1

Espondiloartropatías

REUMATOLOGÍA

DRA. VARELA

ANDRADE MORALES LIBIA YOLANDA

396

2

Introducción

Son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas e interrelacionadas, que se presentan con

manifestaciones similares que confunden el diagnostico inicial.

3

Introducción

Espondilitis anquilosante* Artritis reactiva Artritis

psoriásica

Artritis asociadas a enfermedad inflamatoria

intestinal

Comparten características clínicas:Artritis esqueleto axial (sacroiliacas y

columna).Artritis oligoarticular de articulaciones

periféricas.Entesitis.

4

Introducción

En conjunto, tienen prevalencia 0.5 – 1.9 %.

Herencia de HLA-B27 incrementa riesgo para desarrollar espondiloatropatía. Involucro de esqueleto axial.

No se asocian a FR y son generalmente conocidas como “espondiloartropatías seronegativas”.

5 Los hallazgos clínicos mas comunes de las espondiloartropatias son:

• FR (-)• Asociación a

HLA- BR27• Tendencia

familiar• Sacroilitis RX

c/s espondilitis • Inflamación

articular periférica variable

• Entesitis y dactilitis (AP y ARc ++)

• Inflamación ocular anterior (uveítis)

• Asoc. Con psoriasis y otras lesiones mucocutaneas

• Asoc. Con EII• Inflamación

ocasional de la raíz de la aorta y bloqueo cardiaco

6

Espondilitis anquilosante

7Definición Espondilitis anquilosante (SA)

Trastorno crónico discapacitante fuertemente asociado a HLA-B27 que a afecta las entesis y la membrana sinovial de la columna vertebral, sacroiliacas y las articulaciones de las extremidades.

Sacroileitis radiográfica, sello característico (90%).

Espondilitis anquilosante (SA), del griego:

Spondylos = disco vertebral.

Ankylos = fusión/adhesión.La inflamación de las

articulaciones sacroliacas y

vertebrales pueden llevar a la fusión ósea

* Anquilosis, etapas avanzadas de la enfermedad. 2/3 de los pacientes.

8

Epidemiología de SA

Personas jóvenes (20s años) 80% desarrollan sintomatología <30 años.

<5% después de los 40 años.

Hombres (2:1).

Raza blanca.

Prevalencia: 0.5 – 1% US

Incidencia: 0.5 – 14 personas por cada 100 000 habitantes.

9

Factores que implican una restricción funcional mayor:

Duración de la enfermedad (20 años).

Inicio de los síntomas (jóvenes)

Trabajo.

Comorbilidades.

Fumadores.

México.

5% de población es HLA-B27+.

Se estima 4160 – 93 600 enfermos con EA.

10

Etiopatogénesis de SA

La causa precisa aún se desconoce.

HLA-B27.

Gen más imporante en SA, presente en > 90% de pacientes.

3 hipótesis acerca de como HLA-B27 causa la enfermedad:

1. Péptidos artritogénicos.

2. Cadenas pesadas libres.

3. Proteína sin ensamblado correcto.

11

Etiopatogenesis

TNF.

Rol patogénico al alterar las respuestas inmunes innatas.

Desconoce que células lo producen, en que forma actua y cuales son sus células blanco.

12Manifestaciones clínicas de Espondilitis anquilosante (SA)

Entesitis Sinovitis sacroilitis

Lesiones inflamatorias

oculares

Afectaciones cardiacas

Lesiones de piel y

mucosas (incosistentes

)

13Manifestaciones esqueléticas Lumbalgia y rigidez (80%)

Síntoma más comun .

Inicio:

Profundo en región glutea, sordo.

Severo en sacroiliacas y referido a cresta iliaca/trocánter mayor/ingle.

Unilateral e intermitente bilateral y persistente.

Dolor que despierta

Sensación de rigidez matutina (hasta 3 h).

Cede a un baño caliente o actividad física.

