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Fecha: 6 noviembre 2017

Esquema de Evaluación en Calidad SINOC

Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA: SINOC

ESQUEMA DE EVALUACIÓN

Versión: 5

Esquema de Evaluación en Calidad SINOC-DAIME (UC-SESPA)

Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA: SINOC-DAIME (UC-SESPA)

Versión: 5

SESPA) 1 de 29

Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA:



Control de versiones

Redactores

Milagros Bada Sánchez

Este documento es de uso exclusivo del personal autorizado, de Salud del Principado de Asturias. El documento puede disponer de versiones más actualizadas. Antes de utilizarlo es necesario consultar el gestor documental de la UC y comprobar la correspondencia con la última

V Fecha

1

31 de Julio de 2014

La documentación relativa al esquema de evaluación, se reorganiza en un Manual común denominado Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA (SINOC

2 5 de Mayo de

2015 Se añade en anexos los modelos de certificados para los dispositivos cambia el orden de los anexos

3 2 de febrero de

2016

Cambio de redacción para adaptación a la norma UNE Modificación del mecanismo de primera garantía

4 20 de Julio de 2016

Cambio redacción en relación con la solicitud de evaluación Entradas al Comité de EvaluaciónAñadir plazo para emitir el certificado una vez reunido el Comité de EvaluaciónVigencia certificado (1 de Abril)Decimales en la puntuación DAIME del informe fin

5 06 de

Noviembre de 2017

Cambio redacción para adaptación a norma UNEActualización del SINOC en vigor versión 7Modificación período de vigencia del certificado Modificación esquema de evaluación adaptándolo a la nueva versión cambios de vigencia del certificado.


Versión: 5


Revisado Aprobado

Jefe de la UC - SESPA Comité de Dirección

UC

Este documento es de uso exclusivo del personal autorizado, perteneciente al Servicio de Salud del Principado de Asturias. El documento puede disponer de versiones más actualizadas. Antes de utilizarlo es necesario consultar el gestor documental de la UC y comprobar la correspondencia con la última versión.

Cambio relevante

La documentación relativa al esquema de evaluación, se reorganiza en un Manual común denominado Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA (SINOC

Se añade en anexos los modelos de certificados para los dispositivos cambia el orden de los anexos

Cambio de redacción para adaptación a la norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012

Modificación del mecanismo de primera garantía

Cambio redacción en relación con la solicitud de evaluación Entradas al Comité de Evaluación Añadir plazo para emitir el certificado una vez reunido el Comité de EvaluaciónVigencia certificado (1 de Abril) Decimales en la puntuación DAIME del informe final

Cambio redacción para adaptación a norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012Actualización del SINOC en vigor versión 7 Modificación período de vigencia del certificado Modificación esquema de evaluación adaptándolo a la nueva versión cambios de vigencia del certificado.

Versión: 5

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Aprobado

Comité de Dirección

UC-SESPA

perteneciente al Servicio de Salud del Principado de Asturias. El documento puede disponer de versiones más actualizadas. Antes de utilizarlo es necesario consultar el gestor documental de la UC - SESPA

La documentación relativa al esquema de evaluación, se reorganiza en un Manual común denominado Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA (SINOC-DAIME)

Se añade en anexos los modelos de certificados para los dispositivos asistenciales. Se

EN ISO/IEC 17020:2012

Añadir plazo para emitir el certificado una vez reunido el Comité de Evaluación

EN ISO/IEC 17020:2012

Modificación esquema de evaluación adaptándolo a la nueva versión del SINOC y a los



Siglas y abreviaturas AGC Área de Gestión ClínicaAP Atención PrimariaAH Atención HospitalariaDA Dispositivo AsistencialDAIME DocumentadoEAP Equipo de Atención PrimariaUC-SESPA Unidad de Certificación del SESPAPAM Plan de Acción de Mejora SGC Sistema de Gestión de la CalidadSCGC Servicio de Calidad y Gestión ClínicaSESPA Servicio de Salud del Principado de AsturiasSINOC Sistema de Información NormaSM Salud MentalUGC Unidad de Gestión Clínica


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Área de Gestión Clínica Atención Primaria Atención Hospitalaria Dispositivo Asistencial Documentado-Aprobado-Implantado-Monitorizado-EvaluadoEquipo de Atención Primaria Unidad de Certificación del SESPA Plan de Acción de Mejora Sistema de Gestión de la Calidad Servicio de Calidad y Gestión Clínica Servicio de Salud del Principado de Asturias Sistema de Información Normalizado para los Objetivos de CalidadSalud Mental Unidad de Gestión Clínica

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Evaluado

lizado para los Objetivos de Calidad



ÍNDICE:

1.Introducción ................................

2. El elemento Normativo: SINOC.

3. DAIME ................................

4. La UC-SESPA ................................

5. Situación actual ................................

6. El Acuerdo de evaluación

7. El Plan de visita ................................

8. La Evaluación ................................

9. Ciclo de evaluación ................................

9.1 Punto de partida. La Encomienda

9.2 La visita de instalaciones

9.3 La Autoevaluación ................................

9.4 La Evaluación final (Auditoría externa de la UC

10. Elementos de una visita de evaluación de la UC

10.1 Reunión inicial ................................

10.2 Revisión del Sistema de Gestión de la Calidad

10.3 Recorrido normalizado por las instalaciones

10.4 Entrevista con los profesionales y pacientes

10.5 Trazado de pacientes y/o de procesos

10.6 Reunión final ................................

11. Sistema de hallazgos (observaciones y alertas)

11.1 Alerta ................................

11.2 Observación Mayor ................................

11.3 Observación Menor ................................

12. Resolución de apelaciones y Planes de Acciones de Mejora (PAM)

12.1 Apelaciones ................................

12.2 Plan de Acciones de Mejora (PAM)

13. El Comité de Evaluación

14. Emisión y vigencia del certificado

14.1 Fase de Mantenimiento del Certificado

14.2 Otros escenarios ................................


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................................................................

2. El elemento Normativo: SINOC. ...................................................

..................................................................................

................................................................

................................................................

6. El Acuerdo de evaluación ........................................................

................................................................

................................................................

...............................................................

9.1 Punto de partida. La Encomienda ................................................................

9.2 La visita de instalaciones ................................................................................................

................................................................................................

9.4 La Evaluación final (Auditoría externa de la UC-SESPA) ................................

10. Elementos de una visita de evaluación de la UC-SESPA ..................

................................................................................................

n del Sistema de Gestión de la Calidad ................................................................

10.3 Recorrido normalizado por las instalaciones ................................................................

10.4 Entrevista con los profesionales y pacientes ................................................................

10.5 Trazado de pacientes y/o de procesos ................................................................

................................................................................................

11. Sistema de hallazgos (observaciones y alertas) ...........................

...............................................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................


................................................................................................

12.2 Plan de Acciones de Mejora (PAM) ................................................................

13. El Comité de Evaluación ........................................................

14. Emisión y vigencia del certificado ................................

14.1 Fase de Mantenimiento del Certificado ................................................................

................................................................................................

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........................................... 6

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12. Resolución de apelaciones y Planes de Acciones de Mejora (PAM) ..... 19

..................................................... 19

................................................. 20

........................ 20

............................................ 21

.......................................... 23

.............................................. 24



15. Requisitos para obtener y/o mantener el certificado de conformidad

16. Compromisos de la UC

17. Sobre el uso del Certificado de conformidad

18. Suspensión o retirada del certificado


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16. Compromisos de la UC-SESPA con el dispositivo asistencial a evaluar

17. Sobre el uso del Certificado de conformidad ...............................

18. Suspensión o retirada del certificado ................................

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15. Requisitos para obtener y/o mantener el certificado de conformidad 26

SESPA con el dispositivo asistencial a evaluar 27

............................... 28

........................................ 29



1.Introducción El compromiso de la Organización Sanitaria Asturiana con la calidad asistencial es una de sus principales señas de identidad. Así se ha puesto de manifiesto a través de los sucesivos planes y estrategias de calidad redactados por la Consejería de Sanidad, de las acciones específicas desarrolladas en el propio Servicio de Salud. Si tomamos como referencia el Plan de Calidad 2003calidad en los términos de “eje fundamental y estratégico de todo el sistema sanitario asturiano”. Desde el propio plan, y como estrategia fundamental, se apostó por la gestión de la calidad y porexperiencias con modelos de calidad internacionalmente contrastados y a la difusión de estos modelos de calidad entrforma paulatina, fueron incorporando a su día a día, creándose una cultura de calidad en los servicios sanitarios. En 2009 se inicia el camino de la Gestión Clínica en el SPrincipado de Asturias (SESPAel que se establecen las bases para la autorización, constitución y disolución de unidades y áreas de gestión clínica (UGC/AGC)unidad/área y los aspectos más relevantes en relación del acuerdo de gestión clínica. En el artículo 5, punto 4 del mencionado decreto se especifica que : “ el acuerdo de gestión clínica será objeto de una evaluación anual por parte de la Gerencia del Servicio de a los efectos correspondientes, sin perjuicio del derecho de la autoridad sanitaria a solicitar información siempre que considere oportuno”. Los elementos que se evalúan para determinarde Gestión por parte de la UGC/AGC en su conjunto corresponden a tres grandes grupos de objetivos: asistenciales, de gestión económica Para realizar la evaluación de la Gestión Clínica en el ámbito de lel SINOC (Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad)esquema de calidad propiedad del Servicio de Salud

2. El elemento Normativo: SINOC. El Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad (SIdiseñado para evaluar la calidad en el nuevo modelo de Gestión Clínica que se puso en marcha en 2009 en el SESPA, pilotándose inicialmente en cinco Unidades de Gestión Clínica de Atención Primaria y extendiéndose en los años posteriores a más Unidades y Áreas de Gestión Clínica de AP, Atención Hospitalaria (AH) y Salud Mental (SM).


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El compromiso de la Organización Sanitaria Asturiana con la calidad asistencial es una de sus principales señas de identidad. Así se ha puesto de manifiesto a través de los sucesivos planes y estrategias de calidad redactados por la Consejería de Sanidad,

acciones específicas desarrolladas en el propio Servicio de Salud.

Si tomamos como referencia el Plan de Calidad 2003-2007, en él se hablaba de la calidad en los términos de “eje fundamental y estratégico de todo el sistema

Desde el propio plan, y como estrategia fundamental, se apostó por la gestión de la calidad y por la evaluación externa, lo que condujo a experiencias con modelos de calidad internacionalmente contrastados y a la difusión de estos modelos de calidad entre los profesionales de la organización, que, de forma paulatina, fueron incorporando a su día a día, creándose una cultura de calidad en los servicios sanitarios.

En 2009 se inicia el camino de la Gestión Clínica en el Servicio de Salud del ESPA) con la publicación del Decreto Regulador 66/2009 en

el que se establecen las bases para la autorización, constitución y disolución de unidades y áreas de gestión clínica (UGC/AGC): funciones, el papel del director/a de

s aspectos más relevantes en relación del acuerdo de gestión clínica.

En el artículo 5, punto 4 del mencionado decreto se especifica que : “ el acuerdo de gestión clínica será objeto de una evaluación anual por parte de la

ervicio de Salud para determinar el grado de cumplimiento del mismo a los efectos correspondientes, sin perjuicio del derecho de la autoridad sanitaria a solicitar información siempre que considere oportuno”.

Los elementos que se evalúan para determinar el grado de cumplimiento del Acuerdo de Gestión por parte de la UGC/AGC en su conjunto corresponden a tres grandes grupos de objetivos: asistenciales, de gestión económica y de calidad.

Para realizar la evaluación de la Gestión Clínica en el ámbito de la calidad, se diseñó el SINOC (Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad)

propiedad del Servicio de Salud.

El elemento Normativo: SINOC.

El Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad (SIdiseñado para evaluar la calidad en el nuevo modelo de Gestión Clínica que se puso en marcha en 2009 en el SESPA, pilotándose inicialmente en cinco Unidades de Gestión Clínica de Atención Primaria y extendiéndose en los años posteriores a más

ades y Áreas de Gestión Clínica de AP, Atención Hospitalaria (AH) y Salud Mental

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El compromiso de la Organización Sanitaria Asturiana con la calidad asistencial es una de sus principales señas de identidad. Así se ha puesto de manifiesto a través de los sucesivos planes y estrategias de calidad redactados por la Consejería de Sanidad, y

acciones específicas desarrolladas en el propio Servicio de Salud.

se hablaba de la calidad en los términos de “eje fundamental y estratégico de todo el sistema

Desde el propio plan, y como estrategia fundamental, se apostó evaluación externa, lo que condujo a

experiencias con modelos de calidad internacionalmente contrastados y a la difusión e los profesionales de la organización, que, de

forma paulatina, fueron incorporando a su día a día, creándose una cultura de

ervicio de Salud del con la publicación del Decreto Regulador 66/2009 en

el que se establecen las bases para la autorización, constitución y disolución de funciones, el papel del director/a de

s aspectos más relevantes en relación del acuerdo de gestión clínica.

