CUELLO

El cuello es la porcin mvil del tronco que une la cabeza al trax. Sus lmites superiores son:

- Borde inferior de la mandbula (maxilar inferior) - Lnea nucal superior. - Protuberancia occipital externa

Lmites inferiores: - Borde superior del esternn (horquilla esternal) - Borde superior de ambas clavculas - Lnea que une el acromion con la apfisis espinosa de C7

Topogrficamente el cuello se divide en dos grandes regiones:

- Nuca: situada en la parte posterior, por detrs de la columna vertebral. Ya analizado en Aparato Locomotor. - Cuello anterolateral, o cuello propiamente dicho, por delante de la columna vertebral.

A su vez, con fines prcticos podemos hablar de un cuello muscular y un cuello visceral. El cuello muscular comprende msculos, nervios, arterias y venas, y se analiza siguiendo la metodologa de estudio del Aparato Locomotor. El cuello visceral comprende, justamente, vsceras, el principal objetivo de estudio de la Esplacnologa.

2 CUELLO VISCERAL

Bajo esta denominacin analizaremos sucesivamente: - Cavidad bucal y glndulas salivales - Faringe - Laringe - Glndula tiroides - Glndulas paratiroides

CAVIDAD BUCAL

La boca es una cavidad irregular, comprendida entre el orificio bucal y el istmo de las fauces. La arcada dental la divide en dos partes:

- Por delante, el vestbulo de la boca. - Por detrs, la cavidad bucal propiamente dicha.

Topogrficamente le asignamos una forma de cubo, con paredes:

- Anterior - Laterales (izquierda y derecha) - Superior - Inferior - Posterior

Pared anterior: los labios (son repliegues msculomembranosos, superior e inferior). Paredes laterales: las mejillas (formadas por piel, TCS -bola adiposa de Bichat-, y los msculos macetero y buccinador) Pared superior: formada por la bveda palatina (paladar duro; constituye junto con el velo del paladar la regin palatina) Pared inferior: lengua y regin sublingual (piso de la boca) Pared posterior: la otra porcin de la regin palatina, el velo del paladar, junto con el Istmo de las fauces. REGIN PALATINA Se encuentra constituida, de superficial a profundo por una capa mucosa, una capa glandular, y una capa sea. La porcin anterior, bveda palatina, o paladar duro posee forma de herradura y est formada por la apfisis

palatina de los dos maxilares superiores y la porcin horizontal de los dos palatinos (sutura en cruz). Cabe destacar por delante los conductos palatinos anteriores, y por detrs y a los lados, los conductos palatinos posteriores.

En la porcin posterior, velo del paladar, o paladar blando, la capa sea est reemplazada por una aponeurosis y un conjunto de msculos (10 en total, 5 a cada lado). 1. Palatoestafilino: va de la espina nasal posterior al vrtice de la vula (campanilla). Eleva la vula. 2. Periestafilino interno: va de la base del peasco y de la porcin cartilaginosa de la trompa de Eustaquio a la

aponeurosis palatina. Es elevador del velo del paladar. 3. Periestafilino externo: va de la base del esfenoides y del cartlago tubario a la aponeurosis palatina. Es un

msculo tensor del velo y dilatador de la trompa. 4. Palatofarngeo (faringoestafilino): es el msculo del pilar posterior; eleva la laringe y faringe, y dilatador de la

trompa. 5. Palatogloso (glosoestafilino): es el msculo del pilar anterior; se extiende desde la cara inferior del velo hasta

la base de la lengua. Podemos reconocer estos msculos en el siguiente esquema:

Frmula dentaria Nio (1 denticin): 20 piezas Adulto (denticin definitiva): 32 piezas