14

Dolor en tórax

Exacerba al toser/estornudar.

Reducción expansión torácica.

Inicia con: RIGIDEZ Y RECTIFICACION DE COLUMNA

Subsecuente compromiso de columna torácica• Costovertebrales.• Costotransversas.

Entesitis• Costoesternales.• Manubrioesternal.• Acromioclavicular

15Dolor extra-articular

Queja común en algunos pacientes. Debido a entesitis.

Sitios comunes: Articulaciones costoesternales.

Apófisis espinosas.

Crestas iliacas.

Trocánteres mayores.

Tuberosidades isquiáticas.

Tubérculos tibiales

Talones (tendinitis aquilea o fascitis plantar).

Radiológicamente: Desarrollarse espolones óseos en estos sitios.

16

Articulaciones periféricas

Cadera y hombro , articulaciones extra-axiales más frecuentemente involucradas.

Síntoma de inicio en el 15%.

Considerablemente discapacitantes..

Cadera, muy común en Algeria, India y México.

Manifestación temprana en SA juvenil

Rodilla, también puede resultar afectada.

Articulación temporomandibular en el 10%.

17Manifestaciones extraesqueléticas

Síntomas constitucionales Fatiga.

Pérdida de peso.

Fiebre.

Compromiso gastrointestinal Inflamación asíntomática del colon

proximal e ileon terminal.

60%.

Pacientes con SA establecida rara vez desarrollar Crohn o CU.

18

Enfermedad ocular Uveítis anterior es la manifestación

extraesquelética más común.

25 – 30% en el transcurso de la enfermedad.

Inicio agudo y unilateral.

Ojo rojo, doloroso, alteración AV.

Fotofobia y lagrimeo.

Sin Tx sinequia posterior y glaucoma.

Mejoría en 4 – 8 semanas sin secuelas con Tx.

Más común en HLA-B27+.

Afectación familiar.

19

Enfermedad cardiovascular

Asintomática severa. Aortitis ascendente.

Compromiso de válvula

aórtica.

Anormalidades conducción.

Cardiomegalia.

Pericarditis.

Frecuencia: Incrementa con el tiempo.

20

Manifestación rara y tardía.

Fibrosis lenta y progresiva de lóbulos superiores.

Tos, disnea y hemoptisis.

Enfermedad pulmonar

21

Compromiso neurológico Por fractura, inestabilidad.

Fractura en c5 – c6 – c7.

Subluaxión atlantoaxial, atlantooccipital y subluxación del axis por inestabilidad.

Por compresión.

Osificación del ligamento longitudinal posterior, lesiones interverbertebrales destructivas, estenosis espinal.

Compromiso renal Nefropatía por IgA.

IgA elevada (93%) y alteración renal (27%) desde el inicio.

Proteinuria y hematuria microscópica en el 35%.

Amiloidosis (secundaria) complicación rara.

22osteoporosis

Osteopenia desde etapas tempranas.

Deformidades osteoporóticas de la columna torácica contribuyen a la postura anormal.

Hipercifosis.

Prevalencia aumentada de fracturas patológicas.

Complicaciones neurológicas.

23

Exploración física

Movilidad de la columna:

Limitación de movimientos de la columna lumbar.

Pérdida temprana de la lordosis lumbar.

Prueba de Schober.

24

Expansión torácica.

Ligera reducción de la expanción torácica.

Valores normales dependen de edad y sexo.

< 2.5 cm. anormal

25

Entesitis.

Evaluación de las tuberosidades isquiáticas, trocanteres mayores, apófisis espinosas, articulaciones costocondrales y manubrioesternales, crestas iliacas.

Dolor en el talón al levantarse de la cama.

Tendinitis aquilea, fascitis plantar.

26

Sacroileítis.

Presión directa puede causar dolor.

Signos pueden ser negativos etapas tempranas o pueden negativisarse.

27

Postura.

Se pierde la postura normal.