En el artículo 5, punto 4 del mencionado decreto se especifica que : “ el acuerdo de gestión clínica será objeto de una evaluación anual por parte de la Dirección

alud para determinar el grado de cumplimiento del mismo a los efectos correspondientes, sin perjuicio del derecho de la autoridad sanitaria a

el grado de cumplimiento del Acuerdo de Gestión por parte de la UGC/AGC en su conjunto corresponden a tres grandes

.

a calidad, se diseñó el SINOC (Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad), como

El Sistema de Información Normalizado para Objetivos de Calidad (SINOC) fue diseñado para evaluar la calidad en el nuevo modelo de Gestión Clínica que se puso en marcha en 2009 en el SESPA, pilotándose inicialmente en cinco Unidades de Gestión Clínica de Atención Primaria y extendiéndose en los años posteriores a más

ades y Áreas de Gestión Clínica de AP, Atención Hospitalaria (AH) y Salud Mental



El SINOC cuenta con Depósito Legal, con número de registro AS 1636propiedad intelectual del SESPA y se encuentra disponible al público en el sitio web: http://uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/sinoc.htm. y es el manual de calidad que se utiliza para evaluar a las Unidades y Áreas de Gestión Clínica y otros Dispositivos Asistenciales (DA). Los objetivos se agrupan según su ámbito de aplicación: dseguridad de la asistencia y gestión de riesgos, evaluación de los pacientes, etc. Estos objetivos se desarrollan a través de son aplicables, en general, a todos los dispositivos asistenciales La clave del modelo de calidad que se define en el SINOC está en el abordaje progresivo de la misma, que supone el avance en tres niveles de calidad: b (avanzado) y c (excelente). Los indicadores de calidad desarrollados por los dispositicontar con un registro documental, una sistemática de monitorización y seguimiento y una evaluación periódica.

3. DAIME La herramienta para poder evaluar el nivel de desarrollo e implantación de cada indicador es el DAIME. DAIME es el acrónimo que describe los 5 pasos básicos a tener en cuenta en el despliegue de un indicador:

Documentado Aprobado Implantado Monitorizado Evaluado

El DAIME es una herramienta que cumple tres funciones: a) Sirve como guía para el desarroll

asistenciales, y proporciona ayuda para que realicen el despliegue y seguimiento de los indicadores.

b) Permite realizar evaluaciones explícitas, documentadas y reproducibles, tanto internas (autoevaluacione

c) Proporciona el marco conceptual para la mejora de la calidad, ya que representa un ciclo completo de mejora de la calidad.

A cada paso del DAIME, aplicado a cada indicador, se le ha asignado el mismo valor (2 puntos del total de 10 para cada indicador). Esto permite asignar una puntuación


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El SINOC cuenta con Depósito Legal, con número de registro AS 1636propiedad intelectual del SESPA y se encuentra disponible al público en el sitio web:

/uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/sinoc.htm. y es el manual de calidad que se utiliza para evaluar a las Unidades y Áreas de Gestión Clínica y otros Dispositivos Asistenciales (DA).

Los objetivos se agrupan según su ámbito de aplicación: derechos del paciente, seguridad de la asistencia y gestión de riesgos, evaluación de los pacientes, etc.

objetivos se desarrollan a través de indicadores de desempeño o de son aplicables, en general, a todos los dispositivos asistenciales.

La clave del modelo de calidad que se define en el SINOC está en el abordaje progresivo de la misma, que supone el avance en tres niveles de calidad:

(excelente).

Los indicadores de calidad desarrollados por los dispositivos asistenciales deben contar con un registro documental, una sistemática de monitorización y seguimiento y una evaluación periódica.

La herramienta para poder evaluar el nivel de desarrollo e implantación de cada DAIME es el acrónimo que describe los 5 pasos básicos a tener

en cuenta en el despliegue de un indicador:

El DAIME es una herramienta que cumple tres funciones:

uía para el desarrollo del marco normativo (SINOC) a los dispositivos asistenciales, y proporciona ayuda para que realicen el despliegue y seguimiento

Permite realizar evaluaciones explícitas, documentadas y reproducibles, tanto internas (autoevaluaciones) como externas. Proporciona el marco conceptual para la mejora de la calidad, ya que representa un ciclo completo de mejora de la calidad.

A cada paso del DAIME, aplicado a cada indicador, se le ha asignado el mismo valor (2 para cada indicador). Esto permite asignar una puntuación

Versión: 5

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El SINOC cuenta con Depósito Legal, con número de registro AS 1636-2009; es propiedad intelectual del SESPA y se encuentra disponible al público en el sitio web:

/uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/sinoc.htm. y es el manual de calidad que se utiliza para evaluar a las Unidades y Áreas de Gestión Clínica y otros

erechos del paciente, seguridad de la asistencia y gestión de riesgos, evaluación de los pacientes, etc.

esempeño o de acción, que

La clave del modelo de calidad que se define en el SINOC está en el abordaje progresivo de la misma, que supone el avance en tres niveles de calidad: a (básico),

vos asistenciales deben contar con un registro documental, una sistemática de monitorización y seguimiento

La herramienta para poder evaluar el nivel de desarrollo e implantación de cada DAIME es el acrónimo que describe los 5 pasos básicos a tener

o del marco normativo (SINOC) a los dispositivos asistenciales, y proporciona ayuda para que realicen el despliegue y seguimiento

Permite realizar evaluaciones explícitas, documentadas y reproducibles, tanto

Proporciona el marco conceptual para la mejora de la calidad, ya que representa

A cada paso del DAIME, aplicado a cada indicador, se le ha asignado el mismo valor (2 para cada indicador). Esto permite asignar una puntuación



ajustada al grado de despliegue y desarrollodispositivo asistencial. Las versiones vigentes del Documento DAIME son públicas y se pueden consultar en la página web de la Unidad o del Servicio de Gestión Clínica del SESPA: http://uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/

4. La UC-SESPA La evaluación de la Gestión Clínica, en el ámbito de la calidad, se realiza por profesionales de la propia organización, formados y capacitados para este cometido de forma específica. Es así como nace el panel de auditores para el esquema de calidad propiedad del SESPA (SINOC Llegados a este punto, la Organización Sanitaria se plantea dotarse de un organismo propio que evalúe la calidad de la asistencia sanitaria. El Consejo de Administración del SESPA, en reunión del 29 de Enero de 2013, aprobó formalmente el proyecto y el 8 de agosto de 2014 se publica en el BOPA el Decreto 76/2014, de 30 de julio, por el que se crea la Unidad de Certificación en Calidad del Servicio de Salud, con dependencia orgánica de la D La UC-SESPA, desde su constitución se encarga de realizar calidad de los dispositivos asistenciales (SINOC-DAIME). Tras las primeras andaduras, se siente la necesidad de ratificar estas evaluaciones a través de una acreditación externa que refrende la actividad de la UCcursa así, solicitud a la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), para acreditar a la UC-SESPA con la Norma UNEla evaluación realizada, la ENAC considera que la Unidad de Certificación reúne los requisitos necesarios para evaluar la conformidad de los dispositivos asistenciales del SESPA, en base a los requisitos definidos en su Esquema de Evaluación de la Calidad: SINOC-DAIME.

5. Situación actual Desde su creación en 2009, el SINOC ha sido adaptado y modificado por el Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA, en varias ocasionesfuncionalidad, incorporando innovaciones y aportaciones surgidas en el desarrollo de las diversas auditorías de calidad llevadas a cabo. En 2014 se creó el Comité para la Mejora delevaluación y elaboración de propuestas de mejora del esquema de evaluación en calidad SINOC-DAIME y está formado por personal técnico del SESPA, de las Gerencias


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ajustada al grado de despliegue y desarrollo, para el conjunto de los indicadores del

Las versiones vigentes del Documento DAIME son públicas y se pueden consultar en la o del Servicio de Gestión Clínica del SESPA:

http://uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/

La evaluación de la Gestión Clínica, en el ámbito de la calidad, se realiza por profesionales de la propia organización, formados y capacitados para este cometido de forma específica. Es así como nace el panel de auditores para el esquema de

dad del SESPA (SINOC-DAIME) lo que le otorga una gran autonomía.

Llegados a este punto, la Organización Sanitaria se plantea dotarse de un organismo propio que evalúe la calidad de la asistencia sanitaria. El Consejo de Administración

nión del 29 de Enero de 2013, aprobó formalmente el proyecto y el 8 de agosto de 2014 se publica en el BOPA el Decreto 76/2014, de 30 de julio, por el que se crea la Unidad de Certificación en Calidad del Servicio de Salud, con dependencia orgánica de la Dirección Gerencia del SESPA.

SESPA, desde su constitución se encarga de realizar la evaluación de la de los dispositivos asistenciales con el esquema de evaluación propio

Tras las primeras andaduras, se siente la necesidad de ratificar estas evaluaciones a través de una acreditación externa que refrende la actividad de la UCcursa así, solicitud a la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), para acreditar a la

Norma UNE-EN ISO/IEC 17020:2012. En junio de 2016, después de la evaluación realizada, la ENAC considera que la Unidad de Certificación reúne los requisitos necesarios para evaluar la conformidad de los dispositivos asistenciales del

base a los requisitos definidos en su Esquema de Evaluación de la Calidad:

Situación actual

Desde su creación en 2009, el SINOC ha sido adaptado y modificado por el Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA, en varias ocasiones, para lograr una mejor funcionalidad, incorporando innovaciones y aportaciones surgidas en el desarrollo de las diversas auditorías de calidad llevadas a cabo.

En 2014 se creó el Comité para la Mejora del SINOC, que tiene por misión la revisión, ón y elaboración de propuestas de mejora del esquema de evaluación en

DAIME y está formado por personal técnico del SESPA, de las Gerencias

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SESPA) 8 de 29

para el conjunto de los indicadores del

Las versiones vigentes del Documento DAIME son públicas y se pueden consultar en la o del Servicio de Gestión Clínica del SESPA:

La evaluación de la Gestión Clínica, en el ámbito de la calidad, se realiza por profesionales de la propia organización, formados y capacitados para este cometido de forma específica. Es así como nace el panel de auditores para el esquema de

DAIME) lo que le otorga una gran autonomía.

Llegados a este punto, la Organización Sanitaria se plantea dotarse de un organismo propio que evalúe la calidad de la asistencia sanitaria. El Consejo de Administración

nión del 29 de Enero de 2013, aprobó formalmente el proyecto y el 8 de agosto de 2014 se publica en el BOPA el Decreto 76/2014, de 30 de julio, por el que se crea la Unidad de Certificación en Calidad del Servicio de Salud, con

la evaluación de la con el esquema de evaluación propio

Tras las primeras andaduras, se siente la necesidad de ratificar estas evaluaciones a través de una acreditación externa que refrende la actividad de la UC-SESPA. Se cursa así, solicitud a la Entidad Nacional de Acreditación (ENAC), para acreditar a la

. En junio de 2016, después de la evaluación realizada, la ENAC considera que la Unidad de Certificación reúne los requisitos necesarios para evaluar la conformidad de los dispositivos asistenciales del

base a los requisitos definidos en su Esquema de Evaluación de la Calidad:

Desde su creación en 2009, el SINOC ha sido adaptado y modificado por el Servicio de , para lograr una mejor

funcionalidad, incorporando innovaciones y aportaciones surgidas en el desarrollo de

SINOC, que tiene por misión la revisión, ón y elaboración de propuestas de mejora del esquema de evaluación en

DAIME y está formado por personal técnico del SESPA, de las Gerencias



de las Áreas Sanitarias, de las UGCreuniones del Comité de MCertificación. En el último trimestre de 2016 se constituyeron varios Grupos de Trabajo, impulsados por la Consejería de Sanidad y el SESPA, para abordar el desarrollo futuro de la Gestión Clínica en Asturias, en aspectos relacionados con el liderazgo, la asignación de presupuesto e incentivos de las UGC Algunas de las conclusiones y propuestas de estos grupos de trabajo, se referían a la revisión del sistema de calSINOC y revisar el Esquema de Evaluación de la calidad en cuanto a su periodicidad, de cara al desarrollo futuro de los Acuerdos de Gestión Clínica. Parecía el momento oportuno, cinco años despuésSINOC adaptado a las condiciones actuales del sistema asistencial y al proceso de desarrollo de la Gestión Clínica. En febrero de 2017 se volvió a convocar el Comité para la Mejora del SINOC con el objetivo de abordar estas cuestiones y fruto de ello es el agrupa las versiones del SINOC Atención Primaria y Atención Especializada en un documento único incluyenconsultas, laboratorios….) en el mismo. Euna división de cada nivel certificado (dispositivos abordajes parciales. Los detalles de estas modificaciones se pueden consultar en la versión vigente (SINOC v7) y másse explica el ciclo de la evaluación. Los cambios en relación con el ciclo de evaluación de la calidad acordadosde estos grupos de trabajo(antes anual, ahora trienalanuales. Este SINOC v7 Modulo Unificado Atención Primariamisma estructura de las versiones anteriores con

- Área relacionada con el Paciente (grupos de objetivos 1,2,3 y 4)- Área relacionada con el Dispositivo Asistencial y los Profesionales (grupos de objetivos 5 y 6)

Dentro de estas Áreas se establecen

1- Derechos del paciente. 2- Seguridad de la as 3- Evaluación de los pacientes. 4- Asistencia integral y educación del paciente. 5- Mejora de la organización y liderazgo. 6- Entorno de la asistencia e infraestructura.


Versión: 5


de las Áreas Sanitarias, de las UGC-AGC y de la Consejería de Sanidad. A las reuniones del Comité de Mejora del SINOC acude como invitada la Unidad de

En el último trimestre de 2016 se constituyeron varios Grupos de Trabajo, impulsados por la Consejería de Sanidad y el SESPA, para abordar el desarrollo futuro de la

ias, en aspectos relacionados con el liderazgo, la asignación de presupuesto e incentivos de las UGC/AGC y el modelo de calidad SINOC

Algunas de las conclusiones y propuestas de estos grupos de trabajo, se referían a la revisión del sistema de calidad y planteaban la necesidad de mejorar y actualizar el SINOC y revisar el Esquema de Evaluación de la calidad en cuanto a su periodicidad, de cara al desarrollo futuro de los Acuerdos de Gestión Clínica.