- 8 incisivos - 8 incisivos - 4 caninos - 4 caninos - 8 molares - 8 premolares

- 12 molares

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Istmo de las fauces: espacio situado entre ambos pilares anteriores del paladar hacia los lados, el velo del paladar hacia arriba, y la base de la lengua hacia abajo. Fosita amigdalina (tonsilar): espacio situado entre el pilar anterior y el posterior, y contiene a la amgdala palatina. La irrigacin del velo del paladar proviene de las arterias palatinas superior (rama de la maxilar interna) e inferior (ramas de la arteria facial). Los linfticos van a los ganglios del cuello (yugulares). La inervacin sensitiva proviene de los tres nervios palatinos, ramas del n. maxilar (V2, trigmino). Por su parte, la inervacin motora proviene de los nervios palatinos menores, el ganglio tico y el plexo perifarngeo. LENGUA La lengua posee forma de cono colocado en sentido sagital, fuertemente aplanado, en el cual se distinguen dos porciones: una anterior, bucal, dispuesta horizontalmente, y la otra posterior, farngea, vertical. Est compuesta por

- Esqueleto osteofibroso (hueso hioides, membrana glosohioidea y el tabique medio) - Msculos de la lengua - Mucosa lingual

Msculos de la lengua Son en total 17 msculos; uno slo es impar y medio, el msculo lingual superior. Todos los dems son pares y laterales. Caractersticas Msculo Nmero

4 Msculos extrnsecos Nacen de los huesos prximos Geniogloso 2

Estilogloso 2 Hiogloso 2

Nacen de los rganos prximos Palatogloso 2 Faringogloso 2 Amigdalogloso 2 Lingual superior 1 Lingual inferior 2

Msculo intrnseco Transverso 2 TOTAL 17

- Geniogloso: es el ms voluminoso, aplica la lengua contra el piso de la boca. - Estilogloso: largo y delgado, aplica la lengua contra el velo del paladar (arriba y atrs, accin opuesta al

anterior). - Hiogloso: aplanado, ambos hioglosos descienden la lengua, y la comprimen transversalmente. - Palatogloso: (glosoestafilino); lo records? dirige la lengua hacia arriba y atrs (igual que el estilogloso). - Faringogloso: dirige la lengua hacia arriba y atrs. (igual que el estilogloso). - Amigdalogloso: unidos entre s elevan la base de la lengua. - Lingual superior: se sita en la cara superior de la lengua, desde la base hasta la punta. Eleva y lleva hacia

atrs la punta de la lengua. - Lingual inferior: contrario al anterior, lleva la punta de la lengua hacia abajo y atrs. - Transverso: nico msculo intrnseco, estrecha la lengua, protruyendo la punta.

La irrigacin de la lengua est dada por la arteria lingual (rama de la cartida externa), y accesoriamente por las arterias palatina inferior y farngea inferior. La inervacin motora est dada fundamentalmente por el nervio hipogloso (XII), adems del facial (VII, para el estilogloso, glosoestafilino y lingual inferior). La inervacin sensitiva est dada por el nervio lingual (rama de?) La inervacin sensorial est dada por el facial (VII) para los 2/3 anteriores, el glosofarngeo (IX) para el tercio posterior, y el neumogstrico (X) en la base de la lengua. GLNDULAS SALIVALES Las glndulas salivales se dividen en dos grupos: accesorias (molares, palatinas y labiales) y principales (partida, submaxilar, sublingual). Las glndulas molares se encuentran sobre la cara interna de las mejillas, las palatinas en los 4/5 posteriores de dicha regin, y las glndulas labiales en los labios superior e inferior. La glndula partida es la ms voluminosa; se ubica detrs de la rama ascendente de la mandbula, en una regin que denominamos cavidad o celda parotdea; esta celda est delimitada por una prolongacin de la hoja superficial cervical, que se desdobla envolviendo la glndula.

La glndula tambin tiene forma de un prisma triangular, es de color grisceo, aspecto lobulado, y su peso vara entre 25 y 50 gramos. Las secreciones de esta glndula drenan a travs del conducto excretorio parotdeo, o conducto de Stenon, que sale de la glndula por su borde anterior, corre por la cara externa del masetero, luego la del buccinador, al cual perfora para desembocar a nivel del segundo molar superior (IMPORTANTE!) La partida se relaciona con elementos que la atraviesan:

Celda parotdea: - Espacio en el que se sita la glndula partida. - Delimitada por desdoblamiento de la hoja cervical superficial. - Forma de prisma triangular. - Anterior (anterointerna): borde posterior de la rama mandibular, m. masetero y pterigoideo interno - Posterior: vientre posterior del digstrico, ap. estiloides y sus msculos y ligamentos - Lateral: ap. Mastoides, ECM, hoja cervical superficial

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- La arteria cartida externa da la rama auricular posterior y se divide en sus ramas terminales, temporal superficial y maxilar interna.