Compromiso de columna cervical se manifiesta por dolor y limitación en los movimientos del cuello.

Desviación hacia adelante coloca al paciente contra la pared y se trata de que su cabeza toque.

28

Postura

Después de muchos años de progresión, la columna completa puede estar rígida, pérdida lordosis lumbar y desarrollo de la cifosis torácica.

Abdomen se vuelve protuberante.

29

Exámenes de laboratorio

Anemia normocítica normocrómica leve (15%).

Enfermedad crónica.

VSG y PCR (75%).

No hay correlación con actividad de le enfermedad.

Valores normales no excluyen presencia de enfermedad.

Fosfatasa alcalina (50%).

Osificación activa, no hay correlación con actividad.

30

Exámenes de laboratorio

IgA sérica elevada.

HLA-B27.

92% de enfermos de raza blanca +.

No es necesario para establecier Dx.

Sólo en poblaciones con baja prevalencia.

31

Estudios imagenológicos

Radiografía convencional.

Sacroilacas (AP). Cambios simétricos:

Erosiones.

Inflamación progresiva lleva a la fusión.

Criterios de New York:

0 – Normal.

1 – Sospechoso.

2 – Sacroileitis mínima.

3 – Sacroileitis moderada.

4 – Anquilosis.

32

33

Columna vertebral (AP y lateral).

Cuerpos vertebrales se empiezan a “cuadrar”.

Puenteo = osificación anillo fibroso columna en “caña de bambú”

Articulaciones periféricas. Cambios radiológicos resultan de la afectación a la sinovial/entesis.

Cadera: estrechamiento simétrico del espacio articular.

Entesitis: reacción perióstica en prominencias óseas.

34

35

CT/MRI.

Pueden revelar cambios tempranos en articulaciones sacroiliacas, erosiones y entesitis que no son evidentes en radiografías.

Anormalidades características:

Signo esquinas brillantes (Romanus)

36Diagnóstico de Espondilitis anquilosante

Criterios New York modificados (1984).

1. Lumbalgia de al menos 3 meses de evolución que mejora con el ejercicio y no cede al reposo.

2. Limitación de la columna lumbar en planos sagitales y frontal.

3. Expansión torácica disminuida.

4. A Sacroileítis bilateral grado 2 – 4.

5. B Sacroileítis unilateral grado 3 – 4.

Dx definitivo de espondilitis anquilosante

4 ó 5 + cualquier criterio clínico.

4A o 4B + 1 – 3 criterios

37

Diagnóstico diferencial

Alteraciones sacroiliacas(sacroileitis)

• Hiperparatiroidismo

• Enfermedad Whipple

• Enfermedad de Paget

• Engermedad de Behçhet

• Tuberculosis• Brucelosis

Alteraciones sacroiliacas

(otros cambios)

• Enfermedad articular degenerativa

• Condrocalcinosis• Gota

Entesopatía

• Gota• Infección

gonocócica disemina.

Hiperostosis vertebral

• DISH

38Tratamiento de Espondilitis anquilosante

Metas: reducir la inflamación y dolor para mejorar:

Función.

Movilidad.

Fuerza.

Mejores resultados se alcanzan mediante un tratamiento multidisciplinario.

Terapia física + fármacos.

39

AINES

Reducen el dolor y la rigidez.

Piedra angular del tratamiento inicial.

Variación en la respuesta.

Toxicidad y que no modifican enfermedad, evitar su uso crónico.

Indometacina

40

Glucocorticoides

Limitada eficacia

Sistémicos no se usan porque empeoran la osteopenia.

En ciertos casos, inyecciones intraarticulares en articulaciones sacroiliacas mejoran la sintomatología.

Anatomía, requiere guía radiológica.

41

Agentes anti-TNF

Etanercept e infliximab. Mejoran síntomas, función, marcadores e inflamación.

Aprobados por FDA.

Respuesta aparece en semanas.