Parecía el momento oportuno, cinco años después, de abordar una actualización del SINOC adaptado a las condiciones actuales del sistema asistencial y al proceso de desarrollo de la Gestión Clínica.

En febrero de 2017 se volvió a convocar el Comité para la Mejora del SINOC con el tas cuestiones y fruto de ello es el SINOC Versión 7

agrupa las versiones del SINOC Atención Primaria y Atención Especializada en un incluyendo los indicadores de los módulos (hospitalización,

consultas, laboratorios….) en el mismo. Esta versión además, aporta como novedad una división de cada nivel certificado (a,b y c) en tres subniveles que permitan

abordajes parciales. Los detalles de estas modificaciones se pueden consultar en la versión vigente (SINOC v7) y más adelante en este documento donde se explica el ciclo de la evaluación.

Los cambios en relación con el ciclo de evaluación de la calidad acordadosde estos grupos de trabajo, consistieron en modificar la vigencia del certificado

ora trienal), conservando compromisos de auditorías de seguimiento

Este SINOC v7 Modulo Unificado Atención Primaria- Atención Hospitalaria mantiene la misma estructura de las versiones anteriores con dos áreas principales:

con el Paciente (grupos de objetivos 1,2,3 y 4)Área relacionada con el Dispositivo Asistencial y los Profesionales (grupos de

Dentro de estas Áreas se establecen 6 grupos de objetivos:

Derechos del paciente. Seguridad de la asistencia y gestión de riesgos. Evaluación de los pacientes. Asistencia integral y educación del paciente. Mejora de la organización y liderazgo. Entorno de la asistencia e infraestructura.

Versión: 5

SESPA) 9 de 29

AGC y de la Consejería de Sanidad. A las como invitada la Unidad de

En el último trimestre de 2016 se constituyeron varios Grupos de Trabajo, impulsados por la Consejería de Sanidad y el SESPA, para abordar el desarrollo futuro de la

ias, en aspectos relacionados con el liderazgo, la asignación AGC y el modelo de calidad SINOC-DAIME.

Algunas de las conclusiones y propuestas de estos grupos de trabajo, se referían a la idad y planteaban la necesidad de mejorar y actualizar el

SINOC y revisar el Esquema de Evaluación de la calidad en cuanto a su periodicidad,

, de abordar una actualización del SINOC adaptado a las condiciones actuales del sistema asistencial y al proceso de

En febrero de 2017 se volvió a convocar el Comité para la Mejora del SINOC con el SINOC Versión 7, que

agrupa las versiones del SINOC Atención Primaria y Atención Especializada en un los indicadores de los módulos (hospitalización,

sta versión además, aporta como novedad ) en tres subniveles que permitan a los

abordajes parciales. Los detalles de estas modificaciones se pueden adelante en este documento donde

Los cambios en relación con el ciclo de evaluación de la calidad acordados, a partir modificar la vigencia del certificado

conservando compromisos de auditorías de seguimiento

Atención Hospitalaria mantiene la principales:

con el Paciente (grupos de objetivos 1,2,3 y 4) Área relacionada con el Dispositivo Asistencial y los Profesionales (grupos de



Dentro de cada grupo se establecen varios objetivodesarrollan uno o más indicadores de desempeño. Los indicadores de desempeño se distribuyen en los “básico” (a), “avanzado” (b) y “excelente” (c) y a su vez en tres subniveles parciales (1, 2 y 3), lo que permite a los dispositivos el desarrollo de los indicadores de calidad en la medida de sus posibilidades. De esta manera la estructura de los nivel Nivel básico “a”: subniveles Nivel avanzado “b”: subniveles Nivel excelente “c”: subniveles

Las versiones vigentes del SINOC son públicas y se pueden consultar en la página web de la UC-SESPA o del Servicio de Gestión Clínica del SESPA: http://uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/sinoc.htm

6. El Acuerdo de evaluación Los dispositivos asistenciales formalizan su compromiso para la evaluación de la calidad con la UC-SESPA a través de un puede realizar de forma implícita, incluido en el Acuerdo de Gestión Clínica, o bien de forma explícita, a través de un Acuerdo de Evaluación, para Dispositivos Asistenciales que no tengan Acuerdo de Gestión Clínica. El formato se puede descargar de la página web de la UC En el Acuerdo para la Evaluación, la UCel dispositivo asistencial de cara a obtener el certificado de conformidad, y se


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Dentro de cada grupo se establecen varios objetivos y dentro de cada objetivo se desarrollan uno o más indicadores de desempeño.

Los indicadores de desempeño se distribuyen en los tres niveles de calidad:“básico” (a), “avanzado” (b) y “excelente” (c) y a su vez en tres subniveles parciales (1, 2 y 3), lo que permite a los dispositivos el desarrollo de los indicadores de calidad en la medida de sus posibilidades.

De esta manera la estructura de los niveles sería como sigue:

Nivel básico “a”: subniveles A1, A2 y A3 Nivel avanzado “b”: subniveles B1, B2 y B3 Nivel excelente “c”: subniveles C1, C2 y C3

Las versiones vigentes del SINOC son públicas y se pueden consultar en la página web SESPA o del Servicio de Gestión Clínica del SESPA:

http://uc.sespa.es/ o en http://gestionclinica.sespa.es/sinoc.htm

El Acuerdo de evaluación

ositivos asistenciales formalizan su compromiso para la evaluación de la SESPA a través de un Acuerdo para la Evaluación. Este acuerdo se

puede realizar de forma implícita, incluido en el Acuerdo de Gestión Clínica, o bien cita, a través de un Acuerdo de Evaluación, para Dispositivos

Asistenciales que no tengan Acuerdo de Gestión Clínica. El formato se puede descargar de la página web de la UC-SESPA.

En el Acuerdo para la Evaluación, la UC-SESPA establece los requisitos a el dispositivo asistencial de cara a obtener el certificado de conformidad, y se

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SESPA) 10 de 29

s y dentro de cada objetivo se

tres niveles de calidad: “básico” (a), “avanzado” (b) y “excelente” (c) y a su vez en tres subniveles parciales (1, 2 y 3), lo que permite a los dispositivos el desarrollo de los indicadores de calidad

Las versiones vigentes del SINOC son públicas y se pueden consultar en la página web

ositivos asistenciales formalizan su compromiso para la evaluación de la . Este acuerdo se

puede realizar de forma implícita, incluido en el Acuerdo de Gestión Clínica, o bien cita, a través de un Acuerdo de Evaluación, para Dispositivos

Asistenciales que no tengan Acuerdo de Gestión Clínica. El formato se puede

SESPA establece los requisitos a cumplir por el dispositivo asistencial de cara a obtener el certificado de conformidad, y se



compromete en sus responsabilidades y en la prestación de unos servicios de evaluación. El dispositivo asistencial, se compromete a la mejora de la calidad de la que presta, a través del cumplimiento de los objetivos e indicadores que corresponden al nivel de calidad que se especifica en el Acuerdo para la Evaluación. La firma del Acuerdo para la Evaluación supone el inicio del proceso de la evaluación de la calidad y la aceptación por parte del dispositivo de los requisitos y condiciones establecidas en el mismo.a lo largo del proceso de evaluación salvo por acuerdo entre las partes. El Acuerdo para la evaluinexcusablemente por el Gerente del Área Sanitaria y por el Director del Dispositivo.

7. El Plan de visita Las visitas de evaluación que realiza la UCde auditoría que elabora y pone en conocimiento de los dispositivos asistenciales a evaluar y de las GerenciasPlan único, si no un plan por cada visita, y por tanto los planes tienen variaciones en función del tipo y de las características o circunstancias especiales que se concreten en la misma. El Plan describe todos los detalles y las actividades que se van a llevar a cabo, y recuerda los compromisos necesarios por ambas partes para resolver con évisita de evaluación. Existen unos elementos esenciales, básicos, en todo Plan, que son los siguientes: Tipo de visita y marco temporal El Plan define desde la página inicial el tipo de visita de la que se tratadel ciclo de calidad al que correspondeevaluación. A modo de ejemplo, marzo de 2013”. Alcance de la visita de Evaluación Es imprescindible definir o delimitar el alcance, es decir los dique se van a visitar.


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compromete en sus responsabilidades y en la prestación de unos servicios de

El dispositivo asistencial, se compromete a la mejora de la calidad de la que presta, a través del cumplimiento de los objetivos e indicadores que corresponden al nivel de calidad que se especifica en el Acuerdo para la Evaluación.

La firma del Acuerdo para la Evaluación supone el inicio del proceso de la evaluación la aceptación por parte del dispositivo de los requisitos y

condiciones establecidas en el mismo. Estas condiciones no podrán ser modificadas a lo largo del proceso de evaluación salvo por acuerdo entre las partes.

El Acuerdo para la evaluación, en los dos casos citados, ha de estar inexcusablemente por el Gerente del Área Sanitaria y por el Director del

El Plan de visita

Las visitas de evaluación que realiza la UC-SESPA siempre van precedidas por un Plan que elabora y pone en conocimiento de los dispositivos asistenciales a

s de las áreas sanitarias a las que pertenecePlan único, si no un plan por cada visita, y por tanto los planes tienen variaciones en unción del tipo y de las características o circunstancias especiales que se concreten

El Plan describe todos los detalles y las actividades que se van a llevar a cabo, y recuerda los compromisos necesarios por ambas partes para resolver con é

Existen unos elementos esenciales, básicos, en todo Plan, que son los siguientes:

Tipo de visita y marco temporal

El Plan define desde la página inicial el tipo de visita de la que se trataad al que corresponde y concreta las fechas del periodo de

A modo de ejemplo, “Plan de evaluación final anual 2012, Febrero

Alcance de la visita de Evaluación

Es imprescindible definir o delimitar el alcance, es decir los dispositivos asistenciales

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compromete en sus responsabilidades y en la prestación de unos servicios de

El dispositivo asistencial, se compromete a la mejora de la calidad de la asistencia que presta, a través del cumplimiento de los objetivos e indicadores que corresponden al nivel de calidad que se especifica en el Acuerdo para la Evaluación.

La firma del Acuerdo para la Evaluación supone el inicio del proceso de la evaluación la aceptación por parte del dispositivo de los requisitos y

Estas condiciones no podrán ser modificadas a lo largo del proceso de evaluación salvo por acuerdo entre las partes.

ación, en los dos casos citados, ha de estar firmado inexcusablemente por el Gerente del Área Sanitaria y por el Director del

SESPA siempre van precedidas por un Plan que elabora y pone en conocimiento de los dispositivos asistenciales a

que pertenecen. No existe un Plan único, si no un plan por cada visita, y por tanto los planes tienen variaciones en unción del tipo y de las características o circunstancias especiales que se concreten

El Plan describe todos los detalles y las actividades que se van a llevar a cabo, y recuerda los compromisos necesarios por ambas partes para resolver con éxito una

Existen unos elementos esenciales, básicos, en todo Plan, que son los siguientes:

El Plan define desde la página inicial el tipo de visita de la que se trata, el momento concreta las fechas del periodo de

“Plan de evaluación final anual 2012, Febrero-

spositivos asistenciales



Objetivos de la visita de evaluación Se describen los objetivos que se persiguen con el tipo de visita. Puede existir un objetivo común general y objetivos específicos para determinados dispositivos asistenciales. Es decir siempre se exherramientas y cuál va a ser el resultado de la misma, (por ejemploevaluación final con puntuaciónsiempre se documentan. Horarios y contenidos de la visita Siempre se describe cómolos tramos horarios y el contenido de los mismos. Habitualmente distintas fases en el desarrollo de lascon el equipo directivodocumental); la visita a los dispositivos asistenciales con entrevistas a responsables del seguimiento de indicadores, o a otrostrazado de pacientes/Historias Clínicas y una reunión final para comentar de forma general los hallazgos de la visita. Compromisos (de los dispositivos asistenciales y de la UC En este apartado se recogen aquellos compromisos que deben cumplirse para la realización de las visitas: poner a disposición de los evaluadores toda la documentación necesaria, la presencia en la jornada de directivo del dispositivo assanitaria, la difusión entre los profesionales de información acerca de la visita de evaluación, el compromiso de confidencialidad en el uso de la información que se maneja durante el proceso de ev Equipo de evaluadores La UC-SESPA ejecuta las actividades de evaluación con recursos propios, el Panel de Auditores, y en este sentido el Plan define quién conforma el equipo de evaluadores para la ronda de visitas de la que se trate, siendo la UCasignación de los auditores. Las actividades para asignar a los auditores y garantizar la imparcialidad e independencia de la UCProcedimientos de Gestión del persoImparcialidad de la UC-SESPA. Asignación de fecha de visita de evaluación La asignación de las fechas de evaluación se acuerda entre los dispositivos asistenciales, gerencias de área sanitaria correspondientesGestión Clínica y la UC-SESPA, existiendo unas instrucciones explícitas en el Plan para las solicitudes de cambio de fecha, plazos, y direcciones de contacto para realizar estos trámites.