- La vena yugular externa se forma en su interior por la unin de las venas temporal superficial y retromandibular (maxilar interna).

- El facial, luego de emerger por el agujero estilomastoideo se introduce en el espesor de la glndula, donde da sus ramas terminales.

Las arterias que la irrigan provienen de la cartida externa, especialmente de las ramas de origen intraglandular. Las venas son afluentes de la yugular externa. Los linfticos se dirigen a los ganglios parotdeos, y de all a los cervicales profundos. La inervacin:

- Sensitiva (cpsula de la glndula y piel de la regin) por el nervio auricular mayor del plexo cervical.

- Parasimptica o secretora; estas fibras provienen del glosofarngeo (IX), pero llegan a la glndula a travs del nervio auriculotemporal (rama de V3), al cual se unen a nivel del ganglio tico.

- Simptica; cadena simptica cervical.

La glndula submaxilar ocupa la cavidad submaxilar, situada en la cara interna del maxilar inferior, entre el vientre anterior y el posterior del digstrico (tringulo digstrico-maxilar). Entre esta glndula y el hiogloso pasan la vena lingual y el hipogloso (XII); la arteria pasa profunda a este msculo. Su conducto excretor, conducto de Wharton desemboca a ambos lados del frenillo de la lengua, en el vrtice del ostium umbilicale. Las irrigacin est dada por la arteria facial, y la inervacin excretora es dada por el nervio facial (VII); (nervio intermediario de Wrisberg cuerda del tmpano n. lingual).

La glndula sublingual es la ms pequea y est situada en el piso de la boca, a ambos lados del frenillo de la lengua (ubicacin submucosa). Su conducto excretor, conducto de Bartholin se adosa al conducto de Wharton y lo acompaa para abrirse en el suelo bucal. La irrigacin de esta glndula pertenece a la arteria lingual, y la inervacin es la misma que para la submaxilar.

GLNDULA UBICACIN DESEMBOCADURA INERVACIN SECRETORA Partida Celda parotdea, cuello Conducto de Stenon Glosofarngeo (IX) Submaxilar Cara inferior de la mandbula Conducto de Wharton Facial (VII) Sublingual Piso de la boca, a ambos

lados del frenillo de la lengua Principal de Bartholin Accesorio de Walther

Facial (VII)

6 FARINGE

La faringe es el conducto musculomembranoso interpuesto entre la boca y las fosas nasales en la parte proximal, y la laringe y el esfago en el extremo distal. Da paso por lo tanto al bolo alimenticio y al aire inspirado. Generalidades rgano impar y medio extendido entre la base del crneo a la sptima vrtebra cervical (proyeccin Occ-C6). Mide 13 cm de largo, variables durante la deglucin, y 4-5 cm de dimetro que vara segn el segmento analizado. Presenta forma de canal vertical, cerrado hacia atrs y abierto hacia delante hacia las fosas nasales y la cavidad bucal (cul es el lmite con cada una?). De superior a inferior se la divide en tres segmentos: rinofaringe (desde la base del crneo hasta el velo del paladar), orofaringe (entre el velo del paladar y el hioides) y laringofaringe (desde el hioides hasta el esfago). Constitucin anatmica La faringe est constituida esencialmente por un esqueleto fibroso, la aponeurosis farngea, cubierta en su cara externa por msculos, y en su cara interna una cubierta mucosa. La aponeurosis farngea constituye un semicrculo de concavidad anterior. Su parte superior se inserta en la base del crneo:

- Tubrculo farngeo (cara basilar del occipital) - Cara inferior del peasco - Agujero carotdeo y hoja fibrosa del agujero rasgado anterior - Ap. Pterigoides