Actividad vuelve cuando terapia descontinua.

Recomiendan cuando existe Dx definitivo, enfermedad activa y terapia haya fallado con 2 AINES.

42

FARME

A pesar de su efectividad en AR, efecto limitado en el Tx de SA.

Sulfasalazina.

Eficacia moderada en artritis periférica de SA.

No es efectiva para enfermedad crónica del esqueleto axial.

Dosis de 2 – 3 g/día.

Metrotexate

Cuando no funciona sulfasalazina, poco beneficio.

43

Cirugía

Deformidades resultantes de una enfermedad extensa pueden llegar discapacitar y necesitar cirugías correctivas. Alineación espinal indicaciones limitadas (procedimiento mayor).

Osteotomía + fijación.

Cadera. 5% de los pacientes requieren prótesis de cadera.

44

45

Artritis psoriasica

46

Definición

Artritis psoriasica: Artritis inflamatoria sistémica, caracterizada por inflamación de las articulaciones

periféricas, inflamación de columna espinal, dactilitis y entesitis, que ocurre en pacientes que padecen

psoriasis.

47

Epidemiologia AP

Prevalencia mundial: .1 a 1% de la población

Afectan a hombres y mujeres por igual

Pico de incidencia 20 – 30 años

Aparece en 25% de los pacientes con psoriasis

Solo en 10 – 15% la aparición de AP precede a la enfermedad dermatológica

48

Criterios de clasificación

49

Tipos de artritis psoriasica

Oligoartritis 70% (Asimétrica)

Poliartritis 15%

Predominante en articulaciones distales (IFD) 5%

Artritis mutilante 5% (IFD)

Espondilitis psoriasica 5%

50Manifestaciones clínicas de artritis psoriasica

Inflamación de articulaciones periféricas

Dactilitis “dedos de salchicha”

Entesitis Espondilitis

51

Artritis periferica

(tumefacción, rigidez y dolor)

Etapas tempranas: oligoarticular poliarticular

Asimetrica

Patron en rayo

Afecta IFD

52

Espondilitis

Afecta articulación sacroliaca y apófisis articulares de la columna.

Dolor, rigidez matutina o después de periodos prolongados de inmovilidad.

Se asocia con sacroileitis (+unilateral)

53

Dactilitis

“dedos en salchicha”

Resultado de sinovitis y tenosinovitis

Afecta ++ dedos de los pies, dedos manos.

54

55

Entesitis

Inflamación del sitio de inserción del tendón en el hueso.

+ fascia plantar, tendón de Aquiles, rodillas y hombros.

56

57

58

59

Manifestaciones extraarticulares

60

61

Diagnostico de artritis psoriasica

Considerar en PSORIASIS + ARTRITIS

AR

• Nodulos reumatoides• FR +

AP• FR -• Afecta IFD• Lesiones en uñas• Espondiloartritis• Afección de

articulaciones distales• Asimetrica

62

Diagnostico AP

No existe prueba diagnostica Anti – CCP + 5% VSG, PCR pueden estas aumentados Hiperuricemia común (asoc gota)

63

Diagnostico AP

Imagenologia:

Afectacion asimétrica de articulaciones.

Erosiones

Deformidad “pencil – in – cup”

Estrechamiento del espacio articular

Sacroileitis

Espondiloartritis

64

65

66

67

Tratamiento de psoriasis

Leve• Corticosteroides tópicos• Vitamina D• UV

Moderado - severo

• Metrotexate• Ciclosporina• Acitetrina

68

Tratamiento Artritis psoriasica

AINES

• Primera línea

Gcs

• Pueden ser efectivos

• Exacerban las lesiones de piel

Sulfasalazina

• La mejor evidencia de eficacia de AP, pero no piel.

Metrotexate

• Ayuda en afección axial, periférica, piel.

Ciclosporina

• Efectivo, uso limitado por toxicidad.