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Objetivos de la visita de evaluación

Se describen los objetivos que se persiguen con el tipo de visita. Puede existir un objetivo común general y objetivos específicos para determinados dispositivos

enciales. Es decir siempre se explicita qué se va a hacer, en dóherramientas y cuál va a ser el resultado de la misma, (por ejemploevaluación final con puntuación”). Los resultados de las actividades de evaluación

Horarios y contenidos de la visita

cómo va a transcurrir la visita de evaluación, con definición de los tramos horarios y el contenido de los mismos. Habitualmente están establecidas distintas fases en el desarrollo de las auditorías: la presentación y reunión preliminar con el equipo directivo; la revisión de los indicadores de calidad (revisión

la visita a los dispositivos asistenciales con entrevistas a responsables del seguimiento de indicadores, o a otros profesionales en los lugares de trabajotrazado de pacientes/Historias Clínicas y una reunión final para comentar de forma general los hallazgos de la visita.

Compromisos (de los dispositivos asistenciales y de la UC-SESPA)

En este apartado se recogen aquellos compromisos que deben cumplirse para la realización de las visitas: poner a disposición de los evaluadores toda la documentación necesaria, la presencia en la jornada de auditoríadirectivo del dispositivo asistencial además del representante de la Gerencia del área sanitaria, la difusión entre los profesionales de información acerca de la visita de evaluación, el compromiso de confidencialidad en el uso de la información que se maneja durante el proceso de evaluación por parte de la UC-SESPA, etc.

SESPA ejecuta las actividades de evaluación con recursos propios, el Panel de Auditores, y en este sentido el Plan define quién conforma el equipo de evaluadores

as de la que se trate, siendo la UC-SESPA la responsable de la asignación de los auditores. Las actividades para asignar a los auditores y garantizar la imparcialidad e independencia de la UC-SESPA, se establecen en los Procedimientos de Gestión del personal vinculado a la UC-SESPA y Gestión de la

SESPA.

Asignación de fecha de visita de evaluación

La asignación de las fechas de evaluación se acuerda entre los dispositivos asistenciales, gerencias de área sanitaria correspondientes, Servicio de Calidad y

SESPA, existiendo unas instrucciones explícitas en el Plan para las solicitudes de cambio de fecha, plazos, y direcciones de contacto para realizar

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Se describen los objetivos que se persiguen con el tipo de visita. Puede existir un objetivo común general y objetivos específicos para determinados dispositivos

plicita qué se va a hacer, en dónde, con qué herramientas y cuál va a ser el resultado de la misma, (por ejemplo: “Informe de

). Los resultados de las actividades de evaluación

va a transcurrir la visita de evaluación, con definición de están establecidas

la presentación y reunión preliminar la revisión de los indicadores de calidad (revisión

la visita a los dispositivos asistenciales con entrevistas a responsables profesionales en los lugares de trabajo; el

trazado de pacientes/Historias Clínicas y una reunión final para comentar de forma

En este apartado se recogen aquellos compromisos que deben cumplirse para la realización de las visitas: poner a disposición de los evaluadores toda la

auditoría del equipo istencial además del representante de la Gerencia del área

sanitaria, la difusión entre los profesionales de información acerca de la visita de evaluación, el compromiso de confidencialidad en el uso de la información que se

SESPA, etc.

SESPA ejecuta las actividades de evaluación con recursos propios, el Panel de Auditores, y en este sentido el Plan define quién conforma el equipo de evaluadores

responsable de la asignación de los auditores. Las actividades para asignar a los auditores y garantizar

SESPA, se establecen en los SESPA y Gestión de la

La asignación de las fechas de evaluación se acuerda entre los dispositivos , Servicio de Calidad y

SESPA, existiendo unas instrucciones explícitas en el Plan para las solicitudes de cambio de fecha, plazos, y direcciones de contacto para realizar



8. La Evaluación

La evaluación tiene comcumplimiento por parte de los dispositivos asistenciales de los requisitos del elemento normativo (SINOCdesempeño. Los dispositivos asistenciales sherramienta DAIME. El alcance de una evaluación está siempre definido en el Acuerdo para la Evaluación y consiste en el grupo de objetivos e indicadores que conforman el nivel de calidad (a, b, c) que los dispositivos asistenciales se comprometen a desarrollar a la firma del mismo. Aunque el SINOC está estructurado en subniveles (abordaje más progresivo, las de niveles completos, no se certifican subniveles parciales. La evaluación final a los dispositivos asistenciales, se traduce en una puntuación numérica que varía entre 0 a 100 puntos, fruto de aplicar el DAIME a cada indicador de desempeño. Se ha establecido como criterio dede desempeño el haber obtenido al menos 75 puntos sobre 100 (la puntuación DAIME obtenida será siempre de 2 decimales, si existiera un número mayor, se aproximaría a 2). Este mínimo de cumplimiento es el punto de corte que la conformidad de la evaluación y obtención del certificado como al avance a un nivel superior de calidad. Para la concesión de la puntuación a los indicadores evaluados, los dispositivos asistenciales deben tener en cuenta que setiempo adecuado de implantación de los indicadores de calidad.

9. Ciclo de evaluación

9.1 Punto de partida. La Encomienda El punto de partida para la evaluación de la calidad es siempre una encomienda que está dirigida a la Unidad de Certificación por los Organismos del Servicio de Salud con competencia para realizarla: 1) La Dirección Gerencia del SESPA.2) La Dirección de Atención y Evaluación Sanitaria.3) La Subdirección de Organización de Servicios Sanitarios.4) El Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA.


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La evaluación tiene como propósito valorar los logros obtenidos, evaluando el cumplimiento por parte de los dispositivos asistenciales de los requisitos del elemento normativo (SINOC-DAIME) a través de la revisión de sus indicadores de desempeño. Los dispositivos asistenciales son evaluados externamente utilizando la

El alcance de una evaluación está siempre definido en el Acuerdo para la Evaluación y consiste en el grupo de objetivos e indicadores que conforman el nivel de calidad

os asistenciales se comprometen a desarrollar a la firma del

Aunque el SINOC está estructurado en subniveles (a1, a2, a3…) para permitir un abordaje más progresivo, las evaluaciones y las certificaciones emitidas son siempre

no se certifican subniveles parciales.

La evaluación final a los dispositivos asistenciales, se traduce en una puntuación numérica que varía entre 0 a 100 puntos, fruto de aplicar el DAIME a cada indicador de desempeño. Se ha establecido como criterio de cumplimiento de los indicadores de desempeño el haber obtenido al menos 75 puntos sobre 100 (la puntuación DAIME obtenida será siempre de 2 decimales, si existiera un número mayor, se aproximaría a 2). Este mínimo de cumplimiento es el punto de corte que permite acceder, tanto a la conformidad de la evaluación y obtención del certificado como al avance a un

Para la concesión de la puntuación a los indicadores evaluados, los dispositivos asistenciales deben tener en cuenta que se les va a exigir demostrar que llevan un tiempo adecuado de implantación de los indicadores de calidad.

Ciclo de evaluación

9.1 Punto de partida. La Encomienda

El punto de partida para la evaluación de la calidad es siempre una encomienda que está dirigida a la Unidad de Certificación por los Organismos del Servicio de Salud con competencia para realizarla:

La Dirección Gerencia del SESPA. Atención y Evaluación Sanitaria.

La Subdirección de Organización de Servicios Sanitarios. El Servicio de Calidad y Gestión Clínica del SESPA.

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SESPA) 13 de 29

o propósito valorar los logros obtenidos, evaluando el cumplimiento por parte de los dispositivos asistenciales de los requisitos del

DAIME) a través de la revisión de sus indicadores de on evaluados externamente utilizando la

El alcance de una evaluación está siempre definido en el Acuerdo para la Evaluación y consiste en el grupo de objetivos e indicadores que conforman el nivel de calidad

os asistenciales se comprometen a desarrollar a la firma del

…) para permitir un certificaciones emitidas son siempre

La evaluación final a los dispositivos asistenciales, se traduce en una puntuación numérica que varía entre 0 a 100 puntos, fruto de aplicar el DAIME a cada indicador

cumplimiento de los indicadores de desempeño el haber obtenido al menos 75 puntos sobre 100 (la puntuación DAIME obtenida será siempre de 2 decimales, si existiera un número mayor, se aproximaría

permite acceder, tanto a la conformidad de la evaluación y obtención del certificado como al avance a un

Para la concesión de la puntuación a los indicadores evaluados, los dispositivos les va a exigir demostrar que llevan un

El punto de partida para la evaluación de la calidad es siempre una encomienda que está dirigida a la Unidad de Certificación por los Organismos del Servicio de Salud con



Esta encomienda ha de contener los dispositivos asistenciales y las áreas y unidades de gestión clínica a quien va dirigido, así como el nivel de calidad a evaluar(a,b o c).

9.2 La visita de instalaciones Es la primera de las visitas que se realiza a un dispositivo que inicia por primera vez su andadura en el proceso de la calidad, o bien que ha cambiado sestructura de forma suficiente que lo motive. En estos casos se realizará una primera visita, denominada visita de instalaciones y que tiene la siguientes características: • Es una visita que tiene carácter único, y como tal

cuando hay un cambio de estructura importante. • Tiene el propósito de analizar las estructuras físicas y los circuitos con los que el

dispositivo acometerá los indicadores de calidad. • Se realiza preferentemente con anterioridad

bien posteriormente si eAuditoría independiente y separado en el tiempo de los que se realizan para evaluar la calidad.

• Es realizada por el Panel de Audito

del Servicio de Salud, que ejercen de auditores externos en los dispositivos asistenciales), y se centra en un recorrido estandarizado por las instalaciones, incluyendo una revisión de determinados circuitos:del almacenamiento de material sanitario y medicamentos, del estado general de las consultas, de los elementos y planes de autoprotección, etc. Los contenidos de esta visita están normalizados en el Cuaderno de

• Como resultado se emite un Informe de Primera Visita, que recoge un mapa

general acerca de aspectos de calidad y seguridad de los dispositivos asistenciales y define, si procede, un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue la trazabilidad en las visitas de evaluación sucesivas.


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Esta encomienda ha de contener los dispositivos asistenciales y las áreas y unidades quien va dirigido, así como el nivel de calidad a evaluar(a,b o c).

9.2 La visita de instalaciones

Es la primera de las visitas que se realiza a un dispositivo que inicia por primera vez su andadura en el proceso de la calidad, o bien que ha cambiado su emplazamiento o estructura de forma suficiente que lo motive. En estos casos se realizará una primera visita, denominada visita de instalaciones y que tiene la siguientes características:

Es una visita que tiene carácter único, y como tal, sólo ocurre en la fase inicial o cuando hay un cambio de estructura importante.

Tiene el propósito de analizar las estructuras físicas y los circuitos con los que el los indicadores de calidad.

Se realiza preferentemente con anterioridad al ciclo de evaluación de calbien posteriormente si esto no es posible. En todo caso se trata de un Programa de Auditoría independiente y separado en el tiempo de los que se realizan para

Es realizada por el Panel de Auditores Jefe de la UC-SESPA (grupo de profesionales del Servicio de Salud, que ejercen de auditores externos en los dispositivos asistenciales), y se centra en un recorrido estandarizado por las instalaciones, incluyendo una revisión de determinados circuitos: gestión de la cadena de frío, del almacenamiento de material sanitario y medicamentos, del estado general de las consultas, de los elementos y planes de autoprotección, etc. Los contenidos de esta visita están normalizados en el Cuaderno de Visita.

Como resultado se emite un Informe de Primera Visita, que recoge un mapa general acerca de aspectos de calidad y seguridad de los dispositivos asistenciales y define, si procede, un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue la

isitas de evaluación sucesivas.

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Esta encomienda ha de contener los dispositivos asistenciales y las áreas y unidades quien va dirigido, así como el nivel de calidad a evaluar(a,b o c).

Es la primera de las visitas que se realiza a un dispositivo que inicia por primera vez u emplazamiento o

estructura de forma suficiente que lo motive. En estos casos se realizará una primera visita, denominada visita de instalaciones y que tiene la siguientes características:

re en la fase inicial o

Tiene el propósito de analizar las estructuras físicas y los circuitos con los que el

al ciclo de evaluación de calidad, o sto no es posible. En todo caso se trata de un Programa de

Auditoría independiente y separado en el tiempo de los que se realizan para

SESPA (grupo de profesionales del Servicio de Salud, que ejercen de auditores externos en los dispositivos asistenciales), y se centra en un recorrido estandarizado por las instalaciones,

gestión de la cadena de frío, del almacenamiento de material sanitario y medicamentos, del estado general de las consultas, de los elementos y planes de autoprotección, etc. Los contenidos de

Como resultado se emite un Informe de Primera Visita, que recoge un mapa general acerca de aspectos de calidad y seguridad de los dispositivos asistenciales y define, si procede, un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue la



Envío del PAM desde los dispositivos asistenciales hacia

Plazo de 1 mes para la recepción del

documento en la UC SESPA

Figura 1: Esquema general de la Visita de Instalaciones (primera visita a un dispositivo que inicia su andadura en el proceso de evaluación en calidad)

9.3 La Autoevaluación • Es requisito imprescindible

haya recibido en el tiempo establecido, una autoevaluación del estado de desarrollo de sus indicadores.