Su parte inferior se adelgaza y se contina con la capa media del esfago. Sus bordes inferiores adoptan una disposicin irregular, adaptndose a las coanas y al istmo de las fauces:

- Ala interna de la apfisis pterigoides - Ligamento pterigomaxilar - Ligamento estilohioideo - Astas mayor y menor del hioides - Membrana tirohioidea - Cartlagos tiroides y cricoides

Los msculos de la faringe son cinco de cada lado se agrupan en msculos constrictores y msculos elevadores; (msculo estriado, control voluntario). Los constrictores se superponen, como las tejas de un techo, siendo el constrictor superior el ms profundo (ver esquema).

Msculo Origen Insercin Inervacin Funcin Constrictor superior* (forma cuadriltera)

Tres fascculos: - Pterigoideo - Pterigomaxilar - Mandibulolingual

Rafe medio de la aponeurosis (interdigitaciones)

Plexo perifarngeo: - Glosofarngeo (IX) - Vago (X) - Espinal (XI) - Simptico cervical

Accin sinrgica de tipo esfinteriana (disminuyen los dimetros anteropost. Y transversal). El medio e inferior adems elevan la faringe y laringe.

Constrictor medio* (forma triangular)

Asta mayor y menor del hioides (2 fascculos) - Condrofarngeo - Queratofarngeo

Rafe medio de la aponeurosis (interdigitaciones)

Constrictor inferior* (forma trapezoide)

Dos fascculos: - Tiroideo - Cricoideo

Rafe medio de la aponeurosis (interdigitaciones)

Palatofarngeo (faringoestafilino)

Glosofarngeo (IX) Elevador de la faringe

Estilofarngeo Glosofarngeo (IX) Elevador de la faringe Cierra adems el istmo faringonasal

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*Entre los msculos constrictores se constituyen los hiatos farngeos:

- Hiato farngeo superior: entre los dos fascculos del constrictor medio, vemos la arteria lingual. - Hiato farngeo medio: entre el constrictor medio e inferior, vemos al nervio larngeo superior. - Hiato farngeo inferior: entre los dos fascculos del constrictor inferior, vemos al nervio larngeo externo.

La mucosa est constituida fundamentalmente por un epitelio pavimentoso estratificado y un corion, sobre la cual asientan glndulas anexas y tejido linfoide; recubre la aponeurosis, y da forma a la configuracin interna. Configuracin interna La endofaringe se divide en tres segmentos: rinofaringe, orofaringe y laringofaringe. La rinofaringe se extiende desde la base del crneo hasta el velo del paladar; en su parte superior se encuentra la amgdala farngea (de Luschka). En su parte anterior se abre a las fosas nasales. Lateralmente encontramos el orificio de la trompa de Eustaquio con sus repliegues (repliegue salpingopalatino y salpingofarngeo), y la fosita de Rosenmller. La orofaringe se extiende desde el velo del paladar hasta un plano a nivel del hioides; comunica con la boca por el istmo de las fauces. Lateralmente se encuentran las amgdalas palatinas entre los pilares anterior y posterior. En la base de la lengua encontramos adems otras formaciones linfoides en la base de la lengua, los folculos linguales y amgdala larngea de Frenkel. La laringofaringe se extiende hasta el orificio superior del esfago; por delante se encuentra el orificio de la laringe y su pared posterior; lateralmente se encuentra deprimido formando dos canales, los senos piriformes. Relaciones Por delante la faringe comunica con las fosas nasales a travs de las coanas, con la boca a travs del istmo de las fauces, y con la laringe. Por detrs se relaciona con el plano prevertebral, entre los cuales se ubica un espacio celuloso, el espacio retrofarngeo (contenido: ganglios linfticos, plexo venoso retrofarngeo, ramos del plexo farngeo). Las relaciones laterales se dividen en dos regiones

- Cervical: vasos y nervios de la regin carotdea: bifurcacin carotdea, yugular interna, tronco tirolinguofaringofacial, nervio vago, larngeo superior, hipogloso, y glomus carotdeo.

