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El modelo de la Terapia de Esquemas en el abordaje de pacientes difciles.
Un poco de historiaEn los ltimos aos, se ha desarrollado un modelo teraputico denominado Terapia de Esquemasque ha resultado muy til para el abordaje de los pacientes con Trastornos de la Personalidad (TP).
El fundador de este modelo, Jeffrey Young dio origen a la Terapia de Esquemas, a travs de lasobservaciones que realiz mientras se formaba como discpulo de Beck. Young, fue comprobando
as que el abordaje de la Terapia Cognitivo-conductual Tradicional (TCC) era con frecuencia
ineficaz para los pacientes con TP (Tineo, 1997). Incluso, dichos pacientes no alcanzaban los
requerimientos bsicos del modelo ya que:
1. Presentan dificultades para identificar emociones y cogniciones interfiriendo con lareestructuracin cognitiva tpica.
2. Poseen dificultades para articular sus problemas de forma concreta o centrada.3. Presentan mayores dificultades para asumir tareas fuera de sesin.4. Presentan mayor dificultad en el establecimiento de una relacin teraputica favorable.5. Sus conductas, pensamientos y emociones disfuncionales se encuentran tan integradas a su
identidad que su cambio les suele resultar desestabilizante y peligroso.
6. El cambio conlleva un abordaje ms prolongado debido a la rigidez de sus patrones.De este modo, si bien la TCC tradicional sigue revelando resultados altamente prometedores en los
trastornos del Eje I, los nuevos modelos integrativos como la Terapia de Esquemas, empiezan a
trazas directrices ms efectivas con los pacientes con TP.
Los pilares del modeloExisten una serie de conceptos bsicos que sustentan al modelo de la Terapia de Esquemas. En
primer lugar, encontramos a los Esquemas Desadaptativos Tempranos (EDTs) y en segundo
trmino al concepto de Modos. Ambos constructos permiten delinear una conceptualizacin claradel sufrimiento del paciente basado en el hallazgo y reparacin de las necesidades bsicas
insatisfechas durante su desarrollo.
Las necesidades emotivas insatisfechas se resumen en: 1) El sentido de pertenencia logrado a
travs de la seguridad, estabilidad, afecto y aceptacin, 2) La autonoma, 3) La libertad para
expresar emociones, 4) La espontaneidad (juego) y 5) Los lmites realistas y control. Cuando los
padres fallan en proveernos de stos pilares, entonces los EDTs y /o Modos comienzan a originarse
y posteriormente tienden a perpetuarse en la vida adulta.
Los EDTs o tambin llamadas Trampas Vitales , diferente al concepto planteado por Beck, sonpara la Terapia de esquemas: temas amplios o patrones que comprometen los recuerdos,sensaciones corporales, emociones y cogniciones concernientes a nosotros mismos y a las
relaciones con los dems. Estos se originan durante nuestra infancia o adolescencia y se perpetan a
lo largo de nuestra historia (Young, 2006). Si bien fueron patrones que inicialmente nos resultaronde utilidad para sobrevivir a un entorno complejo; en la actualidad nos generan disfuncionalidad en
una o varias reas de nuestra vida.
El objetivo esencial de esta terapia radica en identificar dichos EDTs, linkerlos con los eventos
pasados que los originaron y aprender a desarrollar mecanismos menos rgidos y ms saludables de
desenvolvernos en el mundo. Para favorecer esto, Young desarroll una categorizacin en donde se
han encontrado 18 EDTs que resultan ms recurrentes en los pacientes y que tienen que ver con las
necesidades bsicas insatisfechas:
Grupo segn necesidades tempranas EDTs
Desconexin y rechazo Abandono / inestabilidad
Desconfianza / abuso
Privacin o carencia emocional
Defectuosidad / vergenza
Aislamiento / alineacin
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Incapacidad de autonoma Dependencia / incompetencia
Vulnerabilidad al dao / enfermedad
Fusin / identidad no desarrollada
Fracaso
Falta de limites Derechos/ grandiosidad
Insuficiente autocontrol
Gobierno de los otros Sometimiento / subyugacin
Auto- sacrificioBsqueda de aprobacin
Hipervigilancia e inhibicin Negativismo / pesimismo
Inhibicin emotiva
Hiper-critica o sobre-exigencias
Castigo/ intolerancia
Cuando en la vida adulta estos EDTs son activados por situaciones que poseen similitudes (pueden
ser leves) con las situaciones de origen; entonces el sujeto desplegar un estilo de afrontamiento que
en el pasado le result til. Los 3 mecanismos disfuncionales de afrontamiento son: 1) La sobrecompensacin: Un paciente con el esquema de imperfeccin, puede intentar superar su esquema
mediante la conducta de exagerar sus habilidades pareciendo arrogante. 2) El mantenimiento del
esquema: El sujeto perpeta el esquema, seleccionando parejas que constantemente confirman suscreencias. En el caso anterior, la persona podra elegir a una pareja extremadamente crtica. 3) La
evitacin del esquema ocurre cuando el sujeto se empea e evitar el malestar de la activacin del
esquema. Por ejemplo, una persona con esquema de abandono, podra optar por no comprometerse
en un vnculo a fin de no ver su esquema activado (Tineo, 1997).