• Para realizar esta autoevaluación puede contar con la colaboración de la Unidad

de Calidad de su área sanitaria y Servicio de Calidad y Gestión Clínica (en el ámbito de la evaluación anual de los acuerdos) o a la UC-SESPA

9.4 La Evaluación final (Auditoría externa de la UC • Es realizada por el Panel de Auditores de la UC • Con el fin de garantizar una distribución uniforme del tiempo independ

del nivel auditado, para la evaluación del nivel indicadores para la versión v7 del SINOC


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Plan de Visitas

Visita

Informe Preliminar de Visita de Instalaciones

Envío del PAM desde los dispositivos asistenciales hacia

la UC-SESPA

SI

Revisión del PAM en la UC-SESPA

Informe Final Visita de Instalaciones

mes para la

La UC SESPA es responsable de mantener la trazabilidad de los

hallazgos y las acciones de mejora en las sucesivas evaluaciones

Validación del informe

preliminar

NO

¿Precisa Plan de Acciones de Mejora

(PAM)?


9.3 La Autoevaluación

Es requisito imprescindible para realizar la evaluación final, que la UChaya recibido en el tiempo establecido, una autoevaluación del estado de desarrollo de sus indicadores.

Para realizar esta autoevaluación puede contar con la colaboración de la Unidad de Calidad de su área sanitaria y deberá enviarlo en el formato establecidoServicio de Calidad y Gestión Clínica (en el ámbito de la evaluación anual de los

SESPA (cuando se trate de evaluaciones independientes)

9.4 La Evaluación final (Auditoría externa de la UC-SESPA)

Es realizada por el Panel de Auditores de la UC-SESPA.

on el fin de garantizar una distribución uniforme del tiempo independpara la evaluación del nivel “a” se dedicará una jornada

para la versión v7 del SINOC), para el nivel “b” dos jornadas (49

Versión: 5

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para realizar la evaluación final, que la UC-SESPA haya recibido en el tiempo establecido, una autoevaluación del estado de

Para realizar esta autoevaluación puede contar con la colaboración de la Unidad en el formato establecido al

Servicio de Calidad y Gestión Clínica (en el ámbito de la evaluación anual de los (cuando se trate de evaluaciones independientes).

SESPA)

on el fin de garantizar una distribución uniforme del tiempo independientemente se dedicará una jornada (24

” dos jornadas (49



indicadores: 24 nivel “a” + 25 nivel “b”indicadores: 24 nivel “a”, 25 nivel “b” y 21 nivel “c”

• Se lleva a cabo una evaluación

dispositivos asistenciales con la herramienta DAIME, emitiendo siempre una puntuación final e identificando, si así se Plan de Acciones de Mejora (PAM) en los plazos e

• Si un dispositivo se evalúa para un nivel de calidad “b” o “c” y no supera

de corte (puntuación indicadores correspondientes si cumple los criterios necesarios para obtenernivel.

• Esta evaluación final, incluye la revisión del Plan de Acciones de Mejora cuando

proceda y la revisión de la • El Informe de Evaluación final, es una de las fuentes de información documentada

que sirve de base para la emisión del certificado de conformidad.

10. Elementos de una visita de evaluación de la UC La visita de evaluación tendrá una estructura predefinida en el Plan de la Visita y será común para todos los dispositivos asistenciales a visitar. Los horarios de la visita pueden acomodarse para distorsionar lo menos posible la actividad asistencial, se pondrá de manifiesto en la reunión inla siguiente:

10.1 Reunión inicial El objetivo de esta reunión es Se procederá a la presentación del eqGerencia y del Dispositivo Asistencial. confidencial de la información que se obtenga durante el transcurso de la auditoría. Se verbalizarán los objetivos de la visitaplan de la auditoría y su desarrollode documentación clínica (historiasregistros clínicos, etc.) que puedan ser necesarios

10.2 Revisión del Sistema de Gestión de la Calidad Será el inicio de la auditoría propiamente dicha y está dedicado a la revisión documental del sistema de gestión de calidad de los dispositivos asistenciales. Se incluyen también como elementos de esta revisión, los resultados de la


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: 24 nivel “a” + 25 nivel “b”) y para el nivel “c” tres jornadas (70 : 24 nivel “a”, 25 nivel “b” y 21 nivel “c”).

Se lleva a cabo una evaluación íntegra de los indicadores de calidad de los dispositivos asistenciales con la herramienta DAIME, emitiendo siempre una puntuación final e identificando, si así se considera, la necesidad de realizar un Plan de Acciones de Mejora (PAM) en los plazos establecidos.

se evalúa para un nivel de calidad “b” o “c” y no supera (puntuación de al menos 75 puntos sobre 100), se revisaráncorrespondientes al nivel inmediatamente inferior, para determinar

si cumple los criterios necesarios para obtener el certificado de calid

, incluye la revisión del Plan de Acciones de Mejora cuandoproceda y la revisión de la autoevaluación.

El Informe de Evaluación final, es una de las fuentes de información documentada que sirve de base para la emisión del certificado de conformidad.

Elementos de una visita de evaluación de la UC

La visita de evaluación tendrá una estructura predefinida en el Plan de la Visita y será común para todos los dispositivos asistenciales a visitar. Los horarios de la visita pueden acomodarse para distorsionar lo menos posible la actividad asistencial, se pondrá de manifiesto en la reunión inicial. La estructura de las evaluaciones será

10.1 Reunión inicial

El objetivo de esta reunión es establecer las bases para el desarrollo de la auditoría. e procederá a la presentación del equipo auditor y de los interlocutores de la Gerencia y del Dispositivo Asistencial. El equipo auditor resaltará el carácter confidencial de la información que se obtenga durante el transcurso de la auditoría. Se verbalizarán los objetivos de la visita, el alcance de la misma y se confirmará el

su desarrollo. Se podrá solicitar en este punto la preparación de documentación clínica (historias electrónicas, consentimientos informados,

etc.) que puedan ser necesarios para la fase final de

10.2 Revisión del Sistema de Gestión de la Calidad

Será el inicio de la auditoría propiamente dicha y está dedicado a la revisión documental del sistema de gestión de calidad de los dispositivos asistenciales. Se incluyen también como elementos de esta revisión, los resultados de la

Versión: 5

SESPA) 16 de 29

” tres jornadas (70

ntegra de los indicadores de calidad de los dispositivos asistenciales con la herramienta DAIME, emitiendo siempre una

considera, la necesidad de realizar un

se evalúa para un nivel de calidad “b” o “c” y no supera el punto de al menos 75 puntos sobre 100), se revisarán los

tamente inferior, para determinar el certificado de calidad de dicho

, incluye la revisión del Plan de Acciones de Mejora cuando

El Informe de Evaluación final, es una de las fuentes de información documentada

Elementos de una visita de evaluación de la UC-SESPA

La visita de evaluación tendrá una estructura predefinida en el Plan de la Visita y será común para todos los dispositivos asistenciales a visitar. Los horarios de la visita pueden acomodarse para distorsionar lo menos posible la actividad asistencial, lo que

cial. La estructura de las evaluaciones será

establecer las bases para el desarrollo de la auditoría. uipo auditor y de los interlocutores de la

resaltará el carácter confidencial de la información que se obtenga durante el transcurso de la auditoría.

lcance de la misma y se confirmará el . Se podrá solicitar en este punto la preparación

, consentimientos informados, final de la auditoría.

Será el inicio de la auditoría propiamente dicha y está dedicado a la revisión documental del sistema de gestión de calidad de los dispositivos asistenciales. Se incluyen también como elementos de esta revisión, los resultados de la



autoevaluación (auditoría interna) y de los PAM desarrollando. Se abordará en esta fase la comprobación documental de las distintas etapas del DAIME y cuantas evidencias documentales sean necesarias para corroborar su sistema de gestión de la calidad.

10.3 Recorrido normalizado por las instalaciones En esta parte de la auditoria, los equipos auditores buscarán las evidencias que sustenten que las etapas del DAIME anteriormente documentadastal y como están descritas. Se comprobarán elementos de difusión de la información, cartelería, los procesos de asistencia sanitaria desarrollados y los elementos de estructura con que cuenta el dispositivo. Esta fase se solapa con la sien este recorrido se aprovecha para la realización de las entrevistas.

10.4 Entrevista con los profesionales y pacientes En esta fase de la auditoría se trata de buscar profesionales y/o pacientes dedescrito. Se buscan sobre todo evidencias de la implantación y desarrollo de los indicadores, de la difusión de las monitorizaciones, de la accesibilidad de la documentación, etc. por parte de los profeprofesionales se focalizarán el circuito de calidad evaluadode la calidad de la asistencia sanitaria pfamilia.

10.5 Trazado de pacientes y/o de procesos En ocasiones, las evaluaciones pueden incluir un trazado de pacientes. Esto quiere decir, que a través de la evaluación de las historias clínicas (HC) de los pasigue el cumplimiento de un número de indicadores. En el caso de que la visita de evaluación incluya trazado de pacientes, el plan de visita debe abordar la metodología para el trazado (la selección de historias clínicas, el número necesario, el periodo de tiempo del que se deben seleccionar, el listado de indicadores en los que se va a realizar la revisión de HC, etc.).del área sanitaria deben facilitar los datos necesarios para la realización de esta de la auditoría.

10.6 Reunión final Esta reunión dará por finalizada la auditoríaagradecer la colaboración en


Versión: 5


ía interna) y de los PAM anteriores . Se abordará en esta fase la comprobación documental de las distintas

etapas del DAIME y cuantas evidencias documentales sean necesarias para corroborar su sistema de gestión de la calidad.

10.3 Recorrido normalizado por las instalaciones

En esta parte de la auditoria, los equipos auditores buscarán las evidencias que las etapas del DAIME anteriormente documentadas, se lleven a cabo

tal y como están descritas. Se comprobarán elementos de difusión de la información, cartelería, los procesos de asistencia sanitaria desarrollados y los elementos de estructura con que cuenta el dispositivo. Esta fase se solapa con la sien este recorrido se aprovecha para la realización de las entrevistas.

10.4 Entrevista con los profesionales y pacientes

En esta fase de la auditoría se trata de buscar hallazgos a través de la entrevista a profesionales y/o pacientes de la implantación del sistema de gestión de la calidad descrito. Se buscan sobre todo evidencias de la implantación y desarrollo de los indicadores, de la difusión de las monitorizaciones, de la accesibilidad de la documentación, etc. por parte de los profesionales del dispositivo. L

focalizarán sobre aquellos que tengan una especial implicación conevaluado. Con las entrevistas a pacientes se buscan evidencias

la calidad de la asistencia sanitaria prestada y la percepción del paciente y/o

10.5 Trazado de pacientes y/o de procesos

En ocasiones, las evaluaciones pueden incluir un trazado de pacientes. Esto quiere que a través de la evaluación de las historias clínicas (HC) de los pa

sigue el cumplimiento de un número de indicadores. En el caso de que la visita de evaluación incluya trazado de pacientes, el plan de visita debe abordar la metodología para el trazado (la selección de historias clínicas, el número necesario, l periodo de tiempo del que se deben seleccionar, el listado de indicadores en los

que se va a realizar la revisión de HC, etc.). El dispositivo asistencial y la Gerencia del área sanitaria deben facilitar los datos necesarios para la realización de esta

Esta reunión dará por finalizada la auditoría presencial. En ella se aprovechará para agradecer la colaboración en la misma. Se informará del carácter muestral que todas

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SESPA) 17 de 29

anteriores que se estén . Se abordará en esta fase la comprobación documental de las distintas

etapas del DAIME y cuantas evidencias documentales sean necesarias para corroborar

En esta parte de la auditoria, los equipos auditores buscarán las evidencias que se lleven a cabo

tal y como están descritas. Se comprobarán elementos de difusión de la información, cartelería, los procesos de asistencia sanitaria desarrollados y los elementos de estructura con que cuenta el dispositivo. Esta fase se solapa con la siguiente, ya que

a través de la entrevista a la implantación del sistema de gestión de la calidad

descrito. Se buscan sobre todo evidencias de la implantación y desarrollo de los indicadores, de la difusión de las monitorizaciones, de la accesibilidad de la

Las entrevistas a sobre aquellos que tengan una especial implicación con . Con las entrevistas a pacientes se buscan evidencias

restada y la percepción del paciente y/o

En ocasiones, las evaluaciones pueden incluir un trazado de pacientes. Esto quiere que a través de la evaluación de las historias clínicas (HC) de los pacientes, se

sigue el cumplimiento de un número de indicadores. En el caso de que la visita de evaluación incluya trazado de pacientes, el plan de visita debe abordar la metodología para el trazado (la selección de historias clínicas, el número necesario, l periodo de tiempo del que se deben seleccionar, el listado de indicadores en los

El dispositivo asistencial y la Gerencia del área sanitaria deben facilitar los datos necesarios para la realización de esta fase

ella se aprovechará para e informará del carácter muestral que todas



las visitas de evaluación tienen, por lo consideración. Se contestarán las preguntas dispositivo asistencial o de la gerencia y se explicarán las siguientes fases del proceso.

11. Sistema de hallazgos (observaciones y alertas) Con motivo de la evaluación se producen una serie de hallazgos que, teniendo en cuenta su alcance e implicaciones se categorizan de la siguiente forma:

11.1 Alerta Hablamos de Alerta ante aquel hallazsituaciones que atentan contra la seguridad (de los ciudadanos o pacientes, y también de los profesionales), y que por su carácter y gravedad hace que deban ser tratadas de inmediato. Una alerta declarada por el auditor, supone la puesta en marcha inmediata de las notificaciones oportunas, a los máximos responsables de los dispositivos y del Servicio de Salud, así como la exigencia de una respuesta inmediata que subsane la situación detectada. Es una situación infrecuente, pero que puede suceder durante la evaluación.