- Ceflica: a partir del borde inferior de la mandbula, sus relaciones se corresponden con el espacio maxilovertebrofaringeo.

8 Espacio maxilovertebrofarngeo (Latarjet 4) Conviene hablar, en realidad, de un espacio perifarngeo (alrededor de la faringe). Dicho espacio est dividido por una prolongacin de la vaina visceral que se dirige a la hoja prevertebral en dos espacios: retrofarngeo y laterofarngeo. El espacio retrofarngeo est limitado hacia adelante por la faringe y la aponeurosis farngea, y hacia atrs, por la hoja prevertebral de las fascias del cuello, los msculos prevertebrales y la columna cervical (C1, C2 y C3). El contenido de este espacio es tejido celular laxo, ramas de la arteria farngea ascendente y dos o tres ganglios linfticos. Es importante recordar que este espacio comunica directamente con el mediastino posterior (espacio del Trax). El espacio laterofarngeo tiene forma de prisma triangular, con 3 caras y 2 bases.

- La pared interna est constituida por la faringe y el tabique sagital. - La pared externa: mandbula recubierta el pterigoideo medial y por fuera por el masetero; aponeurosis

interpterigoidea; ms atrs, la hoja superficial de las fascias cervicales, que se extiende hasta la partida y ms atrs hasta el ECM.

- Pared posterior: formada por hoja prevertebral, msculos prevertebrales, el msculo angular, el esplenio del cuello y los msculos escalenos.

- La base superior: corresponde a la cara inferior de la porcin petrotimpnica del temporal. - La base inferior corresponde a una lnea tangente al borde inferior de la mandbula.

Este espacio est dividido en 2 regiones:

- Anterior o preestiloidea. - Posterior o retroestiloidea.

La separacin de estas 2 zonas est dada por el diafragma estiloideo, el cual est constituido por elementos musculares, de afuera hacia adentro: vientre posterior del digstrico, msculo estilohioideo, estilogloso y estilofarngeo; tambin est constituido por la aponeurosis que envuelve a estos msculos y por 2 ligamentos: estilohioideo y estilomaxilar. El espacio que queda entre el estilofarngeo y la pared lateral de la faringe est cerrado por una prolongacin lateral de la aponeurosis farngea denominada aleta farngea. Espacio retroestiloideo Tiene forma prismtica triangular. Posee 3 caras: una anterior, una externa y una posterior.

- Cara anterior: diafragma estiloideo - Externa: cara interna del vientre posterior digstrico - Posterior: msculos prevertebrales

El contenido de este espacio es un componente vasculonervioso muy importante: yugular externa, cartida interna, en la porcin ms inferior la cartida externa y los 4 ltimos pares craneales, (ubicados por detrs de la cartida interna); adems se encuentra el ganglio superior del simptico cervical; todo esto rodeado por tejido celular laxo. Espacio preestiloideo Est dividido en 2 regiones:

- Posterior: en directa relacin con el diafragma estiloideo, la cual se denomina celda parotdea. - Anterior: denominada regin paraamigdalina.

ESPACIO CONTENIDO Espacio preestleo - A. maxilar interna y sus ramas

- V. maxilar interna - N. mandibular (V3) y sus ramos

- N. lingual - N. alveolar inferior - N. auriculotemporal - Ganglio tico - N. de la cuerda del tmpano (rama del VII)

- M. pterigoideos (lateral y medial) - M. estilogloso - M. tensor del velo del paladar - N. glosofarngeo (IX)

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Espacio retroestleo - A. cartida interna - V. yugular interna - N. glosofarngeo (IX) - N. vago (X) - N. accesorio (XI) - N. hipogloso (XII) - A. farngea ascendente - A. cartida externa - Simptico cervical

Vascularizacin La arteria farngea ascendente (rama de la cartida externa) es la principal. Recibe adems ramas accesorias de las arterias pterigopalatina, palatina inferior y tiroidea superior. Usualmente la farngea ascendente, en su trayecto, da tres ramas llamadas inferior, media y superior. Las venas forman dos plexos, uno profundo, plexo submucoso y otro superficial, plexo subaponeurtico, los cuales se renen formando las venas farngeas, que drenan sobre la yugular interna a travs del tronco TLFF. Los linfticos se dirigen a los ganglios retrofarngeos y a los ganglios superiores y medios de la cadena yugular interna. Inervacin Inervacin motora: plexo perifarngeo

- Glosofarngeo (IX) - Vago (X)

- Espinal (XI) - Simptico cervical

Inervacin sensitiva: fundamentalmente el vago (X), y accesoriamente glosofarngeo (IX) y trigmino (ramo farngeo de Bock).