69

Artritis Reactiva

70

Definición

La artritis reactiva (ReA) es una forma de Espondiloartropatias que es inducida por infecciones extraarticulares y que se manifiesta como una enfermedad sistémica caracterizada principalmente por una sinovitis inflamatoria a partir del cual los organismos viables no pueden ser cultivados

71

Epidemiologia de ReA

Incidencia: 10 – 30 por 100,000

Prevalencia: 1 por 10,000

+ común H que en M

Pico de incidencia: 20 – 40 años

72

Artritis Reactiva ReA

El 50% de los casos es atribuible a un patógeno especifico típicamente asociados con uretritis o disentería.

Chlamydia Salmonella Shigella

Yersinia Campylobacter

73Artritis reactiva y Síndrome de Reiter

Terminos que se han utilzado de forma intercambiable

Reiter• Uretritis no infecciosa• Conjuntivitis no infecciosa• Artritis periferica

ReA

• Proceso inflamatorio relacionado con una infección a distancia y no siempre se presenta con la triada.

Cuadro clínico Artritis Reactiva

Episodio de artritis periférica aséptica 1 – 4 semanas después de una infección primaria (asintomática).

74

Asimetrica, oligoarticular (rodillas, codos, pies)

Dolor toracido (costocondritis)

Entesitis (tendonitis aquilea, fascitis plantar)

Dactilitis

Dolor bajo de espalda (Sacroileitis)

75Manifestaciones extraarticulares de ReA

Queratoderma blenorragico

Balanitis circinada Disuria y/o Uretritis

76Manifestaciones extraarticulares de ReA

Ulcersas orales dolorosas

Uñas hiperqueratoriscas

Uveitis y conjuntivitis

77

Diagnostico Artritis Reactiva

Clinico

FR y ANA (-)

HLA B27 es poco útil

Leucocitosis, plaquetas elevadas, anemia normocitica o microcítica-

VSG, PCR aumentadas

Liquido sinovial: Predominio de PMN; cultivos negativos

Se debe buscar HIV (puede ser manifestación inicial)

78

Diagnostico Artritis Reactiva

Imagenologia

Artriculacion sacroileaca (solo 25%)

Afecciones Asimetricas

Erosion y anquilosis

Columna: sindesmofitos

79

Pronostico Artritis Reactiva

No existe curacion

Autolimitada

La mayoría de los pacientes se recuperan 79 – 80%

20 – 30% forma crónica de ReA con afectaccion periférica y axial.

80

Tratamiento Artritis Reactiva

Tratar la infección

AINES: Primera línea para síntomas musculoesqueleticos

GC: solo en daño ocular.

DMARDs: SSZ, MTX

Doxiciclina: Genitourinario (doxiciclina + Rifampicina)

81

Artritis asociada a Enfermedad Inflamatoria Intestinal

82

Definición Artritis asoc. con EII

Artritis Enteropatica

Artritis inflamatoria en pacientes con EII como colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) y Enfermedad de Chron.

Comparte similtudes con las otras Espondiloartritis seronegativas como:

Entesitis Espondilitis

Sacroileitis

Artritis periferica

83Epidemiologia Artritis enteropatica

Aprox. ¼ de los pacientes con EII : Artralgias 10 – 20%: artritis Frecuentemente ocurre en pacientes con EII que

cursan con manifestaciones extraintestinales (pyoderma gangrenoso, eritema nodoso, estomatitis, uveítis, fistulas)

84

Manifestaciones clínicas

Sacroiletis asintomática

Dolor inflamatorio de espalda baja

Sinovitis

Entesitis

La artritis autolimitado y no deformante

25% compromete el esqueleto axial

85

Clasificación Artritis enteropatica

Tipo 1 o pauciarticula

r

Tipo 2 o poliarticular

86

Tipo 1 o pauciarticular

La artritis periférica tipo 1 o pauciarticular ( < 5 articulaciones) asimétrica

rodillas y tobillos las articulaciones más afectadas.

aguda, < 10 semanas y resolución completa.