11.2 Observación Mayor Se trata de un hallazgo en relación con el sistema de calidad y su gestión en conjunto. Generalmente afecta a una o varias etapas del DAIME. Se convierte en Observación Mayor cuando afecta a más del 40% de los indica Ejemplos: No documenta (D) los indicadores de forma general, o no aborda correctamente las monitorizaciones (M) o las evaluaciones (E) de los mismos, o no dispone de actas (A) de aprobación de forma generalizada. El auditor sigue unos criterios definidos para pasar a categorizar como mayor una observación: 1. No se documentan más del 40% de los indicadores.2. No hay actas de aprobación en más del 40% de los indicadores.3. No se implantan más del 40% de los indicadores.4. No se monitorizan más del 40% de los indicadores.5. No se evalúan más del 40% de los indicadores.


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las visitas de evaluación tienen, por lo que sus hallazgos tienen también esta consideración. Se contestarán las preguntas o dudas que puedan surgir por parte del dispositivo asistencial o de la gerencia y se explicarán las siguientes fases del

Sistema de hallazgos (observaciones y alertas)

Con motivo de la evaluación se producen una serie de hallazgos que, teniendo en cuenta su alcance e implicaciones se categorizan de la siguiente forma:

Hablamos de Alerta ante aquel hallazgo detectado por el auditor, que afecta asituaciones que atentan contra la seguridad (de los ciudadanos o pacientes, y también de los profesionales), y que por su carácter y gravedad hace que deban ser tratadas de inmediato. Una alerta declarada por el auditor, supone la puesta en

ta de las notificaciones oportunas, a los máximos responsables de los dispositivos y del Servicio de Salud, así como la exigencia de una respuesta inmediata que subsane la situación detectada. Es una situación infrecuente, pero que puede

evaluación.

11.2 Observación Mayor

Se trata de un hallazgo en relación con el sistema de calidad y su gestión en conjunto. Generalmente afecta a una o varias etapas del DAIME. Se convierte en Observación Mayor cuando afecta a más del 40% de los indicadores evaluados.

Ejemplos: No documenta (D) los indicadores de forma general, o no aborda correctamente las monitorizaciones (M) o las evaluaciones (E) de los mismos, o no dispone de actas (A) de aprobación de forma generalizada.

riterios definidos para pasar a categorizar como mayor una

No se documentan más del 40% de los indicadores. No hay actas de aprobación en más del 40% de los indicadores. No se implantan más del 40% de los indicadores.

monitorizan más del 40% de los indicadores. No se evalúan más del 40% de los indicadores.

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SESPA) 18 de 29

que sus hallazgos tienen también esta que puedan surgir por parte del

dispositivo asistencial o de la gerencia y se explicarán las siguientes fases del

Sistema de hallazgos (observaciones y alertas)

Con motivo de la evaluación se producen una serie de hallazgos que, teniendo en cuenta su alcance e implicaciones se categorizan de la siguiente forma:

go detectado por el auditor, que afecta a las situaciones que atentan contra la seguridad (de los ciudadanos o pacientes, y también de los profesionales), y que por su carácter y gravedad hace que deban ser tratadas de inmediato. Una alerta declarada por el auditor, supone la puesta en

ta de las notificaciones oportunas, a los máximos responsables de los dispositivos y del Servicio de Salud, así como la exigencia de una respuesta inmediata que subsane la situación detectada. Es una situación infrecuente, pero que puede

Se trata de un hallazgo en relación con el sistema de calidad y su gestión en conjunto. Generalmente afecta a una o varias etapas del DAIME. Se convierte en

dores evaluados.

Ejemplos: No documenta (D) los indicadores de forma general, o no aborda correctamente las monitorizaciones (M) o las evaluaciones (E) de los mismos, o no

riterios definidos para pasar a categorizar como mayor una



11.3 Observación Menor Puede afectar a un indicador o a varios, pero no se trata de algo generalizado o sistemático como en el caso de la observación mayor; porun indicador, lo que supone un 0 en la evaluación del mismo con el DAIME, tendría carácter de observación menor. Las observaciones mayores y menores se recogen en el Informe de la visita correspondiente. Las observaciones menotabla de puntuación DAIME. La observación de carácter mayor, tiene repercusiones claras en la evaluación de la conformidad del dispositivo asistencial, ya quehasta que no se resuelvamayor requiere siempre la puesta en marcha por parte del dispositivo asistencial de un Plan de Acciones de Mejora (PAM) para darle solución, que debe ser elevado aUC-SESPA. Este requerimiento siempre en el informe de evaluación de la visita. A modo de ejemplo, a continuación se muestran las tres situaciones que se pueden dar en la evaluación final anual de los dispositivos asistenciales: a) No cumple: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 0 y

74,99 puntos. No se emite certificado. b) Cumple y es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene

entre 75 y 100 puntos. Puede tener observaciones c) Cumple y no es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación

obtiene entre 75 y 100 puntos con observaciones mayores. Cumple los criterios establecidos por el Acuerdo de Gestión Clínicacertificado. El certificado se emitirá posteriortiene una valoración positiva.


12.1 Apelaciones

Tras la realización de la evaluación puntuación DAIME asignada, existe un plazo de 7 días, para que los dispositivos asistenciales presenten apelaciones a dicho informe, si así lo consideran.


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11.3 Observación Menor

Puede afectar a un indicador o a varios, pero no se trata de algo generalizado o sistemático como en el caso de la observación mayor; por ejemplo, el no abordaje de un indicador, lo que supone un 0 en la evaluación del mismo con el DAIME, tendría carácter de observación menor.

Las observaciones mayores y menores se recogen en el Informe de la visita correspondiente. Las observaciones menores se pueden observar directamente en la tabla de puntuación DAIME.

La observación de carácter mayor, tiene repercusiones claras en la evaluación de la conformidad del dispositivo asistencial, ya que, impide la emisión del certificado

suelva, o suspende temporalmente su validez. La observación mayor requiere siempre la puesta en marcha por parte del dispositivo asistencial de un Plan de Acciones de Mejora (PAM) para darle solución, que debe ser elevado a

SESPA. Este requerimiento al dispositivo de abordar un PAM queda reflejado siempre en el informe de evaluación de la visita.

A modo de ejemplo, a continuación se muestran las tres situaciones que se pueden dar en la evaluación final anual de los dispositivos asistenciales:

o cumple: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 0 y 74,99 puntos. No se emite certificado.

Cumple y es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 75 y 100 puntos. Puede tener observaciones menores. Se emite certificado.

Cumple y no es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 75 y 100 puntos con observaciones mayores. Cumple los criterios

el Acuerdo de Gestión Clínica, pero no para la certificado. El certificado se emitirá posteriormente si se aborda un PAM y étiene una valoración positiva.

Resolución de apelaciones y Planes de Acciones de

Tras la realización de la evaluación final y la emisión del informe que recoge la puntuación DAIME asignada, existe un plazo de 7 días, para que los dispositivos asistenciales presenten apelaciones a dicho informe, si así lo consideran.

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Puede afectar a un indicador o a varios, pero no se trata de algo generalizado o ejemplo, el no abordaje de

un indicador, lo que supone un 0 en la evaluación del mismo con el DAIME, tendría

Las observaciones mayores y menores se recogen en el Informe de la visita res se pueden observar directamente en la

La observación de carácter mayor, tiene repercusiones claras en la evaluación de la impide la emisión del certificado

o suspende temporalmente su validez. La observación mayor requiere siempre la puesta en marcha por parte del dispositivo asistencial de un Plan de Acciones de Mejora (PAM) para darle solución, que debe ser elevado a la

al dispositivo de abordar un PAM queda reflejado

A modo de ejemplo, a continuación se muestran las tres situaciones que se pueden

o cumple: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 0 y

Cumple y es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene menores. Se emite certificado.

Cumple y no es conforme: aquel dispositivo asistencial que tras la evaluación obtiene entre 75 y 100 puntos con observaciones mayores. Cumple los criterios

, pero no para la emisión del mente si se aborda un PAM y éste

Resolución de apelaciones y Planes de Acciones de

final y la emisión del informe que recoge la puntuación DAIME asignada, existe un plazo de 7 días, para que los dispositivos asistenciales presenten apelaciones a dicho informe, si así lo consideran.



Las apelaciones presentadas serán valoradas por la UCque cumplan los criterios establecidos en el apelaciones y planes de acciones de mejora de la UC Las apelaciones aceptadas son resueltas entre un profesional de la UCauditor del Panel de la UCparticipado en dicha evaluación), a través de un mecanismo establecido y denominado Primera Garantía. La Primera Garantía supone la revisión de las apelaciones presentaresolución de las mismas con un informe de respuesta, que si es aceptado por el dispositivo, cierra la apelación. En el caso de no ser aceptada la resolución de la asistencial, entra en funcionamiento la dispositivo asistencial presenta ay Planes de Acciones de Mejora, en un plazo de 7 días. Este Comité tras la revisión del recurso emite un Informe definitivo que cierra l

12.2 Plan de Acciones de Mejora (PAM) La detección en la visita (tanto en la inicial como en la evaluación final o en las evaluaciones de mantenimiento) de Observaciones Mayores, implica la exigencia de la puesta en marcha por parte del disMejora. Este PAM, en el caso de las evaluaciones de mantenimiento será valorado en la siguiente evaluación por el equipo auditor. Cuando la evaluación conlleve la certificación del nivel, el dispositivo asisante la UC-SESPA, el PAM exigido en el informe de evaluación, siendo el Comité de resolución de Quejas, Apelaciones y PAM, quien lo evalúa y emite resolución.

13. El Comité de Evaluación El Comité de Evaluación es el órgano encargado de revisar el ciclo de la Evaluación de la Calidad llevada a cabo por la UCal propio Esquema de Evaluación. partes interesadas (PG 5.1)Comité. El Comité de Evaluación para efectuar dicha revisión acerca de la evaluación de la calidad asistencial del dispositivo, dispone de las siguientes entradas de información: • Las encomiendas de evaluación y las solicitudes recibidas.


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Las apelaciones presentadas serán valoradas por la UC-SESPA y se aceptarán siempre que cumplan los criterios establecidos en el “PG 7.5 Gestión de las quejas, apelaciones y planes de acciones de mejora de la UC-SESPA” y en la IT

Las apelaciones aceptadas son resueltas entre un profesional de la UCauditor del Panel de la UC-SESPA, (asignado por la UC - SESPA y que no haya participado en dicha evaluación), a través de un mecanismo establecido y denominado Primera Garantía.

supone la revisión de las apelaciones presentaresolución de las mismas con un informe de respuesta, que si es aceptado por el dispositivo, cierra la apelación.

En el caso de no ser aceptada la resolución de la Primera Garantía por el dispositivo asistencial, entra en funcionamiento la Segunda Garantía, con un recurso que el dispositivo asistencial presenta ante el Comité de Resolución de Quejas, Apelaciones y Planes de Acciones de Mejora, en un plazo de 7 días. Este Comité tras la revisión del recurso emite un Informe definitivo que cierra la apelación.

12.2 Plan de Acciones de Mejora (PAM)

La detección en la visita (tanto en la inicial como en la evaluación final o en las evaluaciones de mantenimiento) de Observaciones Mayores, implica la exigencia de la puesta en marcha por parte del dispositivo asistencial de un Plan de Accciones de Mejora. Este PAM, en el caso de las evaluaciones de mantenimiento será valorado en la siguiente evaluación por el equipo auditor. Cuando la evaluación conlleve la certificación del nivel, el dispositivo asistencial dispone de dos meses para presentar

SESPA, el PAM exigido en el informe de evaluación, siendo el Comité de resolución de Quejas, Apelaciones y PAM, quien lo evalúa y emite resolución.

El Comité de Evaluación

El Comité de Evaluación es el órgano encargado de revisar el ciclo de la Evaluación de la Calidad llevada a cabo por la UC-SESPA, en base al elemento normativo SINOC y al propio Esquema de Evaluación. “El Procedimiento General de Participación de las

s interesadas (PG 5.1)”, desarrolla la composición y funcionamiento de este

El Comité de Evaluación para efectuar dicha revisión acerca de la evaluación de la calidad asistencial del dispositivo, dispone de las siguientes entradas de información:

Las encomiendas de evaluación y las solicitudes recibidas.

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SESPA y se aceptarán siempre estión de las quejas,

y en la IT-1 PG 7.5.

Las apelaciones aceptadas son resueltas entre un profesional de la UC-SESPA y un SESPA y que no haya

participado en dicha evaluación), a través de un mecanismo establecido y

supone la revisión de las apelaciones presentadas y la resolución de las mismas con un informe de respuesta, que si es aceptado por el

arantía por el dispositivo , con un recurso que el

l Comité de Resolución de Quejas, Apelaciones y Planes de Acciones de Mejora, en un plazo de 7 días. Este Comité tras la revisión

La detección en la visita (tanto en la inicial como en la evaluación final o en las evaluaciones de mantenimiento) de Observaciones Mayores, implica la exigencia de

positivo asistencial de un Plan de Accciones de Mejora. Este PAM, en el caso de las evaluaciones de mantenimiento será valorado en la siguiente evaluación por el equipo auditor. Cuando la evaluación conlleve la

tencial dispone de dos meses para presentar SESPA, el PAM exigido en el informe de evaluación, siendo el Comité de

resolución de Quejas, Apelaciones y PAM, quien lo evalúa y emite resolución.

