procedimientos

cartílago si lesiónfocal

• PRGF

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Sutura meniscal• Meniscectomía• Alisado y trefinación• PRGF• Transplante meniscal

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• AINES• Infiltración cortisona• Sinovectomía• Fármacos

modificadores de enfermedad

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Farmacología dolor

neuropático• Infiltración

anestésico/cortisona• PRGF• Neurolisis/exéresis

DOLOR

• PROBLEMA:

• SOLUCIÓN:• Fisioterapia• Reposo• Ca + VD

CONCLUSIONES

• FRACASO = MULTIFACTORIAL• CIRUGÍA A LA CARTA

• NO SÓLO ASPECTOS QUIRÚRGICOS (RHB, PSICOLÓGICOS)

• AJUSTAR EXPECTATIVAS SEGÚN CASOS

•ARTROSCOPIA GC-Ramón CUGAT-Xavier CUSCÓ-Pedro ÁLVAREZ-Roberto SEIJAS-Gilbert STEINBACHER-David BARASTEGUI-Eduard ALENTORN-GELI-Eduardo MAURI-Marta RIUS-Juan Manuel BOFFA-Sebastián GROSSI-Esther SALA-Betina NISHISHINYA-Manel LLUSÁ-Montse GARCIA-BALLETBO-Ana WANG-SAEGUSA-Wenceslao ESPINOSA-Patricia LAIZ-Sue-Sonia TIZOL-Jordi NAVARRO-Ana GIMENO-Silvia VIZCAÍNO-Eila RIVERA-Jordi CATALA-Miguel RENGIFO-Deborah CUGAT•CYTORI•BANC DE SANG I TEIXITS: -Luciano RODRÍGUEZ•BTI:-Eduardo ANITUA-Mikel SÁNCHEZ-Sabino PADILLA

•IVOT:-Alex TARRAGÓ

-Ángel DURAN-Diego LÓPEZ

-Javier TOTUSAUS•UNIVERSIDAD CEU-UCH DE

VALENCIA:-José Mª CARRILLO

-Joaquín SOPENA-Mónica RUBIO-Mariluz ORTIZ-Mireia GARCIA-Belén CUERVO

-Deborah CHICHARRO-Elena DAMIÁ

•UNIVERSIDAD DE MURCIA:-José Joaquín CERÓN

-Asta TVARIJONAVICIUTE•UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA:

-Juan Manuel DOMÍNGUEZ-Andrés FERNÁNDEZ

-Mª del Mar GRANADOS-Rafael GÓMEZ

-Rocío NAVARRETE-Juan MORGAZ

-Setefilla QUIRÓS-Raúl ROMERO

-Francisco Javier FUNES-Pilar MUÑOZ

-María RODRÍGUEZ-Alfonso BLANCO

•UNIVERSIDAD DE LAS PALMAS DE GRAN CANARIA

-José VILAR-Manuel MORALES

•Universidad Católica de Valencia:

-Iván SERRA-Carme SOLER

•Rafael ALCOVER•Lorena PAINO•Carles SALVO•Albert BADOSA•Rosa TEIXIDÓ

-Silvia RAMON-Ferran VIDIELLA-Xavier ÁLVAREZ-Miguel MARÍN-M Ángeles ENGUITA

•Elena MORALES•Nieves LAMA•Joan BOSCH•Juan Carlos ALEMANY•Montserrat VERGES

•REHABILITATION DEPARTMENT

MUCHASGRACIAS