Preservación y Bioaumentación en Lesiones del LCA

Simposio Uso de Terapias Biológicas en Traumatología del Deporte

Dr. Ignacio Dallo

SANATORIO GARAY. Santa Fe.

Miembro Certificado Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología

Miembro Acreditado Asociación Argentina de Artroscopia

Miembro Asociación Argentina de Traumatología del Deporte

Miembro International Cartilage Repair Society

"Es difícil decir lo que es imposible, para los sueños de ayer son las esperanzas de hoy y las realidades del mañana "-

Robert H. Goddard

Físico e Ingeniero de cohetes quien anticipó muchos de los acontecimientos y desarrollos tecnológicos que más tarde harían posibles los viajes espaciales (EE.UU., 1882 - 1945)

Generalidades sobre el LCA

Ciencias Básicas

Nuevo Paradigma de Tratamiento

Clasificación y Personalidad de las Lesiones del LCA

Técnicas de Preservación y Bioaumentación

Resumen de la Presentación

Introducción

• La lesión del LCA es una de las lesiones más devastadoras y frecuentes de la rodilla.

• Prevalencia 1 cada 3000 individuos.

• 250.000 reconstrucciones / año en EEUU.

• Mujeres 2 a 10 veces mas riesgo de lesiones del LCA que hombre ( mismo deporte)

• El 50% esta asociada a lesiones concomitantes de la rodilla.

• Mayor riesgo de OA temprana a los 15 años.

1. Kim S, Bosque J, Meehan JP, Jamali A, Marder R. Increase in outpatient knee

arthroscopy in the United States: a comparison of National Surveys of AmbulatorySurgery, 1996 and 2006. J Bone Joint Surg [Am] 2011;93-A:994–1000.

Anatomia

Ligamento intrarticular y extracapsular

Macroscópicamente : Dos bandas AM y PL (separadas por un septum)

F.Fu

Variantes Anatómicas del LCA

Estudio de 117 CadáveresF. Fu 2014

Composición del LCA

Ultraestructura del LCA

Estructura multifibrilar ( Micro – Sub - Fibrillas, ) Colageno tipo 1 y elastina

Diferentes fasciculos ( 20 )

Mantinen distintas tensiones según el grado de flexión de la rodillas

F. Forriol 2008

Vasos y NerviosIrrigación: A travez de la Vaina Sinovial

Arteria Genicular Media Inferior ( Grasa de Hoffa)

(Plexo perilig. - Perforantes – Plexo intralig.)Venas y Linfaticos Satélites

Entesis son hipovasculares

Inervación: Rama post. del Nervio TibialTerminaciones Nerviosas libres ( 3 %)

Mecanoreceptores : Corpusculos de Ruffini y Pacini ( 1 %)

Zimnyet. al

MSC pueden diferenciarse en el tendón, reclutar macrófagos y otras células para el proceso de degradación y síntesis de MEC)Reclutar tenocitos y progenitores a través de la excreción de b-FGF ( quimiotaxis) así como excretar VEGF para traer nuevo suministro de sangre. ( angiogenesis)

La reconstrucción quirúrgica es el

tratamiento GOLD ESTÁNDAR actual para las lesiones del LCA en pacientes activos

Estudios recientes reportan : 2-3-4

• Pérdida propiocepción.

• Deficit en la fuerza muscular

• Incapacidad para recuperar la cinemática normal.

• Desarrollo de artrosis precoz. 4

( 2/3 de los adolescentes a los 30 a)

2 Fu FH, Karlsson J. New trends in ACL research. Knee SurgSports Traumatol Arthrosc 2011;19(Suppl 1):S1–S3.

3 Murray JR, Lindh AM, Hogan NA, et al. Does anterior cruciate ligamentreconstruction lead to degenerative disease?: thirteen-year results after bone-patellar tendon- bone autograft. Am J Sports Med 2012;40:404–413.

4 AOSSM Anual Meeting 2014

• El mejor conocimiento en las ciencias básicas, junto con los recientes avances en la ingeniería de tejidos y la medicina regenerativa, han logrado el descubrimiento de nuevas técnicas de

Bioaumentación y Preservación del LCA, con resultados satisfactorios en los estudios preclínicos y clínicos a corto plazo

• El desarrollo de nuevas técnicas para limitar las secuelas clínicas a largo plazo asociados con la reconstrucción del LCA ha sido el foco principal de la investigación en esta última década.

Nuevo Paradigma de Tratamiento

¿Todas las Lesiones del LCA son iguales?

ClasificaciónLesiones parciales del LCA

Banda AM Banda PL Parcial Ambas Bandas

Medicion KT1000 – de 4mmPivot shift +

Clasificación Lesiones completas del LCA

Personalidad de la Lesión

• Edad• Tipo de Lesión• Demanda• Tiempo de Evolución• Comorbilidades• Expectativas del paciente

Técnicas de Preservación y Bioaumentación en lesiones LCA

Lesiones Parciales Lesiones Completas

Microfracturas Reparación Primaria

PRP Sutura + Scaffold + PRP

Células Madre Internal Brace

Aumentación con

injerto de Tendón

A minimally invasive technique ("healing response") to treatproximal ACL injuries in skeletally immature athletes.