El Comité de Evaluación es el órgano encargado de revisar el ciclo de la Evaluación SESPA, en base al elemento normativo SINOC y

El Procedimiento General de Participación de las , desarrolla la composición y funcionamiento de este

El Comité de Evaluación para efectuar dicha revisión acerca de la evaluación de la calidad asistencial del dispositivo, dispone de las siguientes entradas de información:



• El Plan de Visitas. • Los informes de las visitas de evaluación final anual, que documenta los resultados

de los indicadores de calidad con mención a la puntuación alcanzada según la herramienta DAIME.

• La resolución del Comité de resolución de quejas, apelaciones y PAM, encon los Plan de Acciones de Mejora (PAM) presentados.

• La información recibida a través del mecanismo de primera o segunda garantía, en forma de acta con su resolución.

La UC-SESPA emite un certificado para cada dispositivo asistencial, tras lpor el Comité de Evaluación en un plazo nunca superior a 15 días después de la reunión de dicho Comité. Al finalizar el ciclo anual del esquema de evaluación, la UClistado de los dispositivos asistenciales que han obtende conformidad y el elemento normativo utilizado (SINOC

14. Emisión y vigencia del certificado La UC-SESPA emite y hace llegar a los dispositivos que cumplen con los requisitos establecidos el certificado correspovalidez de 3 años contados a partir de la fecha de su emisión y su validez expira el 1 de abril del tercer año. Por ejemplo: un certificado emitido en el año 2018 tendrá validez durante el resto del 2018, el 2019 Se certifican niveles completos, es decir: nivel a (básico), nivel b (avanzado), nivel c (excelente). Nunca se certifican subniveles ( Una vez obtenida la certificación se inicia una nueva etapa de mantenimiento de la misma que dura hasta el final de la vigencia del certificado.


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Los informes de las visitas de evaluación final anual, que documenta los resultados de los indicadores de calidad con mención a la puntuación alcanzada según la

La resolución del Comité de resolución de quejas, apelaciones y PAM, encon los Plan de Acciones de Mejora (PAM) presentados. La información recibida a través del mecanismo de primera o segunda garantía, en forma de acta con su resolución.

SESPA emite un certificado para cada dispositivo asistencial, tras lpor el Comité de Evaluación en un plazo nunca superior a 15 días después de la

Al finalizar el ciclo anual del esquema de evaluación, la UC-SESPA hace público el listado de los dispositivos asistenciales que han obtenido o mantienen el certificado de conformidad y el elemento normativo utilizado (SINOC-DAIME).

Emisión y vigencia del certificado

SESPA emite y hace llegar a los dispositivos que cumplen con los requisitos establecidos el certificado correspondiente. El certificado tiene validez de 3 años contados a partir de la fecha de su emisión y su validez expira el 1 de abril del tercer año. Por ejemplo: un certificado emitido en el año 2018 tendrá validez durante el resto del 2018, el 2019 y el 2020 y hasta el 1 de abril de 2021.

Se certifican niveles completos, es decir: nivel a (básico), nivel b (avanzado), nivel c (excelente). Nunca se certifican subniveles (a1, a2…).

Una vez obtenida la certificación se inicia una nueva etapa de mantenimiento de la misma que dura hasta el final de la vigencia del certificado.

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Los informes de las visitas de evaluación final anual, que documenta los resultados de los indicadores de calidad con mención a la puntuación alcanzada según la

La resolución del Comité de resolución de quejas, apelaciones y PAM, en relación

La información recibida a través del mecanismo de primera o segunda garantía, en

SESPA emite un certificado para cada dispositivo asistencial, tras la revisión por el Comité de Evaluación en un plazo nunca superior a 15 días después de la

SESPA hace público el ido o mantienen el certificado

SESPA emite y hace llegar a los dispositivos que cumplen con los requisitos iene un período de

validez de 3 años contados a partir de la fecha de su emisión y su validez expira el 1 de abril del tercer año. Por ejemplo: un certificado emitido en el año 2018 tendrá

y el 2020 y hasta el 1 de abril de 2021.

Se certifican niveles completos, es decir: nivel a (básico), nivel b (avanzado), nivel c

Una vez obtenida la certificación se inicia una nueva etapa de mantenimiento de la




Versión: 5


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14.1 Fase de Mantenimiento del Certificado Durante el periodo de vigencia de la certificación, el dispositivo asistencial está obligado a realizar una autoevaluación anual parcial de los indicadores del nivel de calidad certificado y a seren una evaluación parcial por subniveles: primer año revisión indicadores año revisión de indicadores Como resultado se emite un Informe de Evaluación de Mantenimiento, sin puntuación, que recoge información general acerca de los indicadores de calidad evaluados y define si procede un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue la trazabilidad en las visitas de evaluación sucesivas. Esta evaluación de mantenimiento sirve para asegurar certificación obtenido inicialmente. Además, el dispositivo asistencial puede utilizar esta evaluación de mantenimiento como una medida de la capacidad del dispositivo para seguir avanzando en calidad a niveles superiores y unaimplementar proyectos de mejora continua.

Figura 2: Esquema general de la Evaluación Final


Versión: 5


14.1 Fase de Mantenimiento del Certificado

Durante el periodo de vigencia de la certificación, el dispositivo asistencial está obligado a realizar una autoevaluación anual parcial de los indicadores del nivel de

er revisado por parte de la UC-SESPA. Esta revisión consistiráen una evaluación parcial por subniveles: primer año revisión indicadores año revisión de indicadores a1 + a2 y tercer año revisión del nivel completo.

Como resultado se emite un Informe de Evaluación de Mantenimiento, sin coge información general acerca de los indicadores de calidad

evaluados y define si procede un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue la trazabilidad en las visitas de evaluación sucesivas.

Esta evaluación de mantenimiento sirve para asegurar que se mantiene el nivel de certificación obtenido inicialmente. Además, el dispositivo asistencial puede utilizar esta evaluación de mantenimiento como una medida de la capacidad del dispositivo para seguir avanzando en calidad a niveles superiores y una implementar proyectos de mejora continua.

Figura 2: Esquema general de la Evaluación Final

Versión: 5

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Durante el periodo de vigencia de la certificación, el dispositivo asistencial está obligado a realizar una autoevaluación anual parcial de los indicadores del nivel de

Esta revisión consistirá en una evaluación parcial por subniveles: primer año revisión indicadores a1, segundo

y tercer año revisión del nivel completo.

Como resultado se emite un Informe de Evaluación de Mantenimiento, sin coge información general acerca de los indicadores de calidad

evaluados y define si procede un Plan de Acciones de Mejora (PAM) del que se sigue

que se mantiene el nivel de certificación obtenido inicialmente. Además, el dispositivo asistencial puede utilizar esta evaluación de mantenimiento como una medida de la capacidad del dispositivo

oportunidad de



Así, a modo de ejemplo, un dispositivo que haya conseguido la certificación en calidad para el nivel “a” en una evaluación final, el primer año de validez del certificado deberá autoevaluarse y realizar la indicadores del subnivel a1tercer año sumaría a éstosevaluación final del nivel de calidad “a” que permitiría la obtención de un nuevo certificado válido por un nuevo período de tres años.

14.2 Otros escenarios Fuera de estas visitas normalizadas que constituyen el ciclo de evaluación trienal de un dispositivo asistencial, se pueden contemplar otros escenarios de evaluación: • Un dispositivo asistencial podrá solicitar visitas de evaluación de más de un

subnivel si lo considera oportuno y adecuado a las características particulares de su dispositivo asistencialniveles de calidad pero aúsuperior completo. El dispositivo recibirá correspondientes, pero no un certificado


Versión: 5


Así, a modo de ejemplo, un dispositivo que haya conseguido la certificación en calidad para el nivel “a” en una evaluación final, el primer año de validez del certificado deberá autoevaluarse y realizar la visita de mantenimiento para los

a1, el segundo año para los indicadores del subnivel stos, los indicadores del subnivel a3, lo que constituiría la

evaluación final del nivel de calidad “a” que permitiría la obtención de un nuevo r un nuevo período de tres años.

Otros escenarios

Fuera de estas visitas normalizadas que constituyen el ciclo de evaluación trienal de un dispositivo asistencial, se pueden contemplar otros escenarios de evaluación:

asistencial podrá solicitar visitas de evaluación de más de un subnivel si lo considera oportuno y adecuado a las características particulares de su dispositivo asistencial. Por ejemplo: un dispositivo que deseara avanzar en los niveles de calidad pero aún no se encontrara preparado para asumir un nivel

El dispositivo recibirá un informe cualitativo de los subniveles , pero no un certificado.

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Así, a modo de ejemplo, un dispositivo que haya conseguido la certificación en calidad para el nivel “a” en una evaluación final, el primer año de validez del

de mantenimiento para los , el segundo año para los indicadores del subnivel a2 y el

lo que constituiría la evaluación final del nivel de calidad “a” que permitiría la obtención de un nuevo

Fuera de estas visitas normalizadas que constituyen el ciclo de evaluación trienal de un dispositivo asistencial, se pueden contemplar otros escenarios de evaluación:

asistencial podrá solicitar visitas de evaluación de más de un subnivel si lo considera oportuno y adecuado a las características particulares de

un dispositivo que deseara avanzar en los n no se encontrara preparado para asumir un nivel

un informe cualitativo de los subniveles



• La UC-SESPA puede en cualquier momento programar visitas a los dispositivosasistenciales de carácter extraordinario, previa comunicación y emisión del correspondiente Plan de Visita. Estas pueden surgir de la necesidad de seguimiento de PAM de evaluaciones previas, ante la detección de alertas, por modificaciones importantes en visita extraordinaria se refleja

• Un dispositivo asistencial puede solicitar una nueva Evaluación Final sin haberse

agotado la vigencia del certificado bien sea para abosuperior antes de los 3 años, ampliar el alcance de la certificación u otra razón suficientemente motivada.se desea avanzar a un nivel superior (b) y se solicita la evaluacióen el caso de certificarse modificaría la duración (otros tres años) y en el caso de no alcanzar el nivel b, se mantendría el anterior cer


Versión: 5


SESPA puede en cualquier momento programar visitas a los dispositivosasistenciales de carácter extraordinario, previa comunicación y emisión del correspondiente Plan de Visita. Estas pueden surgir de la necesidad de seguimiento de PAM de evaluaciones previas, ante la detección de alertas, por modificaciones importantes en el dispositivo asistencial, etc. El resultado de la visita extraordinaria se reflejará en el correspondiente informe.

Un dispositivo asistencial puede solicitar una nueva Evaluación Final sin haberse agotado la vigencia del certificado bien sea para abordar un nivel de calidad superior antes de los 3 años, ampliar el alcance de la certificación u otra razón suficientemente motivada. Por ejemplo: después de un año de la certificación (a), se desea avanzar a un nivel superior (b) y se solicita la evaluación del nivel b, que en el caso de certificarse modificaría la duración (otros tres años) y en el caso de no alcanzar el nivel b, se mantendría el anterior certificado (a).

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SESPA puede en cualquier momento programar visitas a los dispositivos asistenciales de carácter extraordinario, previa comunicación y emisión del correspondiente Plan de Visita. Estas pueden surgir de la necesidad de seguimiento de PAM de evaluaciones previas, ante la detección de alertas, por

el dispositivo asistencial, etc. El resultado de la

Un dispositivo asistencial puede solicitar una nueva Evaluación Final sin haberse rdar un nivel de calidad

superior antes de los 3 años, ampliar el alcance de la certificación u otra razón Por ejemplo: después de un año de la certificación (a),

n del nivel b, que en el caso de certificarse modificaría la duración (otros tres años) y en el caso de




El dispositivo asistencial para obtener la certificación del nivel de calidad y mantener la misma debe de cumplir con una serie de requisitos: 1. Formalizar el Acuerdo para la Evaluación mediante firma del Gerente del Área

Sanitaria y el Director del disp 2. Informar siempre de los cambios que se produzcan en su estructura y composición,

así como de cualquier otro cambio que pudiera afectar amantenimiento del certificado de conformidad.

3. Poner a disposición del equipo auditor asignado por la UC

datos e instalaciones, favorecer la colaboración de los profesionales durante la realización de las evaluaciones, y facilitar en definitiva, el trabajo al equipo auditor.

4. Proporcionar toda la documentación clínica, registros e

para realizar el seguimiento y evaluación de las actividades evaluación de la conformidad.

5. Incorporar las novedades, cambios, mejoras, etc. que la UC

el propio Esquema de evaluaciónincorporen en la herramienta SINOC

6. Realizar una autoevaluación del estado de desarrollo de sus indicadores de calidad

con carácter previo a la evaluacióautoevaluación ha de ser enviada en los plazos establecidos a la Unidad de Certificación. Es requisito imprescindible para

7. Tener implantada una sistemática para el tratami

la calidad asistencial y al cumplimiento de los requisitos de la evaluación, y disponer de un registro de las mismas y documentar las acciones que toma para subsanarlas.

8. El dispositivo asistencial, cuando lo requiera la

previa por parte del mismo, debe permitir la asistencia de observadores en el proceso de evaluación.