10 LARINGE

La laringe es el rgano msculocartilaginoso que constituye la porcin proximal de las vas areas, y adems es el rgano de la fonacin. Se ubica en la parte anterior y media del cuello. Generalidades rgano impar y medio situado en la parte media de la vaina visceral. Se le describe una forma de pirmide triangular de base posterosuperior. Mide 5 cm de alto, 4 de ancho en su parte superior y 3,5 cm de espesor. (regla 5-4-3) Proyeccin vertebral: C4 a C6. Constitucin anatmica Est formada por:

- Esqueleto cartilaginoso - Articulaciones y ligamentos - Msculos - Mucosa

El esqueleto cartilaginoso est formado por cartlagos principales y cartlagos accesorios (inconstantes). - Tiroides: impar, en forma de escudo (dos lminas planas unidas en ngulo recto). Posee un ngulo saliente, la prominencia de Adn. - Cricoides: impar, en forma de anillo de sello. - Epiglotis: impar, en forma de raqueta, con el vrtice inferior, orientado hacia el ngulo del c. tiroides. - Aritenoides: pares, de forma piramidal. Su base articula con el cricoides, y en su cara anterior presenta las apfisis vocal y muscular. - Corniculados (de Santorini): pares, de forma cnica, se ubican superior a los aritenoides. - Cuneiformes (de Wisberg): pares, cilndricos y aplanados, ubicados en el espesor del repliegue aritenoepigltico. - Sesamoideos: se ubican en la unin del c. tiroides y cricoides. - Interaritenoideo. - Tritceo: se ubican en la unin del hueso hioides y el c. tiroides (membrana tirohioidea).

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Las articulaciones se dividen en intrnsecas (entre los cartlagos larngeos) y extrnsecas (con el hioides y la trquea). Art. cricotiroidea: entre las astas inferiores del c. tiroides y las carillas laterales del c. cricoides. Posee una

cpsula fibrosa (art. artrodia) reforzada por los ligamentos cricotiroideos anterior y posterior, y la membrana cricotiroidea. Permite movimientos de bscula sobre el cricoides.

Art. cricoaritenoidea: art. condlea. Ambas articulaciones poseen cpsula y estn reforzadas por un ligamento comn, el ligamento yugal (cricocorniculado). Permite movimientos de rotacin, que modifican la tensin de las cuerdas vocales: en rotacin externa se relajan, en rotacin interna se tensan.

Art. aricorniculada Unin de los aritenoides con el tiroides: ligamentos tiroaritenoideos superiores e inferiores. Unin de los aritenoides con la epiglotis: ligamentos aritenoepiglticos.

12 Membrana tirohioidea Membrana cricotraqueal

Msculos

Msculo Inervacin Funcin Actividad Fonacin Respiracin Protecc. en

la deglucin Cricotiroideo N. larngeo superior Tensor de las cuerdas X Tiroaritenoideo N. larngeo inferior Constrictor de la glotis

(CUERDA VOCAL VERDADERA) X X

Cricoaritenoideo posterior

Dilatador de la glotis (por rotacin externa)

X

Cricoaritenoideo lateral

Constrictor de la glotis (por rotacin interna)

X X

Ariaritenoideo Constrictor de la glotis X X Aritenoepigltico Depresores de la glotis X X La mucosa larngea reviste la superficie interna de la laringe y se contina con la mucosa farngea hacia arriba, y con la traqueal hacia abajo. Configuracin interna La mucosa larngea forma, a nivel de los ligamentos tiroaritenoideos superiores dos repliegues mucosos, las cuerdas vocales superiores (falsas), y a nivel de los ligamentos tiroaritenoideos inferiores otros dos repliegues, las cuerdas vocales inferiores (verdaderas). Ambas cuerdas vocales verdaderas delimitan una hendidura anteroposterior, que constituye el punto ms estrecho de la va area: la glotis. De esta forma se distinguen en la laringe tres zonas bien delimitadas: nivel supragltico, nivel gltico y nivel subgltico.