Frecuentemente se presenta junto a otras manifestaciones extraintestinales: uveítis o el eritema nodoso.

87

Tipo II o poliarticular

La tipo II o poliarticular (>5 articulaciones) Simétrica

articulaciones MCF las más afectadas

curso crónico, sin que exista relación con la actividad de la EII y sólo se asocia a uveítis

88

Complicaciones no articulares

Lesiones de piel 25%

Eritema nodoso

Piderma gangrenoso

Uveitis anterior aguda 11% (unilateral)

Ulceras orales

89Estudios diagnósticos Artritis enteropatica

Anemia

VSG, PCR: elevados

FR Y ANA: (-)

Radiografias: No revelan cambios erosivos

Puede aparecer proceso destructivo de cadera

Sacroiletis asimetrica

90

Tratamiento Artritis enteropatica

Aines: primera lineaSulfasalazina

(efectiva en afeccion periférica no axial)

Anti TNF:Infliximab (previene

fistulas, afeccion axial y periférica)Etanarcep

GC (Artritis periférica)

91

Espondiloartropatias

Espondilitis anquilosant

e

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis enteropática

s

Prevalencia 0.1 % 0.1 % > 0.05 % > 0.05 %

Hombre:mujer 3:1 1:1 9:1 1:1

Frecuencia de artritis axial

100 % 20 % 20 % 15 %

Características radiológicas• Sacroileítis• Sindesmofitos

BilateralSimétricos

UnilateralAsimétricos

UnilateralAsimétricos

BilateralAsimétricos

Artritis periférica• Frecuencia • Distribución típica• Articulaciones

afectadas

25 %Mono – oligo

Cadera, rodilla, tobillo

60 – 95 %Oligo – poli

Rodilla, tobillo, IF distales

90 %Mono – oligo

Rodilla, tobillo

20 %Mono –oligo

Rodilla, tobillo

Frecuencia uveítis 30 % 15 % 15 – 20 % 5 %

92

Espondiloartropatias

Prevalencia de la positividad de HLA-B27 varía con zona geográfica, raza/etnia.

Algunos pacientes, etapas tempranas de la enfermedad, no se puede clasificar = espondiloartropatía indiferenciada. Muchos de ellos espondilitis anquilosante.

Espondilitis anquilosant

e

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis enteropática

s

Frecuencia dactilitis Infrecuente 25 % 30 – 50 % Infrecuente

Hallazgos cutáneos No específicos PsoriasisOnicolisis

Uñas picadas

Úlceras oralesQueratoderma blenorrágica

Eritema nodosoPioderma

gangrenosa

Positividad para HLA-B27• Todos los casos• Enfermedad axial

90 %90 %

40 % 50 %

50 – 80 %90 %

30 %50 %

93

Bibliografía

1. J. H. Klippel; Primer on the rheumatic diseases; thirteenth Edition

2. T.R. Milus; Rheumatology; Manson

3. R. Miembro; Manual clinico de reumatologia; Manual moderno.

4. Imboden J, Hellman D, Stone J. Current Rheumatology Diagnosis & Treatment 2nd edition. McGraw Hill. 2007.

5. van der Linden S, Baeten D. Ankylosing Spondylitis. Firestein: Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th edition. Elsevier Saunders, 2012.

6. Yu D, Lories R, Inman R. Pathogenesis of Akylosing Spondylitis and Reactive Arthritis. Firestein: Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th edition. Elsevier Saunders, 2012

7. Slobodin G et al. Ankylosing Spondylitis: Field in Progress. Isr Med Assoc J. 2012 Dec;14(12):763-7.

8. Burgos R et al. Fundamentos para el tratamiento de la espondilitis anquilosante y su efecto en la reumatología mexicana. Gac Méd Méx Vol. 145 No. 1, 2009.

9. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet 2007; 369: 1379–90