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Requisitos para obtener y/o mantener el certificado de

para obtener la certificación del nivel de calidad y mantener la misma debe de cumplir con una serie de requisitos:

Formalizar el Acuerdo para la Evaluación mediante firma del Gerente del Área Sanitaria y el Director del dispositivo.

nformar siempre de los cambios que se produzcan en su estructura y composición, así como de cualquier otro cambio que pudiera afectar a la emisión

del certificado de conformidad.

oner a disposición del equipo auditor asignado por la UC-SESPA el acceso a sus datos e instalaciones, favorecer la colaboración de los profesionales durante la realización de las evaluaciones, y facilitar en definitiva, el trabajo al equipo

documentación clínica, registros e información necesaria para realizar el seguimiento y evaluación de las actividades evaluación de la conformidad.

ncorporar las novedades, cambios, mejoras, etc. que la UC-SESPA inma de evaluación o las modificaciones que las distintas versiones

incorporen en la herramienta SINOC-DAIME.

ealizar una autoevaluación del estado de desarrollo de sus indicadores de calidad con carácter previo a la evaluación tanto final como de mantenimiento, y esta autoevaluación ha de ser enviada en los plazos establecidos a la Unidad de Certificación. Es requisito imprescindible para que se pueda realizar la evaluación.

ener implantada una sistemática para el tratamiento de las quejas en relación a la calidad asistencial y al cumplimiento de los requisitos de la evaluación, y disponer de un registro de las mismas y documentar las acciones que toma para

El dispositivo asistencial, cuando lo requiera la UC-SESPA y con comunicación previa por parte del mismo, debe permitir la asistencia de observadores en el proceso de evaluación.

Versión: 5

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Requisitos para obtener y/o mantener el certificado de

para obtener la certificación del nivel de calidad y mantener

Formalizar el Acuerdo para la Evaluación mediante firma del Gerente del Área

nformar siempre de los cambios que se produzcan en su estructura y composición, la emisión o el

SESPA el acceso a sus datos e instalaciones, favorecer la colaboración de los profesionales durante la realización de las evaluaciones, y facilitar en definitiva, el trabajo al equipo

información necesaria para realizar el seguimiento y evaluación de las actividades del proceso de

SESPA introduzca en o las modificaciones que las distintas versiones

ealizar una autoevaluación del estado de desarrollo de sus indicadores de calidad n tanto final como de mantenimiento, y esta

autoevaluación ha de ser enviada en los plazos establecidos a la Unidad de que se pueda realizar la evaluación.

ento de las quejas en relación a la calidad asistencial y al cumplimiento de los requisitos de la evaluación, y disponer de un registro de las mismas y documentar las acciones que toma para

SESPA y con comunicación previa por parte del mismo, debe permitir la asistencia de observadores en el



16. Compromisos de la UCasistencial a evaluar

1. La UC-SESPA es responsable de la gestión

las actividades que forman parte del proceso de evaluación y dispone de instrucciones técnicas para garantizar el trato confidencial de la misma.

2. La UC-SESPA dispone de una política de Imparcialidad, explicitada

de Calidad e implantada a través de sus procedimientos generales, para garantizar que este principio, preside todas las actividades que lleva a cabo en relación al proceso de evaluación.

3. El elemento normativo propiedad del SESPA (SINOC

toda la información relativa a su esquema de evaluación (procedimientos de evaluación, requisitos para obtención y mantenimiento de certificados de conformidad, etc).

4. Es obligación de la UC-

asistencial, y al área sanitaria a la que pertenece, la incorporación de las novedades, cambios, mejoras, etc. que se introduzcan, tanto en el esquema de evaluación como en el eleme

5. La UC-SESPA proporciona

puntuación exigida en la evaluación finalconformidad.

6. La UC-SESPA dispone de un procedimiento general público y a

dispositivo asistencial, para resolver las quejas y apelaciones, que puedan surgir entre la UC-SESPA y el dispositivo asistencial, en relación con todas las actividades que acontecen en el proceso.

7. La UC-SESPA comunica siempre al disp

actividades evaluadoras que se van a llevar a cabo a través del correspondiente Plan de visita.


Versión: 5


Compromisos de la UC-SESPA con el dispositivo asistencial a evaluar

SESPA es responsable de la gestión de toda la información que maneja en las actividades que forman parte del proceso de evaluación y dispone de instrucciones técnicas para garantizar el trato confidencial de la misma.

SESPA dispone de una política de Imparcialidad, explicitada de Calidad e implantada a través de sus procedimientos generales, para garantizar

preside todas las actividades que lleva a cabo en relación al

El elemento normativo propiedad del SESPA (SINOC-DAIME) es públicotoda la información relativa a su esquema de evaluación (procedimientos de evaluación, requisitos para obtención y mantenimiento de certificados de

-SESPA hacer públicos y difundir formalmente al dispositivo asistencial, y al área sanitaria a la que pertenece, la incorporación de las novedades, cambios, mejoras, etc. que se introduzcan, tanto en el esquema de evaluación como en el elemento normativo.

SESPA proporciona, al dispositivo asistencial que ha conseguido superar la puntuación exigida en la evaluación final, el correspondiente certificado de

SESPA dispone de un procedimiento general público y adispositivo asistencial, para resolver las quejas y apelaciones, que puedan surgir

SESPA y el dispositivo asistencial, en relación con todas las actividades que acontecen en el proceso.

SESPA comunica siempre al dispositivo asistencial, el detalle de las actividades evaluadoras que se van a llevar a cabo a través del correspondiente

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SESPA con el dispositivo

de toda la información que maneja en las actividades que forman parte del proceso de evaluación y dispone de instrucciones técnicas para garantizar el trato confidencial de la misma.

SESPA dispone de una política de Imparcialidad, explicitada en el Manual de Calidad e implantada a través de sus procedimientos generales, para garantizar

preside todas las actividades que lleva a cabo en relación al

público, así como toda la información relativa a su esquema de evaluación (procedimientos de evaluación, requisitos para obtención y mantenimiento de certificados de

SESPA hacer públicos y difundir formalmente al dispositivo asistencial, y al área sanitaria a la que pertenece, la incorporación de las novedades, cambios, mejoras, etc. que se introduzcan, tanto en el esquema de

al dispositivo asistencial que ha conseguido superar la el correspondiente certificado de

SESPA dispone de un procedimiento general público y a disposición del dispositivo asistencial, para resolver las quejas y apelaciones, que puedan surgir

SESPA y el dispositivo asistencial, en relación con todas las actividades

ositivo asistencial, el detalle de las actividades evaluadoras que se van a llevar a cabo a través del correspondiente



17. Sobre el uso del Certificado de conformidad El dispositivo asistencial al que la UCobligado a cumplir las siguientes directrices acerca del uso del mismo: 1. El Certificado emitido tiene validez durante los 3 años siguientes a su concesión,

la fecha concreta (1 de abril del tercer añocertificado.

2. El Certificado es exclusivo para ese dispositivo asistencial y para su alcance. 3. El Certificado no se renueva automáticamente. 4. La concesión del Certificado al dispositivo asistencial genera el derecho a la

utilización y a la exposición pública del mismo. 5. El dispositivo asistencial no podrá realizar copias, reproducciones o modificaciones

en el certificado emitido por la UCdeberá solicitarla a la UC

6. El dispositivo asistencial, se compromete a mantener el cumplimiento de los

requisitos de la evaluación de la conformidad y de los requisitos del elemento normativo, mientras dure la validez del certificado; si no ocurriese así, el Comité de Evaluación puede decidir retirar el certificado.

7. Si durante el periodo de vigencia del Certificado, la UC

información o quejas acerca del incumplimiento del elemento normpuedan comprometer la decisión de la emisión del certificado, puede tomar la decisión de realizar las evaluaciones adicionales necesarias.

8. Los cambios de estructura en el dispositivo asistencial que afecten al alcance de la

evaluación de la conformidad durante el periodo de vigencia de la misma, deben ser comunicados a la UC

9. En el caso de suspensión o retirada del certificado, el dispositivo asistencial queda

obligado a retirar de la exposición al público el certificado. 10.El dispositivo asistencial debe referirse a su certificado de

coherente y no engañosa con el alcance del mism 11.Un dispositivo asistencial puede tomar la decisión y comunicar por escrito a

SESPA, la solicitud de suspensión temporal del certificado debidamente motivada; y éste puede decidir si es preciso realizar una evaluación extraordinaria o recabar información adicional, para mantener o modificar su Certificado. La modificación puede consistir en la reducción, suspensión voluntaria temporal u otro cambio en el certificado.


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Sobre el uso del Certificado de conformidad

El dispositivo asistencial al que la UC-SESPA le ha concedido su certificado, está obligado a cumplir las siguientes directrices acerca del uso del mismo:

El Certificado emitido tiene validez durante los 3 años siguientes a su concesión, la fecha concreta (1 de abril del tercer año), viene establecida en el propi

El Certificado es exclusivo para ese dispositivo asistencial y para su alcance.

El Certificado no se renueva automáticamente.

La concesión del Certificado al dispositivo asistencial genera el derecho a la utilización y a la exposición pública del mismo.

El dispositivo asistencial no podrá realizar copias, reproducciones o modificaciones en el certificado emitido por la UC-SESPA, si precisase alguna copia adicional deberá solicitarla a la UC-SESPA.

El dispositivo asistencial, se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos de la evaluación de la conformidad y de los requisitos del elemento

ure la validez del certificado; si no ocurriese así, el Comité de Evaluación puede decidir retirar el certificado.

Si durante el periodo de vigencia del Certificado, la UC-SESPA recibiese información o quejas acerca del incumplimiento del elemento normpuedan comprometer la decisión de la emisión del certificado, puede tomar la decisión de realizar las evaluaciones adicionales necesarias.

Los cambios de estructura en el dispositivo asistencial que afecten al alcance de la onformidad durante el periodo de vigencia de la misma, deben

ser comunicados a la UC-SESPA.

En el caso de suspensión o retirada del certificado, el dispositivo asistencial queda obligado a retirar de la exposición al público el certificado.

ositivo asistencial debe referirse a su certificado de conformidadcoherente y no engañosa con el alcance del mismo.

11.Un dispositivo asistencial puede tomar la decisión y comunicar por escrito aSESPA, la solicitud de suspensión temporal del certificado debidamente motivada; y éste puede decidir si es preciso realizar una evaluación extraordinaria o recabar información adicional, para mantener o modificar su Certificado. La modificación

consistir en la reducción, suspensión voluntaria temporal u otro cambio en

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su certificado, está obligado a cumplir las siguientes directrices acerca del uso del mismo:

El Certificado emitido tiene validez durante los 3 años siguientes a su concesión, , viene establecida en el propio

El Certificado es exclusivo para ese dispositivo asistencial y para su alcance.

La concesión del Certificado al dispositivo asistencial genera el derecho a la

El dispositivo asistencial no podrá realizar copias, reproducciones o modificaciones ESPA, si precisase alguna copia adicional

El dispositivo asistencial, se compromete a mantener el cumplimiento de los requisitos de la evaluación de la conformidad y de los requisitos del elemento

ure la validez del certificado; si no ocurriese así, el Comité

SESPA recibiese información o quejas acerca del incumplimiento del elemento normativo que puedan comprometer la decisión de la emisión del certificado, puede tomar la

Los cambios de estructura en el dispositivo asistencial que afecten al alcance de la onformidad durante el periodo de vigencia de la misma, deben

En el caso de suspensión o retirada del certificado, el dispositivo asistencial queda

conformidad de manera

11.Un dispositivo asistencial puede tomar la decisión y comunicar por escrito a la UC-SESPA, la solicitud de suspensión temporal del certificado debidamente motivada; y éste puede decidir si es preciso realizar una evaluación extraordinaria o recabar información adicional, para mantener o modificar su Certificado. La modificación

consistir en la reducción, suspensión voluntaria temporal u otro cambio en



18. Suspensión o retirada del certificado La UC-SESPA, como propietario y responsable de la emisión de los certificados, se reserva el derecho a ejercer el control sobre el uso de los mismos. Y en este sentido, si a lo largo del ciclo anual de evaluaciones detectase un uso incorrecto del certificado, tomará medidas al respecto, que pueden llegar a la suspensión y retirada del certificado. La UC-SESPA puede tomar la decisión de suspender y retirar el certificado a un dispositivo asistencial en el momento en que incumpla los requisitos generales del esquema de evaluación o las directrices de uso de los certificados por parte del mismo. Del mismo modo si pasada la vigencia del certificado, el dispositivo no hubiera dado ninguno de los pasos establecidos para la renovación del certificado, éste pasa a considerarse en situación de “suspensión”.


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Suspensión o retirada del certificado

como propietario y responsable de la emisión de los certificados, se reserva el derecho a ejercer el control sobre el uso de los mismos. Y en este sentido, si a lo largo del ciclo anual de evaluaciones detectase un uso incorrecto del

edidas al respecto, que pueden llegar a la suspensión y retirada

SESPA puede tomar la decisión de suspender y retirar el certificado a un dispositivo asistencial en el momento en que incumpla los requisitos generales del

evaluación o las directrices de uso de los certificados por parte del

Del mismo modo si pasada la vigencia del certificado, el dispositivo no hubiera dado ninguno de los pasos establecidos para la renovación del certificado, éste pasa a

e en situación de “suspensión”.

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como propietario y responsable de la emisión de los certificados, se reserva el derecho a ejercer el control sobre el uso de los mismos. Y en este sentido, si a lo largo del ciclo anual de evaluaciones detectase un uso incorrecto del

edidas al respecto, que pueden llegar a la suspensión y retirada

SESPA puede tomar la decisión de suspender y retirar el certificado a un dispositivo asistencial en el momento en que incumpla los requisitos generales del

evaluación o las directrices de uso de los certificados por parte del

Del mismo modo si pasada la vigencia del certificado, el dispositivo no hubiera dado ninguno de los pasos establecidos para la renovación del certificado, éste pasa a

Esquema de Evaluación en Calidad del SESPA: …uc.sespa.es/pdf/esquema_evaluacion_v5.pdf · Fecha:...

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