- Nivel supragltico (vestbulo larngeo): cavidad que se angosta de manera progresiva, en forma de embudo de vrtice inferior; su parte anterior est formada por la epiglotis, sus paredes laterales son las cuerdas vocales superiores, y la pared posterior es la escotadura interaritenoidea.

- Nivel gltico: asegura la funcin fonatoria; la glotis es el espacio comprendido entre ambas cuerdas vocales inferiores (verdaderas); se divide en dos porciones, anterior (interligamentosa) y posterior (intercartilaginosa).

- Nivel subgltico: adopta la forma de un embudo invertido, y se contina con la trquea. La cara anterior de la epiglotis est unida a la base de la lengua por medio de los repliegues mucosos glosoepiglticos (mediales y laterales), separados por fositas (vallculas); sus bordes prestan insercin a los repliegues mucosos faringoepiglticos y aritenoepiglticos

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Relaciones Se relaciona por delante con los msculos infrahioideos, hacia atrs con la faringe (con la que se comunica), hacia arriba con el hioides y la base de la lengua, hacia abajo con la trquea, y hacia los laterales con la regin carotdea. Vascularizacin Las arterias son tres:

1. A. larngea superior: rama de la tiroidea superior. Irriga la epiglotis, el nivel supragltico y la cuerda vocal superior.

2. A. larngea inferior: rama de la tiroidea superior. Irriga la regin subgltica y la cuerda vocal inferior. 3. A. larngea posterior: rama de la tiroidea inferior. Irriga los msculos cricoaritenoideo post. Y

ariaritenoideo. Las venas acompaan a las arterias, en nmero de dos por arteria, en su recorrido y origen/terminacin. Los linfticos son muy numerosos a nivel de la submucosa, y generan tres troncos eferentes, que acompaan a los pedculos vasculares:

1. Tronco superior: drena en los ganglios yugulares medios. 2. Tronco anteroinferior: drena en la cadena yugular y los ganglios pretraqueales. 3. Tronco posteroinferior: nace a nivel subgltico, y se dirigen a los ganglios de la cadena recurrente,

yugulares bajos y supraclaviculares. Inervacin Asegurada por dos nervios, ambas ramas del vago (X): n. larngeo superior y n. larngeo inferior (recurrente). El nervio larngeo superior, nacido en el ganglio plexiforme, se divide a la altura del hueso hioides en dos ramas: una superior, larngeo interno, que se distribuye por la epiglotis y la mucosa supragltica; la otra, inferior, larngeo externo inerva al m. cricotiroideo y la mucosa subgltica. El nervio larngeo inferior (recurrente) nace del vago en el trax (lado izquierdo) o en el cuello (lado derecho), se distribuye por el resto de los msculos de la laringe, y enva un ramo comunicante para el nervio larngeo superior (asa de galeno). Este sistema nervioso brinda inervacin motora, sensitiva y sensorial.