Si bien la conceptualizacin y abordaje a travs de la categorizacin de los EDTs, result de gran
utilidad en pacientes con TP; ste modelo result insuficiente en la medida que el trastorno tenia
una mayor intensidad. Por ejemplo, los pacientes Borderline ms severos, no solo punteaban
elevado en la mayora de los EDTs (siendo poco factible la identificacin de los mismos); sino que
tambin iban activando unos y otros en diversas situaciones o en el correr de un mismo da. As
pues, Jeffrey Young comenz a desarrollar el concepto de Modos.
Los Modos hacen referencia a partes del s mismo (que contienen EDTs y respectivos estilos deafrontamiento) que no han sido integrados en una personalidad consistente. Los Modos consisten
as en pensamientos, emociones y conductas relacionadas que forman parte de un patrn recurrente
en la vida del sujeto. Los Modos son temporales y se activan ante determinados estresores. Los
individuos con patologa comprometida suelen cambiar rpidamente de Modo o poseen un
predominio excesivo de uno de ellos. Por ejemplo, los Modos ms identificados en los pacientes
Borderline han sido el modo nio abandonado, el nio enojado, el padre punitivo y eldistanciado protector.
Los Modos descritos por Young (2006) son los siguientes*:
Modos de nio Vulnerable (abandonado, abusado, carente de afecto o rechazado). Enojado Impulsivo/ indisciplinado Feliz
Modos disfuncionales deafrontamiento
Sumiso/ claudicante Distanciado/desapegado protector Sobre compensador
Modos parentalesdisfuncionales
Padre punitivo Padre demandante
Modo funcional Adulto saludable*Cabe sealar que se estn efectuando investigaciones que agregarn aportes a la mencionada clasificacin de Modos.
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La finalidad de la Terapia es desarrollar y aumentar la presencia del modo adulto saludable,ensendole al paciente a moderar, integrar o sanar los otros Modos.
Por qu elijo la Terapia de Esquemas?Decid formarme como Terapeuta de Esquemas motivada por mi gran inters en enfocarme en el
abordaje de pacientes con TP, principalmente cluster B. Tal lo plantea este modelo, las tcnicas
tradicionales de la TCC y que resultan excelentes en el Eje I, pierden eficacia cuando las personaspadecen de historias de gran sufrimiento emotivo. Pese a que la Terapia de Esquemas es un modelo
clnico al cual se le cuestionan aspectos epistemolgicos y cientficos. Las tcnicas propuestas y la
conceptualizacin propuesta por el mismo, me ha ayudado a entender el sufrimiento de estos
pacientes desde otra perspectiva, y lo ms importante, a ellos tambin. Comprender los posibles
orgenes de donde se nutren las respuestas patolgicas que las personas traen a consulta como un
karma de toda la vida que no pueden erradicar; genera culpa y mucha frustracin en el paciente.La Terapia de Esquemas presenta herramientas que permiten releer la historia desde otra
perspectiva y ganar auto aceptacin y resignificacin por parte del paciente. As tambin logra que
los terapeutas podamos manejar muchas de las reacciones negativas que los pacientes con tanta
rigidez suelen activar. Otro aspecto interesante del modelo es la integracin con los aspectos
biolgicos. Si bien es un tema extremadamente complejo, a grandes rasgos y siguiendo las
investigaciones de LeDoux, parte de la idea de que nuestro cerebro registra, almacena y revive elsignificado emocional de las situaciones traumticas en la amgdala mientras que el procesamiento
cognitivo conciente ocurre en zonas como ser el hipocampo y neocortex (Young, 1999). Explican
entonces que las respuestas emotivas que fueron instauradas mediante el registro emocional, puedan
dispararse sin participacin de sistemas de procesamiento cognitivo. He aqu una de las hiptesis
que sostienen el por qu de la inefectividad de las tcnicas cognitivas tradicionales en estos
pacientes. Algo que en la consulta el paciente trae como: Entiendo, pero no lo puedo cambiar oEntiendo pero no puedo evitar esto que siento. La Terapia de Esquemas, presenta una serie detcnicas que promueven el abordaje de esos aspectos no asequibles mediante el solo trabajo
cognitivo. Es una buena aproximacin a la mejor comprensin del sufrimiento humano; que
supongo nunca se va a terminar de descifrar.
Lic. Psic. Maira Tiscornia
Para quienes tengan inters en conocer ms detalles de este abordaje o deseen participar en una
serie de investigaciones vinculadas al modelo por favor contactarme va e-mail:
Referencias:
Beck. A. y A. Freeman.(1990). Cognitive Therapy for Personality Disorders. New York: Guilford Press.
Keegan. E.(2004). Abordaje cognitivo del Trastorno lmite de la personalidad. Citado en Vertex. Revista
Argentina de Psiquiatrica, 2004, Vol XV: 287-294.
Petrocelli, J. Glaser, B. Calhoun, G y L. Campbell (2001). Early maladaptive Schemas of Personality Disorder
Subtype.Journal of Personality Disorders, 15 (6), 546-559.
Tineo. L. (1997). El proceso teraputico en la Terapia Centrada en Esquemas. Citado en Caro. I. (1997). Manual
de psicoterapia cognitivas. Estado de la cuestin y procesos psicoteraputicos . Barcelona: Paidos.
Young, J. (2006).Basic and Advanced Training in Schema Therapy for Personality Disorders. Workshop.
Young, JE. y Klosco, J.S. (1993).Reinventa tu vida. Barcelona: Editorial Paids.
Young. J. (1999). Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema Focused Approach . Florida:
Professional Resource Press.
mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]