Steadman JR1, Cameron-Donaldson ML, Briggs KK, Rodkey WG.2006

MICROFRACTURAS(Healing Response)

13 Deportistas adolescentes

Lesiones proximales del LCA

Follow up hasta 4 a

Mejora significativas en los Scores clinicos, KT1000, Pivot shift

Alta tasa de satisfación y retorno al Deporte de alto nivel.

Biological Augmentation of ACL Refixation in Partial Lesionsin a Group of Athletes: Results at the 5-Year Follow-up

Alberto Gobbi. Techniques in Orthopaedics Volume 28, Number 2013

SUTURA + Células Madre - PRP• 50 atletas tratados con Sutura combinada con médula ósea y factores de crecimiento.

• 5-años de seguimiento.

• Segunda mirada Artroscópico

• 78% de los pacientes regresan a sus actividades deportivas

• Solo 4 Pacientes con rerupturas

Cortesía Dr. Alberto Gobbi

CÉLULAS MADRE MÉDULA ÓSEA

Dr C. Centeno et al

201510 Casos Prospectivo

Candidatos a CirugiaLesión del LCA sin retracción

BMC bajo fluoroscopia

Controles RMN software especial ( ImageJ)

Mejoras Significativas en S. Clinicos (VAS y LEFT 1, 3 , 6 y 12 meses) 86.7 %

Courtesy Dr C. Centeno

• RMN Antes y Después del tratamiento.

• Histograma

• Software 5 mediciones de distinta intensidad de los pixeles

Partial anterior cruciate ligament tears treated with intraligamentaryplasma rich in growth factors

Roberto Seijas, Oscar Ares, Xavier Cuscó, Pedro Álvarez, Gilbert Steinbacher, and Ramón Cugat b

PRP• Lesiones parciales con inestabilidad

• Aplicación Intraligamentaria de PRP ( Método Anitua)

• Evaluaron Retorno al Deporte

• 19 jugadores de futbol

• 81% volvio al mismo nivel

• Retorno promedio 4 meses

Comparación de la respuesta intrinseca de cicatrizacion entre un ligamento extrarticular ( LCI) y un ligamentointrarticular como el ( LCA). La falta de formación del cuágulo como scaffold es crucial en el mecanismo de falla

de la cicatrización en el LCA.

Bio-Enhanced Repair of the Anterior Cruciate LigamentBenedikt L. Proffen, M.D., Jakob T. Sieker, M.D., Martha M. Murray, M.D., May 2015

SUTURA+

SCAFFOLD +

PRP

Fotomicrografia 21 dias despues de una lesión.Comparacion entre:EA Ligamento extrarticularIA Ligamento intrarticularIA TX Ligamento intrarticular tratado con scaffold y PRP

Respuesta de Cicatrización Ligamentaria

Prevención de la Artrosis

Lesion del LCA sin tto Recontruccion del LCABioaumentacion con

Scaffold de colágeno y PRP

Martha Murray et al

Anterior Cruciate Ligament Repair Revisited. Preliminary Results ofPrimary Repair with Internal Brace Ligament Augmentation: A

Case Series. Gordon MacKay1, Iain C Anthony2, Paul J Jenkins2 and Mark Blyth2* 2015

INTERNAL BRACE• Lesiones completas y aisladas

• Operados dentro de los 3 meses

• 68 casos reparación Internal Brace

• Follow up de 12 meses

Mejora en KOOS y WOMAC sobre todo en los 3 primeros meses

Resultados Comparables con reconstrucción.

Mejor biomecanica y propiocepción

2nd Look ArtroscopicoLCA cicatrizado

Anterior Cruciate Ligament Preservation: Early Results of a Novel Arthroscopic Technique for Suture Anchor Primary Anterior Cruciate

Ligament RepairGregory S. DiFelice, M.D.correspondenceemail, Christine Villegas,

M.B.S., Samuel Taylor, M.D. Nov 2015

REPARACIÓN PRIMARIA

• Estudio Retrospectivo Nivel IV• 11 casos• Mismo Cirujano• Lesiones tipo I (Avulsión proximal

con excelente calidad de tejido)• Confirmado por artroscopía• BioComposite SwiveLock suture

anchors (Arthrex).• Follow up 3.5 a• Mejoras en S. Clinicos y KT1000

Cortesía del Dr. Gregory DiFelice

RMN

Antes Después

Clasificar cada Lesión ( Tipo, Edad, Demanda, Tiempo de Evolución etc.)

Objetivos para mejorar:

Retorno al deporte mas rápido

Menor debilidad muscular

Tratar de Preservar la Propiocepción y la Biomecánica de la Rodilla

Prevenir la Artrosis

Técnicas más Biológicas y Conservadoras

Conclusiones

¡Gracias por su atención!

Harvard Medical School

Dr. Ignacio Dallo

www.drignaciodallo.com.ar

info@drignaciodallo.com.ar