14 GLNDULA TIROIDES

La glndula tiroides es una glndula de secrecin endocrina. Es un rgano impar, medio y simtrico que se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal. La frecuencia de patologa de esta glndula y sus relaciones anatmicas dan a su estudio un inters quirrgico particular. Generalidades Est situada en el cuello anterior, sector visceral, en la unin de su tercio inferior con sus dos tercios superiores. La glndula est envuelta por una cpsula, que es dependencia de las fascias cervicales. Su volumen es de 6 cm de ancho por 3 cm de alto y 1,5 cm de espesor. El peso promedio es de 30 gr. Configuracin externa y relaciones Est formada por dos lbulos laterales piriformes de eje mayor vertical, unidos en la lnea media por un puente parenquimatoso (el istmo), dndole al conjunto una forma de H. Los lbulos se relacionan con las caras laterales de laringe y trquea, y el istmo con la cara anterior de la trquea. A menudo se observa una prolongacin ascendente que se desprende del istmo, el lbulo piramidal (pirmide de Lalouette); representa un vestigio embrionario del conducto tirogloso. La cara interna, cncava, abraza las partes laterales de la trquea, laringe, faringe y esfago. La cara externa est cubierta por tres planos musculares (esternotiroideo, esternocleidohioideo, omohioideo y ECM). Sus bordes posteriores se relacionan con el PVN del cuello y con las glndulas paratiroides. Medios de fijacin

- Vaina visceral del cuello. - Ligamento medio (de Gruber): fija el istmo a la cara anterior de la trquea. - Ligamentos laterales internos (de Gruber): fijan los bordes internos a las caras laterales de la trquea. - Tejido conjuntivo peritiroideo.

Estos medios de fijacin determinan que la glndula acompae los movimientos del eje laringotraqueal durante la deglucin. Vascularizacin La glndula posee comnmente cuatro pedculos vasculares: dos descendentes, tiroideas superiores, y dos ascendentes, tiroideos inferiores. Arterias:

1. A. tiroidea superior: rama de la cartida externa, nace dentro del tringulo de Farabeuf. En su recorrido da origen a las arterias larngea superior, larngea inferior, y al llegar al polo superior de la glndula se divide en sus tres ramas terminales: interna, externa y posterior.

2. A. tiroidea inferior: rama de la a. subclavia (porcin preescalnica); cada una da tres ramas, inferior, posterior y profunda.

Existe una anastomosis vertical entre ambas arterias mediante el vaso comunicante longitudinal posterior.

* Algunas veces se observa una tercera arteria tiroidea, la arteria tiroidea media (ima, o de Neubauer), que nace de modo variable del tronco arterial braquioceflico, o del cayado artico.

Las venas no acompaan estrictamente a las arterias, y son avalvuladas.

1. V. tiroidea superior: cubre el polo posterior del lbulo lateral, y abandona rpidamente la relacin con la arteria homloga para drenar sobre el tronco TLFF.

2. V. tiroidea media: nace de la cara posterior del lbulo lateral, drenan directamente sobre la yugular interna. 3. V. tiroidea inferior: nacen del polo inferior del lbulo lateral, drenan sobre la yugular interna. 4. V. tiroidea anterior: nacen del plexo substmico, y drenan sobre el tronco yugulosubclavio izquierdo.

Los linfticos de la glndula forman alrededor de la glndula un plexo peritiroideo. Se originan linfticos descendentes, que van a los ganglios pretraquealas, y linfticos ascendentes que terminan en los ganglios de la cadena yugular. PLEXO LINFTICO PERITIROIDEO VASOS DESCENDENTES GANGLIOS PRETRAQUEALES

VASOS ASCENDENTES GANGLIOS YUGULARES

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Inervacin La inervacin proviene del simptico cervical y de los nervios larngeo superior y larngeo inferior (recurrente).

GLNDULA PARATIROIDES Las glndulas paratiroides son glndulas endocrinas indispensables para la vida (metabolismo fosfoclcico), en nmero de cuatro, dos superiores y dos inferiores, situadas por detrs y por dentro de los lbulos laterales de la glndula tiroides. Su morfologa, tamao y ubicacin es extremadamente variable, midiendo aprox. 8 mm de alto por 4 mm de largo por 2 mm de espesor, y un peso conjunto de 150 mg. Las paratiroides inferiores se encuentran siempre en la proximidad de una de las ramas de la a. tiroidea inferior (arteria que las irriga). El nervio larngeo inferior (recurrente) se encuentra en ntima relacin con por dentro de ellas. Las paratiroides superiores estn situadas en la unin del tercio superior con los dos tercios inferiores del borde posterior de la glndula tiroides. Estn casi siempre irrigadas por la arteria tiroidea superior, y a veces por la inferior.